Chirurgie pediatrică importanţa enzimuriei în evoluţia clinică a infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative la copil jana Bernic, Boris Curajos, Vera Dzero, Anatol Curajos, Victor Roller, Victoria Celac

INVAGINAŢIA INTESTINALĂ LA COPIL

(Review literar)

Nadejda Andronic, Lidia Grosu, Larisa Boiştean, V. Neamţu,

Natalia Andronic, Lilia Dogotari

Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie pediatrică USMF “Nicolae Testemiţanu”,

IMSP ICŞOSM şi C

Summary

Bowel intussusception in children (literature review)

The state of the art in the problem of bowel intussusception in children is prezented in this article. On the basis of 37 literature sources the author established the literature data concerning etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of the bowel intussusception in children which are contraversial and contradictory, underlining the most valuable data, regarding importance and actuality of this problem at the moment.

Rezumat

Lucrarea prezintă o analiză a stării actuale a problemei invaginaţiei intestinale la copii. În baza analizei a 37 surse literare autorii determină că în literatura de specialitate sunt discutabile şi contradictorii datele privitor la etiopatogenia, diagnosticul şi tratamentul invaginaţiei intstinale, evidenţiază cele mai valuroase date, accentuînd importanţa şi actualitatea acestei probleme la etapa actuală.

Invaginaţia intestinală, formă particulară a ocluziei intestinale acute la copil, continuă să rămînă o afecţiune de actualitate, determinată atît de frecvenţa cât şi de absenţa metodelor unice de diagnostic şi tratament precoce a afecţiunii [ 21, 26 ].

Invaginaţia intestinală constituie 40 – 90% din toate formele de ocluzii intestinale la copil.,

[20, 27, 32], deci este cea mai frecventă formă a ocluziei intestinale mecanice acute la copil.

În legătură cu vârsta apariţiei, majoritatea cazurilor de invaginaţie (60 -65 %) survin la sugari între 2 – 12 luni [16 ], conform altor date 70 - 90% din totalul cazurilor de invaginaţie intestinală se înregistrează la vârsta de 6 – 11 luni [18, 32], dar pic de frecvenţă este la 4 – 6 luni, de unde şi denumirea de invaginaţie intestinală acută a sugarului [5, 29].

În literatură sunt descrise invaginaţii observate devreme la nou – născut, precum şi tablouri de invaginaţie intestinală la prematuri, simulând un tablou de entetrocolită necrozantă. [3, 13].

Conform datelor bibliografice după vârsta de 12 luni invaginaţiile sunt mai rare, numai 10% dintre ele apărând după vârsta de 3 ani. [ 10 ]. Un şir de autori indică că în ultimii ani a crescut frecvenţa copiilor cu invaginaţie intestinală după 12 luni până la 40 % - 64,4 % [21, 35].

Astfel invaginaţia intestinală este caracteristică pentru toate grupele de vârstă..

În explicarea producerii invaginaţiei acute a sugarului sunt incriminaţi factori determinanţi şi favorizanţi [15, 16 ].

Factorul determinant este peristaltismul accelerat. Conform unor date din literatură din grupul factorilor favorizanţi rolul principal în producerea invaginaţiei intestinale la sugar revine factorului alimentar (75 %) [19], după alte date factorul alimentar este determinat doar în 13,8% din cazuri.[31].

Cauza invaginaţiei intestinale la sugar poate fi determinată doar în 10 – 40 % cazuri [30]. Invaginaţiile intestinale cel mai adesea sunt fără o cauză evidentă, deci de natură idiopatică şi de acea şi predomină la sugar [6, 18 ].

Natura idiopatică este confirmată şi de faptul că la copilul după 12 luni există factori anatomici favorizanţi (diverticul Meckel, placă Peyer hipertrofiată, tumori intestinale, duplicaţie de intestin, purpură Henoch – Schonlein, ghem de ascarizi, purpură reumatoidă etc.) [1, 2, 32], cu toate acestea unii autori atestă cauze anatomice (la copilul după 12 luni) doar în 3,7% - 25 % cazuri [24, 25], alţii în 40 - 75 % [ 27, 30 ]. La 96 % bolnavi sunt măriţi ganglionii limfatici mezenteriali: în regiunea invaginatului [15, 37]. Un loc deosebit prezintă cazurile de invaginaţie intestinală în postoperator alcătuind de la 1 până la 5 – 10% în comparaţie cu alte forme de ocluzii intestinale [10, 30].

Datele din literatură denotă o frecvenţă înaltă a erorilor de diagnostic şi tratament a invaginaţiei intestinale la copii. Erorile de diagnostic sunt frecvente la medicii din veriga primară 34 – 88,8 %: la sugari se înregistrează în 50 - 66 %, în alte grupe – 83,8 - 93,6 % din cazuri [27, 30, 35].

Procentul înalt al erorilor de diagnostic atestă necunoaşterea invaginaţiiei intestinale la copii.

Invaginaţia intestinală reuneşte toate semnele clasice ale ocluziei intestinale, avînd şi câteva particularităţi definitorii [5, 13, 16].

Diagnosticul invaginaţiei intestinale este uşor de stabilit în cazurile evoluate unde tabloul clinic conţine toate semnele şi patologia este cunoscută de medici.

Suspiciunea clinică de invaginaţie se poate confirma prin examenul radiografic [ 7, 11]. Dar unii autori precizează că acest examen nu este absolut necesar, deoarece semnele clinice sunt absolut suficiente pentru stabilirea diagnosticului, considerând că tuşeul rectal este mult mai important pentru stabilirea diagnosticului decât examenul radiologic. Radiografia abdomenală este edificatoare în 35 – 40% din cazuri. [18, 29]. Manifestările radiologice fiind în dependenţă directă de perioada de la debutul afecţiunii [2, 19].

În primele 12 ore de la debut este foarte utilă în diagnostic pneumoirigografia. Unii autori o recomandă cu ţel diagnostic şi curativ la toţi copiii cu invaginaţie intestinală [9, 14].

În diagnosticul invaginaţiei intestinale la copii de un real folos este USG. Eficacitatea USG în diagnosticul invaginaţiei intestinale este de 95 - 100% diagnostic corect [3, 34 ].

Datele din literatură relevă că în diagnosticul invaginaţiei intestinale s-au obţinut anumite succese, dar în tactica curativă până în prezent nu este o părere unică: se descriu metode conservative şi chirurgicale de tratament, dar metodele acestea nu concurează între ele: fiecare are indicaţii absolute şi contraindicaţii [ 4, 21].

Unele publicaţii afirmă că metoda principală de tratament este metoda conservativă cu eficacitate în 80 – 97% [24, 32]. Eficacitatea metodelor conservative poate fi mărită prin utilizarea miorelaxantelor şi laparascopiei [24].

Sunt discutabile datele în privinţa utilizării aerului sau a substanţei baritate [ 9, 12].

Majoritatea chirurgilor pediatri la sugari dau prioritate metodei conservative de dezinvaginare prin insuflare cu aer, iar la copiii după 12 luni propoagă metoda chirurgicală ca unică metodă justificată [28, 33 ]. Deci, unii autori consideră că se permite tratamentul conservativ doar la sugari: în primele 12 ore [ 18, 30], până la 24 ore de la debut [14 ]. Alţi autori recomandă dezinvaginarea şi la copii după 1 an, precum şi în postoperator, ce este argumentat prin număr mare de cazuri supravegheate (41,9 % - 96 %) [15, 24]. După părerea unor autori în selectarea tacticii curative are importanţă nu perioada de la debut, ci sângerarea rectală [14, 29 ] şi propun o tactică diferenţiată. În cazurile rectoragiei până la 10 ore, perioada de la debut fiind 12 şi chiar 24 ore este utilizată dezinvaginarea conservativă cu rezultate bune în 90,2% [34].

Majoritatea autorilor consideră necesar controlul presiunii în timpul dezinvaginaţiei prin insuflare cu aer, dar sunt contradictorii datele în privinţa utilizării presiunii de dezinvaginare: unii autori consideră suficientă presiuniea de la 30 – 40 mm până la 70 – 80 mm [ 32], alţii - 60 – 130 [17] sau - nivelul critic minim 200 mm ai coloanei de mercur [23, 24]. Unii autori susţin că nu este necesar controlul presiunii în timpul dezinvaginaţiei [22].

Unii autori au elaborat şi propun un algoritm de tratament al invaginaţiei intestinale la copii în lipsa semnelor peritoneale - tratament conservativ prin insuflare cu aer în cabinetul de rentghen sub anestezie generală cu respiraţie spontană – până la 8 încercări, dacă-s ne efective – intubarea bolnavului cu respiraţie dirijată şi mai utilizează până la 5 probe de dezinvaginare. Dacă după 5 tentative nu s-a dezinvaginat intestinul se efectuează laparascopia. Dezinvaginarea se produce în 99,1% cazuri [23]. Metoda aceasta nu este apreciată pozitiv în alte publicaţii, autorii indicând pericolul dezinvaginaţiei de durată [32].

În unele publicaţii dezinvaginarea prin insuflare cu aer se recomandă în toate cazurile, indiferent de: termenii de la debut, mecanismul producerii, vârsta copilului, gravitatea stării generale, recidivă şi lipsa complicaţiilor. Autorii consideră metoda conservativă - metodă de elecţie în tratamentul invaginaţiei intestimnale la copil cu rezultate pozitive în 80 – 97 % din totalul cazurilor [17, 21, 23], iar pentru a exclude cauze anatomice recomandă laparascopia [24].

Clizma baritată în scop diagnostic, are în 75% din cazuri şi efect de reducere a invaginatului. Se fac pănă la 3 încercări, tot la 3 minute. Chiar şi în cazurile presupunerii unor cauze organice la originea invaginaţiei. Contraindicaţiile fiind legate de timpul scurs de la debutul invaginaţiei, absenţa experienţei în execuţie şi interpretare, [2,12, 15 ]. Invaginaţia ileo – ileală nu poate fi redusă prin clizmă baritată, dovadă că bariul nu pătrunde în ileon [13, 16].

Unele publicaţii relevă că nu este principial metoda conservativă utilizată (dezinvaginare prin insuflare cu aer sau prin clizmă cu soluţie de bariu sub presiune de 80 – 100 mm ai coloanei de mercur), deoarece e necesar de utilizat metoda pe care o posedă mai bine personalul şi consideră mai important utilizarea analgeziei cu relaxarea muşchilor inelului de invaginare [24].

Arsenalul se lărgeşte în fiecare an şi include în prezent: dezinvaginarea sub control radiologic, USG, colonoscopic [23 ]. Condiţia obligatorie – anestezia generală. [19, 27].

Datele din literatură relevă că dezinvaginarea sub controlul USG este cea mai efectivă, inofensivă şi cu perspectivă metodă. [9, 12, 13].

Unii autori pentru a exclude factorul organic - acceptă tratament conservativ cu intervenţie chirurgicală programată [24, 31].

În caz de eşec a dezinvaginaţiei conservative şi lipsa peritonitei se recomandă laparascopia, în restul cazurilor – laparatomia [19, 27, 36 ].

Unii autori consideră dezinvaginarea conservativă ne efectivă în toate cazurile şi recomandă laparascopia cu ţel diagnostic şi curativ la toţi copiii cu invaginaţie intestinală [8, 25, 26, 35]

În unele publicaţii tratamentul chirurgical se recomandă: la sugar peste 12 ore de la debut, când anamneza nu este clară, la copilul după 12 luni, în invaginaţii recidivante, în caz de prolaps a capului invaginatului prin anus. [18, 29, 33 ]