Carol davila
Yüklə 3,86 Mb.
|
LEGENDA: DTP - vaccin diftero-tetano-pertussis DTaP - vaccin ce cuprinde componente toxoidice de difterie şi tetanos şi vaccin pertussis acelular Td - bianatoxina diftero-tetanica adsorbită pentru adult Hib - vaccin anti Haemophilus influenzae tip b OPV - vaccin antipolio oral MMR - measles-mumps-rubella (rujeola-oreion-rubeola) Var - vaccin antivaricela-zoster
- locale: eritem, edem, induraţie; - generale: febră, indispoziţie, artralgii, cefalee; - r. alergice, anafilactice - sensibilizaţi la proteinele de ou; - rujeola atipică după vaccin inactivat antirujeolic.
- Ig standard şi specifice; - tetanos, difterie, botulism, tuse convulsivă.
- parcimonioasă, cu precauţie, de durată scurtă; - profilaxia în chirurgia colorectală; - profilaxia RAA cu penicilină depozit. 2. Măsuri la apariţia unui caz de boală privesc: - bolnavii, contacţii şi mediul înconjurător; - diagnosticul, raportarea, izolarea şi tratamentul bolnavilor şi suspecţilor; - identificarea şi supravegherea contacţilor, carantina; - purtătorii de germeni; - dezinfecţie curentă şi terminală; - dezinsecţie; - protejarea receptivilor; - ancheta epidemiologică în focar.
- împiedicarea şi limitarea răspândirii epidemiei în populaţie ; - de urgenţă maximă, până la lichidare.
- boli carantinare: holera, pesta, febra galbenă; - călători, emigranţi, animale, produse animale; - control sanitar la graniţă; - imunizări, deratizări, controlul artropodelor; - serviciul special OMS. 1.9. LEGISLAŢIA BOLILOR INFECŢIOASE Conf. dr. Madelena I. Drăgan Bolile transmisilile, datorită contagiozităţii lor sunt supuse unor măsuri legislative, cu caracter obligatoriu.
- boli carantinare: holera, variola, pesta, febra galbenă - declarare telefonică la Ministerul Sănătăţii, apoi la OMS; - în supravegherea OMS: tifosul exantematic, poliomielita, gripa, malaria, SIDA, febrele hemoragice africane; - luarea promptă a celor mai eficiente măsuri de combatere şi prevenire a răspândirii bolilor în colectivitate; - declarare obligatorie nominală: amibiaza, antrax, botulism, bruceloza, difteria, febra galbenă, febra tifoidă, hepatita acută virală, holera, legioneloza, leptospiroza, malaria, meningita meningococică, toxiinfecţiile alimentare colective, pesta, poliomielita, psitacoza-ornitoza, rabia, RAA, scarlatina, sifilisul, SIDA, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, rabia; - fişa de declarare şi cea de scoatere din evidenţă; - declarare numerică lunară: - angina streptococică, boli diareice, dizenteria bacteriană, encefalite primitive şi secundare, erizipel, gripa, listerioza, meningite bacteriene şi virale, mononucleoza infecţioasă, oreionul, pediculoza, pneumonii bacteriene, rubeola, rujeola, scabia, septicemia, toxiinfecţii alimentare individuale, toxoplasmoza, trichineloza, tusea convulsivă, varicela, virozele respiratorii; - focarele de boli transmisibile apărute în colectivităţi se anunţă telefonic; - izolarea în spitalul de boli infecţioase: antrax, botulism, bruceloza, dizenteria bacteriană, difteria, encefalite, febra tifoidă, hepatita acută virală, holera, leptospiroza, listerioza, malaria, meningita meningococică, mononucleoza infecţioasă, oreionul, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina, septicemia, sifilisul, tetanosul, tuberculoza; - izolarea la domiciliu - boli de raportare numerică lunară; - carantina pentru bolile carantinare; - identificarea contacţilor şi izolarea lor pentru perioada incubaţiei maxime, sau a stării de purtător de germeni; - dezinfecţie, dezinsecţie, deparazitare cu normative obligarorii. 2. BOLI INFECŢIOASE ERUPTIVE 2.1. RUJEOLA Conf. dr. Madelena I. Drăgan DEFINIŢIE Rujeola este o infecţie acută cauzată de virusul rujeolic, extrem de contagioasă, obişnuită la copii şi este caracterizată prin tuse, coriză, febră şi erupţie maculo-papuloasă, care apare la câteva zile după simptomele iniţiale, precedată de semnul KOPLIK, specific. Rujeola boală quasi-obligatorie a copilului neimunizat este grevată de o mare mortalitate, în special la malnutriţi şi poate determina mai ales în ţarile subdezvoltate, 1-2 milioane de decese anual, dar beneficiază din 1963 de un vaccin cu o mare eficacitate şi inocuitate. Rujeola care survine pe un fond de imunodepresie produsă de malnutriţie evoluează grav, prin intensitatea infecţiei virale, din cauza deficitului imunitar preexistent, asociat cu deficitul imunitar indus de infecţia morbiloasă, care se acompaniază de suprainfecţii bacteriene, virale şi parazitare. ETIOLOGIE Virusul rujeolic aparţine genului MORBILLIVIRUS al familiei PARAMYXOVIRIDAE. La microscopul electronic virusul îmbracă aspectul de sfere pleomorfice, cu diametrul de 100-250 nm şi este constituit din nucleocapsidă internă (proteină şi ARN) ca şi din anvelopa cu 2 proiecţii de suprafaţă (peplomeri): hemaglutinina (H) şi peplomerul de fuziune (F). Glicoproteina H este responsabilă pentru adsorbţia virusului la receptorii celulei gazdă, primul pas al infecţiei şi constituie antigenul care mediază hemaglutinarea. Glicoproteina F este responsabilă pentru fuziunea membranei virusului şi a celulei gazdă, penetrarea virusului în celulă şi hemoliză. Spre deosebire de alte paramixovirusuri, virusul rujeolic nu conţine neuraminidază în anvelopă. Virusul rujeolic este cultivabil în culturi de celule renale de origine simiană. Efectul citopatic constă în apariţia celulelor stelate şi în special a celulelor gigante sinciţiale multinucleate, care conţin incluzii intranucleare. EPIDEMIOLOGIE În absenţa vaccinării antirujeolice epidemiile durează 3-4 luni şi apar la fiecare 2-5 ani. Morbiditatea a scăzut dramatic în SUA, cu peste 95%, în urma vaccinării sistematice, de la 200.000-500.000 cazuri raportate anual până în 1963, la 1497 cazuri raportate în 1983, la C.D.C (Centers for Disease Control Atlanta, Georgia). O treime din cazurile de rujeolă apar la persoanele vaccinate anterior datorită eşecului primar al vaccinării şi nu din cauza pierderii imunităţii. Incidenţa maximă este la grupa de vârstă 5-19 ani şi se estimează că în SUA sunt receptivi la rujeolă 7 milioane adulţi tineri. Cauzele majore care împiedică eliminarea rujeolei sunt: - imposibilitatea vaccinării tuturor persoanelor receptive - eşecul primar al vaccinării - importul rujeolei din alte ţări De la începutul anului 1997 în România evoluează focare de rujeolă, în special, în colectivităţile organizate de copii. Ultima epidemie de rujeolă a evoluat în România între anii 1992 şi 1995, perioadă în care s-au înregistrat aproape 43.000 cazuri. Majoritatea cazurilor de rujeolă se caracterizează prin: afectarea copiilor mari, adolescenţilor sau tinerilor adulţi; evoluţie cu forme clinice uşoare sau medii; apariţia la persoane anterior vaccinate împotriva rujeolei. Explicaţia fenomenului este diminuarea în timp a imunităţii induse de vaccinul rujeolic la persoanele vaccinate în anii 1980 (vaccinarea rujeolei a fost introdusă, în România, în anul 1979). Pentru controlul focarelor de rujeolă Ministerul Sănătăţii a dispus vaccinarea persoanelor susceptibile în vârstă de până la 23 de ani, în colectivităţile organizate de copii, adolescenţi şi tineri adulţi.
Virusul rujeolic a fost izolat din secreţiile respiratorii ale bolnavilor, din perioada de invazie, până 48 ore după debutul erupţiei. PATOGENIE Pătrunderea virusului rujeolic în organism este urmată de multiplicarea sa în mucoasa respiratorie, urmată de viremia primară, în timpul căreia se produce invazia leucocitelor şi a sistemului reticulo-endotelial (SRE). Celulele SRE necrozate eliberează virusul morbilos, care reinvadează leucocitele şi rezultă viremia secundară. Virusul rujeolic a fost propagat in vitro în limfocitele umane B, T şi monocite. Invazia directă a limfocitelor T la bolnavii cu rujeolă duce la depresia temporară a imunităţii mediate celular. Leziunile tractului respirator, exprimate prin edem şi pierderea cililor predispun la suprainfecţii bacteriene, ca otite medii şi pneumonii. Mecanismele producerii semnului KOPLIK şi al erupţiei (rash) par similare, iar examenul microscopic al pielii şi membranelor mucoase evidenţiază celule gigante multinucleate. Clasic, se consideră apariţia rash-ului, concomitent cu apariţia anticorpilor circulanţi şi terminarea contagiozităţii bolii. Există ipoteza că exantemul şi enantemul reprezintă hipersensibilizarea gazdei la virus, iar antigenul viral rujeolic a fost depistat prin imunofluorescenţă în celulele epiteliale şi endoteliale afectate. Hipersensibilizarea este considerată a fi mediată prin imunitate celulară ducând la apariţia erupţiei rujeolice, deoarece s-a observat că bolnavii cu agammaglobulinemie prezintă rash rujeolic, iar bolnavii cu imunitate celulară deficitară dezvoltă pneumonie rujeolică cu celule gigante HECHT fără rash, fie după expunerea la virus rujeolic sălbatic, fie după vaccinare antirujeolică. IMUNITATE Imunitatea după infecţia rujeolică sau vaccinarea cu virus viu atenuat este durabilă toată viaţa, iar explicaţia posibilă rezidă în reexpunerea la virus sălbatic care are efect antigenic de rapel (boost), cu continuarea sintezei de anticorpi. Reinfecţia rujeolică este posibilă şi se exteriorizează numai prin creşterea titrului anticorpilor, fiind totdeauna asimptomatică. I. Imunitatea celulară rezultă din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezenţa fracţiunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) în ser, chiar înaintea erupţiei şi apoi timp de mai multe săptămâni, ca şi printr-o activitate citotoxică tradusă prin creşterea fracţiunii solubile a antigenului CD8. Acest fenomen asigură clearence-ul viral tisular. Imunitatea celulară are un rol major în prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacienţii cu agammaglobulinemie nu prezintă atacuri repetate de rujeolă, iar pacienţii cu nivel scazut de anticorpi sau răspuns humoral absent sunt protejaţi contra bolii de imunitatea mediată celular. Din a 15-a zi, în prima zi a erupţiei cutanate, debutează cleareance-ul viral şi în ziua a 19-a virusul este eradicat. II. Imunitatea humorală este secundară stimulării limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul erupţiei şi permit clearance-ul viral al sectorului circular. Imunodepresia prealabilă infecţiei determină insuficienţa imunităţii specifice, care este incapabilă să împiedice o difuziune importantă şi prelungită a virusului morbilos, ceea ce determină apariţia formelor clinice extrem de severe ale infecţiei. În leucemii tratate cu imunodepresoare se observă pneumonia cu celule gigante Hecht, în care multiplicarea virală intensă în parenchiul pulmonar determină apariţia de sinciţii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic. Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe acest teren, în 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multiviscerală intensă a virusului rujeolic, acompaniată de celule gigante sinciţiale. Toate formele clinice se acompaniază de mortalitate mare, pe fond de întârziere a clearance-ului viral şi de un titru redus de anticorpi serici. Rujeola induce imunodepresie, care debutează cu 1-2 zile înaintea erupţiei şi persistă 1-6 săptămâni. Această imunodepresie favorizează suprainfecţiile oportuniste bacteriene, inclusiv tuberculoase, parazitare, micotice şi virale adesea grave, mai ales la copiii malnutriţi din ţările subdezvoltate.
Deşi sunt studiate, nu sunt încă elucidate: I. Imunitatea celulară: - negativarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată, de exemplu, IDR, la tuberculină sau DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular. - scăderea răspunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatată şi in vitro; - limfopenia globală şi circulantă cu repartiţia conservată a limfocitelor CD4+, CD8+ şi B. Anomalia este funcţională, evidenţiată in vitro prin scăderea proliferării limfocitare produse de mitogeni, în particular de fitohemaglutinină (FHA); - efectul de retrocontrol al fracţiunii solubile a receptorului interleukinei 2, care s-ar fixa pe IL 2 liberă, sau ar smulge receptorii suprafeţei celulare; - anomalia funcţională a anumitor monocite este probabilă şi s-a constatat producerea de prostaglandină E2 monocitară factor inhibitor al limfoproliferării; - scăderea producţiei de interleukină 1- factor de stimulare al limfocitelor T; - secreţia de către monocite a interferonului alpha, mediator al inhibării limfocitelor T; - identificarea unui factor solubil, inhibitor al limfoproliferării stimulate de FHA; - se citează drept cauză a depresiunii celulare depleţia cortexului timic şi alterarea corpusculilor Hassel. II. Imunitatea humorală este redusă în rujeolă: - in vivo: scăderea răspunsului anticorpilor la vaccinul tifo-paratific; - in vitro: scăderea producerii de imunoglobuline de către celulele mononucleare sanguine infectate cu virus rujeolic şi stimulate de pokeweed mitogen (mitogen stimulant al limfocitelor T şi B); - de la maimuţe infectate accidental: deficit de imunoglobuline şi o mare receptivitate la infecţii bacteriene; - un nivel crescut de IgE.
- alterarea fagocitozei, prin deficitul funcţional al polinuclearelor, ca expresie a deprimării imunităţii non-specifice. TABLOU CLINIC Incubaţia este de 10-14 zile frecvent mai lungă la adulţi decât la copii. Incubaţia poate fi prelungită la 28 zile, dacă se administrează gammaglobulină în primele 3 zile de la contactul infectant. Perioada prodromală durează 3-4 zile şi coincide probabil cu viremia secundară, manifestându-se prin stare generală alterată, febră anorexie, conjunctivită şi simptome respiratorii ca: tuse şi coriză, mimând o infecţie respiratorie severă (catar oculo-nazal-bronşic). La sfârşitul perioadei prodromale, exact înaintea apariţiei erupţiei apare semnul KOPLIK care este patognomonic pentru rujeolă (enantem). Leziunile constau din puncte alb-gri, pe o bază congestionată roşie, asemănătoare grăuntelor de nisip şi apar cel mai frecvent pe mucoasa opusă molarului al doilea. În cazurile severe poate cuprinde mucoasa bucală în totalitate. Acest enantem caracteristic dispare pe măsură ce erupţia progresează. Perioada eruptivă este marcată de apariţia unui exantem eritematos sau maculopapulos, iniţial retroauricular, pe faţă, care progresează în sens cranio-caudal până la extremităţi, ultimele fiind incluse palmele şi plantele. Pe măsură ce se extinde erupţia devine confluentă, mai ales pe faţă şi ceafă. Erupţia durează frecvent 5 zile şi dispare de pe regiunile iniţial afectate fiind urmată de o pigmentaţie brună, eventual şi de o descuamaţie fină. Curba termică revine la normal, iar bolnavul este net ameliorat. Boala necomplicată are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare. COMPLICAŢII Cele mai frecvente complicaţii cuprind tractul respirator şi sistemul nervos central (SNC). Atacul tractului respirator este rezultatul acţiunii virusului rujeolic, iar suprainfecţiile bacteriene pot cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus şi depresiunii imunităţi celulare. Evidenţierea radiologică a pneumoniei este frecventă chiar în rujeola necomplicată. Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeolă, în timp ce decesele prin encefalită sunt frecvente la copii în vârstă de 10-14 ani.
- pneumonia cu celule gigante Hecht cu evoluţie fecvent letală; - emfizemul cervico-mediastinal cu origine în emfizemul pulmonar, legat de multiplicarea virală şi migrarea sa de-a lungul pediculilor vasculo-bronşici în mediastin şi teritoriul subcutanat cervico-toracic; - keratita rujeolică punctată, apoi ulceroasă, cauză importantă de cecitate; - encefalita cu incluzii;
- suprainfecţie oportunistă posteruptivă (5 zile de la debutul erupţiei, 9 zile de boală şi 19 zile de la contagiune); • bacteriene: majoritatea pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii buloase; pleuropulmonare: piopneumotorax; otite purulente; suprainfecţia keratitei - cu drenaj purulent al ochiului; septicemii; tuberculoză pulmonară; • virale: infecţia herpetică - frecventă şi severă; stomatite veziculoase febrile; keratite dendritice extensive bilaterale, urmate de cicatrici corneene şi cecitate; herpes diseminat, esofagian sau multivisceral; suprainfecţii cu adenovirus; • Amoebiază: colite multiulceroase amoebiene; abcese hepatice; • Candidoza digestivă floridă - micoză oportunistă curentă. c) Complicaţii neurologice (TABELUL 2.1) În encefalomielita acută, antigenul CD8 ( limfocite T - CD8+) este crescut în LCR, traducând activitatea celulelor efectoare citotoxice, asemenea celulelor autologe formatoare de mielină. S-au demonstrat similitudini între secvenţele polipeptidice ale virusului rujeolic şi proteina bazică a mielinei. Anomalii EEG se observă la 50% din bolnavii cu rujeolă, fără simptomatologie sugestivă de afectare cerebrală, ceea ce pledează pentru invazia virală a SNC în cursul bolii, deşi numai 1/1000 până la1/2000 bolnavi dezvoltă semne clinice de encefalită. Virusul rujeolic a fost izolat prin cocultivare din creierul bolnavilor decedaţi cu encefalită rujeolică. Incidenţa encefalitei rujeolice la copiii vaccinaţi cu virus viu atenuat este de 1/1 milion. Clasic se consideră că encefalita rujeolică are ca mecanism patogenic hipersensibilizarea ţesutului cerebral la virusul rujeolic, iar aceasta poate fi îndreptată atât împotriva antigenului viral, cât şi a antigenului cerebral al gazdei. Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza şi infiltrarea macrofagelor în apropierea pereţilor vasculari. Ele sunt similare encefalomielitei alergice experimentale, cu răspuns imun la proteina mielinică bazică şi distrugerea mielinei, care se demonstrează la 50% din bolnavi. Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) PESS este o boală progresivă inflamatorie demenţială la copii, descrisă de Dawson în 1934, care a avansat suspiciunea de boală virală. În 1965 microscopia electronică a revelat nucleocapside paramyxoviruslike în corpii de incluzie din celulele cerebrale. Au fost demonstrate niveluri înalte de anticorpi antirujeolici în ser şi LCR şi antigen rujeolic în ţesutul cerebral, iar în 1969 un virus latent infecţios measles-like a fost izolat din celulele cerebrale în culturi derivate de la bolnavi cu PESS. Este o boală rară. În SUA sunt raportate 40 cazuri noi anual, iar incidenţa pe glob variază de la 0,12 la 1,4/ milion, care ţin de diferenţe în diagnostic şi raportate. Majoritatea cazurilor provin din mediul rural, fiind frecvente în contextul nivelului economico-social scăzut, iar rata sexului este M/F= 3/1 sau mai mult. Vaccinarea antirujeolică a scăzut dramatic incidenţa PESS, prin prevenirea rujeolei naturale. Intervalul între rujeolă şi debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, cu o medie de 7 ani. Incidenţa PESS după vaccinul antirujeolic atenuat a fost estimată la 0,5-1,1/106 comparativ cu incidenţa de 5, 2-9, 7/106 după rujeola naturală.
Virusul rujeolic este prezent în PESS într-o formă latentă sau defectivă: 1. dificultatea cultivării din ţesutul infectat; 2. evidenţa la microscopul electronic a maturaţiei virale incomplete în celulele infectate, care duce la formarea defectivă şi sinteza redusă de proteină M (matrix); 3. la bolnavii cu PESS se constată absenţa relativă a anticorpilor la proteina M în ser şi LCR, în pofida titrurilor mari de anticorpi la alte proteine ale virusului rujeolic. Serul bolnavilor conţine benzi dense de IgG oligoclonate; 4. LCR şi extractele de ţesut cerebral conţin anticorpi la nucleocapsidă şi antigene de ribonucleoproteine ale virusului rujeolic; această observaţie sugerează imunizarea gazdei cu virus defectiv, asamblat incomplet şi fără anvelopă; 5. peste 50% IgG din LCR sunt specifice anti-rujeolice. Anticorpii IgM şi IgG sunt prezenţi în ser şi LCR, IgM fiind martorul unei infecţii persistente active, iar sinteza anticorpilor în LCR a fost dovedită cu radioizotopi legaţi de IgG; 6. ARN viral al PESS şi polipeptidele structurale diferă de cele ale virusului rujeolic; 7. virusul PESS este o variantă de virus rujeolic, mutaţia virusului survenind în timpul unei infecţii prelungite latente, existentă între episodul rujeolic clinic şi debutul PESS. Materialul genetic crescut din virusul PESS, demonstrat în experimentele de hibridizare ARN, sugerează posibilitatea ca acest virus să rezulte din recombinarea virusului rujeolic cu un al doilea virus încă necunoscut; 8. A fost postulată legarea posibilă de un papova virus şi o infecţie zoonotică. Mecanismele răspunsului imun implicate în producerea PESS sunt exprimate prin niveluri înalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi dăunători gazdei, iar limfocitele bolnavilor cu PESS sunt citotoxice faţă de celulele ţintă infectate cu virus rujeolic. Manifestările clinice evoluează în trei stadii: 1. Debutul insidios cu declin intelectual şi comportament anormal; 2. După săptămâni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburări vizuale cu deteriorare intelectuală severă, paralizii de nervi cranieni, corioretinită; 3. Rigiditate, reflexe exagerate, răspuns extensor plantar, tulburări profunde de conştienţă până la decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obişnuit după o infecţie intercurentă apare în luni la copii, sau ani la adolescenţi. EEG este caracteristică, cu vârfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj înalt 1-4/secundă şi unde ascuţite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de tomografia computerizată şi cercetările cu izotopi radioactivi. Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate încurajatoare, deşi s-a utilizat o varietate de agenţi antivirali şi imunomodulatori, incluzând bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina, corticosteroizii, factorul de transfer şi interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul convulsiilor, ca şi îngrijirea corespunzătoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a condiţiei pacientului.
Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||