Böyrəklərin patoloji fiziologiyası
Yüklə 153,74 Kb.
|
V mövzu. Böyrəklərin patoloji fiziologiyasıMühazirənin planı:
Böyrəklər homeostazın mərkəzi orqanı olub, filtrasiya, reabsorbsiya, sekresiya, ekskresiya, inkresiya funksiyaları vasitəsilə daxili mühitin sabitliyini saxlayır. Onlar orqanizmdə dövr edən qanın həcmini, osmotik aktiv maddələrin miqdarını, qanın pH-nı və arterial təzyiqi tənzimləyir, orqanizmdə maddələr mübadiləsi nəticəsində yaranan toksik maddələri (məsələn, aminturşuları mübadiləsində əmələ gələn sidik cövhərini, nukleotidlərin toxumadaxili katabolizminin son məhsulu olan sidik turşusunu), hemoqlobinin parçalanma məhsulu olan bilirubini, hormonların metabolizm məhsullarını, orqanizmə daxil olan yad maddələri (dərman preparatları, zəhərlər), duzları və mayeni xaric edir. Eyni zamanda bioloji aktiv maddələr (renin, kininlər, eritropoetin, urokinaza, prostaqlandin və s.), hormonal aktiv D vitamini sintez edir və qanyaranmada iştirak edir. Böyrək xəstəliklərində bu funksiyalar pozulur, nefropatiya üçün xarakterik olan simptomlar və sindromlar inkişaf edir. Məsələn, böyrək xəstəliklərində fəaliyyətdə olan nefronların miqdarının azalması nəticəsində anemiyanın inkişaf etməsi eritropoetin sintezinin azalması ilə əlaqədardır. Çünki böyrək parenximasında sintez edilən eritropoetin qana keçərək, sümük iliyində eritropoez prosesini stimulə edir. Bəzi xəstəliklərdə isə (böyrək xərçəngi və polikistozu) eritropoetinin miqdarının artması və polisitemiya müşahidə olunur. Böyrəklər arterial təzyiqin universal tənzimləyicisi hesab olunur. Yukstaqlomerulyar hüceyrələrdə sekresiya edilən renin angiotenzinə təsir etməklə, arteriolların tonusunu artırır, böyrəküstü vəzin qabıq maddəsində aldosteronun sekresiya olunmasını sürətləndirir. Bununla da arterial təzyiqin artmasına səbəb olur. Böyrəyin beyin maddəsində sintez olunan E2 prostaqlandini isə arteriolların tonusunu azaldır.Böyrək borucuqlarında sintez olunan D vitamininin aktiv forması D 1,25-dihidroksixolekalsiferol sümüklərdə kalsiumun depolaşmasına və onun bağırsaq divarından sorulmasına şərait yaradır. Ona görə də xronik böyrək çatışmazlığı zamanı osteodistrofiya inkişaf edir. Böyrəklərdə sintez olunan urokinaza qanın fibrinolitik fəallığını artırır.Böyrəklərin funksiyalarının əsas göstəriciləri və onların pozulması. Məlumdur ki, böyrək yumaqcıqları filtrasiya, borucuqlar isə reabsorbsiya və sekresiya funksiyalarını yerinə yetirir. Bu funksiyaların yerinə yetirilməsi böyrəklərin qan təchizatından və onların struktur-funksional vahidi olan nefronların miqdarından asılıdır. Normada hər böyrəkdə 1 milyona qədər nefron olur. İnsan qocaldıqca nefronların sayı azalır (40 yaşdan sonra hər on ildən bir 10%, 80 yaşda isə 40%), lakin qalan nefronların fəaliyyətinin artması hesabına böyrəklərin funksiyası pozulmur. Normada böyrəklərə bir dəqiqədə 1150-1250 ml qan daxil olur, böyrəklərdən keçən plazmanın miqdarı isə 550-650 ml/dəq. olur. Böyrəyə gələn qanın 80%-i yumaqcıqların damar kələfindən, 20%-i isə yukstaqlomerulyar kələfdən keçir. BÖYRƏKLƏRİN FƏALİYYƏTİNİN POZULMASININ ƏSAS MEXANİZMLƏRİ Yumaqcıq filtrasiyasının pozulması. Filtrasiya prosesi nefronların başlanğıc hissəsində, yəni böyrək yumaqcıqlarında baş verir. Quruluşuna görə yumaqcıq kapillyarları 3 qatdan (каpillyarların еndotel qişasından, bazal membrandan və еpitel hüceyrələrdən) təşkil olunmuşdur. Epitel hüceyrələri, yəni podositlər öz аyaqcıqları ilə bazal membranı хaricdən örtür. Böyrək yumaqcıqlarının kapillyarlarından 1 dəqiqədə 1 litr qan keçir, ultrafiltrasiya nəticəsində ilk sidik əmələ gəlir. Belə ki, yumaqcıq damarlarından keçən qanın maye hissəsi Boumen-Şumlyanski kapsulunun divarları arasına süzülür. Bu kapsulda toplanan yumaqcıq filtratının tərkibi (ilk sidik) plazmanın tərkibindən zülalın və formalı elementlərin olmamasına görə fərqlənir. Ultrafiltrasiya zamanı insanın böyrəklərindən 1 dəqiqə ərzində keçən 600 ml plazmadan 120 ml qlomerulyar filtrat (ilk sidik) əmələ gəlir. Bir gündə əmələ gələn ilk sidiyin həcmi isə 170-180 l-ə bərabər olur. Bunun yalnız 1-1,5 l-i orqanizmdən xaric olunur (son sidik). Ultrafiltrasiya prosesinə qlomerulyar kapillyarlarda olan hidrostatik təzyiq, buradakı qanın kolloid-osmotik təzyiqi və böyrəkdaxili təzyiq təsir edir. Hidrostatik təzyiq böyrək yumaqcıqlarındakı gətirici və aparıcı arteriolların əzələ qatının tonusundan, onkotik təzyiq isə zülalların miqdarından asılıdır. Böyrəkdaxili təzyiq dedikdə, Boumen kapsulunın daxilində olan hidrostatik təzyiq və ya sidik axarlarının hidrostatik təzyiqi nəzərdə tutulur. Bu təzyiq böyrək borucuqlarının və sidik axarlarının keçiriciliyindən asılıdır. Filtrasiya təzyiqi qlomerulyar kapillyarlarda olan hidrostatik təzyiq ilə qanın onkotik təzyiqi və böyrəkdaxili təzyiqlər cəminin fərqinə bərabərdir: FT =Pk- (Po +Pb) FT – filtrasiya təzyiqi, Pk – yumaqcıq kapillyarlarındakı hidrostatik təzyiq, Po – yumaqcıq kapillyarlarındakı qanın onkotik təzyiqi, Pb – Boumen kapsulundakı hidrostatik təzyiq. Yumaqcıq kapillyarlarındakı qanın onkotik təzyiqinin və böyrəkdaxili təzyiqin artması filtrasiyanın azalmasına səbəb olur. Normada yumaqcıq kapillyarlarındakı hidrostatik təzyiq 70-75 mm cv. st., qanın onkotik təzyiqi 30 mm cv. st, böyrəkdaxili hidrostatik təzyiq isə 20 mm cv. st.-na bərabər olur: FT= 70-(30+20)=20 mm cv.st. Filtrasiya prosesinə filtrasiya sahəsi, fəaliyyətdə olan nefronların sayı və filtrasiyaedici membranın keçiriciliyi təsir göstərir. Filtrasiya effektliliyinin göstəricilərindən biri də onun sürətidir. Qlomerulyar filtrasiya sürətinin təyini klirens əmsalının təyininə əsaslanır. Klirens (C) bir dəqiqədə qan plazmasının böyrəklər vasitəsilə müəyyən bir maddədən təmizlənmiş hissəsini göstərir. Bunu tapmaq üçün elə maddə seçilməlidir ki, o, yalnız filtrasiya olunsun, reabsorbsiyaya və sekresiyaya məruz qalmasın. Bunlara inulin və kreatinin aiddir. İnulin klirensi (120 ml/dəq) yumaqcıq filtrasiyasının sürətini daha dəqiq əks etdirir. Lakin inulin ekzogen maddə olduğu üçün endogen yolla orqanizmdə əmələ gələn kreatininin klirensinin (100 ml/dəq) müəyyən edilməsi isə daha əlverişlidir. Sağlam insanlarda yumaqcıq filtrasiyasının sürəti 80-120 ml/dəq-yə bərabərdir. Klirens (C) aşağıdakı düstur vasitəsilə hesablanır: 
U – tədqiq olunan maddənin sidikdəki konsentrasiyası; P – tədqiq olunan maddənin plazmadakı konsentrasiyası; V – bir dəqiqədə ifraz olunan sidiyin miqdarı. Klirens göstəricilərinə görə böyrəklərin böyük əhəmiyyət kəsb edən iki funksiyasını (filtrasiya və sekresiya) qiymətləndirmək olar. Bu göstəricilərin azalması böyrəklərdə patologiyanın olduğunu göstərir. Paraaminhippur (PAH) turşusunun klirensini müəyyən etməklə də filtrasiya sürətini tapmaq olur. Bu turşu sidiyin tərkibinə sekresiya mexanizmi ilə keçir. Böyrəklərdən geri qayıdan qanın tərkibində bu turşu olmur, buna görə PAH klirensi 1 dəqiqə ərzində böyrəklərdən keçən plazmanın miqdarına bərabər olur. Normada PAH turşusunun klirensi 600-650 ml/ dəq-dir. Bu göstəriciyə və hematokrit ədədinə əsasən 1 dəqiqə ərzindən böyrəklərdən keçən qanın miqdarını hesablamaq olur. Böyrəklərin müxtəlif patologiyaları filtrasiya prosesinin azalması və ya artması ilə müşayiət oluna bilər. Yumaqcıqların filtrasiya qabiliyyətinin azalması zamanı orqanizmdə suyun ləngiməsi, elektrolit balansının pozulması, qanda qalıq azotun miqdarının artması müşahidə edilir. Filtrasiyanın pozulması fosfatların, sulfatların, üzvi turşuların xaric edilməsini çətinləşdirir. Hiperfosfatemiya, hipersulfatemiya və hiperasidemiya isə qanın qələvi ehtiyatının azalmasına və asidozun renal formasının inkisaf etməsinə səbəb olur. Filtrasiyanın azalması böyrəkdən asılı və böyrəkdənkənar səbəblərdən ola bilər. Filtrasiyanın azalmasının böyrəkdən asılı olan səbəbləri aşağıdakılardır :
Filtrasiyanın azalmasının böyrəkdənkənar səbəblərinə aiddir:
Yumaqcıqların filtrasiya qabiliyyətinin artması səbəblərinə aiddir:
Reabsorbsiya prosesi və onun pozulması. Reabsorbsiya zamanı suyun və ilk sidikdə olan bəzi maddələrin geriyə sorulması baş verir. Bu, böyrək borucuqlarının epitel hüceyrələrindəki müxtəlif fermentlər və nəqledici zülallar hesabına həyata keçir. Bunlar vasitəsilə borucuqlardan qana (reabsorbsiya) və qandan borucuqlara (sekresiya) maddələr nəql olunur. Reabsorbsiya prosesi müxtəlif mexanizmlər vasitəsi ilə həyata keçirilir:
Böyrəklərdə əmələ gələn qlomerulyar filtrat Boumen kapsulasından proksimal borucuqlara, Henle ilgəyinə, distal borucuqlara və yığıcı borulara keçdikdən sonra müəyyən dəyişikliklərə məruz qalır. Sağlam insanlarda ilk sidiyin 99 %-i geriyə sorulur, 1%-i son sidik şəklində xaric edilir. Burada eyni zamanda sekresiya prosesləri də gedir. Sekresiya prosesində müxtəlif maddələrin borucuqların epitel hüceyrələri vasitəsilə qandan sidiyə keçməsi baş verir. Böyrək borucuqlarına sekresiya yolu ilə daxil olan maddələrə sidik cövhəri, kreatinin, bəzi dərman preparatları və digər maddələr aiddir. Böyrək borucuqlarında gedən sekresiya və reabsorbsiya proseslərinin xarakteri hüceyrəxarici mayenin həcmindən asılıdır. Proksimal borucuqlara gün ərzində 115-180 litr qlomerulyar filtrat daxil olur və bu hissədə intensiv reabsorbsiya baş verir. Proksimal borucuqların başlanğıc hissəsində qlükozanın, xırda molekullu zülalların və aminturşuların hamısı, kaliumun 93%-i, natriumun, xloridlərin, suyun 80%-i, fosfatların 50%-dən çoxu, karbonatların 45%-i reabsorbsiyaya uğrayır. Bəzi maddələr isə ümumiyyətlə reabsorbsiya olunmur (məsələn, kreatinin). Proksimal borucuq hüceyrələrinin unikal quruluşa malik olması ilə əlaqədar olaraq, reabsorbsiyaya uğramış mayedə su ilə duzlar arasında olan nisbət dəyişmir. Sidiyin qatılaşdırma və durulaşdırma prosesləri əsasən Henle ilgəyində və yığıcı borucuqlarında hormonların (antidiuretik, aldosteron) iştirakı ilə həyata keçirilir. Proksimal borucuq elektrolitlərin 65%-ni reabsorbsiya etdiyi üçün suyun keçməsinə əlverişli şərait yaranır. Proksimal borucuqlarda suyun reabsorbsiyası izoosmotik şəraitdə gedir və antidiuretik hormonun təsirindən asılı olmur. Proksimal borucuqlara daxil olan ilk sidiyin osmolyarlığı (300 mosm/l) və xüsusi çəkisi (1010) qan plazmasının göstəriciləri ilə bərabər olur. Bu mərhələdə ilk sidik proksimal borucuqlardan keçib, Henle ilgəyinə daxil olur. Bu ilgəyin divarları çox nazikdir, yalnız qalxan hissənin qabıq maddəyə keçən hissəsi bir qədər qalınlaşmış olur. Henle ilgəyinin enən hissəsi suyu asan, Na+ və sidik cövhərini çətin keçirir. Burada eyni zamanda öd turşularının duzları, oksalatlar, uratlar və katexolaminlər sekresiya olunur. Bu hissədə su molekulları hüceyrəarası sahəyə, natrium isə hüceyrəarası sahədən borucuqlara keçir. Henle ilgəyinin enən hissəsində getdikcə ikincili sidiyin osmolyarlığı artır (1400 mosm/l). Henle ilgəyinin qalxan hissəsi isə əksinə, suyu pis keçirir. Natrium ionları isə aktiv nəqlolunma yolu ilə interstisial sahəyə keçir. Ona görə də bu hissədə sidiyin osmolyarlığı azalır (1400 mosm/l-dən 100 mosm/l-ə qədər) və sidiyin durulaşması baş verir. Buradakı osmotik təzyiq plazmadakı təzyiqdən az olur. Qalxan ilgəyin yuxarı hissəsində Na, Cl, və K ionları aktiv reabsorbsiya olunur. Henle ilgəyinin qalxan hissəsinin sonunda nefronların fəaliyyətində çox böyük rol oynayan düyün yerləşir ki, buna “bərk ləkə” deyilir. Hormonların təsiri bu hissədə baş verir. Distal qıvrım və yığıcı borucuqlarda suyun reabsorbsiyasına ADH, natriumun reabsorbsiyasına və kaliumun sekresiyasına isə aldosteron təsir göstərir. Orqanizmin tələbatından asılı olaraq, distal borucuqlarda gedən reabsorbsiya prosesinə hormonlar təsir edirsə, bu növ reabsorbsiya fakultətiv (tələbatdan asılı olan), proksimal hissədəki reabsorbsiya isə obliqat adlanır. Əgər ADH-ın sekresiyası pozulmuş olarsa (şəkərsiz diabet), onda distal qıvrım və yığıcı borucuqlarda sidiyin qatılaşması mümkün olmur (gün ərzində 6-20 l-ə qədər hipotonik sidik ifraz edilir). Yığıcı borularda suyun reabsorbsiyası davam edir. Yığıcı borucuqlar səviyyəsində osmolyarlıq antidiuretik hormondan asılı olur. Şəkərli diabet xəstəliyi zamanı inkişaf edən poliuriyanı son sidikdə osmotik təzyiqin artması ilə izah edirlər. Sidiyin tərkibində reabsorbsiyaya uğramayan osmotik aktiv maddələr çox olduqda ADH-ın təsiri zəifləyir və diurez artır, buna da osmotik diurez deyilir. Reabsorbsiya zamanı qapı və qeyri-qapı maddələrin sorulmasında müəyyən qanunauyğunluqlar mövcuddur. Belə ki, qapı maddələrin qanda konsentrasiyası qapı həddini keçərsə, bu maddələrin artıq miqdarı sidiklə xaric edilir (məsələn, qapı həddi qlükoza üçün 9-10 mmol/l, bikarbonatlar üçün 27 mmol/l-dir). Qeyri-qapı maddələrin reabsorbsiyası isə onların konsentrasiyasından asılı deyil. Bunlardan bəziləri (inulin, kreatin, karbamid və s.) tamamilə geriyə sorulmur, sidiklə xaric olur, bəzi maddələr isə (sidik cövhəri, sidik turşusu və ammonyak) az miqdarda geriyə sorulur. Böyrək borucuqlarında reabsorbsiyanın pozulmasının səbəbləri aşağıdakılardır:
Zülalların reabsorbsiyasının pozulması. Proksimal borucuqlarda еpitel hüceyrələri zülalları pinositoza uğradır. Zülallar burada hidroliz еdildikdən sonra qan damarlarına keçir. Yumaqcıq membranlarının zədələnməsi filtrasiyanı artırdıgı üçün son sidiyin tərkibində zülalların miqdarı artır və proteinuriya müşahidə olunur. Daimi proteinuriya böyrək patologiyalarının əsas əlamətlərindən biridir. Proteinuriyanın bir neçə növü ayırd edilir: Yumaqcıq proteinuriyası yumaqcıqların filtrasiyaedici membranlarında keçiricilik artdıqda və böyrəyin qan təchizatı pozulduqda baş verir; Borucuq proteinuriyası böyrək borucuqlarında zülalların reabsorbsiyasının pozulması ilə əlaqədardır. Məsələn, borucuqların epitel hüceyrələri zədələndikdə, irsi ferment çatışmazlığında, böyrəklərdə limfa cərəyanı pozulduqda müşahidə olunur. Bəzən böyrək borucuqlarının ağır strukrtur dəyişiklikləri zamanı zülallar tubulyar epitelin zədələnmiş hüceyrələrindən və limfa mayesindən borucuq mənfəzinə keçə bilər. Buna sekretor proteinuriya da deyilir. Bəzən böyrəkdənkənar səbəblərdən də proteinuriya inkişaf edə bilər. Məsələn, soyuqdəymə, hemoliz, anafilaksiya reaksiyaları və sidik axarlarının iltihabı zamanı bu növ proteinuriya müşahidə olunur. Proteinuriyanın selektiv və qeyri-selektiv növləri də olur. Selektiv proteinuriya zamanı sidikdə yalnız kiçik molekullu zülallar tapılır. Qeyri-selektivdə isə həm xırda, həm də iri molekullu zülallar (qlobulinlər) aşkar edilir. Proteinuriya zamanı albuminlərin itirilməsi nəticəsində qanın onkotik təzyiqi azalır və ödem; antitrombin III-ün itirilməsi tromboza və tromboemboliyalara meyllik; laxtalanma amillərinin itirilməsi nəticəsində hemorragik diatez inkişaf edir. Həmçinin komplement komponentlərinin və immunoqlobulinlərin itirilməsi hesabına infeksiyalara qarşı rezistentlik zəifləyir, yüksək sıxlıqlı lipoproteidlər itirildiyindən aterosklerozun inkişafına şərait yaranır; hormonları nəql edən zülalların itirilməsi isə endokrin sistemin pozulmaları baş verir. Sağlam şəxslərdə fizioloji proteinuriya alimentar yolla yarana bilər. Bəzən isə şaquli vəziyyətdə çox qaldıqda, stress (məsələn, imtahan vaxtı) və fiziki yükdən sonra da əmələ gəlir.
Nəqledici zülalların irsi çatışmazlığı ilə müşayiət olunan aminasiduriya sistinuriya zamanı müşahidə olunur. Sistinin həllolma qabiliyyəti zəif оlduğuna görə sistinuriyalı хəstələrdə еrkən uşaqlıq dövründə böyrək daşları əmələ gələ bilər. Bəzən аminturşuların sorulmasının kombinəedilmiş pozulmaları da müşahidə оlunur. Məsələn, irsi qalaktozemiya zamanı həm qalaktozuriya, həm də аminasiduriya qeyd оlunur. Proksimal borucuqlarda fermentativ sistemin kombinəedilmiş irsi çatışmazlığına Fankoni sindromu aid edilir. Bu zaman eyni vaxtda bir neçə nəqledici sistem pozulur, aminturşuların, qlükozanın, fosfatların reabsorbsiyası baş vermir və аsidoz yaranır. Qlükozanın reabsorbsiyasının pozulması. Normada yumaqcıq filtrindən кeçən qlükoza proksimal borucuqlardan tamamilə qana sorulur və sidiyin tərkibində olmur. Qlükoza II-li aktiv nəqlolunma yolu ilə (yəni аktiv surətdə nəql edilən Na ionları ilə birlikdə) böyrək borucuqlarının epitel hüceyrələrinin membranından keçir. Qlükozanın reabsorbsiyasında heksokinaza və qlükoza-6-fosfotaza fermentləri iştirak edir. Bu fermentlərin irsi və ya qazanılma çatışmazlığı qlükozanın reabsorbsiyasını pozur, qlükozuriya müşahidə olunur. Ferment çatışmazlığından əmələ gələn qlükozuriya hiperqlikemiya ilə müşayiət olunmur. Buna böyrək diabeti deyilir. Eksperimentdə böyrək diabetini аlmaq üçün heyvanа floridzin vurulur. Floridzin heksokinazaları blokada edərək, qlükozanın borucuq divarlarından nəql olunmasına mane оlur. Şəkərli diabet xəstəliyində qanda və yumaqcıq filtratında qlükozanın konsentrasiyası artdığı üçün qapı həddini keçir, qlükoza sidiklə хaric olur. Qlükoza оsmotik аktiv maddə olduğu üçün sidikdə onun miqdarının artması suyun reabsorbsiyasına mane olur və nəticədə poliuriya, polidipsiya (susuzluq) yaranır. Əgər səkərli diabet xəstəliyi uzun müddət davam etmiş olarsa, onda böyrəklərin zədələnməsi (diabetik qlomeruloskleroz ) və filtrasiya prosesinin məhdudlaşması baş verir . Bu zaman qanda şəkərin miqdarı artsa da, sidikdə qlükoza tapılmır . Natriumun reabsorbsiyasının pozulması. Böyrəklər оrqanizmdə natriumun ümumi miqdarını tənzimləyən оrqandır. Qəbul olunan natrium əsasən böyrəklər vasitəsilə xaric edilir. Ona görə də natrium balansının saxlanması böyrəklərin vəziyyətindən asılıdır. Natriumun reabsorbsiyası еnerji sərfi ilə gedən аktiv prosesdir. Onunla birlikdə Cl-, HCО3- (еlektrostatik cazibə qüvvəsinin təsiri ilə) və su da (оsmotik diffuziya ilə) reabsorbsiya olunur. Na+-un reabsorbsiyası aldosteronun iştirakı ilə tənzimlənir. Aldosteronun sekresiyası azaldıqda natriumun reabsorbsiyası zəifləyir. Sidiklə natrium və su itirilir, K+ və H+ ionları isə saxlanılır. Na+-un reabsorbsiyası zəiflədikdə susuzlaşma, asidoz əmələ gəlir. Aldosteronun inhibitoru olan aldakton isə sidikqovucu təsir göstərir. Hipovolemiyaya və böyrəklərin qanla təchiz edilməsinin azalmasına səbəb olan amillər aldosteronun sekresiyasını artırır. Bu da orqanizmdə natriumun və suyun saxlanmasına, K+ və H+ kationlarının isə böyrək borucuqlarından sidiyin tərkibinə sekresiya edilməsinə şərait yaradır. Natriumun sidiklə xaric olmasını natriumuretik hormon, parathormon, qlükaqon artırır, qlükokortikoidlər, insulin, somatotrop hormon azaldır. Suyun reabsorbsiyasının pozulması. Suyun böyrək borucuqlarının proksimal hissəsindən sorulması osmotik aktiv maddələrin (qlükoza, sidik cövhəri, sulfatlar, mannitol) miqdarından, distal hissədə isə ADH-ın təsirindən asılıdır. Əgər ilk sidiyin tərkibində reabsorbsiyaya uğramayan osmotik aktiv maddələr çox olarsa, ADH-ın təsiri azalır, sidik ifrazı isə artır (osmotik diurez). Böyrəkdən asılı olmayan səbəblərdən də suyun reabsorbsiyası pozula bilər. Məsələn, hipofizin patologiyalarında ADH-ın çatışmazlığı zamanı şəkərsiz diabetin mərkəzi forması inkişaf edir və çoxlu miqdarda hipotonik sidik ifraz edilir. Şəkərsiz diabetin mərkəzi formasının müalicəsində distal və yığıcı borucuqların V2-reseptorlarına seçici təsir göstərən ADH-ın sintetik analoqu olan preparatlardan (desmopressin) istifadə olunur. Şəkərsiz diabetin nefrogen forması isə müxtəlif dərman preparatlarının təsirindən əmələ gəlir. Məsələn, maniakal-depressiv pozulmalarda istifadə olunan litium duzlarının və ya tetrasiklinin təsirindən nefronun distal seqmentlərində antidiuretik hormona qarşı həssaslıq itir, nəticədə şəkərsiz diabetin nefrogen forması əmələ gəlir. Şəkərsiz diabetin nefrogen formasını mərkəzi formadan fərqləndirmək üçün desmopressindən istifadə edirlər. Əgər inyeksiyadan 2 saat sonra sidik ifrazı azalmırsa, bu, şəkərsiz diabetin nefrogen formasının inkişaf etdiyini göstərir. Kalsiumun və fosfatların reabsorbsiyasının pozulması. Kalsiumun, fosfatların reabsorbsiyası və ekskresiyası müvafiq hormonlarla tənzim olunur. Kalsiumun reabsorbsiyasını parathormon, tirokalsitonin və kalsitriol stimulə edir. Kəskin və xronik böyrək çatışmazlığı zamanı kalsitriolun sintezi pozulduğundan həm böyrək kanalcıqlarından, həm də bağırsaqlardan kalsiumun reabsorbsiyası azalır, hipokalsiemiya yaranır. Somatotrop hormon böyrəklərdən kalsiumun ekskresiyasını, lakin fosfatların reabsorbsiyasını artırır. Fosfatların reabsorbsiyası tiroksin və D3vitaminin təsirindən, həmçinin hipoparatiroz zamanı da sürətlənir. Yumaqcıqların filtrasiya həcmi kəskin azaldıqda qanda fosfatların ləngiməsi – hiperfosfatemiya inkişaf edir. Fosfatların reabsorbsiyasının pozulması ən çox irsi enzimopatiyalar zamanı müşahidə olunur. Bu zaman orqanizmdən çoxlu miqdarda fosfor xaric olur. Buna irsi fosfat diabeti də deyilir. Sümüklərdə osteomalyasiya prosesi inkişaf edir, uşaqlarda isə raxit əlamətləri müşahidə olunur. Normokalsiemiya fonunda fosfaturiya D vitamini ilə müalicəyə rezistent оlan raxit xəstəliyinin əsas əlamətlərindən biridir. Fosfat diabetinin qazanılmış forması böyrək xəstəlikləri zamanı nefronun proksimal hissəsinin zədələnməsi və ya borucuqların parathormona qarşı həssaslığının artması (psevdohiperparatirodizm) nəticəsində inkişaf edir. Bu, hiperkalsiemiya və hipofosfatemiya ilə müşayiət olunur. Nefronun paratirinə həssaslığının azalması (psevdohipoparatirodizm) zamanı isə hipokalsiemiya və hiperfosfatemiya müşahidə olunur. Osteodistrofiyanın bu mexanizmlə inkişaf edən irsi formasında parathormonla müalicə effekt vermir. Fosfatların reabsorbsiyasının pozulması irsi patologiya olan Fankoni sindromunun əsas əlamətlərindən biridir. Fankoni sindromu zamanı təkcə fosfatların deyil, qlükozanın, aminturşuların, hidrokarbonatların da reabsorbsiyası pozulur. Bu da osmotik diurezin yaranmasına, orqanizmin susuzlaşmasına səbəb olur. Bu sindromla doğulan uşaqların böyrək borucuqları həyatın ilk aylarından etibarən tədricən hialinoza uğrayır, bazal membran qalınlaşır. Sidik ifrazı artır, sidiyin xüsusi çəkisi azalır. Sidiklə çoxlu miqdarda fosfatlar itirildiyinə görə skelet anomaliyaları, osteoporoz inkişaf edir. Fankoni sindromu ikincili də ola bilər. Məsələn, mieloma xəstəliyində plazmositlər çoxlu miqdarda strukturu dəyişilmiş monoklonal immunoqlobulinlər, yəni paraproteinlər hasil edir. Bens-Cons zülalı adlanan bu növ immunoqlobulinlər nefrotoksik təsir göstərir və tubulopatiyaların inkişafına səbəb olur. Son sidikdə fosfaturiya, qlükozuriya, aminasiduriya müşahidə olunur. Eyni zamanda sidikdə Natriumun və kaliumun konsentrasiyası da artmış olur. Bütün bunlar poliuriya ilə müşayiət olunur və Fankoni sindromunun əsas klinik əlamətlərini təşkil edir.
Kalium filtrasiyaya uğradıqdan sonra tamamilə reabsorbsiya olunur. Lakin nefronun distal hissəsinin hüceyrələrində sekresiya olunduğuna görə kalium sidikdə aşkar edilir. Aldosteron kaliumun sekresiya yolu ilə ifraz edilməsini artırır. Kuşinq xəstəliyində, Konn sindromunda, qlükokortikoidlərlə müalicədə və uzun müddət diuretiklər qəbul etdikdə kaliumun sidiklə xaric olması sürətlənir. Borucuqlarda sekresiya olunan hidrogen ionları hesabına böyrəklər orqanizmin pH-nın tənzimində iştirak edir. Sağlam insanda sidiyin pH-ı 4,5-7,5 arasında dəyişə bilir. Toxumalardan qana keçən turşuların çox hissəsi qanın bufer sistemi vasitəsilə neytrallaşdırılır. Qanın bufer tutumu azaldıqda isə ağciyərlər və böyrəklər də bu prosesə qoşulur. Orqanizmdə əmələ gələn və qaz halında olan uçucu xassəli turş məhsullar ağciyərlər, qaz halında olmayanlar isə böyrəklər vasitəsilə xaric edilir. Böyrəklər turşu-qələvi müvazinətinin tənzimlənməsini asidogenez və ammoniogenez prosesi vasitəsi ilə həyata keçirir. Asidogenez böyrək kanalcıqlarının epitel hüceyrələrində sərbəst hidrogen ionlarının əmələ gəlməsi və sekresiya edilməsi prosesidir. Bu proses karboanhidraza fermentinin iştirakı ilə gedir. Ammoniogenez böyrək kanalcıqlarının epitel hüceyrələrində ammonyakın və ammonium duzlarının əmələ gəlməsidir. Böyrək borucuqlarının epitel hüceyrələrində qlütaminin və аminturşuların dezaminləşməsindən əmələ gələn ammonyak asidogenez prosesində sekresiya olunan H+ ionları ilə birləşərək, ammonium ionlarına (NH4+) çevrilir. Hidrogen bikarbonat ionlarını, ammonium ionları isə natriumu birləşmələrinin tərkibindən çıxarır. Bu zaman əmələ gələn natrium bikarbonatlar borucuqlardan geri sorulur, orqanizmin qələvi еhtiyatı аrtır, turş maddələr isə sidiklə хaric edilir. Böyrək borucuqlarının zədələnməsi və atrofiyası ilə gedən xronik xəstəliklər, hidrogen ionlarının sekresiyasında iştirak edən ferment sistemlərinin irsi çatışmazlığı, karboanhidrazaların fəallığının azalması zamanı аsidogenez və аmmoniogenez prosesi pozulur. Оrqanizm çoxlu miqdarda natrium və hidrokarbonat ionları itirir, sidikdə turş fosfatların (NаH2PО4) miqdarı аzalır, qələvi fosfatların (Na2HPO4) miqdarı artır. Beləliklə, sidik qələvi reaksiyalı оlur, оrqanizmdə mübadilə аsidozu əmələ gəlir.
Ağrı zamanı reflektor anuriya yaranır. Bu, ağrı zamanı simpatoadrenal sistemin fəallaşması, qana çoxlu miqdarda adrenalinin və ADH-ın ifraz olunması ilə əlaqədardır. Adrenalinin yüksək dozaları böyrək yumaqcıqlarının gətirici arteriyalarının tonusunu yüksəldir, böyrəyə gələn qanın miqdarının azalması nəticəsində filtrasiya zəifləyir. ADH isə suyun reabsorbsiyasını sürətləndirməklə diurezin kəskin azalmasına səbəb olur. Böyrəklərdən biri cərrahi yolla orqanizmdən kənar edldikdə reflektor olaraq digər böyrəyin fəaliyyəti müvəqqəti dayanır, anuriya baş verir (“küsən böyrək”). Böyrəyin ekskretor funksiyasına digər hormonlar da təsir göstərir. I-li hiperaldosteronizm (Konn sindromu), antidiuretik hormonun ifrazının azalması (şəkərsiz diabet), qlükokortikoidlərin və tiroksinin hipersekresiyası zamanı sidik ifrazı artır. Qanın tərkibinin dəyişməsi də diurezə təsir edir. Belə ki, ilk sidiyin tərkibində osmotik aktiv maddələrin miqdarı artdıqda ADH-ın reabsorbsiyaya təsiri zəifləyir və osmotik diurez yaranır. Qanın onkotik təzyiqi artdıqda diurez azalır, əksinə, hipoonkiya zamanı isə diurez artır. Dövr edən qanın həcminin və arterial təzyiqin azalması diurezin azalmasına səbəb olur. Məsələn, şok, kollaps zamanı arterial təzyiq 40-50 mm cv. st.-dən az olduqda anuriya baş verir. Arterial hipertenziya zamanı isə böyrəyin qan dövranı pozulur, bu zaman renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin fəallaşması nəticəsində natrium və suyun reabsorbsiyası sürətlənir, diurez azalır. Böyrəklərin ekskretor funksiyasının pozulmasının renal səbəblərinə böyrək xəstəlikləri (qlomerulonefrit, pielonefrit, nefroz, nefroskleroz və s.) aiddir. Qlomerulonefrit yumaqcıqların zədələnməsı ilə nəticələnən infeksion-allergik mənşəli xəstəlik olub, böyrəyin bütün strukturlarının patoloji prosesə cəlb olunması ilə xarakterizə olunur. Xəstəlik nefropatiyaların 37%-ni təşkil edir. Xəstəliyin inkişafının əsasını immun mexanizmlər təşkil edir: dövr edən immun komplekslərin (III tip allergik reaksiya) və ya antirenal anticisimlərin (II tip allergik reaksiya) iştirakı ilə gedən immun reaksiyalar. İmmun komplekslərin iştirakı ilə gedən reaksiyalarda antigenlər endogen (məsələn, sistem qırmızı qurdeşənəyi zamanı DNT) və ekzogen (məsələn, streptokokk, stafilokokklar, enterokokklar, malyariya plazmodiumu, toksoplazma, herpes və hepatit virusları, nadir hallarda dərman maddələri, zəhərlər, yad zərdablar) mənşəli ola bilər. Bu antigenlərə qarşı yaranan anticisimlər immun komplekslər şəklində qanda dövr edir və komplement sistemini fəallaşdıraraq, böyrək yumaqcıqlarının kapillyar membranına çökür (adətən, sudendotelial sahələrə). Yumaqcıqların kapillyar membranının zədələnməsi nəticəsində onların keçiriciliyi artır. Lakin membranlar qalınlaşdığına görə ümumi filtrasiya sahəsi azalır və filtrasiya prosesi zəifləyir. Antirenal anticisimlər böyrək yumaqcıqlarının müxtəlif komponentlərinə qarşı yarana bilər. Bu zaman müxtəlif amillərin təsirindən (məsələn, soyuğun) bazal membranın dəyişilmiş komponentləri (məsələn, Qudpasçer sindromunda IV tip kollagen), yumaqcıqlardakı podositlərin qlikoproteinləri, yumaqcıq kapillyarlarının endotel hüceyrələri antigen rolunu oynaya bilər. Buna görə də antirenal anticisimlər antigenlə birləşdikdə əmələ gələn depozitlər ya bazal membran boyunca (Qudpasçer sindromu), ya da subepitelial sahələrdə (Heymann nefriti) yerləşir. Pielonefrit böyrək parenximasının və interstisial sahənin infeksion-iltihabi xəstəliyidir. İnfeksion amil (bağırsaq çöpləri, streptokokklar, stafilokokklar, viruslar və s.) çox vaxt qalxan yolla sidik axarlarından böyrək parenximasına daxil olur, bəzən isə qan və ya limfa vasitəsilə böyrək ləyəninə keçir. Xəstəliyin inkişaf etməsinə sidik kisəsi-sidik axarı reflyuksu, orqanizmin immunitetinin və rezistentliyinin azalması, hormonal balansın və urodinamikanın dəyişməsi (böyrəkdaşı xəstəliyində, prostat vəzin adenomasında və s.) şərait yaradır. Nefritik sindrom yumaqcıqların zədələnməsi nəticəsində inkişaf edən simptomokompleks olub, hematuriya, yüngül proteinuriya, azotemiya (oliquriya fonunda), ödem və arterial hipertenziya ilə müşayiət olunur. Xəstəliyin əsasını proliferativ iltihabi proses nəticəsində yumaqcıq kapillyarları divarının zədələnməsi təşkil edir. Bu, eritrosituriyaya və hematuriyaya səbəb olur. Sidikdə əsasən dəyişilmiş eritrositlər və eritrosit silindrləri tapılır. İltihab böyrəklərin hemodinamikasını pozur, yumaqcıq filtrasiyasının sürəti azalır, bu zaman renin-angiotenzin-aldosteron sistemi fəallaşır, natriumun orqanizmdə ləngiməsi baş verir. Başqa sözlə, qlomerulyar filtrasiyanın azalması bir tərəfdən azotlu toksik maddələrin orqanizmdə toplanmasına – azotemiyaya, digər tərəfdən isə natriumun orqanizmdə ləngiməsinə səbəb olur. Bu zaman qanın osmos təzyiqi artır, osmoreseptorlar qıcıqlanır və reflektor olaraq ADH-ın sekresiyası yüksəlir. ADH-ın hipersekresiyası suyun reabsorbsiyasını artırmaqla oliquriyaya və hipervolemiyaya səbəb olur. Digər tərəfdən, ADH toxumalarda damar keçiriciliyini artırır (hialuronidazanı fəallaşdırmaqla). Ona görə də nefritik sindrom zamanı yaranan ödemin tərkibində zülalın miqdarı çox olur (nefrotik sindromdan fərqli olaraq). Nefritik sindromda müşahidə olunan proteinuriya və ödem nefrotik sindromdakı qədər kəskin təzahür etmir. Böyrəklərin işemiyası hesabına renin-angiotenzin sisteminin fəallaşması arterial hipertenziya ilə nəticələnir. Eksperimentdə nefritik sindromu almaq üçün dovşana parenteral yolla nefrotoksik zərdab yeridilir (Masuqi modeli). Nefrotoksik zərdab dəniz donuzunun periton boşluğuna sağlam dovşanın böyrək toxumasından hazırlanmış suspenziya yeridilməklə əldə olunur.
Nefrotik sindrom zamanı inkişaf edən hiperlipidemiyanın səbəbi hipoproteinemiyaya cavab olaraq qaraciyərdə zülal sintezinin sürətlənməsi və lipidləri qandan toxumaya nəql edən zülalların sidiklə itirilməsi, həmçinin lipoproteinlərin parçalanmasının zəifləməsidir (lipoproteidlipazanın sidiklə itirilməsi nəticəsində). Hiperlipidemiya isə lipiduriya ilə müşayiət olunur. Bəzən nefrotik sindrom böyrək xəstəlikləri fonunda deyil, genetik amillərlə bağlı olan maddələr mübadiləsinin pozulması (lipoidli nefroz) və ya anadan dölə transplasentar yolla spesifik antirenal anticisimlərin ötürülməsi (anadangəlmə ailəvi nefroz) nəticəsində inkişaf edir. Buna birincili nefrotik sindrom deyilir. İkincili nefrotik sindrom isə həm böyrək (qlomerulonefrit), həm də böyrəkdənkənar patologiyalar (şəkərli diabet, amiloidoz, sistem qırmızı qurdeşənəyi, yanıqlar, ağır metal duzları ilə zəhərlənmələr, şüa xəstəliyi, sulfanilamidlərlə, antibiotiklərlə, qlükokortikoidlərlə müalicə və s.) zamanı inkişaf edir. Eksperimentdə nefrotik sindromun yaradılması böyrək toxumasının müxtəlif toksik maddələrlə (süleymani, ağır metal düzları və s.) və radioaktiv şüalarla zədələnməsinə əsaslanır. Nefroskleroz böyrəyi qidalandıran kiçik arteriyaların sklerozlaşması nəticəsində inkişaf edən patoloji prosesdir. Bu zaman böyrək toxumasının qidalanmasının pozulması ilə əlaqədar nefronlar tələf olur, onların yerini tədricən birləşdirici toxuma elementləri tutur. Proses dərinləşdikcə böyrəyin forma və ölçüləri dəyişikliyə uğrayır. Buna böyrək büzüşməsi deyilir. I-li və II-li böyrək büzüşməsi ayırd edilir. I-li böyrək büzüşməsi əsasən hipertoniya xəstəliyi zamanı müşahidə olunur, II-li böyrək büzüşməsi isə xronik diffüz qlomerulonefrit və pielonefrit, şəkərli diabet və s. kimi patologiyaların ağırlaşmalarından biridir. BÖYRƏYİN FUNKSİONAL VƏZİYYƏTİNİN TƏDQİQİ Böyrəklərin əsas funksiyalarından biri sidiyi qatılaşdırmaq və durulaşdırmaqdır. Böyrəklər bu funksiyanı Henle ilgəyində, yığıcı borularda ADH-ın iştirakı ilə həyata keçirir. Sidiyin həcmi və xüsusi çəkisi оrqanizmin qəbul etdiyi mayedən аsılı оlaraq dəyişir. Bu funksiyaları Zimnitski, qatılaşdırma və durulaşdırma sınaqları ilə müəyyən edirlər. Qatılaşdırma sınağı – xəstəyə 36 saat müddətində suyun və sulu xörəklərin qəbul edilməsi qadağan edilir. Su qəbulu kəsildikdən 12 saat sonra hər 3 saatdan bir ifraz olunan sidik yığılır (8 dəfə) və onun xüsusi çəkisi, həcmi təyin edilir. Böyrəklərin qatılaşdırma funksiyası pozulmuş olarsa, sidiyin xüsusi çəkisinin artması müşahidə olunmur. Durulaşdırma sınağı – xəstə səhər acqarına (30-45 dəqiqə müddətində)1-1,5l su içir və 4 saat ərzində hər yarım saatdan bir ifraz olunan sidik yığılır. Sonra sidiyin xüsusi çəkisi və həcmi təyin edilir. Bu müddət ərzində sağlam insanlarda içilən suyun 75%-i xaric olunmalıdır. Durulaşdırma funksiyası pozulduqda ifraz edilən sidiyin miqdarı az olur. Zimnitski sınağı – xəstənin qida və su qəbuluna heç bir məhdudiyyət qoyulmur. Gün ərzində hər 3 saatdan bir (8 dəfə) ifraz edilən sidik toplanır və onun xüsusi çəkisi, həcmi təyin edilir. Xəstədə böyrək çatışmazlığı olarsa, müxtəlif porsiyaların xüsusi çəkiləri bir-birindən az fərqlənir, gecə diurezi gündüz diurezindən çox olur. Üç stəkan sınağı – 3 stəkana eyni vaxtda sidik ifraz olunur. Birinci stəkandakı sidikdə qan aşkar edilərsə, bu, patologiyanın sidik axarlarında, üçüncü stəkandakı sidikdə qan olarsa, prosesin sidik kisəsində olduğunu göstərir. Böyrək parenximasının zədələnməsi zamanı qan əsasən ikinci stəkanda aşkarlanır. Hər üç stəkanda qanın tapılması da böyrəyin kasacıq-ləyən sisteminin zədələndiyini göstərir. Böyrək xəstəliklərində qanın həcminin və tərkibinin dəyişməsi. Böyrək xəstəliklərində qanın həcminin və tərkibinin aşağıdakı dəyişiklikləri müşahidə olunur: Hipervolemiya yumaqcıqlarda filtrasiyanın azalması və böyrək borucuqlarında reabsorbsiyanın artması nəticəsində əmələ gəlir. Hipovolemiya bir qayda olaraq, filtrasiyanın artması, reabsorbsiyanın isə azalması nəticəsində əmələ gəlir. Azotemiya qanda qeyri-zülal təbiətli azotun miqdarının artmasıdır. Bu zaman böyrəklərin ekskretor funksiyaları pozulur. Normada qalıq azotun miqdarı 7,1-12,4 mmol/l arasında tərəddüd edir. Bunun da yarıdan çoxunu sidik cövhərinin tərkibində olan azot, 25%-ni aminturşuları, yerdə qalan hissəsini isə sidik turşusunun tərkibində olan azot (4%), kreatin (5%), kreatinin (2,5%), erqotianin (8%) və digər qeyri-zülal təbiətli birləşmələr təşkil edir. Hipoproteinemiya qanda zülalın miqdarının azalmasıdır. Bu da albuminlərin reabsorbsiyasının pozulması nəticəsində əmələ gəlir. Disproteinemiya zamanı qanda zülal fraksiyalarının normal nisbətləri pozulur.Albumin və qlobulinlərin sidikdlə xaric olması artır. Asidoz asidogenezin və ammoniogenezin effektliyinin azalması nəticəsində əmələ gəlir. Böyrək xəstəlikləri sidiyin kəmiyyət və keyfiyyət dəyişiklikləri ilə müşayiət olunur. Sidiyin kəmiyyət dəyişikliklərinə aiddir: Poliuriya – gündəlik sidiyin miqdarı 2000-2500 ml-dən çox olur. Poliuriyanın səbəbləri aşağıdakılar ola bilər:
İnkişaf mexanizminə görə poliuriyanın bir neçə növü mövcuddur: Su diurezi – suyun fakultətiv reabsorbsiyası azaldıqda yaranır. Ən çox şəkərsiz diabet zamanı müşahidə olunur. Bu növ poliuriyada sidik hipotonik olur, yəni tərkibində osmotik aktiv maddələr az olur. Osmotik diurez (salurez) – sidikdə reabsorbsiya olunmayan osmotik aktiv maddələrin çox olması ilə əlaqədardır. Bu da suyun reabsorbsiyasının ikincili pozulmasına səbəb olur. Bu növ poliuriyalar elektrolitlərin reabsorbsiyası pozulduqda, ilk sidiyin tərkibində qapı maddələr (məsələn, qlükoza) çox olduqda inkişaf edir. Hipertenziv diurez – arterial hipertoniya xəstəliyinin erkən mərhələsində katexolaminlərin kiçik dozalarının təsirindən yaranır. Oliquriya – gün ərzində 500-300 ml-dən az sidik xaric edilir. Oliquriyanın səbəblərinə aşağıdakılar aiddir:
Anuriya – bu zaman sidik ifraz olunmur. Anuriyanın səbəblərinə aiddir:
|