Chirurgie pediatrică importanţa enzimuriei în evoluţia clinică a infecţiei de tract urinar în uropatiile malformative la copil jana Bernic, Boris Curajos, Vera Dzero, Anatol Curajos, Victor Roller, Victoria Celac

La scolioza de gradul I deformitatea a progresat la 3,7% bolnavi, la scolioze de gr.II progresarea diformităţii s-a depistat la 25% copii. Scoliozele de gradul III au progresat la 64,3% bolnavi.

Tratamentul chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical au fost studiatela la 34 bolnavii cu scolioză displastică gradul III şi 27 bolnavi de gradul IV. Au predomenat fetele-47(75,2%). Localizarea curburi de bază a diformaţiei: torocală - 34 (72,2%); toroco-lombară -21 (33,6%); lumbară- 5 (6,1%); torocale-superioare 1 (2,2%). Unghiul arcului de bază să afla în limitele 45 - 105  (în mediu 63). Unghiul mai mult de 90 s-au depistat la 7 copii. Perioada medie de supraveghere a bolnavilor după operaţie 8,5 ani (de la unu pînă la 15 ani). În dependenţă de construcţia aplicată şi metoda efectuării spondelodezei pacienţii s-au repartizat în 3 grupe:

I gr. s-a folosit distractorul Harrington, s-a efectuat spondelodeza posterioară cu folosirea alotransplantelor conservase (figura 1) ;

Fig.1. Rentgenograma bolnavei S.13 ani. Pînă la şi după intervenţie

chirurgicală (lămurire în text)

• 
  I gr.- s-a folosit distractorul Harrington (1 sau 2, sau în combinare cu distractorul Cazmin), s-a folosit în diverse combinaţii toracoplastie, enuclearei sau rezecţiei cuneiforme econome nu mai mult 1-3 vertebre, rezecarea apofizelor transversale pe partea concavă, tenoligamentocapsulotomia după Şulutсo, spondilodeza posteperioară cu alotransplante (figura 2).
  

Fig 2. Rentgenograma bolnavul P. (11 ani) şi T. (14 ani) (lămurire în text)

• 
  III gr.- s-a instalat construcţia polisegmentară transpedicular-sublaminară în cadran, s-a efectuat rezecţia cuneiformă economă a 3-5 vertebre pe partea convexă a diformităţi; rezecarea apofizelor transversale pe partea concavă, tenoligamentocapsulotomia după Şulutсo, spondelodeza posterioară cu ajutorul autotransplantului din crista iliacă sau din coaste, obţinute la toracoplastie.
  

Fig 3. Rentgenograma bolnaveil S.7 ani. Pînă şi după intervenţie

chirurgicală (lămurire în text)
În lotul I şi II, după intervenţie chirurgicală, la 11-12 zi se aplica corsaj gipsat pe o perioadă de 5-6 luni. În lotul III – regim de pat timp de 7zile, apoi se aplica corset tip “Leningradschii” pe o perioadă de 3-4 luni.

Pentru aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical am folosit sistema de gradare pînă la 3 puncte: rezultatul bun – cînd se pastra pe perioada îndelungată mai mult de 65% corecţie a unghiulară diformităţii primare; rezultat satisfăcator – pastrarea de corecţie deformităţi de la 65% pînă la 30% de unghiulară primară; rezultat nesatesfăcător – mai puţin de 30% de la gradul corecţie iniţiale, sau progresarea diformităţii. În grupa I şi II rezultatele la distanţă s-au considerat mai mult de 2 ani după intervenţie chirurgicală, ăn grupa III – mai mult de 3 ani.

Rezultatele obţinute

Analiza reducerii diformităţi intraoperator a demonstrat că corecţia obţinută a fost diversă. Maximală corecţie s-a obţinut la 7 copii (unghiului mediu de convexitate 67) la care s-a folosit construcţie sublaminar-transpediculară corecţia în medie de 61%. Corectarea arcului de bază a deformitătii a adus şi la micşorarea arcului compensator. Micşorarea medie a diformităţi compesatorii a constituit 56% de la deformaţia initială. Cu cît mai mare a fost deformităţea pînă la operaţie cu atît mai mare a fost pierderea ei postoperatorie. La bolnavi din grupa I pierderea corecţiei sa petrecut în primii 2 ani după intervenţie. La bolnavii din grupa II şi III pierderea cea mai mare s-a constatat în primul an după intervenţie. Cea mai mare pierdere s-a observat la bolnavii cu scolioza toracico-lombară. La bolnavii de grupa I la distanţă corecţia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 4 bolnavi (17,6%) , la 9 (39,6%) bolnavi corecţia s-a păstrat în limitele 65-30%, la 6 bolnavi s-a constatat stabilizarea procesului la nivelul iniţial, la 4 bolnavi s-a marcat progresarea scoliozei pînă la10. La bolnavi din II grupa corectia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 19 bolnavi (59,3,7%), la 7 (22,4%) bolnavi corecţia s-a păstrat în limitele 30-65%, la 2 bolnavi s-a constatat stabilizarea procesului la nivelul iniţial, la 3 bolnavi s-a marcat progresarea scoliozei în limitele de 10. La bolnavi din III grupa la distanţa corectia mai mult de 65% de la nivelul ei initial s-a constat la 6 bolnavi (85,5%) la 1 -51%. Toracoplastia s-a efectuat la 34 bolnavi. S-a rezectat 4-5 coaste. Pînă la intervenţia chirurgicală mărimea medie a ghibusului costal a fost de 4,7 mm, în perioada îndepartată după operaţie – 1,5 mm.

La compararea rezultatelor tratamentului operator în cele 3 grupe menţionate mai sus se evedintiază corectarea operatorie a deformitaţii coloanei vertebrale maximală în grupa III. Pierderea corecţiei operatorie a fost mai evidentă în grupa I şi cea mai mică în grupa III.
Discuţii

Aşa dar, analiza rezultatelor tratamentului operator a scoliozei prin diferite metode a constatat că insuccesul intervenţiilor chirurgicale de corecţie la coloana vertebrală a fost în pierderea corecţiei de diferit grad la toţi bolnavi. Aplicarea construcţiei polisegmentare, transpediculare sublaminare cu efectuarea enucleaţiei nu mai puţin decît pe 3-5 vertebre, rezecţia apofizelor transversale pe partea concavă şi osteotomia pe partea convexă, artrodeza articulaţiilor apofizare, tenoligamentocapsulotomia după Şulutco, spondilodeza posterioară cu autotransplantelor permit corecţia diformităţii majore şi amelio-rarea echilibrului staticodinamic.

Concluzii

1. Analiza rezultatelor tratamentului atît conservator cît şi celui chirurgical efectuat în condiţiile clinicii de chirurgie pediatrică la 337 copii şi adoliscenţi pe parcurs de 14 ani nu se deferă esenţial de rezultate tratamentului acestei patologii descrisă în literatură de diversi autori care au utilizat acelaş metode şi instrume-ntaj.

2. La bolnavii cu diformităţile de pînă la 30 cu potenţial păstrat a creşterei coloanei vertebrale (test Risser 0-III) şi la bolnavi cu diformităţile compensatorice de pînă la 40, creşterea finisata (test Risser IV-V) - necesită tratament conservativ.

3. La bolnavii cu diformităţile mai mult de 40-45, în creştere (test Risser –0-3) cu creşterea diformităţi (mai mult de 15 pe an), la fel şi scolioza pe baza neurofibromatozei, scoliozele brusc progresante pe baza defectul segmentaţiei – tratamentul conservator nu asigură stabilitatea coloanei. Este raţional de a efectua tratament chirurgical pe etape cu ajutorul construcţie sublaminar- transpediculare polisegmentăre în cadran, în combonarea cu enucleaţie nu mai puţin de 4-5 vertebre. Intervenţia chirurgicală la această grupă de bolnavi este necesar pentru stoparea progresarii diformităţi pînă la finisarea creşterii. Spondilodeza cu autotransplante pentru fixarea suplimentară a coloanei vertebrale se efectuarază ca etapă de finisare la sfîrşitul creşterii pacientului.

4. La bolnavi cu deformaţia mai mare de 40-45, cu creşterea finisată a coloanei vertebrale (test Risser 4-5) cu sindromul algic, insuficienţa funcţii de sprijin a coloanei vertebrale, este indicată metoda printr-o etapă cu ajutorul construcţiei transpedicular – sublaminare polisegmentare în cadran, spondilodeza posterioară cu folosirea autotransplantelor corticalspondioasă. Analiza comparativă ne indică avantajul metodei date faţă de alte metode din poziţia posibilitaţii de corecţie şi păstrarea stabilitatii.

Bibliografie

1. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С., Кисель А.А. Хирургическое лечение грудопоясничного и поясничного сколиоза. Хирургия позвоночника №2, 2004., с. 12-18.

2. Рамих Э.А., Колтун В.Г., Лившиц Д.Н., Комбинированный стеноз позвоночного канала при диспластическом поясничном сколиозе. Травматология и ортопедия России №3,1994 г., с.140-144.

3. Aebi M., Gunzburg R., Szpalski M. «The Aging Spine», Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005, с. 5-7.

4. Bauer R., Kerschbaumer F., Poise S., Atlas of Spinal Operations . Thieme Medical Publishers Inc., New York, 1993., 233 p.

5. Cotrel Y., Dubousset J. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, and traps.1992., 270 p.

6. Şavga N.Gh., Şavga N.N. Utilizarea tijei Harington în corecţia scoliozei.Chişinău Anale ştiinţifice ale associaţiei chirurgilor pediatre universitări, Vol.nr.3.p. 69-71, 2003.
CLASAMENTUL PROCESULUI DISPLAZIC LOMBO-SACRAT LA COPII

Nicolae N. Şavga, Nicolae Gh. Şavga

Catedra de Chirurgie Pediatrică, Laboratorului „Infecţii chirurgicale la copii”

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The dysplastic process clasification in children in the lumbar –sacral part of the spine

Proceeding from the received clinic - roentgen logical data during inspection of 551 patients with dysplastical process, at the age from 9 till 17 years, has considered necessary definitions of degree of stability of the vertebral-motor segment as biological system. Two forms of dysplastic process have been defined: I - stable, in270 (49, 0 %) and II - astable in 281 (51, 0 %) patients.

Rezumat

Studiul este bazat pe examenul a 551 copii şi adoliscenţi vîrsta 8-17 ani, spitlizaţi în perioada 1998-2007 în Centrul Naţional Stiinţifico-practic “Natalia Gheorgiu” cu sindrom algic lombar cauzat de proces displazic a elementelor vertebrale. În baza datelor clinicо-imagistice, am distins două forme evolutive: I - stabilă, la 270 (49,0%) pacienţi şi II – instabilă, la alţi 281 (51,0%) pacienţi.

Actualitatea temei

Clasificarea este necesară pentru a se formula principii moderne mai exacte vizavi de etiologia şi patogenia procesului displazic, deci pentru relevarea esenţei şi dimensiunii acestei noţiuni, dar şi pentru a servi drept suport în identificarea şi delimitarea pe clase, subclase şi variante ale proceselor displazice, şi drept ghid în alegerea tacticii şi strategie optime de tratament. Deosebit de dificil este să se ajungă la unificarea termenilor şi clasamentelor aplicate în mediul specialiştilor care deţin cunoştinţe detaliate în acest domeniu. Fiecare din aceşti experţi cunosc semantica termenilor pe care îi aplică, alţii, însă, nu întotdeauna denumesc aceiaşi noţiune cu acelaşi termen. De exemplu, termenul anomalie de dezvoltare este utilizat de către experţi doar pentru a denumi dereglările congenitale de morfogeneză, iar pe cele achiziţionate pe parcursul dezvoltării ulterioare le denumesc displazie. Alţii, din contra, consideră că termenul displazie defineşte atât dereglările structurale congenitale, cât şi pe cele achiziţionate pe măsură ce evoluează dereglările structurale. Comasarea acestor două puncte de vedere foarte asemănătoare este foarte dificilă.

Scopul studiul

De elaborat clasament pentru aprecierea gradul stabilităţii coloanei vertebrale ca sistem biologic la pacienţii cu proces displazic lombo-sacrat.

Material şi metode de cercetare

Studiul este bazat pe examenul a 551 copii şi adoliscenţi vîrsta 8-17 ani, spitlizaţi în perioada 1998-2007 în Centrul Naţional Stiinţifico-practic “Natalia Gheorgiu” cu sindrom algic lombar cauzat de proces displazic a elementelor vertebrale. Au predominat baieţi-65,3%. Durata sindromului algic a fost dela 5zile-9 ani.

Rezultatele obţinute şi discuţii

În baza datelor clinicо-imagistice, care apreciază starea discului, implicarea în procesul patologic a articulaţiilor intervertebrale, temeinicia aparatului ligamentar propriu-zis, am considerat oportun şi important să apreciem gradul stabilităţii coloanei vertebrale ca sistem biologic la pacienţii cu proces displazic lombo-sacrat. În bază clasificaţiei clinico-morfologice Н. И. Хвисюк (1985, 1994) şi Э.В.Ульрих(2005), am distins două forme evolutive: I - stabilă, la 270 (49,0%) pacienţi şi II – instabilă, la alţi 281 (51,0%) pacienţi.

Prin acest aranjament s-a conturat o viziune diferenţiată asupra stabilităţii coloanei vertebrale din regiunea lombo-sacrată, precum şi un indice important de apreciere a eficienţei tratamentului şi a reabilitării socio-habituale a copiilor cu afecţiuni displazice lombo-sacrate. Prezentăm în cele ce urmează descrierea sindroamelor respective, menţionând în paranteze valoarea diagnostică a anumitor semne după A. Kulbac (1996).

1. 
   Forma stabilă, 270 (49,0%) pacienţi, în funcţie de evidenţele clinico-imagistice a fost divizată la rându-i în două subtipuri :
   

Tipul A (212 bolnavi - 78,5% din numărul de pacienţi cu formă stabilă sau 38,5% din întregul eşantion) – când focarul displaziei este angajat pe lamina de închidere în proiecţia nucleului pulpos.

Manifestările clinice ale sindromului de blocaj funcţional sunt condiţionate de iritaţia produsă pe terminaţiunile nervului recurent şi pe receptorii vasculari al corpilor vertebrali de către produsele de destrucţie a nucleului pulpos, cartilagiului hialinic şi corpului vertebral. Capacitatea portantă a segmentului se dereglează în principal la încărcare axială (amortizare). Sindromul se dezvoltă treptat (6) cu acutizări frecvente (7), lumbalgie lent progredientă (5), prevalente fiind durerile vertebrale locale (6); cu iradiere de tip sclerotomic în bazin şi membre(4). Durerea se asociază cu senzaţia de restricţionare, rigiditate în coloană (5,5), limitarea rotaţiei, extensiei (6) sau, mai rar, dereglarea tuturor mişcărilor în coloană (5), senzaţia de crepitaţie, trosnet în coloană, care se accentuează de la trecerea din repaus în mişcare (7,5), în special, dimineaţa la ridicarea din pat, după o şedere îndelungată; adesea durerile se resimt noaptea (3,5), forţând bolnavul să-şi schimbe poziţia în pat (4,0), să se ridice (3,0). Durerile de acest gen scad important după câteva exerciţii de înviorare (4,5), dar cresc treptat spre seară, pe măsura obosirii (2,5). Sindromul pseudoarticular Lassege se manifestă >45º.

Patogenia. Când este afectat cartilagiul hialinic, lamina de închidere a corpului vertebral, în focarul constituit se inserează elemente din nucleul pulpos – se constituie hernia Schmorl (focar de destrucţie cu margini sclerozate, conectate cu discul), dereglarea statică, cifotizarea conduc la apariţia blocajului funcţional. La examinare radiologică, pe radiografii obişnuite, realizate în proiecţie laterală şi antero-posterioară pe fond de acutizare se poate depista aplatizarea lordozei lombare, uneori deformaţie scoliotică. Înălţimea spaţiului intervertebral este redusă uşor, este prezentă o scleroză subdurală puţin exprimată. Pe spondilogramele funcţionale deplasarea unghiulară a segmentelor lombare este limitată (simptomul de paralelizarea a discului) sau simptomul trepiedului (blocajul funcţional). Pe CT: se atestă hernie Schmorl , protruzia a 1-3 discuri de până la 2,5-3,0 mm, destrucţie subcondrală în articulaţiile intervertebrale.

Tipul B (58 pacienţi - 21,5% din numărul de pacienţi cu formă stabilă sau 10,5% din întregul eşantion) - focarul displazic se localizează în sectoarele posterioare ale discului.

Clinic sindromul discalgic se anunţă cu o durere vie apărută subit (7,5) în situaţiile care asociază creşteri ale presiunii intradiscale (ridicare de greutăţi, încordare musculară discoordonată etc.) (7,0), durere care progresează rapid iniţial (7,5) şi regresionează ulterior (1,5), lombalgia este de intensitate stabilă (6,0), cu iradiere de tip radicular (7,5) sau sclerotomic (3) în bazin sau membre (4,0), prevalând durerea radiculară intensă (1,6). Durerea se accentuează subit la efortul relaxaţie postizometrică (tuse, strănut etc.) (3), în flexiune (3,5), la tentativa de corecţie pasivă şi activă a deformaţiei anatalgice (2,5). Diminuarea durerii în poziţia antalgică (6) neimportantă (5) sau moderată (1,5). Sindromul Lasseg (apare până la 45 º).

Patogenia. Focarul de destrucţie degenerativă interesează sectoarele discale posterioare, inervate de nervul recurent, iar datorită prolabării locale se combină şi o dereglare a funcţiei protective (iritaţile, rar – compresiunea rădăcinii nervoase cu apariţia paresteziei pe sectoarele de tegument din proiecţia nervului respectiv), de amortizare (funcţia de pronaţie), blocajul funcţional (funcţia motorie). În legătură cu alunecarea în focar a nucleului pulpos se dezvoltă un proces imun local, care accentuează distrofia şi destrucţia. În consecinţă apare durere pe partea de angajare a focarului, încordare musculară, înclinarea trunchiului în secţiune frontală, limitarea mişcărilor în sens sagital la nivelul segmentului vertebral afectat şi în segmentele vertebrale învecinate. Tabloul clinic descris se accentuează când creşte presiunea intradiscală la ridicarea greutăţilor, în poziţii forţate ale trunchiului, la mişcări bruşte.

Examinarea radiologică relevă îngustarea neuniformă a spaţiului intervertebral, dispariţia lordozei, posibil cifoze sau scolioze, blocajul funcţional, hernie Schmorl în segmentele adiacente, pe CT: protruzii (4-6 mm) şi hernii cu conflict disc-radicular obiectivizat. Artroză incipientă – îngustarea scizurii articulare, focar limitat de destrucţie subcondrală a articulaţiilor interarticulare.

II. Forma instabilă, 281 (51,0%) de pacienţi – asocierea diferitor forme, tipuri şi stadii de dezvoltare a procesului displazic sub forma unor leziuni pe corp, disc, articulaţii şi aparatul ligamentar. Instabilitatea coloanei în creştere este un sindrom ce se caracterizează de apariţia şi/sau accentuarea deformaţiei segmentului vertebral sub acţiunea factorilor din exterior în procesul de creştere a copilului, sindrom care se specifică de o serie de manifestări clinice: sindrom dureros, tulburări neurologice şi deformaţie locală. Distingem două forme de instabilitate: 1) instabilitate mecanică – de volum şi orientare; 2) instabilitate dinamică –deformaţie care se dezvoltă în procesul de creştere asimetrică. Algoritm de diagnostic astfel elaborat include: criteriile clinice (sindromul dureros, dereglările neurologice şi deformaţia locală); criteriile radiare (deformarea locală a segmentului vertebral motor şi a canalului spinal, precum şi compresiunea sacului dural).

Instabilitatea mecanică. Este un simptomocomplex clinic definit de lezarea totală a segmentului vertebral, care se manifestă la suportul funcţional a colanei (în mers). În repaus simptomele dispar. Numărul şi caracterul simptomelor depind de forma, tipul şi stadiul procesului displazic.

Sindromul de instabilitate din acest context se afişează prin durere lombară sau ischiolombalgie care începe treptat (7,5), adesea după oboseală fizică, şi progresează lent fără acutizări frecvente (6,0), prevalând durerile locale în regiunea coloanei (3), de caracter intermitent (6), progresează treptat (3,5) sau devine în timp de caracter permanent (1,0). Iradierea durerii este de tip sclerotomic (3,5), mai rar de tip radicular (2,5) se afişează în limita sclerotomului sau dermatomului corespunzător. Durerea apare şi se accentuează rapid la efort static şi dinamic (7). Dispare complet la fel de rapid (4,5) sau descreşte considerabil (2,0) la descărcare şi repaus, în special de clinostatism, la imobilizare externă. Sindromul pseudoradicular Lasseg >45̊ .

Patogenie. Generatorul fenomenelor clinice sunt: mobilitatea patologică, protruzia inelului fibros şi iritaţia bilaterală a terminaţiunilor nervului recurent. În legătură cu mobilitatea patologică de flexiune sau rotaţie a trunchiului se poate produce strangulare capsulei articulaţiilor intervertebrale cu dezvoltarea blocajului segmentar. Pe fond de instabilitate mecanică survin următoarele dereglări: mobilitate patologică, dereglarea funcţiei motorii (blocaj) din segmentele vertebrale adiacente,diminuarea funcţiei de sprijin a coloanei. Instabilitatea mecanică, indiferent de manifestările clinico-radiologice, s-a departajat în două tipuri:

Tipul A (instabilitate relativă) 253 pacienţi (90,0% din numărul de pacienţi cu formă instabilă sau 45,9% din întregul eşantion).

Radiologic: se atestă scleroza uşoară a laminelor de închidere a corpilor vertebrali, lărgirea pe verticală a spaţiului intervertebral. În cazuri uşoare pe radiografiile funcţionale, iar în cele grave – şi pe cele simple se determină mobilitate patologică în secţiune orizontală, retrolisteză, anterolisteză la 1-2 niveluri de până la 3-5 mm. În segmentele învecinate se atestă bloc funcţional şi hernie Schmorl.

Tomografie computerizată: protruzie 1-2 discuri (4-5 mm), hernie Schmorl, semne incipiente de artroza în art. intervertebrale.

Tipul A la rându-i, în dependenţă de sensul dislocării vertebrelor L₅, L₄ se subdivide în 2 subgrupuri:

A1. Instabilitate de retrolisteză – caracterizată de hipolordoză, retrolisteza L₅, antelisteza compensatorie a L₄, apreciată la 148 ( (58,5%) pacienţi.

A2. Instabilitate de antelisteză – caracterizată de hiperlordoză, antelisteza L₅, retrolisteza compensatorie a L₄ (la reducerea rezistenţei complexului de sprijin posterior), determinată la 105 (41,5%) pacienţi.

Tipul В (instabilitate absolută). Acest grup a inclus 17 (6,0% din numărul de pacienţi cu formă instabilă sau 3,1% din întregul eşantion) pacienţi.

Pe radiografii şi CT se atestă: spondilolisteză (cu spondiloliză şi fără) de gradul II-III cu complicaţii neurologice, instabilitate segmentară (>4 mm), sindromul Lassege < 45 º, mai des < 30 º.

Tipul C (instabilitate dinamică), prezent la 11 pacienţi (3,9% din numărul de pacienţi cu formă instabilă sau 2,0% din întregul eşantion) hemivertebra laterală la 8 şi posterolaterală la 3. Vârsta acestor pacienţi a fost de 9-14 ani cu o medie de 12,8±1,1 ani.

Focarul de displazie se localizează în corpurile vertebrale (dereglări de segmentare), la 3 din aceştia se asociază şi focare de displazie a canalului vertebral (diastematomielie). Defectul de segmentare este cea mai gravă stigmă, care limitează nu doar creşterea coloanei vertebrale, dar blochează complet mobilitatea segmentelor afectate şi se combină cu progresiunea deformaţiilor în toate trei secţiunile (figura 1). Toţi cei 11 pacienţi înainte de operaţie semnalau sindrom algic şi fatigabilitate. La 3 din aceştia (cu diastematomielie) se observa simptomatică neurologică sub formă de pareză a unui membru pelvin (fig.3.36). Unghiul median masurat în secţiune frontală 44,3̊ (22-46), în sens sagital-17,6̊ (18-38). 6 bolnavi prezentau scolioză; 3 - scolioză cu componentă cifotică. Unghiul median a constituit în secţiune frontală 54,30̊, iar în cea sagitală - 27,60̊.

a	b	c
Fig.1. Pacientă de 7 ani scolioza congenitală lombară gr.IV., decompensată, lombalgie, parapareaza inferioară pe dreapta. a- aspect clinic al pacientei, b- radiografia de faţă (ortostatism), c – TC: diastematomielie la nivel L1.

Concluzii

1. 
   Prin clasament elaborat s-a conturato viziune diferenţiată asupra stabilităţii coloanei vertebrale din regiunea lombo-sacrată, precum şi un indice important de apreciere a eficienţei tratamentului şi a reabilitării socio-habituale a copiilor cu afecţiuni displazice lombo-sacrate.
   
2. 
   Clasamentul elaborat se poate referi la categoria celor naturale şi se conformă perfect principiilor esenţiale de clasificare, la care ne-am referit deja în preambulul acestui capitol şi astfel se poate adapta pentru delimitarea oricăror variante de proces displazic. Pe măsură ce se vor perfecţiona cunoştinţele noastre în materie de esenţă a procesului displazic, această clasificarea se poate completa cu noi nivele şi grade de delimitare a noţiunilor fără să se intervină în bazele acestui clasament.
   

Bibliografie

1. 
   Васильев А.Ю., Витько Н.К., Компютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Москва «Издательский дом Видар-М.» 2000., 116 с.
   
2. 
   Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. Сотис, СПб. 1995., 335 с.
   
3. 
   Gudumac E., Şavga N.Gh., Şavga N. Aspecte morfopatologice în displazia lombo-sacrată la copii. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2009. nr. 1(20), p. 216-221.
   
4. 
   Şavga N.G., Şavga N.N., Doni N. Diagnosticul displaziilor vertebrale lombare la copii şi adoliscenţi. În: Anale ştiinţifice. Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” din Rpublica Moldova. Ediţia a VIII-a. Vol. IV. Chişinău, 2007. p.279-282.
   

PRIORITATEA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN COXA VALGA LA COPIL

Petru Moroz, Argentina Sandrosean, Grigorii Rusanovschi, Olga Griţuc,

Iurie Sandrosean, Leo Stati

Catedra de Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The priority of surgical treatment in coxa valga in children

Clinical experience includes a number of 528 children aged between 1 and 18 years, predominantly the 6-14 years (70%) and female patients (60%), in which surgical treatment was performed depending the etiology of pathology, deformation form and degree of severity. Using surgical method with a minor level of trauma, respecting the orthopedic regimen, realizing an efficient recovery, led to qualitative good results in 86,23% cases.

Rezumat

Experienţa clinică include un lot de 528 copii cu vârsta cuprinsă între 1 şi 18 ani, predominând cea de 6-14 ani (peste 70%) şi sexul femenin (circa 60%), la care s-a efectuat tratament chirurgical în dependenţă de etiologia patologiei, forma şi gradul deformităţii. Utilizarea metodei chirurgicale argumentate şi minitraumatizantă, respectarea regimului ortopedic, efectuarea recuperării calitative au permis obţinerea rezultatelor bune în 86,23% cazuri.

Actualitatea temei

Coxa valga prezintă patologia proximală de femur, la care unghiul cervico-diafizar depăşeşte mărimea de 140º şi provoacă dereglări biomecanice în articulaţia şoldului, duce la decentrarea capului femural, dereglări statico-dinamice şi degenerativ-distrofice finisându-se cu osteoartroză deformantă şi invalidizarea copilului. Coxa valga displazică este anomalie proximală de femur, apreciată în grupa VIII din cele nouă grupe după clasificarea Pappas şi este o variantă primară, spre deosebire de coxa valga secundară, ce este prezentă în malformaţia luxantă de şold, în diverse sindroame cu anomalii multiple, multiple exostoase, osteohondroame, patologie neurologică, consecinţe posttraumatice, etc.

Cu regret trebuie de constatat că multe publicaţii oglindesc părerea autorilor despre lipsa indicaţiilor către operaţie şi speranţa la corecţie spontană şi tratament simptomatic conservator.
Obiectivele lucrării constă în diagnosticarea clinico-radiologică a patologiei, aprecierea tacticii adecvate de tratament, aprecierea particularităţilor de osteosinteză în corecţia chirurgicală a coxa valga, bazânduse pe procedeile clinico-radiologice de diagnostic, metodele de tratament ale deformităţii şi prevenirea coxoartrozei juvenile.
Material şi metode

Pe parcursul a peste 40 ani am efectuat tratament chirurgical pentru corecţia deformităţii de coxa valga: displazică (primară) la 402 copii, articulaţii displastice de şold la 87 copii, anomalii multiple la 11 copii, formaţiuni tumorale la 9 copii, patologii neurologice la 12 copii, consecinţe posttraumatice la 7 copii. Vârsta copiilor era cuprinsă între 1 şi 18 ani, predominând cea de 6-14 ani (peste 70%) şi sexul femenin (circa 60%).

Au fost folosite următoarele metode de cercetare:

examinarea clinică (caracterul mersului, amplitudinea mişcărilor în articulaţia şoldului, prezenţa contracturii prin semnele Thomas, Drahman); examinarea radiologică (coxometria cu aprecierea unghiurilor cervico-diafizar, cervico-epifizar, diafizo-fizar Alsberg, cotil-fizar Moroz, antetorsie după metoda Henry); tomografia compiuterizată; rezonanţa magneto-nucleară; examinări biochimice, hormonale, aprecierea modificărlori biomecanice, aprecierea aspectelor metabolice. Tratamentul chirurgical a fost efectuat după indicaţii argumentate, conform datelor clinice subiective şi obiective, datelor concrete coxometrice. Metoda operaţiei de elecţie a fost metoda Pauwels, modificată de P.Moroz, care permite corecţia unghiurilor deformităţii, centrarea capului femurului în cotilă şi fixarea fină cu tijă scurtă centromedulară şi suplimentar cu fragmente de broşe introduse încrucişat. Pe parcurs am avut posibilitatea de a consulta copii operaţi în diverse clinici, unde a fost folosită fixarea cu plăci şi şuruburi.
Rezultate

Au fost studiate rezultate la distanţă la 296 copii cu durata postoperatorie de la 5 până la peste 30 ani. Rezultatele au fost apreciate ca bune, satisfăcătoare şi nesatisfăcătoare, folosind un scor după metoda Volkov, care a fost modificat prin includerea criteriilor clinice şi radiologice conform patologiei în vigoare. Au fost incluse 8 semne clinice, 4 semne radiologice, la fiecare din ele scor în puncte, de la 5 la 1, în dependenţă de gradaţia dereglărilor. Starea articulaţiei şoldului a fiecărui bolnav se apreciază în baza sumei tuturor punctelor, divizată la numărul de indici. Aprecierea rezultatelor este următoarea: rezultat bun – 5-4 puncte; rezultat satisfăcător – 3,9-2,9 puncte; rezultat nesatisfăcător – 2,8 puncte şi mai puţin. Rezultatele la distanţă au fost apreciate : bune în 86,23%, satisfăcătoare în 12,36%, nesatisfăcătoare în 1,41%.

Discuţii

Coxa valga displastică primară este o anomalie proximală de femur, patologie sinestătătoare cu modificări din partea proximală a femurului şi dezvoltare normală a cotilei. Acest fapt cardinal deosebeşte componentul de coxa valga în malformaţia luxantă de şold, în articulaţia displazică de şold, unde predomină modificările primare principale din partea cotilei . În multe patologii ale locomotorului se apreciază valgizarea proximală de femur şi această modificare patologică este secundară, pacienţii care au suportat corecţii chirurgicale au fost incluşi în studiul dat.

Diagnosticul de coxa valga este bazat pe semnele clinice şi radiologice. Dacă semnele clinice nu sunt absolut convingătoare, ele permit doar presupunerea patologiei date, pe când cercetările radiologice permit aprecierea ei cu exactitate. Coxometria a permis de a considera coxa valga în cazurile cu următorii indici: unghiul cervico-diafizar peste 140º, unghiul Alsberg peste 60º, unghiul cotil-fizar Moroz peste 20º, unghiul antetorsiei peste 10º.

Examinarea clinico-radiologică a permis elaborarea unei clasificări cu repartizarea copiilor în trei grupe. În prima grupă au fost incluşi copiii cu prezenţa datelor subiective, fără dereglare de funcţie şi radiologic fără majorarea antetorsiei. În grupa a doua au fost incluşi copiii cu limitare de flexie în articulaţia şoldului şi majorarea evidentă radiologică a antetorsiei. În grupa a treia au fost incluşi copiii cu tabloul clinic extrem de complicat: flexia în articulaţia şoldului până la 15º-20º, era imposibilă poziţia şezândă. Pentru a îndeplini această funcţie absolut necesară copiii erau nevoiţi de a efectua abducţia maxim posibilă şi rotaţia externă în articulaţia de şold, după ce devenea posibilă flexia necesară a coapsei.

Cercetările ulterioare au dovedit că patologia dată este datorată anomaliei tractului ilio-tibial, care a fost congenital concrescut la baza trohanterului mare. Referitor problemei de tratament a patologiei date, există părere, că coxa valga nu necesită tratament special, îndeosebi chirurgical. Aşa părere se argumentează prin faptul că la copii nu sunt defecte evidente, funcţia în articulaţia şoldului rămâne satisfăcătoare, ceea ce minimizează cerinţele stricte în cercetarea profundă a copiilor. Activitatea fizică a copiilor pe fon de prezenţa a coxa valga provoacă dereglări biomecanice în articulaţia şoldului cu apariţia pe parcurs a semnelor degenerativ-distrofice şi coxartrozei juvenile. Refuzul de la corecţie a coxa valga la momentul potrivit serveşte drept cauză de apariţie a retroepifiziolizei capului femural, osteoartrozei aseptice a capului femural cu consecinţe ireversibile în articulaţia de şold de la vârsta copilăriei. Profilaxia tuturor consecinţelor poate fi efectuată numai prin tratament chirurgical. Deaceea unanim şi fără discuţii metoda chirurgicală este considerată unica metodă de tratament în coxa valga. Referitor la unele particularităţi de abordare(care metodă de folosit, la ce vârstă de operat, caracterul osteosintezei, gradul corecţiei, particularităţile reabilitării), ele sunt foarte diverse şi discutabile.

Operaţia de bază în corecţia de coxa valga este metoda Pauwels, efectuată prin osteotomia intertrohanteriană transversală cu rezecţia unui segment osos cuneiform cu baza spre medial, cu dimensiunea unghiulară egală cu mărimea unghiului necesar de corecţie a deformităţii. Alte metode propuse de osteotomii oblice, figurale, subtrohanteriene, bazale de col femural nu sunt suficient de argumentate şi răspândire nu au obţinut. Am modificat metoda Pauwels şi cu succes o aplicăm la copii pe parcurs de peste 40 ani. Metoda include osteotomia subperiostală, intertrohanteriană, transversală de femur, rezecţia segmentului osos cuneiform cu baza spre medial, dar cu dimensiunea unghiulară egală cu jumătatea din mărimea necesară a unghiului de corecţie a deformităţii, rotaţia acestui segment la 180 º şi instalarea lui între fragmentele osteotomiate pe partea lor laterală. În aşa mod obţinem corecţia perfectă a deformităţii şi păstrarea segmentului osos femural. Metoda noastră se deosebeşte cardinal de alte metode prin obţinerea corecţiei proximale a femurului în toate direcţiile(varizare, flexie, antetorsie), centrarea adecvată a capului femural în cotilă şi astfel asigurarea restituirii corelaţiilor biomecanice adecvate ale şoldului. Numai în aşa mod este posibil de asigurat profilaxia coxartrozei juvenile la copil.

Referitor la vârsta optimă pentru intrevenţie, am ajuns la concluzia că aceasta depinde de cauza apariţiei acestei patologii. În coxa valga displazică am constatat vârsta minimă a copilului la intervenţie de 3 ani, în prezenţa indicilor clinici, radiologici şi obligatoriu a sindromului algic în articulaţiile genunchiului sau şoldului. N-am supus intervenţiei chirurgicale nici un copil cu coxa valga displazică în absenţa sindromului algic. În majoritatea cazurilor operaţia de corecţie a fost efectuată la vârsta de 7-14 ani. În articulaţia displastică de şold componentul de coxa valga necesită o corecţie mult mai recentă (până sau la debutul mersului), indiferent de prezenţa sindromului algic. La copiii cu dregelări neurologice, îndeosebi la cei cu paralizie cerebrală infantilă, corecţia a coxa valga poate fi recomandată numai la cei cu o dezvoltare psiho-emoţională corespunzătoare vârstei, cu posibilitatea de a merge sinestătător şi după corecţia tuturor contracturilor la membrele inferioare. În coxa valga posttraumatică corecţia deformităţii se recomandă de efectuat peste 6-8 luni după consolidarea fragmentelor şi restituirea completă a mişcărilor în articulaţiile membrului inferior. Deformaţia secundară de coxa valga apărută pe fondal de proces tumoral în regiunea dată, poate fi corectată într-un moment cu rezecţia formaţiunii tumorale sau în două etape: rezecţia formaţiunii tumorale şi peste câteva luni urmează corecţia chirurgicală a deformităţii.

Problema cea mai discutabilă este metoda de osteosinteză a fragmentelor după osteotomie. La debutul activităţii am folosit fixare cu alotransplant cortical conservat sau tijă metalică centromedulară, dar ele nu corespundeau tuturor cerinţelor pentru osteosinteză în această zonă. După părerea noastră cerinţele principale pentru metoda de osteosinteză sunt următoarele: mijloacele de osteosinteză trebuie să fie fine; e necesară asigurarea fixării calitative şi relativ stabile a corecţiei dobândite; excluderea traversării fixatoarelor prin colul şi capul femural; excluderea aplicării fixatoarelor care necesită acţiune mecanică a ciocanului în direcţia suprafeţelor articulare ale şoldului; instalarea fixatoarelor trebuie să fie efectuată în timp scurt; ablaţia fixatoarelor trebuie să fie efectuată prin acces cât mai simplu.

Majoritatea publicaţiilor martorizează tendinţa absolută către folosirea fixatoarelor masive în formă de diverse plăci metalice cu şuruburi pentru osteosinteză absolut stabilă, principiu împrumutat de la tehnologiile pentru adulţi. Osul copilului nu necesită o fixare de duritate extremă, care poate provoca dereglări morfologice. Instalarea plăcilor masive în momentul inşurubării poate provoca dereglarea corecţiei obţinute. La copil nu există pericularitatea apariţiei contracturilor în articulaţiile imobilizate, care este argumentul principal pentru adulţi în aplicarea fixatoarelor masive şi stabile.

Folosim metoda de osteosinteză la copil, care corespunde tuturor cerinţelor. După osteotomie şi obţinerea corecţiei necesare, efectuăm fixarea fragmentelor la prima etapă cu ajutorul unei tije metalice scurte (8 – 10cm) şi diametrul până la 5mm, introduse din partea superioară-laterală a trohanterului mare spre distal, prin canalul medular osos al fragmentului distal. La a doua etapă, după verificarea poziţiei adecvate a fragmentului proximal, se efectuează fixarea fragmentelor osteotomiate cu ajutorul a două fragmente de broşe introduse încrucişat: una din partea antero-laterală a trohanterului mare cu traversare prin zona osteotomiei până la corticala opusă a fragmentului distal; a doua broşă este introdusă din partea postero-laterală a trohanterului mare cu traversarea zonei de osteotomie până la corticala opusă a fragmentului distal. Prin mişcări pasive în articulaţia şoldului verificăm stabilitatea osteosintezei. Capetele libere ale broşelor se flectează sub 90º şi se amenajează rotator spre vârful tijei metalice. Osteosinteza în aşa mod este simplă, fină, relativ stabilă şi posibil de efectuat destul de rapid (durata în întregime a intervenţiei – 30 – 40 min).

Analogic, ablaţia fixatoarelor este simplă şi rapidă, această operaţie este în clinică efectuată de fiecare rezident. Osteosinteza cu plăci şi şuruburi la copil (la rând cu alte neajunsuri) durează de câteva ori mai îndelungat la instalare şi nu mai puţină vreme ocupă la ablaţie. După suturarea plăgii pe straturi urmează imobilizarea cu aparat gipsat pe o durată de 5 – 6 săptămâni.

Discutând despre gradul corecţiei deformităţii a coxa valga displastică trebuie de menţionat, că părerile sunt foarte diverse. Unii consideră adecvat corecţia până la mărimea normală a unghiului cefalico-diafizar, alţii sunt ferm convinşi în necesitatea dobândirii hipercorecţiei acestui unghi; mai loiali sunt autorii care recomandă corecţia unghiului în dependenţă de vârsta copilului: cu cât copilul este mai mic cu atât şi unghiul trebuie să fie mai mic, pe parcurs unghiul se măreşte. În activitatea noastră am folosit principiul de corecţie a unghiului cefalico-diafizar până la hotarul minim normal (120º) şi dacă pe parcursul creşterii copilului coxa valga va recidiva, este mai argumentată efectuarea corecţiei repetate, decât supunerea pericolului de apariţie a coxa vara.

Reabilitarea copiilor după operaţie are o importanţă extrem de valoroasă: nerespectarea regimului ortopedic şi absenţa reabilitării calitative sunt în stare de a dezastra rezultatul dobândit la operaţie. Imobilizarea nu prea îndelungată şi complexul de reabilitare după finisarea imobilizării, cu activitatea copilului fără sprijin pe membrul operat asigură adaptarea suprafeţelor articulare în condiţii noi biomecanice, protejând suprafeţele cartilaginoase ale cotilei şi capului femural. Acest moment este foarte important şi serveşte încă o dovadă contra folosirii plăcilor metalice, autorii cărora ignorează imobilizarea şi recomand sprijin rapid pe membrul operat. Indiferent de rezultatul obţinut după operaţie, copiii necesită tratament regulat de recuperare în condiţii de ambulatoriu, staţionar, sanatorial şi excluderea efortului fizic major (fuga, sărituri, mers îndelungat), se acceptă băi, înot, gimnastica medicală activă. Copiii necesită evidenţa la specialist pe tot parcursul perioadei de creştere.
Concluzii

1. Experienţa clinică în tratamentul a 528 copii cu coxa valga a permis constatarea faptului că corecţia chirurgicală este unica metodă prioritară de tratament cu obţinerea rezultatelor bune şi efectuarea profilaxiei coxartrozei juvenile la copil.

2. Indicaţiile către operaţie sunt apreciate în dependenţă de etiologia deformităţii, indicilor clinici şi radiologici, vârstei copilului.

3. Metoda argumentată de Pauwels şi modificată de noi prin osteotomia intertrohanteriană transversală cu rezecţia segmentului osos cuneiform cu baza spre medial, rotarea la 180º şi instalarea lui pe partea laterală între fragmentele osteotomiate s-a dovedit cea mai acceptabilă pentru copii.

4. Osteosinteza fragmentelor după osteotomia de corecţie în coxa valga la copil trebuie de efectuat cu mijloace fine, de asigurat fixare calitativă, relativ stabilă, de exclus traversarea fixatoarelor prin colul şi capul femural, de exclus acţiuni mecanice în direcţia suprafeţelor cartilaginoase articulare ale şoldului.

5. Obţinerea rezultatelor bune la distanţă (86,23%) au fost datorate nu numai tehnicii perfecte chirurgicale, dar şi respectării stricte a regimului ortopedic, efectuării calitative a tratamentului de recuperare staţionar, ambulator, sanatorial pe tot parcursul creşterii copilului.

Bibliografie

1. Canale S.T.,Beaty I.H. Operative pediatric Orthopedics. Mosby. 1991, p.754-760

2. 
   Carlioz H., Kohler R. Orthopedic pediatrique. Masson. Paris. 2005 p.49-54.
   
3. 
   Chomiak Y., Horak M., et. al. Computed Tomographic Angiography in Proximal Femoral Focal Deficiency J.B.J Surg. 2009, V.91-A, v.8, p.1954-1964.
   
4. 
   Iacopin S., Launay F. et. al. Hip subluxation and coxa valga secondary to an osteoid osteoma. Rev. Chir. Orthop. Reparatr. Appar. Mot., 2008, v.94,№8,p.758-762.
   
5. 
   Moroz P., Argentina Sandrosean, L.Stati si coaut. Metode chirurgicale inventate în corecţia malformaţiilor congenitale ale locomotorului la copil. Anale Ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor pediatri universitari din Republica Moldova. Vol.VII, Chişinău, 2006, p.35-39.
   
6. 
   Moroz P., Argentina Sandrosean, Gr. Rusanovski şi coaut. Surgical management in the prevention of coxartrosis in children. Archives of the Balkan Medical Union, Vol.43, N3, 2008, p.282-284.
   
7. 
   Staheli L.T. Practice of Pediatric Orthopedics. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2001. p.157
   

MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ÎN TIBIA VARA LA COPIL

Lev Stati

Catedra de Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu"

Summary

Morphological changes in the tibiae vara in child

This research presents an analysis of histologic and electron-optical structures of bone tissue. It is particularly important in examining the pathogenesis and establishing the diagnosis of various congenital and acquired skeletal disorders, it highlights the most valuable data, emphasizing the importance and the topicality of this issue at the present stage.

Rezumat

Lucrarea prezintă o analiză a structurilor histologică si electrono-optică ale ţesutului osos, care este deosebit de important in abordarea patogeniei si stabilirea diagnosticului diferitelor afecţiuni congenitale si dobândite ale scheletului,evidenţiază cele mai valoroase date, accentuând importanţa si actualitatea acestei probleme la etapa actuală.

Materialul şi metodele

Studiul prezent include rezultatele tratamentului chirurgical pe un lot de 141 copii cu deformitate de varus a gambei (207 gambe), bolnavi în vîrsta de la 3 – 15 ani, trataţi în secţia de ortopedie pediatrică a Clinicii de Chirurgie Pediatrică a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Natalia Gheorghiu” între anii 1990-2009.

Pentru investigaţiile electrono-optice au fost recoltate fragmente de os tibial cu periost din zona metafizară, ariile medială şi laterală a acesteia, în cadrul intervenţiilor chirurgicale de la 4 pacienţi cu maladia Blount şi 3 pacienţi cu deformaţii posttraumatice şi postosteomielitice. Pentru comparare s-au recoltat fragmente identice (privind localizarea) de la 2 pacienţi în vârsta de 3 şi 15 ani operaţi pentru repoziţia osului tibial fracturat. Fragmentele de ţesut osos au fost fixate cu soluţie de aldehidă glutarică de 5% în tampon-fosfat 0,1 m pH 7,4, apoi decalcinate în soluţie de acid azotic de 20% dizolvat în apă distilată cu glicerol (1:1). Postfixarea după decalcinare s-a realizat cu soluţie de tetraoxid de osmiu de 1% în tampon-fosfat 0,1 m pH 7,2. După deshidratare în băi de etanol cu concentraţie crescîndă şi în oxid de propilen piesele de ţesut au fost incluse în epon-araldit. Pentru cercetarea ţesutului osos la microscopul fotonic au fost confecţionate la ultramicrotom secţiuni semifine care se colorau cu albastru de metilen (soluţie de 1%). Pentru microscopia electronică au fost confecţionate la ultramicrotom secţiuni ultrafine, apoi contrastate cu acetat de uraniu şi citrat de plumb. Examinarea secţiunilor ultrafine a fost realizată la microscopul eletronic JEM-100SX. In secţiunile histologice, inclusiv cele

semifine (fig.1, 2), în maladia Blount.

Au fost depistate modificări semnificative în structura sistemelor Haversiene. Comparativ cu osul normal, care se prezintă cu canale Haversiene puţin variabile în diamentru (70 - 100 mcm) şi rare canale dilatate, în maladia Blount creşte numărul canalelor lărgite pînă la 300 - 600 mcm în diametru. In deformaţiile posttraumatice şi postosteomielitice variabilitatea în diamentru a canalelor Haversiene este puţin mai mare ca în ţesutul osos normal, însă nu atît de pronunţată ca în tibia vara. De remarcat faptul că numai o mică parte din cavităţile dilatate reprezintă canalele comunicative Volkmann. Acestea din urmă nu sînt înconjurate de lamele concentrice.Între lamelele osteonului sînt situate osteocitele care se prezintă electronooptic ca celule apofizate cu nucleul condensat şi citoplasmă opacă. în cadrul decalcinării osului, în mediul acidic osteocitele se condensează şi îşi micşorează volumul, detaşîndu-se cum se observă în electronograme, de la pereţii lacunilor în care se află. Din acest motiv este dificil de a diferenţia artefactele de schimbările intravitale, de a determina particularităţile ultrastructurale ale osteocitelor, de asemenea ale osteoclaştilor în tibia vara.

În conformitate cu sarcina trasată, atenţie principală a fost acordată în această lucrare ultrastructurii colagenului care, cum am constatat, după fixarea în aldehida glutarică rămîne rezistent la tehnica aplicată de prelucrare a ţesutului osos. în ţesutul osos normal colagenul este aranjat în mod compact. Fibrele colagene sânt groase, de 80 - 100 nm în diametru, şi se caracterizează prin prezenţa striaţiilor transverse cu periodicitatea de circa 65 nm, specifică colagenului de tipul I din ţesutul osos.

În cadrul unei lamele concentrice toate fibrele colagene sînt orientate într-o singură direcţie. Dacă într-o lamelă fibrele sunt secţionate longitudinal, atunci în lamela învecinată ele sunt secţionate transversal sau oblic. Lacunele şi canalele prin care pătrund apofizele osteocitelor sunt înconjurate de un strat separat de colagen cu grosimea de 0,1 - 1,0 mcm care este mult mai subţire ca lemelele din jurul canalului Haversian (grosimea unei lamele variază între 5 şi 8 mcm).

Modificări pronunţate ale colagenoarhitectonicii am depistat în tibia vara. Stratul colagenic din jurul lacunelor, conform datelor electronooptice, este de grosime foarte variată, iar în jurul unora din lacune foarte subţire.

În lamele se întîlnesc arii cu fibre colagene orientate în diferite direcţii şi spaţii lipsite de colagen. In ariile unde colagenul formează fascicule compacte fibrele din ele sunt groase şi cu periodicitate normală a striilor transversale.

Fig. 3. Aranjamentul fibrelor de colagen în lamelele osteonice învecinate
( deformaţie posttraumatică a osului tibial) x 30000
În deformaţiile osului tibial care au evoluat după traume şi osteomielită s-au decelat devieri vizînd colagenoarhitectonica, însă nu atît de severe ca în tibia vara. În deformaţiile respective ţesutul osos se reprezintă atît cu arii în care fibrele colagene nu sînt aranjate paralel în cadrul unei lamele, cât şi arii cu aranjament ordonat (fig. 3), asemănător celui normal.

În toate tipurile de deformaţie a tibiei am cercetat electronooptic fragmente de ţesut osos metafizar din ambele părţi, medială şi laterală, însă n-am reuşit să constatăm diferenţe vădite privind particularităţile medio-laterale ale colagenoarhitectonicii. Totuşi, în două cazuri din patru cu tibia vara, schimbările caracteristice acestei maladii (descrise mai sus) au fost ceva mai sporite în partea laterală.

Fig. 4. Osteoblast în pericondru (tibia vara) x 10000
Periostul, care reprezintă ţesut conjunctiv necalcificat, a fost cercetat electronooptic după ce a fost prelucrat standard (fără decalcinare). Fibrele colagene din periost ca şi cele de ţesutul osos aveau structura identică, însă erau dispuse mult mai lax. Celulele osteogenice şi osteoblaştii (fig. 4) din stratul intern al periostului sunt înconjurate în abundentă de substanţă amorfă şi fibre colagene rare.

Osteoblaştii conţin în abundenţă reticul endoplasmatic granulat, manifestînd astfel particularităţi ultrastructurale caracteristice celulelor care produc proteine "pentru export". Diferenţe semnificative dinte periostul tibiei deformate şi periostul normal nu s-au găsit.

Aşadar, în tibia vara, spre deosebire de osul normal, este semnificativ sporit numărul canalelor Haversiene lărgite, fiind pronunţat schimbată colagenoarhitectonica, fiind prezente spaţii lipsite de colagen şi numeroase arii cu fibre colagenice orientate în diferite direcţii. Aceste date mărturisesc despre existenţa în tibia vara şi alte tipuri de deformare progresivă a osului tibial la copii, a unui proces continuu de distrucţie şi reconstrucţie a sistemelor Haversiene. Evident că factorul principal care intervine în desfăşurarea continuă a acestui proces este deformarea în permanentă evoluare a osului tibial.

Existenţa acestui fenomen poate fi dedus din faptul de mult timp cunoscut că remodelarea sistemelor Haversiene a osului în creştere este un proces continuu de distrucţie - colagenosinteză, fiecare din aceste sisteme începîndu-şi formarea cu depunerea de la exterior spre canalul central a lamelelor colagene; sistemele mai tinere manifestîndu-se microscopic prin canale centrale mult mai largi comparativ cu canalele sistemelor mature. Datele obţinute justifică că orice procedeu care ar stopa procesul continuu de deformare a tibiei ar normaliza procesul de remodelare a sistemelor Haversiene şi cel de creştere a osului.

Concluzii

Menţionăm că în boala Blount, spre deosebire de osul normal este sporit numărul sistemelor Haversiene nou-formate şi schimbată colagenoarhitectonica în lamelele acestora, fapt care se explică prin remodelarea sporită a ţesutului osos în cadrul procesului continuu (fără stop) de deformare a tibiei.

Bibliografie

1. Junghueira L.C., Carniero J.,Kelley R.O.Basic histology. Edition VI, Appleton and Lange, Norwalk.USA, 1989.

2. Thompson.G.H., Carter J.R., Smith C.W. Late-ouset tibia vara a comparative analysis. //J.Pediatr orthop. 1984. Mar 4(2). p.185-194.

3. Zielinski K.W., Strzelecki M.Quantitative bone histology mirrored in radiometry II. //Microscopy and Analysis. 1999. May, p.15-17.

4. Абальмасова E.A.Лузина E.B. Врожденные деформации опорно-двигателыного аппарата их причины и происхождение. Ташкент. Медицина, 1976.стр.178.

5. Гафаров Х.З.Биомеханическое обоснование лечения искривления костеи голени при болезни Блоунта. //Ортопедия,травматология и протезирование. 1983. N3. cтp. 36-41.

6.Прокопова Л.B. Врожденные пороки развития конечностеи. //Костнопластические операции у детеи. Здоровя. Киев, 1974. cтр. 293-342.


PARTICULARITĂŢI CLINICO - EVOLUTIVE ALE OSTEOMIELITEI HEMATOGENE ACUTE LA COPII

Nadejda Andronic, Gh.Ţurcanu, Lidia Grosu, Larisa Boiştean,

V. Neamţu, Natalia Andronic

Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie pediatrică USMF "Nicolae Testemiţanu, IMSPICŞOSM şi C

Summary

Clinical and evolutional peculiarities of the acute

hematogenous osteomyelitis in children

The work represents a retrospective study of a group of 206 children with acute hematogenous osteomyelitis (AHO). The study includes the detailed clinical and evolutional peculiarities of the acute hematogenous osteomyelitis in children for diagnosis and treatment shortening AHO.

Rezumat

Lucrarea prezintă un studiu retrospectiv asupra unui lot de 206 copii cu osteomielită hematogenă acută (OHA). Studiul include o analiză detailată a particularităţilor clinico - evolutive a osteomielitei hematogene acute la copii în scopul amelioării diagnosticului şi tratamentului OHA la copii.

Actualitatea temei

Osteomielită hematogenă acută (OHA) în cadrul patologiei osoase inflamatorii la copii, continuă să rămână o afecţiune de actualitate [ 2, 3, 4 ], determinată de incidenţă crescândă fi, 5, 6 7, gravitatea clinico - evolutivă, cronicizarea procesului, creşterea invalidităţii [8, 9, 10]. Diversitatea cercetărilor ştiinţifice pe problema osteomielitei la copii marchează importanţa acestei probleme, desfaşurînd necesitatea rezolvării ei la etapa actuală [7 ].

Scopul

Evaluarea particularităţilor clinico - evolutive ale osteomielitei hematogene acute la copii în condiţiile contemporane pentru a estima evoluţia afecţiunii, prognoza şi preveni complicaţiile, ameliora diagnosticul şi rezultatele tratamentului OHA la etapa actuală.

Obiectivele

• 
  Studierea incidenţei osteomielitei hematogene acute la copii şi a complicaţiilor acestei
  afecţiuni;
  

• 
  Studierea particularităţilor formelor clinico - evolutive ale OHA;
  

• 
  Elaborarea şi estimarea metodelor de diagnostic şi tratament adecvat a OHA la copii
  

Material şi metode

Studiul prezentat cuprinde o analiză multiplanică prospectivă şi retrospectivă a fişelor medicale a 206 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 3 şi 16 ani cu osteomielită hematogenă acută, investigaţi şi trataţi în Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Chirurgie Pediatrică "Natalia Gheorghiu" al IMSP ICŞOSM şi C în perioada 01.1.2004 -31.12.2008.

La aprecierea formelor clinice ale OHA ne-am condus de clasificarea propusă de TII KpacHo6aeB (1925), conform căruia deosebim trei forme evolutive ale osteomielitei hematogene acute: adinamică (fulgerătoare sau toxică); septico - pioemică; locală.

Studiul a inclus o analiză detailată a unor aspecte medico - sociale ale OHA, a datelor: anamnestice; clinico - evolutive a bolnavilor cu OHA.

Rezultate proprii şi discuţii

În perioada analizată în Clinica de Chirurgie Pediatrică a CNŞP de Chirurgie Pediatrică Natalia Gheorghiu" s-au aflat la tratament 206 copii cu osteomielită hematogenă acută.

Din localităţile rurale au fost 88,3% (182) copii, din cele urbane - 11,7 % (24) copii, astfel frecvenţa osteomielitei hematogene acute a fost de 7,58 ori mai înaltă în mediul rural, decât în cel urban; 83, 5 % (172) copii au provenit din medii sociale vulnerabile, deci au predominat copii neglijaţi, supuşi mai frecvent factorilor favorizanţi ai infecţiilor. S-a constatat o frecvenţă mai înaltă a OHA în zonele de centru şi sud ale Republicii în comparaţie cu cele nordice.

Osteomielita hematogenă acută s-a diagnosticat mai frecvent la băiţei 72,8 %, ( 150 ) cazuri, fetiţe au fost 27,2 %, (56). Incidenţa mai înaltă a OHA s-a constatat la vârsta 10 - 13 ani - 62,1 %, (128) copii.

Astfel OHA a afectat cu predilecţie sexul masculin, care este supus mai frecvent traumatismelor, fapt ce decelează rolul favorizant al traumatismelor în producerea bolii acestea grave, iar pe grupe de vârstă mai afectată a fost vârsta 10 - 13 ani - perioada de creştere mai intensă a copilului.

Procesul osteomielitic a afectat cu prevalentă oasele tubulare lungi.85,4 % (176) din cazuri. Cel mai afectat a fost femurul - 44,7% (92) copii, apoi tibia - 36,9% (76) cazuri, humerusul - 3,9% (8), oasele antebraţului şi fibulă au alcătuit corespunzător 3,4% (7) şi 2,4% (5) cazuri.

In cazul afectării oaselor tubulare lungi s-a înregistrat afectarea mai frecventă (la debut) a segmentelor distale a femurului şi proximale a tibiei (71, 8 % ), 148 din cazuri cu afectarea ulterioară a osului în întregime. Deci mai frecvent sau afectat metafizele în baza cărora are loc creşterea mai intensă a oaselor. Oasele tubulare scurte au fost afectate în 5,8 % (12) cazuri, oasele plate - în 2,9 % (6 ) cazuri. Analiza datelor prezentate demonsrează că OHA de preferinţă a afectat oasele tubulare lungi, ce s-ar explica prin prezenţa zonei mai mari de creştere în oasele tubulare lungi.

Mai frecvent sau afectat oasele membrului inferior - 91,8% (189) bolnavi. Procesul patologic în 64,6% (133) din cazuri a fost localizat pe dreapta.

Forma monoostică a osteomielitei hematogene acute a fost diagnosticată la 73,8 %, (152) bolnavi, forma poliostică la 26,2 % (54 ) copii.

Anticedentele personale au semnalat preexistenta unui traumatism închis minor în 59,2 % (122) din cazuri, din acest număr la 23,8% (49) copii - traumatism în combinaţie cu diverse leziuni piogene. La 15,6 % (32) copii s-au constatat leziuni piogene cutanate, la alţi 19,4 % (40) copii -focare cronice de infecţie (carie dentară, amigdalită cronică etc), care au şi fost puncte de plecare cu determinări osoase. Alţi factori predispozanţi ai afecţiunii au fost: virozele la 22,8 % (47) bolnavi, boli contagioase - 1,4 % (3) bolnavi. In 5,8% factori favorizanţi nu s-au constatat

Toţi copiii, incluşi în studiu, au fost transferaţi în Clinica Chirurgie Pediatrică din spitalele municipale sau raionale în stare gravă 10,7 % (22) şi extrem de gravă 89,3 % (184 ) şi internaţi, iniţial, în serviciul de reanimare şi terapie intensivă.

Majoritatea bolnavilor 74,3 % (153) au fost internaţi după 5 -7 şi mai multe (chiar peste 15 -20) zile de la debutul bolii, deci în faza avansată a afecţiuni

Osteomielita hematogenă acută a avut debut brusc la 117 (56,8%) bolnavi fiind prezente:

• 
  febra (100% cazuri) 38,5 - 39 grade C (83,8%, 98 copii), 39 - 40 grade C (9,2 %, 19 copii);
  
• 
  frisoane repetate ( 83,8 %, 97 copii);
  
• 
  adinamia (65,8%, 77 copii) sau agitaţia (23,9 %, 28 copii), halucinaţii periodice şi dereglări
  de conştientă (10,3%, 12 bolnavi);
  
• 
  inapetenţa, paliditatea (100%);
  

dereglări micro-circulatorii periferice -extremităţile membrelor reci (93,7%, 193 bolnavi); stare de rău general (100%);

- cefalee (89,3%, 184 bolnavi);

- durere hemitorace pe dreapta ( 15%, 31 bolnavi) sau stânga (10,7%, 22 copii), dispnee fără
modificări evidente clinice şi radiologice în plămâni;

- durere abdominală (42,2%, 87); dereglări dispeptice, meteorism abdominal (27,2%, 56 copii).

Concomitent copiii prezentau:

- dureri, instalate brusc, progresante localizate iniţial metafizar (100% cazuri), care au avansat

ulterior în regiunile învecinate: diafiză (13,1 % ), diafiză şi articulaţia învecinată (86,1% );
dereglarea funcţiei membrului afectat (100 %): reducerea (58,3 %) s-au abolirea ( 41,7 %
cazuri) mişcărilor în articulaţiile învecinate;

La 89 (43,2% ) copii debutul osteomielitei hematogene acute a fost tolerat: copiii iniţial prezentau durere metafizară moderată, progresantă, impotenţă funcţională incompletă, reducerea mişcărilor în articulaţia învecinată, temperatura corporală la cifre subfebrile (37-38 grade C). In analiza generală a sângelui modificări esenţiale nu s-au evidenţiat. In următoarele 2-5 zile starea generală a copiilor s-a agravat - a progresat şi s-a intensificat durerea locală, s-au asociat edemul, tumefierea segmentului afectat, intoxicaţia generală, temperatura intermitentă, leucocitoza, accelerarea VSH (30 - 45 mm/oră) şi, în cazurile ne diagnosticate, la a 5 - 10 zi de la debut, suferinţa s-a complicat cu sepsis, septico - pioemie, focare septice, insuficienţă poliorganică.

Iniţial la aceşti 89 bolnavi a fost forma locală a osteomielitei hematogene acute, dar în rezultatul erorii de diagnostic, procesul infecţios a progresat spre forma septico - pioemică cu multiple complicaţii septice la 77 (86,5%) bolnavi.

Semnele locale şi generale au fost destul de caracteristice pentru OHA în toate cazurile analizate: debutul brusc cu dureri locale metafizare continui, progresante; dereglarea funcţiei membrului afectat de la debutul bolii pe fondalul stării generale alterate şi simptomele unei infecţii grave (febră, stare de rău general, leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stânga şi accelerarea VSH). Aceste semne s-au înregistrat la toţi copiii din studiul nostru.

La momentul internării în Clinica Chirurgie Pediatrică pacienţii prezentau:

• 
  dureri violente continui exacerbate de mişcări ne însemnate (100%);
  
• 
  poziţie antalgică a membrului afectat - membrul afectat semiflectat în
  articulaţiile învecinate, în abducţie (100%);
  
• 
  mişcările active în articulaţiile învecinate reduse (18,5 %, 32) sau lipseau (81,5%, 168 )
  cazuri;
  
• 
  mişcările pasive produceau dureri insuportabile
  

Semnele acestea au fost prezente la toţi pacienţii (100%). Semnele clinice locale:

- în primele 3-4 zile de la debut segmentul afectat a fost moderat edemat în regiunea metafizară;

• 
  în a 5 - 7 zi de la debut la bolnavi s-a constatat edem, tumefiere circumferenţială progresantă a
  segmentului afectat în întregime cu circulaţia venoasă aparentă, temperatură locală ridicată şi
  implicarea în proces a articulaţiilor învecinate .
  
• 
  La toţi pacienţii s-a determinat imobilitatea membrului afectat,
  

• 
  Palparea, percusia pe os produceau durere insuportabilă în 100% din cazuri.
  
• 
  Mişcările active imposibile din cauza durerii insuportabule (100% cazuri)
  

La bolnavii, internaţi după 7 zile de la debutul bolii s-au constatat edem, tumefiere pronunţate, congestie tegumentară, circulaţia venoasă evidentă, mai pronunţate în regiunea afectată primar, temperatură locală ridicată, durere insuportabilă la palpare, percusie.

În cazurile implicării în proces a articulaţiilor în vecinate - la 81,6%, 168 copii s-a determinat edem, tumefiere, mărire de volum a articulaţiei corespunzătoare cu nivelarea conturilor.

Conform datelor din fişele medicale analizate la bolnavii internaţi sau diagnosticat următoarele forme clinice ale OHA

• 
  septico - pioemică a osteomielitei hematogene acute a fost la 79,6% (164) copii;
  
• 
  locală la 20,4 % (42) pacienţi,
  
• 
  toxică (fulgerătoare, adinamică) a osteomielitei hematogene acute în perioada analizată nu s-a
  depistat.
  

Au predominat bolnavii cu forma septico - pioemică a afecţiunii (79,6%, 164 copii), ce demonstrează gravitatea procesului patologic la bolnavii supravegheaţi.

Contingentul cel mai grav au constituit copii internaţi după 5 zile de la debutul afecţiunii precum şi copiii cu formele poliostice ale afecţiunii.

La toţi bolnavii cu forma septico - pioemică a OHA au fost diagnosticate complicaţii grave -metastaze piogene: osoase la 26,2%, 54 copii, viscerale (77,4%, 127 copii). Şocul septic a fost

diagnosticat la 137 (66,5%) copii, insuficienţa poliorganică la 169 (82 %), sindromul CID - 131 (63,6%) bolnavi.

Este important de menţionat evoluţia extrem de gravă a osteomielitei hematogene acute la bolnavii incluşi în studiul prezentat. Astfel în ziua 5 - 7 de la internare şi terapie intensivă complexă ameliorarea stării generale (micşorarea intoxicaţiei, insuficienţei respiratorii, cardiovasculare, micşorarea temperaturii, îmbunătăţirea poftei de mâncare şi a somnului, dinamică pozitivă locală) s-a înregistrat la 45,1% (93), dar o stabilizare a stării generale în termenii indicaţi s-a înregistrat doar la 13,6% (28) pacienţi cu forme locale ale OHA.

La 56,8% (117) starea generală s-a menţinut extrem de gravă pe parcursul a 10 - 30 zile: persista intoxicaţia, insuficienţa respiratorie, cardio - vasculară, dereglările de hemostază, eliminări purulente abundente.

În baza studiului efectuat putem conclude:

* OHA constituie o problemă actuală de importanţă majoră medico - socială;

• 
  ameliorarea diagnostcului şi tratamentului OHA sunt în dependenţă directă de cunoaşterea
  afecţiunii, aprecieea şi interpretarea corectă a datelor anamnestice, clinico - evolutive a
  afecţiunii;
  
• 
  datele anamnestice, semnele clinico - evolutive sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului
  OHA
  

Bibliografie

1. 
   Hutanu I., Gocan H., Опеа С. Congresul National de Chirurgie §i Ortopedie Pediatrica.
   Constanta, 1997, p. 11-12.
   
2. 
   Zamfir Т., Basca I., Jianu M., Puiu §., Balanescu R., Patrancus, Т., Ulici A // Chirurgie
   viscerala, urologie §i ortopedie pediatrica. Ed. §tiinta, Bucure§ti, 1996, p. 379 - 389.
   
3. 
   Дженалаев Б.К., Аяганов А.Н., Альтаев К.Ж., Сатаев Ж.Т., Дженалаев Д.Б. // Тезисы докл. Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием,
   Ижевск, 2006. с. 86 - 87.
   
4. 
   Довыдов Б.Н., Румянцева Г.Н. // Гнойно - воспалительные заболевания у детей.
   Тверь, РИЦ ТГМА, 2006, с 58 - 88.
   
5. 
   Железное А.С., Паршиков В.В., Степанов С.С, Бирюков Ю.П., Яшина Т. Ю. //
   Четвертая ежегодная Московская конференция "Гнойно - септические заболевания у
   детей" с участием регионов России и стран СНГ. Сбор, матер., Москва, 2008, с. 46 - 47.
   
6. 
   Коптева Е.В., Машков А.Е., Верещагина В.М., Цуман ВТ., Щербина В.И. // Детская хирургия, 2006, N 4, с. 33 - 36.
   
7. 
   Лапиров СБ., Гумеров А. А. // Четвертая ежегодная Московская конференция "Гнойно - септические заболевания у детей" с участием регионов России и стран СНГ. Сборник материалов г. Москва, 2008, с. 53 - 54.
   
8. 
   Саховский С. А., Семенов В. И., Попуконова Е.В. // Вестник Российского Государст­венного Медициского Университета, Москва, 2008 , 4 (63), с. 116 (Материалы Первого Объединенного научно - практического форума детских врачей, г. Орел, 2008).
   
9. 
   Шамсиев A.M., Атакулов Д.О., Мамуров Н.П., Бургутов М.Л., Махмудов З.М. // Сборник Матер. II - ой Московской городской конференции "Гнойно - септические заболевания у детей" с участием российских регионов, г. Москва, 2006, с. 131.
   
10. 
    Шамсиев A.M., Бургутов МЛ., Махмудов З.М. // Четвертая ежегодная Московская конференция "Гнойно - септические заболевания у детей" с участием регионов России и стран СНГ. Сборник материалов, г. Москва, 2008, с. 78 - 79.