Chirurgie pediatrică importanţa enzimuriei în evoluţia clinică a infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative la copil jana Bernic, Boris Curajos, Vera Dzero, Anatol Curajos, Victor Roller, Victoria Celac

În alte publicaţii indicaţii pentru tratament chirurgical se consideră doar prezenţa peritonitei, dereglărilor pronunţate ale homeostazei la internare, lipsa efectului de dezinvaginare conservativă, lipsa experienţei şi condiţiilor pentru tratament conservativ. [ 21, 23, 25 ].

În tratamentul chirurgical unii autori consideră logic abordul chirurgical în fosa iliacă dreaptă [13, 17, 30], alţii recomandă abordul pe linia mediană supra- şi subumbilical în toate cazurile [5, 18, 29] Tehnica chirurgicală include laparatomia şi dezinvaginarea prin stoarcere cu înlăturarea cauzei prezente a invaginaţiei [ 16, 18, 29].

În cazurile rezecţiei de intestin metoda optimă nu este determinată [27, 28 ]. Unii autori consideră necesară restabilirea imediată a continuităţii intestinului [2, 13], alţii - aplicarea entero-stomei, deoarece anastomoza cauzează dehiscenţa în 25 % şi decese 11,4% cazuri [28].

Unii autori de preferinţă recomandă anastomoza termino – terminală [24 ].

În cazurile de invaginaţie de cauză organică se impune rezecţia de intestin cu aplicarea anastomozei intestinale sau a unei enterostomii în dependenţă de cauza organică şi starea intestinului. [ 27, 28 ]. Deci metoda optimă nu este determinată.

Îngrijirile postoperatorii complexe sunt necesare sub aspectul continuării perfuziilor, reechilibrării hidroelectrolitice şi acidobazice şi aspiraţiei gastrice până la reluarea tranzitului intestinal.şi o toleranţă alimentară bună [16, 29].

Erorile de diagnostic şi tratament, absenţa metodelor unice de diagnostic şi tratament a invaginaţiei intestinale la copii determină actualitatea şi necesitatea studiului complex al invaginaţiei intestinale la etapa actuală pentru ameliorarea diagnosticului şi tratamentul precoce, reducerea erorilor de diagnostic, ameliarea rezultatelor tratamentului copiilor şi reducerea invalidităţii.
Bibliografie

1. Al Faour A., Vrsansky P., Abouassi F., Dabbagh H., Gross P., Retbi J.M. // Eur. J. Pediatr.Surg., 2002, Vol.12, p. 138 – 140

2. Anca I. // Urgenţe în pediatrie. Editura medicală, Bucureşti, 1996, p. 418 – 419.

3. Barzilai M., Kovacs Z., Lerner A. // J.Diagn.Med. Sonograf, 12, p. 39 - 41

4..Daneman A., Navarro O. // Pediatr. Radiol., 2005, Vol. 35, Nr. 1, p. 92 - 94

5. Fufezan V., Ţepeneu P., // Chirurgie pediatrică. Ed. “AMORCORD”, Timişoara, 1996, p. 107 – 111.

6. Huppertz H.I., Soriano – Gabarron M., Grimprel E. Et al., J. Pediatr. Infect Dis.. 2006, Vol. 25, p. 22 - 29

7. Gauthier F., Waguet J. // Odievre Michel. Pediatrie 2, doin editeurs–Paris,1999, p.145-152

8.Kia K.F., Mony V.K., Drongovski R.A. et al. Pediatr. Surg., 2005, Vol. 40, p. 281 - 284

9. Kirks D.R. // Pediatr. Radiol., 1995, Vol.25, p. 89 – 93.

10. Lazea M.., Bădeţ D., Bănăţeanu M., Popoiu C. // Congresul Naţional de chirurgie pediatrică, Timişoara, 1996, p. 24 – 25.

11.Lee J.M. // Pediatr Radiol 1994, Vol.25, p. 293 – 296.

12. Rohrschneider WK, Troger J: // Pediatr. Radiol., 1995, Vol. 25, p – 530 – 536.

13. Sabitay C. //Chirurgie pediatrică. Reprografia universităţii din Craiova, 1997, p. 210 - 214

14. Stephenson C. A., Seibert J.J., Strain J.D. // Pediatr. Radiol.,1989, Vol. 20, p. 57 - 60

15. Young Daniel G. // Pediatric Surgery. Edited by James A. O`Neill, Jr. M.D., Mars I. Rovve, M.D., Jay I. Grosfeld, M.D. Eric, W.Fonkalsrud, M.D., Arnold G., Coran, M.D. Mosbay, Vol. Two, 1998, p. 1185 – 1198

16. Zamfir T., Bască I., Jianu M., Puiu Ş., Bălănescu R., Pătrâncuş T., Ulici A // Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică. Ed. Ştiinţa, Bucureşti, 1996, p. 117 – 122.

17. Абушкин И.А., Зайцев Н.И., Беляков В.И., Губницкий А.Е. // Достижения и перспективы детской хирургии. Матер. Конф.посвящ. 80 – ти летию со дня рождения чл. корр. РАМН Г. А. Баирова, Санкт Петербург, 2002, с. 30 - 31

18. Баиров Г.А. // Срочная хирургия детей, “Питер”, Санкт - Петербург, 1997, с. 165 - 188

19. Беляев М.К. // Детская хирургия, 2005, № 3, с. 38 – 40.

20. Беляев М.К. // Педиатрия, 2006, № 1, с. 47 – 50.

21. Беляев М.К. // Детская хирургия, 2006, № 4, с. 12 – 15.

22. Беляев М.К. // Детская хирургия, 2007, № 1, с.14 – 17.

23. Беляев М.К., Вусик Г.В. // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, с. 235 – 236.

24. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б. // Детская хирургия, 1998, № 1, с. 18 – 20.

25. Губов Ю. П., Балалаев Ю.К., Бутакова Н.А. // Вестник РГМУ, Москва. 2008, № 4 (63), c. 109 – 110.

26. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Агаев Г.А., Аль Машат Н.А. // Детская хирургия, 2000, № 3, с. 33 – 38.

27. Ефременко А. Д., Грибанов А. Г., Марочко Н.В., Ложкин В.С., Незатаенко Ю.Н., Махонич О.М., Тропивский А.М. // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, с. 253.

28. Иванов В. В., Аксельров М. А., Аксельров В. .М., Чевжик М. И. // Детская хирургия, 2007, № 4, с. 21 – 24.

29. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.Ф., Красовская Т.В., // Абдоминальная хирургия у детей. “Медицина”, Москва, 1988, с. 148 – 155.

30. Клепиков И., Нагар Х.Б., Крутман Б. // Детская хирургия, 2005, № 5, с..9 – 12.

31. Котляров А.Н., Ершова Н.В. // Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов. Изд. Саратовского мед. университета.Саратов, 2002, с. 98 – 99.

32. Пулатов А.Т. // Детская хирургия, 2007, № 2, с. 20 – 22.

33. Тихомирова В.Д. // Детская оперативная хирургия. Практ. Рук-во. Инф. – изд. “ЛИК”, Санкт - Петербург, 2001, с. 266 – 268.

34. Филиппов Ю.Я.,Староверова Г.А., Горяйнов В.Ф.//Детская хирургия, 2001, № 4, с.8-9

35. Халалеев В.Н., Кудренко С.К. // Материалы межобластной науч. Прак. Конф. детских хирургов. Кн. 2, Омск, 2005, с. 88 - 89.

36. Яницкая М.Ю., Голованов Я.С., // Детская хирургия, 2009, № 6, с. 13 – 16.

37. Яницкая М.Ю., Проклова Л.В., Голованов Я.С., Крицкая М.В., Саяпина С.А., Беркаусова И.А.. // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, с. 332 – 333.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COPIILOR

CU ARSURI PROFUNDE ALE PIELII

(Revista literaturii)

Olesea Prisăcaru

(Conducător ştiinţific – Eva Gudumac, dr.hab., prof.univ., academician, Om emerit)

Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie şi Anesteziologie Pediatrică

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Surgical treatment of deep skin burns in children

The treatment of burned children underwent important changes in the last 10 years. Despite these progresses, most burned patients, face the problem on what day and on what area should the surgical necrectomia be performed without affecting the healthy tissue. In this article are presented the methods of necrectomia, followed by autodermoplastie, in patients with deep burns.

Rezumat

Totodată tratamentul copiilor arşi a suferit modificări importante în ultimii 10 ani. În ciuda acestor progrese majoritatea arşilor se confruntă cu problema în ce zi şi la ce suprafaţă este necesar să se efectuează necroctomia chirurgocală fără a efecta ţesutul sănătos. În acest articol sunt prezentate metodele de necrectomie, urmată de autodermoplastie, în arsurile profunde.

Arsurile la copii au devenit din ce în ce mai frecvente. Ele constituie o categorie de traumatisme cu unele particularităţi etiopatogenice, clinice, terapeutice. Politraumatismul clinic ca şi remanierile întîlnite în structura histologică a arsurilor impun un tratament diferencial de la caz la caz. Remarcabelele progrese actualmente au permis de a folosi în tratamentul chirurgical cea mai optimă tehnică – necrectomia precoce.

Metoda de tratament a copiilor cu arsuri, bazată pe excizia spontană a ţesutului necrotic şi autogrefare cutanată în etape, deseori este compromisă în special din cauza infecţiei generalizate, în arsurile extinse [24].

Indicaţia ideală este necroctomia precoce şi autogrefare cutanată unimomentană sau tardivă, care favorizează vindecarea rapidă a plăgilor postcombustionale, prevenirea dereglărilor metabolice şi a infecţiei [4, 19]. La baza tratamentului complex a copiilor cu leziuni termice grave, un loc importantul ocupă restabilirea rapidă a suprafeţei tegumentare pierdute, care influenţează în mod favorabil evoluţia şi rezultatul acestui traumatism grav. Pierderea funcţiilor de protecţie de către piele, imunodepresivă în faza de toxemie, reduce rezistenţa la agresiunea exogenă, astfel, amânarea restabilirii precoce a suprafeţei tegumentare, în arsurile profunde, diminuează nu numai procesul de vindecare dar şi creşte riscul de asociere a complicaţiilor.

La etapa actuală de dezvoltare a combustiologiei, metodă de necrectomie precoce în cazul arsurilor profunde, este utilizată tot mai pe larg, datorită îmbunătăţirii tehnicii de necrectomie, suportului de terapie intensivă, utilizarea unei terapii antibacteriene eficiente. Autorii consideră necrectomia precoce, ca metodă de alegere în tratamentul arsurilor profunde ale pielii, indiferent de zona afectată [7, 10, 34]. În acelaşi timp, în cazul copiilor cu arsuri extinse, cu o suprafaţă de peste 30% din suprafaţa totală a corpului, necrectomia chirurgicală nu permite, în unele cazuri, împiedicarea dezvoltării unor complicaţii de natură infecţioasă [13].

Plaga postcombustională poate fi considerată ca chirurgical "curată", şi ca urmare a acestui fapt, să se efectueze intervenţia după principiul "prelucrării chirurgicale primare" [14, 17], adică excizia ţesuturilor necrotice pe suprafeţe mari în zona afectată, plastiea prin metode tradiţionale, în termeni până la apariţia supurării. În plaga aseptică, formată după excizia ţesutului necrotic, sunt create condiţii optime pentru acceptarea grefei de piele, ce, la rândul său, reduce termenul de tratament şi îmbunătăţeşte rezultatele funcţionale. Schimbarea de abordare a plăgii postcombustionale [12], îi oferă acesteia statutul de plagă chirurgicală. La baza combustiologiei moderne, stă principiul restabilirii suprafeţei tegumentare pierdute, la copiii cu arsuri profunde în termeni maximal timpurii după trauma termică, atunci când capacitatea de regenerare a organismului este păstrată şi nu s-au dezvoltat complicaţii septico-purulente, care pun în pericol viaţa copilului. A fost dovedat că incidenţa complicaţiilor septice depinde de momentul intervenţiei chirurgicale.

Iniţial, necrectomiile timpurii în cazul unor arsuri profunde, au fost acceptate pe larg în străinătate [26, 29, 30, 35]. Pentru prima dată, încercarea de excizie primă a unei plăgi de dimensiuni mici în arsură profundă, cu suturarea ulterioară a acesteia a fost efectuată în 1888 de către Redriger. Ulterior, identificând plaga postcombustională cu cea chirurgicală, această metodă a fost abordată de către Scypyorsky (1903), Jung (1942), F.L. Gektin (1949) şi alţi autori. Creşterea reală a interesului pentru necrectomii precoce, a fost înregistrat după inventarea necroctoamelor şi dermatoamelor, atunci când a apărut posibilitatea de efectuare unimomentană a unei excizii a ţesutului necrotic cu închiderea prin plastie cutanată a plăgilor cu o suprafaţă mare cu grefe de piele liberă [20, 32]. Primele încercări de tratament chirurgical a arsurilor au fost efectuate de Wells în 1929, Yooung în 1942 şi Cope în 1947.

B.G. MacMilan et al. (1957) au raportat excizia cu succes a ţesuturilor necrotice în arsuri profunde pe o suprafaţă de 25% din suprafaţa corpului.

În 1968, Z. Janzekovic a descris tehnica de excizia a crustei de pe plaga postcombustională cu autodermoplastie simultană [31 ], iar în 1969, Haynes a raportat vindecarea arsurilor la 30 de pacienţi cu o suprafaţă de arsură profundă de până la 15% din suprafaţa corpului, care au suportat excizarea maselor necrotice până la nivel de fascie.

G.G. Galligo et al. (1984) au repetat despre efectuarea cu succes a unei necrectomii precoce şi autodermoplastie simultană a plăgilor postcombustionale cu utilizarea unei culturi de epiteliu al pacientului [28 ].

Tratamentului chirurgical precoce a fost elicidat în studiile lui de T. Ariev (1966, 1971) în monografia sa [5].

N.I. Atiasov (1972) a formulat conceptul de "tactică activă chirurgicală" în tratamentul bolnavilor cu combustii grave. După părerea autorului, cu cât mai grav este pacientul, cu atât mai activă, pe indicaţii vitale, ar trebui să fie abordarea chirurgicală, pentru a restabili cât mai precoce suprafaţa tegumentară pierdută. Cu toate acestea, cercetătorul nu a menţionat termenii concreţi ale tratamentului chirurgical activ[6]. În prezent, această atitudine nu şi-a pierdut semnificaţia.

Restabilirea suprafeţei tegumentare pierdute la copii cu arsuri profunde în termeni precoci maximal posibili de la traumatism [11, 16], reduce sau previne dezvoltarea unor complicaţii ale bolii combustionale cu pericol pentru viaţă, a căror frecvenţă este direct proporţională cu durata prezenţei a plăgilor existente [33].

După datele unor autori, momentul optim de excizie a ţesuturilor necrotizate de pe suprafaţa plăgii postcombustionale este de 5-7 zile după traumatism [8]. Alţi cercetători propun să se realizeze necrectomiile primare la 7 - 14 zile după combustie [23, 25].

După datele literaturii din ultimii ani, perioada favorabilă pentru o intervenţie chirurgicală la copiii mai mari sunt primele 24 - 72 ore după traumatism [10, 14, 17].

J.M. Still et al. (1996) au efectuat necrectomii precoce după 24 - 48 de ore după traumatism, şi în toate cazurile, au observat un rezultat favorabil.

Unii autori au arătat că complicaţiile infecţioase, în cazul eliminării maselor necrotice de pe suprafaţa arsurii la 5-7 zile după traumatism , au fost diagnosticate în 17% din cazuri, iar în cazul necrectomiilor în primele 3 zile – în 10% din cazuri [14, 16, 21].

V.M. Taran et al. (2000) au raportat punerea în aplicare a necrectomiilor precoce la 4 zile după traumatism, cu condiţia compensării obiective a şocului combustional şi stabilizarea stării generale a victimelor. În rezultatul cercetărilor a devenit evident că efectuarea necrectomiilor precoce la pacienţii ce au suportat arsuri profunde, reduce numărul de complicaţii septico-purulente şi îmbunătăţeşte rezultatele cosmetice si funcţionale.

În prezent, rămâne discutabilă problema momentului optim a aplicării tratamentului chirurgical la copii cu arsuri profunde. Prevalează părerea că necrectomiile urgente ar trebui să fie efectuate doar după scoaterea victimei din şocul combustional şi stabilizarea stării lui generale [22]. Cel mai frecvent, operaţiile sunt efectuate la 2-3 zile după traumatism. Cu toate acestea, unii autori consideră posibilă efectuarea intervenţiilor urgente până la ieşirea finală a pacientului din starea de şoc combustional, pe fond de terapie infuzională-transfuzională. Astfel, Z. Guo et al. (1993) au raportat rezultatele aplicării necrectomiilor la 17 pacienţi cu combustii grave în perioada de şoc combustional. Prima intervenţie a fost efectuată în primele 26,2±4.6 ore după traumatism. Suprafaţa zonei de ţesuturi necrotizate excizate a variat între 24 - 46% din suprafaţa corpului. În timpul intervenţiilor, la monitorizare, dereglări grave ale parametrilor hemodinamici şi hemostatici nu au fost observate. Sa constatat, că durata totală de tratament în staţionar a fost mai mică, decât după efectuarea necrectomiilor la termeni avansaţi; mai puţin frecvente au fost şi complicaţiile. Rezultate similare au fost obţinute şi de L. Germain et al., (1994), care înlăturau crusta combustională la a doua zi de la traumatism.

G.P. Zapolnov et al., (2000) au utilizat metoda de tratament chirurgical precoce la a 4-5 –a zi de la traumatism, cu aplicarea autoplastiei cutanate cu grefă liberă despicată la copii în vârstă de la 3 luni la 4 ani, cu arsuri profunde pe 10 % din suprafaţa totală a corpului. Priza autogrefelor a fost totală la toţi pacienţii. La analiza comparativă a tratamentului chirurgical precoce cu tratamentul chirurgical tardiv, a fost scos în evidenţă faptul că a scăzut durata de tratament în staţionar şi numărul complicaţilor septico-purulente.

S.I. Vozdvijenskii et al (2001), O.V. Markovskaia (2001), Ş.R. Gurukov (2002), au raportat, că la bolnavii cu arsuri profunde, operaţi în decursul primelor 3 zile după traumatism, complicaţiile infecţioase, consumul de preparate medicamentoase şi termenul de aflare în staţionar au fost mai mici, comparativ cu pacienţii arşi operaţi la termen mai tardiv [15, 21, 17 ].

După părerea unui şir de autori, restabilirea rapidă a integrităţii tegumentelor cutanate după excizia crustei postcombustionale, este metoda optimă de tratament [31, 32]. Adepţii necrectomiilor precoce, în primele 24 de ore de la traumatism, consideră ca înlăturarea maselor necrotice în mod urgent, înainte de a se infecta ducturile exocrine a glandelor cutanate şi tromboza vaselor de calibru mic în zona leziunii, ca fiind foarte bine argumentată [3, 27, 12].

Gusak V.K. et al., (2000), au raportat indicatorii complicaţiilor şi letalităţii în dependenţă de termenul aplicării tratamentului chirurgical. Astfel, la efectuarea necrectomiilor precoce la o suprafaţă de arsură de la 10 la 19% din suprafaţa totală a corpului, pacienţii au dezvoltat sepsis în 25,9% cazuri, pneumonia – în 37,3 % cazuri, letalitatea a fost de 18,5%. În cazul necrectomiilor tardive, pacienţii au dezvoltat sepsis în 53,8% cazuri, pneumonia – în 54% cazuri, letalitatea a fost de 26,9% [18].

M.G. Krutikov et al., (2000), au cercetat biopsiile plăgilor postcombustionale la 8 pacienţi arşi în primele 5 zile de la traumatism [1]. În acest studiu, la 75% din bolnavii examinaţi, microorganismele au fost găsite doar la suprafaţa crustei, cu un număr mic de germeni, date clinice pentru infecţie nu au fost găsite. Invazia bacteriană nu a fost depistată nici la un bolnav pe parcursul a primele 4 zile de la momentul traumatismului, ceea ce permite de a considera această perioadă ca fiind optimă pentru efectuarea necrectomiilor chirurgicale [2, 9]. Cercetarea biopsiilor din plagă la 6-12 zile după traumatism, la 50% din pacienţi a depistat creşterea cantitativă a nivelului de infectare mai mare de nivel critic.

Astfel, mulţi cercetători consideră metoda necrectomiilor precoce ca fiind metoda optimă de restabilire a tegumentelor cutanate la copii cu arsuri profunde, aceasta permiţând nu doar de a scurta termenul de restabilire a tegumentelor, dar şi de a preveni dezvoltarea complicaţiilor toxico-septice la majoritatea pacienţilor arşi. În multe lucrări este demonstrat că nu orice pacient poate fi operat înainte de a ieşi din şoc combustional. În fiecare caz trebuie de apreciat totalitatea de parametri homeostatici, în special a indicilor hemodinamici [22] şi a regimului de oxigenare a organismului bolnavului.

N.I. Atiasov (1972), consideră o probleemă majoră efectuarea necrectomiilor precoce, dificultatea de apreciere a profunzimii arsurii, în legătură cu ce, în cadrul exciziei ţesuturilor în combustiile de gradul IIIB-IV, pot fi excizate şi ţesuturile viabile ce au suportat arsură de gradul IIIA. Problemă majoră în implementarea pe larg a necrectomiilor precoce, este dificultatea de apreciere în termen precoce a hotarului între sectoarele de arsură profundă şi de arsură intermediară. Cea mai importantă şi mai complicată este aprecierea profunzimii combustiilor în termeni precoci de la traumatism la copiii din primii 5 ani de viaţă, datorită specificului anatomo-fiziologic [11]. Dificultatea aprecierii profunzimii arsurilor în primele zile după traumă frecvent este cauza unui tratament neadecvat în termeni neadecvaţi. Frecvent sunt întâlnite situaţiile când însăşi prezenţa arsurii profunde este sub semn de întrebare sau hotarele acestei arsuri sunt neclare [14].

Interes din punct de vedere atât practic cât şi teoretic reprezintă întrebarea: la ce zi şi la ce suprafaţă este necesar de a efectua necrectomia chirurgicală, ca ţesuturile sănătoase să nu fie lezate. Sunt propuse multiple metode de diagnosticare a profunzimii plăgilor postcombustionale, însă foarte puţine din acestea şi-au găsit locul în practica combustională.

Date veridice sistematizate despre utilizarea necrectomiilor precoce în tratamentul complex a copiilor în primii 5 ani de viaţă cu arsuri profunde, în literatura specializată nu sunt elucidate suficient, ce a şi servit drept scopal a acestui studiu.

Putem conchide, că rezultatele necrectomiei precoce, depind de vîrsta traumatizatului, potenţialului funcţional, de importanţa dezechilibrelor volemice, metabolice, de suprafaţa, profunzimea arsurii şi de indicaţia corectă ca moment operator etc.

Bibliografie

1. 
   Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Показания к системной антибактериальной терапии.//Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии, экстренной медицины.- Челябинск, 1996. с. 65-67
   
2. 
   Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах.//«Комбустиология».- т.5, № 24, 1997
   
3. 
   Аминев В.А., Аминев А.В., Докукина Л.Н., Алейник Д.Я., Чебуханов С.Д. Новые подходы к лечению ожогов у детей грудного возраста// Материалы международного медицинского форума "Человек и травма".- Нижний Новгород. -2001, с. 72-74
   
4. 
   Аминев В.А., Куприянов В.А., Ахсахалян Е.Ч., Докукина Л.Н., Кершман Е.А., Аминев А.В. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей раннего возраста//"Комбустиология", № 2, 2001, (электронная версия)
   
5. 
   Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения// «Медицина», Ленинградское отделение.- 1971, с. 284
   
6. 
   Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных //Горький - 1972, с. 363
   
7. 
   Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., Бразоль М.А., Григорьев А.И., Егоров А.Л., Шавкин Л.Н., Леваднев Ю.В., Корытов М.П. Раннее хирургическое
   лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей// Материалы международного
   медицинского форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001, с. 80-81
   
8. 
   Березин В.Н., Дойников СИ., Тихомиров В.А. и др. Ранние некрэктомии при глубоких ожогах// IV съезд травматологов и ортопедов России:Тез. Докл. -Н.Новгород, 1997, с. 70
   
9. 
   Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г., Кашин Ю.Д. Значение антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных //Материалы международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков", Москва - 2000,. 67 -68
   
10. 
    Будкевич Л.И., Воздвиженский СИ., Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. Современные методы активного хирургического лечения и их значение в восстановлении кожного покрова у детей с термической травмой //"Комбустиология", № 1, 2001 (электронная версия)
    
11. 
    Будкевич Л.И., Окатьев B.C., Пеньков Л.Ю., Кцоев Р.С, Мирзоян Г.В., Пилютик С.Ф., Шурова Л.В., Восканьянц O.K. Общие принципы активного хирургического лечения детей с глубокими ожогами кожи// Материалы международного медицинского форума "Человек и травма", Нижний Новгород - 2001, с. 85 - 86
    
12. 
    Воздвиженский СИ., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами //Материалы международного медицинского форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001, с. 86-87
    
13. 
    Воздвиженский СИ., Будкевич Л.И., Степанова Н.А., Окатьев B.C., Шурова Л.В., Альес В.Ф. Перспективные направления развития медицинской помощи детям с термической травмой// Материалы международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков" - Москва 2000, с. 26 - 27
    
14. 
    Воздвиженский СИ., Окатьев B.C., Будкевич Л.И., Шурова Л.В., Восканьянц O.K., Гуруков Ш.Р., Астамирова Т.С Термическая травма у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии том 47, № 5 2002, с. 54 – 58
    
15. 
    Воздвиженский СИ., Ужевко Ю.С. Лазерная допплеровская флоуметрия в определении глубины ожогов у детей// Материалы международного медицинского форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001, с. 87-89
    
16. 
    Гуруков Ш.Р. Неотложная хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой// автореферат ...д.м.н. Москва —2002, с. 27
    
17. 
    Гуруков Ш.Р. Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой // "Комбустиология", № 9 - 2002, (электронная версия), с. 6
    
18. 
    Гусак В.К., Шано В.П., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Столика О.И., Сыроватка Г.В., Тарасенко С.А. Ожоговый шок: гемодинамические нарушения // Вестник интенсивной терапии, 2002, № 5, с. 157-160
    
19. 
    Куринной Н.А., Петриченко О.О., Шевченко А.В. Раннее оперативное лечение глубоких ожогов// Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстренной медицины, Челябинск, 1996, с. 122-124
    
20. 
    Лавров В.А., Алексеев А.А. Комбустиология: вопросы истории//электрониая версия журнала «Комбустиология», № 4, 2002.
    
21. 
    Марковская Ольга Викторовна Оптимизация хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой//Автореферат к.м.н., Санкт-Петербург, 2001, с.
    
22. 
    Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги //руководство для врачей, Санкт-Петербург, СпецЛит 2000, с. 488
    
23. 
    Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Организация раннего хирургического лечения глубоких ожогов в условиях ожогового центра //Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожженных, Москва, 1997, с. 13-20
    
24. 
    Фисталь Э.Я. Клиника, диагностика и лечение ожогов IV степени //дисс....докт.мед.наук-Донецк, 1999-238 с.
    
25. 
    Bell E., Erlich H., Buttel D. et al. «Living tissue tormed in vitro and accepted as skin equivalent tissue of full tickness»//Science 1981, Vol. 211, № 4486, p. 1052-1054
    
26. 
    Farmer A.W., Franks W.R., Young D.M. et al Effect of early excision of experimental burns wound surface//J.Burns 1980, Vol. 6 p. 156-159
    
27. 
    Fitzwater J., Purdue G.F., Hunt J.L., OKefe G.E. The risk factors and time course of sepsis and organ dysfunction after burn trauma //J.Trauma 2003 May; 54 (5): 959-66
    
28. 
    Galigo G.G., Ocnnor N.E. Cultured epithelium as skin substitute //Clin.Plast.Surg. 1985 Vol. 12, p. 149-157
    
29. 
    Gray D., Pine R.W., Harnar T.J. et al Early excision versus conventional therapy in patients with 20 to 40 per cent burns //Am.J.Surg. 1982 - Vol. 144 p. 76-80
    
30. 
    Jackson D. Et al. Primary excision of grafting of large burns//Ann.Surg.- 1960 Vol. 102 №8 p. 107-109
    
31. 
    Janzekovic A. A new concept in the early excision and immediatle grating of burns//J.Trauma 1970 Vol. 10 p. 1103-1106
    
32. 
    Michalek V. Evaluation of chemical necrectomy of burns using benzoic acid //Rozhl-Chir 1992 71(9)
    
33. 
    Mzezewa S., Jonsson K., Alberg M., Salemark L. A Prospective study on the epidemiology of bums in patients admitted to the Harare bum units //Burns, 1999 Sep, 25 (6): 499-504
    
34. 
    Robert L. Sheridan, MD, FAAP «Burns»// Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 11
    
35. 
    Whittaker A.H. Treatment of burns by excision and immediate skin gratting //Am.J.Surg. -1953 Vol. 85 p. 411-417
    

MANAGEMENTUL OPTIMIZAT DE ASISTENŢĂ ANESTEZIOLOGICĂ, CONDUITĂ TERAPEUTICĂ LA PACIENŢII NOU-NĂSCUŢI CU ATREZIE DE ESOFAG ŞI FISTULĂ TRAHEOESOFAGIANĂ CONGENITALĂ

Angela Maniuc

Centrul Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie Pediatrică ,,Natalia Gheorghiu”

Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică a USMF ,,N. Testemiţanu”
Summary

Optimized management of the anesthesiological assistance and therapeutic

management of the new-born patients with the congenital

esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula

In recent decades increasing number of the patients with EA and TEF who survive, is the result of improving of the intensive neonatal care, anesthesiological management, ventilator support and surgical techniques. Therapeutic management of the patient with the EA and TEF should be individualized because of the frequent association of the congenital multiple cardiac, gastro-intestinal, reno-urinary and CNS malformations.

 

Sumar

În ultimele decenii sporirea numărului pacienţilor care supravieţuiesc cu AE şi FTE este rezultatul îmbunătăţirii îngrijirii intensive neonatale, managementului anestezic, suportului ventilator şi tehnicilor chirurgicale. Conduita terapeutică a pacientului cu atrezie de esofag şi fistulă traheoesofagiană necesită individualizare din cazul asocierii frecvente a malformaţiilor multiple – cardiace, a tractului gastrointestinal, renourinare, a sistemului nervos central.

Actualitatea temei

Frecvenţa înaltă a malformaţiilor congenitale în paralel cu scăderea natalităţii, impune elaborarea unui protocol de diagnostic, conduită terapeutică şi asistenţă anesteziologică optimizată întru sporirea ponderii pacienţilor care supravieţuiesc şi ameliorarea calităţii vieţii lor.

Obiectivele studiului

Evaluarea nou-născuţilor cu AE şi FTE internaţi în Centrul Naţional de Chirurgie Pediatrică “Natalia Gheorghiu” pe perioada anilor 2000-2010 şi estimarea problemelor cheie, în special al factorilor de risc, care predomină la aceşti pacienţi, pentru elaborarea programelor de diagnostic, conduită terapeutică, asistenţă anesteziologică optimizate.

Atrezia esofagului şi fistula traheo-esofagiană sunt urgenţe chirurgicale care necesită rezolvare în primele momente după naştere.Asocierea frecventă a altor anomalii congenitale, prematurităţii şi pneumopatiei prin aspiraţie caracteristică AE cu FTE fac deseori prognosticul rezervat.

Definiția. Atrezia esofagului (AE) este o patologie congenitală cînd porţiunile distală şi proximală a esofagului nu comunică. Porţiunea oarbă proximală prezintă o musculatură groasă şi un diametru mai mare, este bine vascularizată, pe cînd porţiunea distală prezintă musculatură subţire, vascularizare insuficientă. Fistula traheoesofagiană (FTE) congenitală reprezintă conexiunea anormală dintre esofagul anterior şi traheia membranoasă posterioară. (1, 4, 5, 6)

Asocierea VACTERL. Reprezintă o asociație nerandomizată a defectelor congenitale. Cauza că este denumită asociere dar nu sindrom este că defectele congenitale sunt legate şi este încă necunoscut care gene sau seturi de gene cauzează aceste defecte (V – anomalie vertebrală, A – atrezie anală, C – anomalie cardiovasculară, T – fistula traheobronșică, E – atrezia esofagului, R – anomalii renale, L – defecte a extremităţilor). (7, 8, 9)

Factorii etiologici şi patogeneza. Natura exactă a dereglării embriogenezei care cauzează AE şi FTE nu este cunoscută. Dar, există dovezi că insuficienţa vasculară, factorii genetici, deficienţa vitaminelor, expunerea la medicamente, alcool, factori externi virali, fizici şi chimici sporesc incidenţa AE şi FTE. Cel mai larg acceptată teorie a formării AE este teoria lui Smith. El a postulat că “Şanţurile laterale esofagiene”(zone naturale de îngustare cu proliferare epitelială, care formează septuri dintre traheie şi esofag) pot să se întoarcă dorsal şi să formeze AE. Ocazional trahea se trifurcă cu fistula printre 2 bronhii primare, foarte rar fistula este conectată cu o bronhie. Esofagul tuturor copiilor cu această patologie prezintă deficiența țesutului neural din plexul Auerbach. Segmentul inferior prezintă deficienţă mai mare decît segmentul superior, cea ce cauzează peristaltism anormal, demonstrate prin studiul imagistic după înghiţirea bariului. Această peristaltică discoordonată a fost raportată de la nivelul de fistulă spre stomac la pacient cu FTE izolată. Studiile manometrice au arătat că aceasta este un defect congenital şi nu un rezultat a intervenţiei chirurgicale. La fătul cu AE/FTE dezvoltarea traheală şi pulmonară sunt şi ele dereglate din cauza că: înghițirea lichidului amniotic rezultă în dilatarea pungii esofagiene proximale, aceasta cauzează creşterea presiunii în traheie şi rezultă în dereglarea dezvoltării inelelor cartilaginoase – traheomalacia. Deasemenea FTE cauzează scurgerea lichidului pulmonar amniotic în stomac, cea ce rezultă în ramificarea scăzută a bronhiilor şi alveolelor din cauza creşterii presiunii intrapulmonare. (1, 6, 8, 10,)

Fiziopatologia. În cazul atreziei esofagului sputa şi masele alimentare se aspiră în tractul respirator. În formele cu fistulă traheoesofagienă proximală conţinutul segmentului superior pătrunde şi prin fistulă în arborele respirator. Atrezia de esofag cu fistulă traheoesofagiană distală permite mişcarea în ambele sensuri (bidirecţional) a sucului gastric şi a gazelor, ceia ce este o condiţie mai fatală. Cînd există FTE izolată, simptomele sunt mai puţin severe, din cauza că unele gaze şi fluide vin prin esofag în gură. În momentul agitaţiei, ţipătului, tusei, încordării copilului presiunea intratraheală se măreşte şi aerul nimereşte prin fistulă în esofag. Ca rezultat TGI se umple cu aer şi mărirea volumului intraabdominal duce la împingerea diafragmului în sus. Vice-versa, refluxul aerului şi conţinutului acid a stomacului prin fistulă în trahee şi bronhii, produce o leziune chimică a mucoasei cu dezvoltarea pneumonitei grave, atelectaziilor. De asemenea din cauza deficienței congenitale a ţesutului neural a plexului Auerbach, există o discoordonare a peristalticii esofagului la copii cu AE/FTE. Aceasta persistă chiar şi după repararea chirurgicală a defectului. (1, 6, 8, 9)

Diagnosticul clinic al AE a fost suspectat în baza : a) Probei Elefant – efectuată la naştere sau mai tardiv (opunera rezistenței în tractul gastrointestinal a stiletului -tubului radiopac nazo-gastric). b) Simptomelor clinice : secreţii abundente spumoase din cavitatea bucală; înnecul cu tusa şi sufocare rezultată în tusa generalizată, cianoza asociată cu alimentaţia , care este rezultatul laringospazmului(un mecanism protector, care dezvoltă organizmul ca să prevină aspiraţia în trahee). Peste timp se dezvoltă sindromul de detresă respiratorie. (1, 4, 5, 6, 8)

Investigaţiile preoperatorii la care au fost supuşi pacienţii cu AE şi FTE:

1.Întubarea nazogastrică a nou-născutului (proba Elefant). De obicei se utilizează sonda numărul 8F la prematuri şi 10-12F la nou născuți la termen; În mod normal cardia gastrică la copii se plasează la 17 cm de la nivelul gingiilor, dar în cazul AE tubul tipic se oprește la 10-12cm. 2. Rg – grafia cutiei toracice şi abdomenului în două proiecţii cu sonda de contrast – este un test de confirmare – arată prezenţa sau absenţa gazului liber în abdomen, oferă posibilitatea evaluării lungimii capătului proximal atreziat. 2. ECHOCG (echocardiografia). 3.USG (ultrasonografia) organelor interne şi renală. 4. NSG (neurosonografia).(1, 4, 5, 6, 8, 9)

Materiale şi metode

Studiului au fost supuși 42 de pacienți cu malformație congenitală – AE şi FTE, internați în Clinica de Chirurgie Pediatrică ”N. Gheorghiu” pe perioada anilor 2000 – 2010. Au fost evaluate: vîrsta gestațională şi masa la naştere, starea la internare, anamnesticul perinatal, malformațiile asociate, exploarările de laborator, examenul USG și ECHOCG, termenii intervenţiei chirurgicale, îngrijirea anestezică pre-, intra- şi postoperator, durata aflării în staţionar, durata supraviețuirii postoperatorii a pacienților decedați datele patomorfologice. În primele 24 de ore de la naştere au fost internaţi 30 de nou-născuţi, iar ceilalți 12 între 24 de ore – 6 zile. Cel mai tardiv a fost internat un singur pacient care deja avea vîrsta de 6 zile. Intervenţiei chirurgicale au fost supui toţi pacienții. Din 42 de pacienți internaţi au supraviețuit 7 pacienți (16,6%) în perioada 2004-2010, grație progresului tehnicilor chirurgicale, managementului optimizat a asistenței anesteziologice neonatale. Pacienţii, care au supravieţuit au fost internaţi în primele 24 de ore de la naştere. Din lotul de 42 de pacienţi au prevalat băieţi – 23 faţă de 19 fete. În stare extrem de gravă au fost internaţi – 17 pacienți, foarte gravă – 20 pacienţi, şi gravă – 5 pacienţi. Din cei 42 de pacienți prematuri au fost 27, din care 1 pacient prematur gr. III (m-1480g.), 20 – prematuri gradul II, şi 6 – prematuri gr.I. şi numai 15 pacienți au fost copii născuți la termen. Anamnesticul prenatal a determinat: infecția intrauterină la 32 pacienți, gestoză la 10 , polihidramnios (de la 5 la 9 l) – 16 pacienţi, anemia gr. II-III – 6, colpită – 2 pacienţi. Din malformaţiile asociate au prevalat MCC depistate clinic şi la ECHOCG la 27 pacienţi. Din păcate la ceilalţi pacienţi MCC a fost depistată numai la examenul patomorfologic (din cauza stării generale extrem de grave nu s-a efectuat ECHOCG). Durata aflării în staționar a copiilor care au supraviețuit a fost de la 16 zile pînă la 27 zile. Din pacienții decedați au supravieţuit postoperator de la 1-7 zile la 19 pacienți, 7-14 zile la 11, şi 14 – zile 5 pacienţi. Analiza indicilor de laborator a decelat Hb la naştere la toţi pacienţii în limitele parametrilor N, iar la copii care au decedat - în ultimele zile anemia gr. II-III. Leucocitoza şi devierea formulei leucocitare spre stînga a fost la pacienţii cu infecţia intrauterină. VSH a fost în limitele normei. EAB a relevat prezenţa acidozei mixte la început subcompensate, apoi decompensate la toţi pacienţii decedaţi. La pacienţii care au supravieţuit acidoza mixtă subcompensată a diminuat în dinamică. Analiza biochimică: relevă hipoproteinemia cu prevalenţă la pacienţii decedaţi, pertubări severe în indicii coagulogramei. Nivelul crescut a ureei sangvine demonstrează o stare de endotoxicoză severă la toţi pacienţii cu AE şi FTE, în deosebi la cifre înalte la cei decedaţi. Indicii bilirubinei nu au depăşit nivelul corespunzător al perioadei neonatale de icter fiziologic. Cu excepţia unui pacient transaminazele hepatice la pacienţii care au supravieţuit au corespuns limitelor normei cît şi la acei decedaţi. Ionograma relevă o hipocalciemie la mai mult de 54% din pacienți.

Tabelul 1. Structura, incidenţa şi impactul patologiilor concomitene asupra

pacientilor cu atrezia de esofag supusi interventiilor chirurgicale

Anomalii cardiac	Vii	Decedati
		Depistaţi la examenul ECHOCG, USG		Depistaţi la examenul patomorfologic
FOP Tetralogia Fallo CAP Coarctația ductului aortei Defect septal intraventricular Defect septal intraarterial	0 0 0 0 0 0	12 2 13 0 0 0		7 1 8 4 2 2
Anomalii de dezvoltare intestinale Ocluzie intestinala Atrezia anala Atrezia duodenală Atrezia căilor biliare	0 0 0 0	2 1 1 0		0 1 2 1
Anomalii de dezvoltare renale Agenezia rinichilui Hidronefroză Hipoplazia renală	0 0 0	4 1 0		2 1 2
Prematuritate	2	27		22
Sindromul Down	0	2		2
Tabelul 2. Factorii care direct au contribuit la mortalitate
Factorii	Clinic		Patomorfologic
Septicemia Insuficienta anastomozei Mediastinita Pneumonii cu IR Gr.II Gr.III Edem cerebral Insuficienta poliorganica	28 3 32 42 28 14 14 14		20 8 22 22 18 4 20 22

Managementul problemelor preoperatorii, rezultate din mecanismul fiziopatologic al AE/ FTE, malformaţiiolr asociate şi factorilor somatici:

Minimalizarea distenziei gastrice şi aspiraţiei: NPO (nimic per os); aspirarea repetată a conţinutului pungii esofagiene proximale la 10 minute sau continuu pentru asigurarea permiabilităţii căilor aeriene superiore şi menţinerea respiraţiei spontane maximum posibil adecvate; evitarea ventilării prin mască; menţinerea poziţiei ridicate la 45 grade.

Transferul în instituţia pediatrică terţiară pentru management şi îngrijirea continuă.

Prezenţa pneumonitei prin aspiraţie a impus, evident, tratamentul complex cu antibiotice cu spectru larg, antiinflamatoare, bronholitice etc.Deshidratarea şi subnutriţia prezentă la aceşti nou-născuţi a necesitat terapie infuzonală de rehidratare şi NPT (nutriţie parenterală totală) adecvată cu echilibrarea electrolitică, ameliorarea proceselor metabolice. Aport de factori de coagulare cu PPC (playmă proaspăt congelată), crioprecipitat, vitamina K sau analogii săi luînd în consideraţie hipoxia sistemică severă prezentă şi pericolul declanşării sindromului CID. Suportul ventilator a fost inclus în cazul insuficienţei respiratorii de grad 2-3. Suportul inotrop a fost indicat în cazurile insuficienţei respiratorii şi cardiace deasemeni de grad 2-3 cu Dopamină în doze de la 5-15 mcg/kcorp/min. Pregătirea preoperatorie a durat de la 12 pînă la 72 de ore, în dependenţă de rapiditatea survenirii stabilităţii hemodinamice şi ameliorării ventilaţiei.

Îngrijirea intraanestezică a inclus:

Premedicaţia a fost cu holinolitice, antihistaminice şi sedative preoperator nemijlocit pe masa de operaţii cu preoxigenare. Înducţia şi menţinerea anesteziei - cea mai optimală s-a dovedit a fi anestezia total i/v cu sedative, hipnotice, anestezice, opioizi şi relaxante musculare. Întubaţie traheală a fost efectuată cu grijă şi minuţiozitate pentru poziţionarea corectă a sondei endotraheale cu vîrful distal de fistulă – între carină şi fistulă, ceeia ce este imposibil în cazurile cînd fistula este legată de carină sau de o bronşie principală, necesitînd o gastrostome preoperatorie. Sonda de intubaţie în toate cazurile a fost foarte bine fixată, luînd în consideraţie că altfel poate migra în fistulă cu apariţia bruscă a hipoxiei şi scăderea complianţei pulmonare intraoperatorii.A fost evitată insuflarea exesivă cu presiune pozitivă pînă la închiderea chirurgicală a fistulei, pentru a preveni distenzia gastrică, care ar fi împiedicat expansiunea pulmonului. Suportul ventilator pe perioada operaţiei efectuat cu maşinile de anestezie Drageer Sulla 909 V Babylog N Barolog P şi Drageer Fabius Plus Monitorizarea respiraţiei a fost efectuată cu un stetoscop precordial plasat în axila stîngă, pentru a decela ocluzia bronhiei principale, care survine frecvent în timpul manipulaţiei chirurgicale paralel cu ajutorul monitorului cu gazoanalizator Infinity Vista XL Dragher Scio Four Oxi plus. Scăderea oxigenării pulsului din cauza micşorării suprafeţei de ventilaţie indică necesitatea reexpansiunii plămînului (regim ventilator variabil, conform etapei operaţiei). Aceasta are loc mai ales la etapa mobilizării, ligaturării fistulei, aplicării anastomozei din cauza cîmpului operator limitat. Dificultatea asistenţei anesteziologice la această etapă constă în faptul, că în cazul toracotomiei pe dreapta, pulmonul drept este ,,dat la o parte” şi, evident, comprimat pentru vizualizarea cîmpului operator şi practic exclus din respiraţie la o capacitate de mai mult de 60%. Plus la aceasta, poziţia pacientului pe masa de operaţii în decubit lateral stîng pe un văl în regiunea axilară-subscapulară, împiedică funcţionarea adecvată şi a pulmonului stîng. Deaceia, etapa dată, în deosebi, necesită o colaborare între echipa de chirurgi şi anestezişti – se întrerupe pe o perioadă de timp lucrul chirurgilor, pentru a căpăta posibilitatea de reexpansionare a pulmonului drept şi a reoxigena patul vascular şi ţesuturile. Tracţiunea chirurgicală poate deasemeni comprima vasele mari, inima, traheia şi nervul vag, de unde necesitatea unei supravegheri intraoperatorii foarte minuţioase. Aceşti pacienţi au necesitat frecvent ventilaţie cu O2 100% în pofida riscului de retinopatie de prematuritate.

Perioada postoperatorie: În perioada postoperatorie a fost indicat suportul ventilator cu control de presiune, presiune pozitivă la expir la necesitate, în rest, regim ventilator variabil – volumul respirator 6-8ml/kcorp, Pin – nu mai mult de 15-20 mbar, durata inspirului 0, 35- 0, 45s, frecvenţa respiratorie 35-45/min, concentraţia de 80-100% de O2 iniţial şi apoi se scădea pe parcursul ameliorării SpO2 şi SaO2 pînă la 40-50%. Durata ventilaţiei a variat între 1 şi şi 5zile, în dependenţă de necesităţile fiecărui pacient cu ajutorul ventilatoarelor de tip Babylog şi Maliatco.Tratamentul complex al pneumonitei prin aspiraţie a inclus terapie antibacteriană combinată, antiinflamatorie, spazmolitică, de ameliorare microcirculatorie şi a complianţei pulmonare.Terapia infuzională complexă cu scop de ameliorare a proceselor metabolice, reechilibrăre hidroelectrolitică, care a inclus şi alimentaţia parenterală totală minimum 5 zile, a fost îndreptată spre prevenirea dezvoltării anastomozitei.
Discuţii

AE şi FTE nu constituie o raritate, ele înscriindu-se cu o incidenţă de 1: 3000 de nou-născuţi vii. Din 2000 pînă în 2010 în clinica de chirurgie pediatrică au fost internați 47 copii cu d-l: AE şi FTE. A fost colectată informația: anamnesticul perinatal, vîrsta la diagnosticare, masa, sexul, gravitatea la internare, patologiile asociate, indicii de laborator. Vîrsta medie la d-care a fost de la 1-3 zile şi nici o diferență semnificativă nu a fost găsită între vîrsta la diagnosticare şi mortalitate. Masa medie la naştere în cazuri de deces a fost de la1480 gr – 2500gr, în caz de supraviețuire de la 2500 – 3900 gr. Masa mai mică la naştere a fost un factor de pronostic important şi mortalitatea a fost asociată cu o masa mai mică la naştere Copii prematuri cu AE prezintă o mortalitate şi morbiditate mai mare decît copii născuţi la termen cu AE. În studiul nostru a fost găsită o corelaţie semnificativă între anomaliile cardiace congenitale, anomaliile renourinare, anomaliile TGI şi rata mortalității. Anomaliile cardiace congenitale la pacienții cu AE sunt asociate cu mortalitate mai mare, dar nu sunt cauza mortalității. Şansele de supraviețuire a copiilor cu AE şi inima normală sunt mai mari de 90%. Studiul a relevat îmbunătăţirea apreciabilă de supravieţuire în anii recenţi. Aceasta reflectă avansarea în chirurgie şi îngrijirea neonatală a grupelor cu factori de risc crescut aşa cum masa mică la naştere şi problemele cardiace.

Concluzii

1. Optimizarea managementului asistenţei anestezice, conduitei terapeutice paralel cu progresele în chirurgia neonatală au contribuit la producerea ameliorării rezultatelor în structura morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor cu AE şi FTE

2. Complicaţiile şi mortalitatea postoperatorie sunt condiţionate de prematuritate, retardul de dezvoltare intrauterină, infecţia intrauterină, alte malformaţii congenitale frecvent asociate şi rezervelor funcţionale limitate a nou-născuţilor.

3. Leziunea chimică severă a tractului respirator, rezultată în pneumonita prin aspiraţie, care se produce pe un pulmon imatur; asocierea frecventă a malformaţiilor cardiace, însoţite de hipertensiune pulmonară, prezenţa altor malformaţii a tractului digestiv, renourinar reprezintă problemele cheie în tratamentul pacienţilor cu atrezie de esofag.

Bibliografie

1. 
   Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия ИЧП ,,Хардфорд” Санкт-Ретербург 1996 стр.200-211, 233-240, 278-
   
2. 
   Сатишур О. Е. Механическая вентиляция легких, Москва , медицинская литература 2007 год, стр. 3 – 24
   
3. 
   Фомичев М. В. Респираторная терапия у новорожденных, Практическое пособие, Санкт-Петербург, СпецЛит 2000, стр. 6-24
   
4. 
   Cristea I., Ciobanu M. Ghid de anestesie terapie intensivă. Editura Medicală. Bucureşti 2003, pag. 689-700., 701-785.
   
5. 
   Gregory G. (Editor). Pediatric Anaesthesia, 2 edition. Churchill Livingston, New Yorc, p 635-786., 1989
   
6. 
   Mitre Călin. Particularităţi în anestezia şi terapia intensivă pediatrică. Editura medicală. Universitatea ,,Iuliu Haţigeanu” Cluj-Napoca, 2003. p. 47- 90
   
7. 
   Saeed Aslan Abadi, Nasser Aslan Abadi. Congenital heart anormalities in babies with esophageal atresia and its mortality. Surgery Journal 3(2): 24-26, 2008.
   
8. 
   Boia E.S., Mittal A. Esophageal atresia and tracheesophageal malformations. University of medicine and pharmacy ”Victor Babeș”, Timișoara. Jurnalul pediatrului, Vol.III, Nr. 31-32, 2005.
   
9. 
   Paul R.V. Johnson. Oesophageal atresia. University of oxford. Infant journal, Vol.1, Issue 5, 2005.
   
10. 
    Rokitansky A.M., Kolankaya V.A., Seidl S., Mayr J., Bichler B., Schreiner W., Engels M., Horcher E., Lischka G., Menardi G., Pollak A, Preier L., Sauer H. Recent evaluation of prognostic risk factors in esophageal atresia – a multicenter review of 223 cases.
    
11. 
    Department of pediatric surgery in Austria. Eur J Pediatric Surg, 3, 196-201, 1993
    

Rolul germenilor gram-pozitivi şi gram-negativi în patogenia infecţiei chirurgicale acute la copil

Ina Revenco

Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The role of the Gram positive and Gram negative microorganisms

in the pathogenesis of the acute surgical infection in children

In the last two decades the medical opinion on the role of the microbial spectrum and pathogenesis of the acute surgical infection in child developement is unanimous. The microbial spectrum was confirmed as the main trigger of the systemic inflammatory response. This work represents an extensive analysis of the infections Gram positive and Gram negative, stressing the importance of the therapeutic decisions.

Rezumat

În ultimele două decenii, opinia medicală în ce priveşte rolul spectrului microbian în patogenia şi evoluţia infecţiilor chirurgicale acute la copil este unanimă. Spectrul microbian sa confirmat ca principalul declanşator aş răspunsului inflamator sistemic. Lucrarea de faţă reprezintă o amplă analiză a infecţiilor Gram pozitive şi Gram negative, subliniind importanţa acestora în luarea deciziilor terapeutice.

Obiectivul studiului este de a evalua rolul germenilor Gram pozitivi şi Gram negativi în patogenia infecţiei chirurgicale acute la copil. Este cunoscut faptul că există criterii specifice care să permită de a pune diagnosticul de infecţie chirurgicală acută, cît şi marcherii biochimici, care au o valoare diagnostică şi prognostică în funcţie de localizarea, complicaţiile asociate, vîrsta pacientului. ş.a.

În dependenţă de tip, microorganismul patogen elimină endotoxina sau exotoxina iniţiind principalul trigger al activării în cascadă a mediatorilor proinflamatorii, care îşi exercită acţiunea la început locală apoi sistemică. Gradul de manifestare al răspunsului inflamator sistemic depinde în mare măsură de agentul patogen, capacitatea lui de multiplicare şi eliminare a endo- sau exotoxinei. Deci pentru iniţierea unui tratament etiopatogenetic adecvat, este absolut necesară cunoaşterea peisajului microbian al infecţiei chirurgicale acute, precum şi a rezistenţei la antibiotice a culturilor depistate.

Materiale şi metode

Reieşind din cele menţionate a fost efectuat studiul bacteriologic la 300 pacienţi cu infecţie chirurgicală acută. Ca materiale de studiu au servit sîngele, punctatul pulmonar, exudatul pleural, peritoneal şi osos.

Rezultatele obţinute a spectrului microbian în dependenţă de tipul afecţiunii septico-purulente este prezentat în tabelele 1,2,3.

După cum reiese din tabelul 1 peritonitele acute generalizate erau preponderent de origine stafilococică (54,24%), pe locul doi s-a plasat de Escherichia coli (27,12%). Menţionăm că la 15,25% din pacienţi cu peritonite s-au depistat asocieri microbiene (E. coli + Enterococcus, E. coli + S. aureus).

Tabelul 1