Carol davila

d. reechilibrarea hidro-electrolitică şi acidobazică în SDA (vezi şi B.D.I) - (ionograma EAB);

e. oxigenoterapia;

f. sindrom CIVD heparinizarea masivă de scurtă durată - 100 mg la 3 h IV (24-48 h), plasmă proaspătă congelată, fibrinogen.

2. Insuficienţa renală acută - anurie cu azotemie (400-800 mg%), hiperkaliemie, acidoză metabolică 3 zile, obligă la hemodializă.

3. Insuficienţa respiratorie acută- monitorizare respiratorie.

4. Insuficienţa cardiacă - tonicardiace majore şi diuretice.

5. Insuficienţa hepatică acută: coma hepatică (vezi hepatite acute virale).

6. Edemul cerebral acut - terapie depletivă - PEV cu manitol 20%, glucoză 20%, diuretice de ansă, dexametazona (vezi şi encefalite acute).

1.7.3. TRATAMENTE NONINFECŢIOASE ALE INFECŢIILOR

Scopul tratamentelor noninfecţioase este acela de a facilita acţiunea antibioticelor la locul infectiei, de a creşte capacităţile de apărare specifice sau nespecifice ale individului, de a scădea sau de a se opune efectelor nocive imediate sau secundare ale infecţiei.

1. T. chirurgical - drenajul chirurgical sau puncţia abcesului, a epanşamentului (pleurezie, pericardită, artrită);

- drenajul infectiei pe obstacol: angiocolită, retenţie de urină;

- extragerea materialului străin infectant: cateter central, proteză valvulară cardiacă, sau vasculară, osteo-articulară.

2. Creşterea capacităţii de apărare

a. Imunoglobuline (Ig)

Gammaglobulinele reprezintă partea purtătoare de anticorpi a proteinelor serice. Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasmă, de la sute de donatori sunt denumite normale (OMS). Cele obţinute din seruri de convalescent sau după imunizare activă (vaccin, anatoxină) sunt denumite imunoglobuline umane specifice (antitetanice, antirabice). Toleranţa locală şi generală după injectarea IM este bună.

Ig de uz IV (IG IV): Gamma-VEININE, Octagam au conţinut mare de IgG, spectru larg de acţiune (antiviral, antibacterian, antitoxic), activează sistemul complement, păstrează funcţia de opsonizare, nu prezintă riscul transmiterii virusurilor (hepatitice, CMV, VIH), fiind dublu inactivate viral. Octagam are efect mediat al receptorului Fc; efect antiinflamator; neutralizează anticorpii patogeni prin anti-idiotipi; neutralizează superantigenele, asigură controlul celulelor B emergente din măduva spinării şi a celulelor T precum şi al producţiei citokinelor monocitice.

• Ig umane polivalenre IV sunt propuse ca tratament de substituţie în:

- hipogammaglobulinemie sau atingere funcţională a imunităţii humorale;

- i. bacteriene recidivante la copilul infectat cu VIH (HIV);

- deficite imunitare secundare ale imunitaţii humorale: leucemie limfoidă cronică şi mielom cu hipogammaglobulinemie, asociate cu i. recidivante;

- allogrefa de celule suşe hematopeietice, în prevenirea complicaţiilor infecţioase şi a bolii grefonului contra gazdei; în tratamentul pneumopatiilor interstiţiale cu CMV în asociere cu gangliovir sau cu foscarnet;

• tratament imunomodulator în:

- purpura trombopenică idiopatică cu sindrom hemoragic, manevre medicale cu risc hemoragic şi/sau cu nivel de trombocite < 20.000/mmc;

- boala Kawasaki (1.6-2 g/kg în 2-5 zile) asociate cu aspirină;

• IM

- profilaxia rujeolei în 1-5 zile după expunere 0.3 ml/kg o dată;

- sub 3 zile de contagiune - vaccin antirujeolic;

• Ig specifice

- profilaxie - tetanos, hepatită cu VHB, rabie, asociate cu vaccinarea;

- rubeolă, oreion, varicelă, herpes zoster;

- Ig anti-VVZ, CMV nu sunt încă disponibile.

b. Seruri imune

Serurile heterologe se obţin prin vaccinuri şi anatoxine administrate la animale (cal, iepure, oaie) Administrate la om au dezavantajul de a produce sensibilizarea, urmată de apariţia reacţiilor serice, uneori foarte grave. Reducerea acestui dezavantaj se realizează prin purificare şi concentrare.

I. Seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, antibotulinic, iar pentru tratamentul muşcăturilor de viperă se utilizează ser antiviperin.

II. Seruri antimicrobiene: antimeningococic polivalent, anticărbunos.

III. Seruri antivirale: antirabic obţinut prin imunizarea activă a cailor cu virus rabic fix (tulpina Babeş), cultivat pe creier de iepure.

Nivelul anticorpilor în sânge se menţine 6-7 zile, apoi titrul scade treptat şî dispare în a 15-a zi. Apar anticorpi antiser, care generează reacţii serice.

Reguli fundamentale ale seroterapiei

1. Urgenţa administrării - în câteva minute.

2. Administrare IV 1/3, restul de 2/3 IM în scop curativ.

3. Fixarea dozei în funcţie de vârstă, greutate şi forma clinica de boală.

4. Administrare unică.

5. Aplicare în cazul suspiciunii clinice de difterie.

6. Urmată de vaccinare cu anatoxină difterică sau tetanică.

7. Tehnica de administrare va fi respectată pentru prevenirea apariţiei şocului anafilactic.

Tehnica administării

Serul heterolog trebuie să aibă o indicaţie sigură cu evaluarea riscului şi înlocuirea sa de câte ori va fi posibil cu IG umane specifice. Administrarea se face după anamneza atentă privind starea de hipersensibilizare, antecedentele alergice şi alete administrări anterioare de ser heterolog. Va fi făcută cu trusa de urgenţă antişoc completă, după un test obligatoriu pentru decelarea sensibilizării la ser: conjunctival sau intradermic. Pentru testul intradermic se administrează 0,1 ml ser diluat 1/100 sau 1/1000 şi se citeşte la 30 de minute. În caz de pozitivare apare un eritem cu diametrul de 5-10 mm ± edem.

Schemele de desensibilizare Besredka introduc treptat serul în organism şi se ajustează în raport cu reacţia pacientului. Administratea începe dacă testul intradermic a fost negativ. Desensibilizarea se începe de la dilutia utilizată la testul intradermic conform unei scheme din 30 în 30 de minute, crescând treptat concentraţia. În caz de accident anafilactic se întrerupe administrarea serului şi se instituie tratament de urgenţă antişoc. După administrarea de ser heterolog bolnavul rămâne în observaţie 24 ore.
Desensibilizarea prin injecţii subcutanate:

Diluţii	Cantitate	Interval între injecţii
1/100	0.2	30 min.
1/100	0.4	30 min.
1/100	0.6	30 min.
1/10	0.2	30 min.
1/10	0.4	30 min.
1/10	0.6	30 min.
Ser nediluat	0.2	30 min.
Ser nediluat	0.4	30 min.
Ser nediluat	0.6 ml	30 min.
Ser nediluat	1.0 ml	30 min.

Ser nediluat restul cantităţii IM Total 5 ore

Reacţii serice:

• r. generală nespecifică febrilă legată de proteinele străine injectate;

• şocul anafilactic prin idiosincrazie sau sensibilizare anterioară cu tablou extrem de grav şi incidenţa de 11/2 milioane de injecţii. Necesită tratament de extremă urgenţă antişoc şi terapie intensivă;

• r. de sensibilizare local-fenomen Arthus;

• r. serică de tip accelerat;

• boala serului- apare la 6-12 zile de la injectarea serului heterolog prin formarea anticorpilor antiser asociat cu erupţii variate, adenopatie generalizată, eventual edem glotic, febră 38-40°C, uneori cu evoluţie gravă. Necesită tratament antitermic, analgezic, antihistaminic sau corticoterapie 2-3 zile.

c. Interferoni

Interferon a - utilizat în: hepatite cronice B şi C, sarcomul Kaposi în infecţia cu VIH (HIV); condiloame anogenitale datorate v. papilloma - numeroase şi recidivante; are efecte secundare dependente de doză: sindrom pseudogripal, neutropenie, trombopenie, citoliză hepatică şi distiroidie.

Interferon gamma - 1 b recombinant - se utilizează asociat cu antibioticoterapie pentru reducerea frecvenţei i. grave la pacienţii cu granulomatoză cronică familială; în asociere cu un tratament antiparazitar în leishmanioza viscerală refractară, în i. cu M. avium complex.

d. Factori de creştere

• stimulanţi ai hematopoiezei:

- granulocyte colony stimulating "factor" (G-CSF), care stimulează producţia polinuclearelor;

- permite reducerea riscului şi/sau durata unei neutropenii după chimioterapie, scăzând riscul infecţiei legate de aplazie;

• "granulocyte-macrophage colony stimulating factor" (GM-CSF), care stimulează producţia de macrofage şi de polinucleare;

- creşte capacitatea fagocitară şi bactericidă a macrofagelor;

- reduce durata unei neutropenii severe, mai ales după chimioterapie şi după ganciclovir;

- în anumite i. fungice severe la imunodeprimaţi şi i. cu g. intracelulari (M. avium complex, leishmanioză).

e. Imunostimulente

- multiple, dar nu şi-au demonstrat eficacitatea clinică.

f. Antigenoterapia

- nu se mai utilizează : în bruceloza cronică şi în pasteurelloza.

TRATAMENT SIMPTOMATIC

3. Tratament antitermic - (antalgic-antipiretic)

- febra poate fi la originea de deshidratării convulsiilor, anorexiei, la extremele de vârstă şi cu durata prelungită;

- rehidratarea pentru compensarea transpiraţiei şi perspiraţiei (pierdere de 200 ml de apă/m²/24 h pentru 1°C peste 38°C;

- ca antipiretice se dau: paracetamol - de referinţă; acid acetilsalicilic (aspirina), A = 500 mg la fiecare 4-6 h, C = 10 mg/kg/la 8 h- paracetamol, 15 mg/kg la 6h - aspirina.

4. Tratament antiinflamator

- Corticosteroizii

Contraindicaţii neinfecţioase: ulcer gastroduodenal, psihoze;

Evaluarea beneficiilor: reducerea efectelor locale şi/sau generale ale infecţiilor, ca şi a efectelor lor nedorite:

- facilitatrea multiplicarii microbiene, cu difuzarea infecţiei, mai ales sub antibioticoterapie necorespunzătoare;

- limitarea difuziunii tisulare pentru anumite antibiotice;

- intoleranţa digestivă.

Corticoizii produc:

- un efect imunodepresor marcat (i. mediată humoral şi celular);

- facilitarea apariţiei suprainfecţiilor, în doze mari sau cu durata lungă;

- în cure scurte, de 5 zile sunt indicaţi, cu excepţia i. cutanate şi subcutanate, în care sunt interzişi.

Indicaţiile corticoterapiei:

• sinuzita acută la adult - prednisolon 1 mg/kg/zi, 4-6 zile (nu AINS);

• laringita acută virală

- betametazonă sau dexametazonă 4 mg IV/IM, apoi oral 0.3 mg/kg/zi, 4-5 zile;

• bronşiolită virală cu VSR - 2 mg/kg/zi;

• tuse convulsivă - forme severe - 7 zile, oral;

• mononucleoză infecţioasă - în insuficienţa respiratorie obstructivă - 1 mg/kg/zi prednison, 2-3 zile, maximum 15 zile, cu doze descrescânde;

• pericardita acută virală - (aspirină);

• oreion - orhită - AINS;

• meningita cu H. influenzae la copil - dexametazona 0.6 mg/kg/zi, IV x4/zi în primele 4 zile;

- febra tifoidă - forme severe;

- tuberculoză - pericardita TBC - 40-80 mg/zi prednison;

- scădere progresivă a dozelor;

- mai multe săptămâni;

• meningita TBC

- 60 mg/zi prednison;

- scădere progresivă a dozelor;

- 1-2 săptămâni;

- durata totală; 4-6 săptămâni.

• sifilis

- r. Herxheimer;

- neurolues, s. cardiovascular, s. congenital; A = prednison sau prednisolon 10-30 mg/zi - 3 zile înainte şi în primele 3 zile de penicilinoterapie.

• infecţia cu VIH (HIV)

• pneumocistoza - 60-80 mg/zi prednisolon p.o., IV, 5 zile, descreştere de doză şi durata totală de 3 săptămâni ;

- limfom cerebral 2 mg/kg/zi;

• antipiretic - extrem de parcimonios.

1.7.4. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Principiile de îngrijire a bolilor infecţioase au în vedere:

- vindecarea fără sechele a pacienţilor;

- izolarea la domiciliu sau în spital, pentru prevenirea epidemiei;

- profilaxia infecţiilor nosocomiale.

Spitalizarea este rezervată:

- bolilor infecţioase cu izolare strictă;

- cazurilor grave, cu complicaţii, la extreme de vârstă.

Sunt obligatorii tehnicile de asepsie, antisepsie, precum şi dezinfecţia continuă şi terminală.

Izolarea în spital este diferenţiată după gradul de contagiozitate al bolii:

a. boli aerogene cu contagiozitate maximă: difterie, gripă, i. meningococice, i. stafilococice, i. streptococice, tuse convulsivă, oreion, rujeolă, varicelă, tuberculoză;

b. boli digestive: dizenterie bacteriană, amibiană, poliomielită, i. cu enterovirusuri, febre tifoide, salmoneloze, hepatita acută virală cu VHA;

c. boli cu transmisibilitate redusă: antrax, bruceloză, encefalită, erizipel, febră Q, febra butonoasă, leptospiroze, malarie, meningite, tetanos, trichinoză, toxoplasmoza;

Izolarea la domiciliu pentru boli, care nu ridică probleme majore de îngrijire şi nu obligă la izolare strictă în spital;

- camerele pentru îngrijirea bolnavilor trebuie să îndeplinească condiţii de sanitaţie şi confort, adaptate specificului bolii infecţioase (T = 22°C), aerisire, umidificatoare;

- repausul la pat creează condiţii favorabile pacientului pentru a face faţă agresiunii microbiene:

- reduce consumul energetic;

- ameliorează circulaţia şi respiraţia;

- relaxează musculatura;

- anulează factorii de stress;

- reduce riscul suprainfecţiilor.

Izolarea în spital (IZ) - re realizează prin:

• iz. absolută - febre hemoragice virale africane (Ebola) în cameră de securitate absolută, cu presiune negativă şi un sas. Personalul este protejat cu costum de unică folosinţă, dezinfecţia se face pe loc;

• iz. strictă - i. cu g. multirezistenţi; în unităţi de pediatrie - i. herpetică neo-natală, i. respiratorii, la sugari;

• iz. enterică - i. cu cale fecal-orală; spălarea mâinilor este indispensabilă la intrarea şi la ieşirea din cameră (WC individual);

• iz. cutanată - pediculoză, scabie, herpes, i. cu VVZ; i. pe sondă vezicală, i. pe cateter vascular sau pe canulă de traheotomie; personalul va purta mască, bluză şi mănuşi ;

• iz. respiratorie - aerosoli contaminaţi (picături PFLUGGE); gripă, i. cu VSR, tuse convulsivă, difterie, i. cu streptococ A sau meningococ, varicelă, b. intubaţi, tuberculoză baciliferă; personal protejat de mască.

Dispensarizarea este obligatorie pentru profilaxia "secundară" a complicaţiilor tardive, cronicizărilor şi sechelelor (scarlatină, hepatite acute virale).
Regimul alimentar (Dieta)

Bolile infecţioase sunt boli catabolizante, iar necesităţile de proteine sunt crescute pentru formarea de imunoglobuline, imunitatea mediată celular şi fagocitoză. Dieta trebuie să aibă un conţinut caloric ridicat, febra producând un consum energetic crescut, de unde necesitatea unui aport mărit de glucide (oral sau parenteral), 2500-3000 cal/zi. Formulele de aport prevăd 1.5 g de aminoacizi, 35-40 calorii/kg/zi proteine 10-20 g/zi (A) din: lapte, produse lactate, ouă, carne. Aportul de apă şi electroliţi trebuie să compenseze pierderile din cursul bolii: 2-3 l lichide /zi, cu specificarea înlocuirii ţintite (ionograma, EAB), în SDA apărut în bolile digestive infecţioase. Va fi respectată toleranţa digestivă a pacientului, dieta va fi adaptată specificului bolii, eventual se va adopta hrănirea pe sondă nazogastrică sau nutiţia parenterală: glucoză (20g), electroliţi, vitamine, proteine (7% AA) emulsii lipidice (50g).

Regimuri alimentare diverse sunt adaptate la bolnavii cu diaree: regim hidric 24 ore, febrili: r. hidro-zaharat, hidro-lacto-zaharat, hidro-lacto-făinos, iar odată cu restabilirea tolerantei digestive, regim complet, carnat. Restricţiile de proteine privesc insuficienţa hepatică acută, iar cele de sare, formele de boală cu ascită.

Vitaminele sunt necesare în:

- deficitul de vitamine secundar evoluţiei bolii;

- efectele secundare ale antibioticelor: vitamine grup B şi K: vit. B6 asociată cu HIN (prevenirea polinevritei);

- subnutriţia cronică;

- graviditate, lactaţie.

1.8. EPIDEMIOLOGIA ŞI PROFILAXIA BOLILOR INFECŢIOASE

Conf. dr. Madelena I. Drăgan

Procesul epidemiologic include factorii şi mecanismele, care concurează la apariţia, extinderea şi evoluţia bolilor infecţioase în populaţie.

Factorii determinanţi sunt:

I. Sursa de infecţie - este constituită din organismele (uman sau animal), în care agentul infecţios se multiplică, din care este eliminat şi contaminează organismele receptive.

Eliminarea agenţilor infecţioşi se produce prin: secreţii nazofaringiene, spută (boli aerogene: gripa, rujeola, tuberculoza), salivă (rabie), secreţii purulente cutanate (furuncule, impetigo) materii fecale (dizenterie, holeră, poliomielită), lapte matern (hepatită cu VHB), sânge infectat [VIH (HIV); V.H. parenterale B, C, D, G; malarie].

Contagiozitatea sursei de infecţie este dependentă de durata eliminării agentului patogen.

Omul reprezintă rezervorul de germeni pentru boli specific umane fiind bolnav cu o infecţie acută sau purtător sănătos cronic. De menţionat că toate formele de boală sunt contagioase, inclusiv cele subclinice sau asimptomatice (febră tifoidă, rujeolă, hepatite acute virale, poliomielită, varicelă, holeră, sifilis, malarie).

Sursa de infecţie cu rezervor animal (mamifere, păsări, artropode) este la originea antropozoonozelor, în circuitul cărora omul ajunge accidental: leptospiroze, antrax, bruceloză, toxoplasmoză, coriomeningită limfocitară, trichineloză, rabie, salmoneloze non-tifoidice).

Căile de transmitere:

- contact direct - de la persoană la persoană;

- boli aerogene (rujeolă, gripă);

- boli transmise sexual (venerice, i. cu VIH (HIV), hepatita cu VHB);

- prin mâini murdare (cale fecal-orală) majoră în boli diareice infecţioase, poliomielită, hepatite acute virale enterale: VHA, VHE;

- prin muşcături de animale (rabie);

- trasnplacentar - transmitere verticală - rubeola, hepatita cu VHB, VHC, VHG, i. cu CMV, VIH (HIV);

- transfuzie de sânge (hepatite acute virale, i. cu CMV);

- transplant de organe (CMV, VHB);

Transmitere indirectă: prin intermediul apei, alimentelor, aerului, solului, obiectelor contaminate, vectori.

Transmiterea se realizează:

• aerogen:

- picături de secreţii nazofaringiene, bronşice;

- particule de praf (stafilococi);

• prin solul contaminat:

- salmoneloze, shigeloze sau prin spori: b. tetanic, botulinic, antrax;

• hidric: epidemii mari, prin contaminarea surselor de apă: holera, hepatita acută virală cu VHE, febra tifoidă;

- prin alimente contaminate: toxiinfecţii alimentare cu salmonele, stafilococi;

- prin obiecte contaminate ale bolnavilor, cu secreţii, sânge, fecale;

- prin insecte hematofage - transportori activi: tânţari, căpuşe (encefalite);

- transportori pasivi de germeni: muşte, gândaci, furnici (salmonele, shigele);

III. Masa receptivă cuprinde macroorganisme susceptibile la infecţie, care nu au imunitate faţă de agentul infecţios.

Analiza populaţională include metode de screening - dozări de anticorpi, morbiditatea şi mortalitatea, ca şi anchetele epidemiologice, statistica epidemiologică şi prognoza.

Procesul epidemiologic este influenţat de factori naturali multipli: de climă, zonă geografică, dar şi de nivelul socio-economic, cu mare implicaţie în răspândirea bolilor infecţioase.

Manifestări ale procesului epidemiologic

Bolile infecţioase generate în populaţie, cu caracter de masă se manifestă prin epdemii care apar în număr mare de cazuri, afectând colectivităţi umane şi teritorii, pe o durată de timp determinată, de săptămâni sau luni. Epidemia se defineşte ca un număr anormal de mare de cazuri, grupate într-un loc şi un timp dat.

Epidemia are o extindere în care sunt implicaţi mai mulţi factori: puterea patogenică a agentului infecţios, indicele şi durata contagiozităţii, căile de transmitere: hidrică cu izbucniri legate de sursa de apă contaminată: holeră, hepatite virale cu VHA şi VHE; prin alimente contaminate: toxiinfecţii alimentare; prin contact direct, în care modul de viaţă îşi spune cuvântul: aglomeraţie, promiscuitate, determinante pentru numărul contacţilor receptivi.Pandemia se defineşte prin cuprinderea unor zone geografice vaste: ţări şi continente, circulaţie planetară: variola, gripa, holera, infecţia cu VIH (HIV).

Endemia este exprimată prin apariţia unui număr limitat de cazuri, într-un teritoriu, cu caracter sporadic sau în focare epidemice mici, în mod constant. Controlul infecţiei este deficitar, sursele de infecţie rămân neidentificate, condiţiile de sanitaţie lasă de dorit, iar masa receptivă furnizează cazuri de îmbolnăviri noi (dizenterie bacteriană, tuse convulsivă, scarlatină).

Apariţia constantă a unui număr limitat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent fără o legătură între ele, caracterizează sporadicitatea. Evoluţia sporadică este pendinte de un baraj imunitar bun în populaţie, cu masă receptivă redusă, control al răspândirii prin vaccinări, educaţie sanitară şi măsuri igienico-sanitare eficiente (difterie, poliomielită).

Bolile infecţioase prezintă un caracter de sezonalitate, prin incidenţa crescută în aumite anotimpuri: bolile aerogene sunt dominante în sezonul rece, cele digestive în sezonul cald, ca şi bolile transmise prin vectori.

Epidemiile au o periodicitate multianuală, în funcţie de acumularea persoanelor receptive, de persistenţa surselor de infecţie de nivelul socio-economic, aşa cum se întâmplă în rujeolă, tuse convulsivă, scarlatină.