Anestezia epidurală toracică realizează anestezia pentru torace şi abdomenul superior cu o cantitate mai mică de substanţă anestezică.
Anestezia epidurală toracică realizează anestezia pentru torace şi abdomenul superior cu o cantitate mai mică de substanţă anestezică.
Analgezia postoperatorie poate fi produsă fără blocul extremităţilor inferioare.
Deşi tehnica este aceeaşi ca şi cea pentru puncţia lombară, procesele vertebrale toracice sunt angulate mai mult în jos, astfel că vârful procesului spinos superior se suprapune peste lamina vertebrei inferioare, astfel că acul epidural trebuie să fie direcţionat într-o poziţie mai cefalică.
În plus, există riscul crescut de producere a traumei la nivelul măduvei subjacente.
Tehnica plasării cateterului epidural
Tehnica plasării cateterului epidural
Se avansează un cateter radiopac 20 gauge cu gradaţii din cm în cm prin acul epidural. Dacă cateterul conţine un stilet, acesta va fi retras 1-2 cm. pentru a scădea incidenţa paresteziei şi puncţiei venoase şi durale.
Se avansează cateterul 3-4 cm. dincolo de vârful acului în spaţiul epidural. Pacientul poate să acuze brusc parestezie care de obicei este tranzitorie. Dacă este susţinută, cateterul trebuie repoziţionat. Dacă trebuie retras cateterul, acesta se va retrage împreună cu acul pentru a se evita secţionarea vârfului cateterului.
Se măsoară distanţa de la suprafaţa spatelui bolnavului şi se marchează pe cateter.
Se retrage acul şi se măsoară din nou distanţa ; dacă cateterul a avansat, acesta se retrage, lasând-ul 4-5 cm. în spaţiul epidural.
Se adminisrează prin ac, dacă este utilizată tehnica cu o singură doză sau prin cateter, dacă este utilizată tehnica continuă.
Se utilizează de obicei o doză test de 3 ml. lidocaină cu adrenalină1:200000. Aceasta trebuie să aibă efect minor în spaţiul epidural.
Dacă soluţia a fost injectată în lcr. apare rapid un bloc spinal.
Dacă soluţia a fost injectată într-o venă epidurală poate să apară o creştere cu 20-30 % a frecvenţei cardiace. Alte simptome care apar ca urmare a injectării iv.: parestezii periorale, gust metalic, tinitus, palpitaţii.
Injectarea anestezicului
Se administrează anestezicul 3-5 ml la fiecare 3-5 minute până ce se ajunge la doza totală. Înaintea fiecărei administrări se aspiră pentru controlul apariţiei sângelui sau lcr.
Volumul de anestezic local. Pentru inducerea blocului epidural a fost sugerată o doză maximă de 1,6 ml anestezic local pe segment.
Vârsta. Volumul de anestezic local poate fi redus cu 50% la nou-născuţi şi la vârstânici. Stenoza orificiului intervertebral la bătrâni reduce răspândirea paravertebrală laterală a drogului injectat, permiţând răspândirea mai cefalică.
Sarcina. Este necesară o reducere a dozei de anestezic cu 30% . Efectele hormonale în timpul sarcinii determină o creştere a sensibilităţii nervoase la drogul anestezic; în plus, compresia realizată de vena cavă inferioară creşte volumul sanguin în plexul venos epidural, reducând volumul potenţial al spaţiului peridural.
Viteza injectării anestezicului. Injectarea rapidă a substanţei anestezice în spaţiul peridural poate produce un bloc mai puţin sigur decât o injectare lentă la aproximativ 0,5ml/s. Injectarea foarte rapidă a unor cantităţi mari de anestezic are riscul potenţial de creştere a presiunii în spaţiul epidural. Acest lucru poate determina cefalee, creşterea presiunii intracraniene şi posibil ischemie medulara prin scăderea fluxului sanguin medular.
Determinanţi ai blocului epidural
Determinanţi ai blocului epidural
Poziţia pacientului.
Are un efect mic pe blocul epidural. Pacienţii care stau în poziţie şezândă au blocul extins mai caudal, pacienţii care stau în poziţie laterală au un nivel al blocului mai înalt pe partea dependentă.
Întinderea blocului epidural.
Începerea blocului are loc prima dată si este cel mai intens la nivelul injectării. Răspândirea blocului are loc mai rapid în direcţia cefalică faţă de cea caudală, datorită faptului că rădăcinile nervoase de la nivel toracic sunt mai subţiri comparativ cu cele lombare şi sacrate.
Determinanţi ai începerii şi duratei blocului epidural
Determinanţi ai începerii şi duratei blocului epidural
Tipul de substanţă anestezică utilizată.
Adăugarea de adrenalină. Adrenalina, adaugată în concentraţie de 1:200000 scade captarea sistemică şi nivelul plasmatic al anestezicului şi prelungeşte durata de acţiune a anestezicului.
Adăugarea de opioid. De exemplu, adăugarea de fentanil 50-100 micrograme la soluţia de anestezic local, determină începerea mai rapidă a blocului, creşte nivelul, durata şi calitatea acestuia.
Ajustarea pH-ului soluţiei. Adăugarea de bicarbonat de sodiu la soluţia de anestezic local în proporţie de 1ml de bicarbonat de sodiu 8,4% la fiecare 10ml de lidocaină (0,1 ml pentru fiecare 10ml de bupivacaină ) scade durata de debut a blocului. Acest fapt se datorează unei cantităţi mai mari de bază de anestezic local care traversează mai rapid membranele axonale.
Complicaţiile anesteziei epidurale
Complicaţiile anesteziei epidurale
1. Puncţia durei mater, se întâlneşte în 1% din cazuri.
Obţiuni : conversia la anestezia spinală prin injectarea unei cantităţi corespunzătoare de anestezic în lcr ; anestezia spinală continuă poate fi realizata prin inserţia unui cateter epidural în spaţiul subarahnoidian prin intermediul acului. Dacă trebuie să se realizeze anestezie epidurală (ex. analgezie postoperatorie), cateterul poate fi repoziţionat la un nivel diferit, astfel înât vârful cateterului epidural să se afle la distanţă de locul de puncţie al durei.
2. Complicaţii legate de cateter :
a) imposibilitatea avansării cateterului pe ac; poate să apară dacă acul epidural este inserat în partea laterală a spaţiului epidural şi nu pe linia mediană sau dacă vârful acului se află într-un unghi prea ascuţit cu spaţiul epidural sau poate fi situaţia în care acul să fi trecut parţial prin ligamentul galben atunci când este simţită pierderea de rezistenţă, în acest ultim caz, avansarea uşoară a acului în spaţiul peridural poate facilita inserţia cateterului.
2. Complicaţii legate de cateter:
b) cateterul poate fi inserat într-o venă epidurală; în acest caz, la aspiraţie apare sânge, iar după injectarea dozei test apare tahicardia. Cateterul trebuie retras uşor până ce nu mai este aspirat sânge, spalat cu ser fiziologic şi apoi se reface testul.
c) cateterul se poate rupe în spaţiul epidural. În absenţa infecţiei, cateterul reţinut în spaţiul epidural nu mai este reactiv, comparativ cu o sutură chirurgicală. Pacientul trebuie informat. Complicaţiile explorării chirurgicale şi îndepărtării cateterului sunt mai mari comparativ cu tratamentul conservator.
d) canularea spaţiului subdural. Spaţiul subdural este un spaţiu potenţial între dura mater şi arahnoidă şi poate fi abordat cu un ac sau un cateter. LCR-ul nu este aspirat dar efectele anestezicului local sunt destul de diferite faţă de anestezia epidurală şi sunt adesea variabile. Poate să apară o disociaţie în modalităţile de bloc (ex. anestezie senzitivă fără bloc motor sau bloc motor cu anestezie senzitivă minimă).
Complicaţiile anesteziei epidurale
Complicaţiile anesteziei epidurale
3. Injectarea subarahnoidiană. Injectarea unei cantităţi mari de anestezic local în spaţiul subarahnoidian poate produce anestezie spinală totală.
4. Injectarea intravasculară a anestezicului local într-o venă epidurală cauzează toxicitate cardiovasculară şi a SNC-ului, putând să apară stop cardiocirculator sau convulsii.
5. Supradozajul anestezicului local. Toxicitatea sistemică este posibilă datorită dozei mari.
6. Injuria medulară directă este mai probabilă atunci când puncţia este deasupra lui L2. Apariţia unei parestezii unilaterale în timpul inserţiei acului sugerează intrarea laterală în spaţiul epidural. Injectarea sau inserţia cateterului în acel loc poate determina lezarea rădăcinilor nervoase. În această arie există artere mici care dacă sunt lezate pot produce ischemie medulară sau hematom epidural.
7. Apariţia lichidului hematic în timpul puncţiei. Perforaţia unei vene epidurale cu acul va determina apariţia sângelui la nivelul acului. Acul trebuie să fie îndepărtat şi repoziţionat. Este preferabil ca acul să fie repoziţionat într-un interspaţiu diferit.
8. Cefaleea. Dacă dura este puncţionată cu un ac epidural de 17 gauge, este o şansă mare de 75% ca un pacient tânăr să dezvolte cefalee.
8. Cefaleea. Dacă dura este puncţionată cu un ac epidural de 17 gauge, este o şansă mare de 75% ca un pacient tânăr să dezvolte cefalee.
9. Abcesul epidural este o complicaţie extrem de rară. Infecţia de obicei se produce pe cale hematogenă dintr-o altă zonă. Infecţia poate rezulta şi prin contaminarea directă în timpul inserţiei, prin contaminarea cateterului în analgezia postoperatorie sau o infecţie cutanată la locul de inserţie. Pacientul prezintă : febră, durere severă de spate, sensibilitate locală. Investigaţiile de laborator iniţiale indică leucocitoză şi o puncţie lombară sugestivă de infecţie parameningeală. Diagnosticul definitiv se face prin RMN.
Tratamentul include antibiotice şi uneori laminectomie de decompresiune. Diagnosticul rapid şi tratamentul adecvat determină o bună recuperare neurologică.
10. Hematomul epidural este o complicaţie extrem de rara a anesteziei epidurale. Trauma la nivelul venelor epidurale în prezenţa unei coagulopatii, poate determina formarea unui hematom epidural mare. Pacientul se prezintă cu durere de spate severă şi deficit neurologic persistent după anestezia peridurală. Dg. este confirmat prin MRI. Laminectomia de decompresiune este tratamentul necesar pentru prezervarea funcţiei neurologice.
Anestezia spinală are avantajul începerii rapide. Plasarea în acelaşi timp a unui cateter epidural oferă avantajul prelungirii analgeziei şi anesteziei pentru intervenţii chirurgicale şi durerea postoperatorie.
Anestezia spinală are avantajul începerii rapide. Plasarea în acelaşi timp a unui cateter epidural oferă avantajul prelungirii analgeziei şi anesteziei pentru intervenţii chirurgicale şi durerea postoperatorie.
Aceasta tehnică este utilizată frecvent la naştere.
Tehnica
Se prepară pacientul la fel ca pentru anestezia peridurală. După plasarea acului epidural, se avansează cu un ac spinal lung (Sprotte 24 gauge sau Whitacre 25 gauge) prin acul epidural când se penetrează dura; după îndepărtarea mandrenului din acul spinal, va apărea lcr. După injectarea anestezicului în spaţiul subarahnoidian, se retrage acul spinal. Urmează inserţia cateterului epidural prin acul epidural.
Anatomie
Anatomie
Spatiul caudal este o extensie a spaţiului epidural.
Hiatusul sacrat este format prin nefuzarea laminei S5. Hiatusul este mărginit latreral de coarnele sacrate, care sunt procesele articulare inferioare ale S5. Membrana sacrococcigiană este un strat subţire de ţesut fibros care acoperă hiatusul sacrat. Canalul caudal conţine nervi sacraţi, plexul venos sacrat, filum terminale, sacul dural, care se termină de obicei la marginea inferioară a lui S2.
Fiziologie
Fiziologia anesteziei caudale este similară cu cea a anesteziei epidurale.
Este indicata pentru proceduri obstreticale şi chirurgicale în aria sacrată şi perineală.
Tehnica anesteziei caudale
Anestezia caudală este obţiuntă cu pacientul în poziţie laterală, de decubit ventral sau jackknife position.
Se palpeaza coarnele sacrate. Dacă sunt dificil de palpat direct, localizarea hiatusului sacrat poate fi estimată prin masurarea a 5 cm. de la vârful coccisului pe linia mediană.
Se palpeaza coarnele sacrate. Dacă sunt dificil de palpat direct, localizarea hiatusului sacrat poate fi estimată prin masurarea a 5 cm. de la vârful coccisului pe linia mediană.
Prepararea tegumentului si aşezarea câmpurilor se face la fel ca şi în cazul anesteziei epidurale.
Se realizează anestezie locală cu lidocaină 1% între coarnele sacrate.
Se inseră un ac spinal 22 gauge la un unghi de 70-80 grade faţă de suprafaţa tegumentară. Acul este avansat prin membrana sacrococcigiană.
Se retrage stiletul şi se inspectează orificiul acului pentru scurgerea pasivă de LCR sau sânge. Se aspiră cu acul pentru un control suplimentar. Se repoziţionează acul dacă apare sânge sau LCR.
Se administrează o doză test de 3ml soluţie anestezică locală cu adrenalină (1:200000), observând pacientul pentru semne de injectare intravenoasă sau subarahnoidiană.
Deoarece canalul caudal are un plex venos epidural bogat, injectarea iv. este întâlnită frecvent şi poată să apară chiar dacă nu se aspiră sânge prin ac.
Deoarece canalul caudal are un plex venos epidural bogat, injectarea iv. este întâlnită frecvent şi poată să apară chiar dacă nu se aspiră sânge prin ac.
Se inseră un cateter caudal într-o manieră similară cu cea pentru anestezia epidurală utilizând un ac Tuohy de 17 gauge. Cateterul poate fi utilizat pentru analgezia postopratorie.
Nivelul, începerea, durata anesteziei caudale urmează aceleaşi principii ca şi în cazul anesteziei epidurale.
Gradul blocului epidural este mai puţin perdictibil dacât pentru celelalte tehnici anestezice epidurale, datorită variabilităţii volumului canalului caudal şi cantităţii de soluţie anestezică care se scurge prin orificiul sacrat.
Pentru a obţine anestezia sacrată este suficient un volum de 12-15 ml de soluţie anestezică.
Complicaţiile anesteziei caudale
Sunt similare cu cele ale anesteziei epidurale.
Blocul neuraxial trebuie realizat cu prudenţă în prezenţa anticoagulării profilactice datorită riscului crescut de formare a hematomului epidural.
Anticoagulante orale.
Anticoagulante orale.
La pacienţii care primesc doze mici de anticoagulante orale, tehnicile regionale pot fi realizate dacă trombofilaxia a fost iniţiată cu mai puţin de 24 h anterior.
Cateterele epidurale trebuie să fie îndepărtate în mai puţin de 36 h de la iniţierea anticoagulantului oral.
Timpul de protrombină şi INR-ul trebuie determinate zilnic şi de asemenea determinate înainte de retragerea unui cateter.
Un INR mai mare de 3 trebuie să fie o indicaţie de abţinere sau de reducere a dozei de anticoagulant dacă există plasat un cateter neuraxial.
Heparina nefracţionată
Heparina nefracţionată
Profilaxia cu heparină (mini doză) s.c. nu este în mod necesar o contraindicaţie pentru tehnicile neuraxiale.
Administrarea se va face cu precauţie la pacienţii taraţi unde acţiunea medicamentului poate fi prelingită şi unde monitorizarea neurologică poate fi dificilă.
Heparina i.v. trebuie stopată cu 6 h înaintea realizării blocului neuraxial.
Administrarea heparinei va fi reluată după cel puţin 1 h după realizarea blocului.
La pacienţii care primesc anticoagularea cu heparină şi la care trebuie suprimat cateterul, heparina i.v. trebuie stopată cu 2-4 h înaintea îndepărtării cateterului, iar reluarea administrării heparinei i.v. se va face după cel puţin 1h.
Heparinele cu greutate moleculară mică.
Heparinele cu greutate moleculară mică.
Pacienţii care primesc LMWH pentru profilaxia tromboembolismului au modificaţi parametrii coagulării.
Anestezia spinală sau epidurală va fi efectuată după cel puţin 12 h de la ultima doză de LMWH. La pacienţii care primesc doze mai mari de LMWH (enoxiparina 1mg/kg de 2 ori pe zi), blocul neuraxial se va efectua după 24 h de la administrarea ultimei doze de LMWH. La pacienţii care primesc LMWH continuu, cateterul spinal sau epidural trebuie să fie îndepărtat înaintea administrării de LMWH.
Antiagregante plachetare
Antiagregante plachetare
Pacienţii care primesc aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene nu par să aibă un risc crescut pentru formarea hematomului epidural.
Aceste medicamente pot totuşi creşte riscul de sângerare dacă sunt utilizate concomitent cu alte anticoagulante.
Riscul de sângerare cu medicamentele care acţionează pe receptorii IIb şi IIIa (ticlopidina şi clopidogrel) este necunoscut.
Agenţii trombolitici şi fibrinolitici
Pacienţii care primesc heparina şi medicamente trombolitice şi fibrinolitice au un risc crescut de sângerare când se utilizează tehnicile neuraxiale, dar timpul cât aceste tehnici nu pot fi utilizate este incert.
