Vocea umana si bolile respiratorii – implicatii si aplicatii

MODIFICARI ALE VOCII IN ALERGIA RESPIRATORIE
Cornelia Ursu¹, Gabriela Tofan², Liliana Vereş<sup>3

1</sup> Medic primar ORL, Conf.Univ. Dr., Universitatea Apollonia, Iaşi

² Medic specialist pneumologie, Centrul medical Transmed Expert Iaşi

³ Şef clinică, Sectia de Alergologie şi Imunologie clinică, Sp. Cl Jud de Urgenta. Sf. Spiridon, Iasi


Abstract
In music we consider voice as the mirror of our soul as it allows us to convey thoughts, needs, feelings.

Changes in the voice are encountered in aprox 30% of our population, during a certain period of one s lifetime, especially in professional singers.

Disfonia is a symptom of laryngeal origin, leading to changes in the voice, while speaking or singing; can be acute or cronic. While the pathogenic background of disfonia is always laingeal, the etiology can be due to a local cause or to a general, remote trigger.

Recent studies and reviews focused on the role the larynx is playing in allergic symptoms of the upper airways and a potential causal effect between dust exposure and direct morfophysiological changes of the larynx in the allergic patient were found.

In bronchial asthma, aprox 50% of the patients have a permanent impairment of their voice. Changes in the mucosa, abnormalities of the mucus, chronic rhinosinusitis that ofen is associated with asthma could be potentially responsible for the cronical laringitis affecting the voice.

Also, significant correlations were made between corticosteroid therapy, dosage, lenghth and laringeal pathology. Changes in the laringeal mucosa or myopathy due to steroid treatment are not enough reasons to explain the disfonia in the asthma patient. Therefore, it is important to have an ENT specialist checking carefully the causes of disfonia and taking the correct management in an early stage.

Key words: voice, disfonia, allergy

Rezumat

Literatura de specialitate muzicală susţine că vocea este oglinda sufletului nostru întrucât ne ajută să transmitem gândurile, nevoile, emoţiile.

Modificări ale vocii se întâlnesc într-un procent de aproximativ 30% în rândul populaţiei, pe o anumită perioadă a vieţii individului şi în special la profesioniştii vocali.

Disfonia este o perturbare a vocii vorbite sau cântate, de origine laringiană. Poate fi acută sau cronică. Dacă din punct de vedere patogenic substratul unei disfonii este totdeauna laringian, etiologia poate fi atât locală cât şi de ordin general, la distanţă.

Studii şi cercetări recente au avut drept scop identificarea rolului pe care laringele îl joacă în cadrul manifestărilor alergice ale căilor respiratorii superioare şi a fost avansată ideea unei potenţiale relaţii de tip cauză-efect între expunerea la praf şi modificările directe morfo- fiziologice ale laringelui la pacientul alergic.

În astmul bronşic, aproximativ 50% dintre pacienţi prezintă afectarea permanentă a vocii. Modificările mucoasei datorate bolii, anormalităţile mucusului, rinosinuzita cronică ce acompaniază de regulă această afecţiune ar putea fi responsabile de apariţia unei laringite cronice cu efecte evidente asupra vocii.

S-au stabilit corelaţii semnificative între patologia laringiană şi dozajul sau durata terapiei inhalatorii corticosteroide. Modificările mucoasei laringiene sau miopatia steroidică singure nu sunt însă suficiente pentru a explica disfonia la pacienţii astmatici trataţi astfel. De aceea consultul ORL este important în modificările vocii asociate cu astmul bronşic pentru identificarea sistematică a cauzei şi intervenţia într-un stadiu precoce.

Cuvinte cheie : voce, disfonie, alergie

Introducere

Cunoaştem cu toţii aforismul « Ochii sunt oglinda sufletului ». În literatura de specialitate muzicală se spune că şi vocea este oglinda sufletului nostru întrucât ne ajută să transmitem gândurile, nevoile, emoţiile. Din punct de vedere medical, ne putem întreba dacă vocea poate fi şi oglinda trupului nostru, a stării noastre de sănătate.

Vocea, asociaţie de zgomote modulate emise în timpul expirului, asigură comunicarea inter-umană, dar, în acelaşi timp, serveşte exprimării psihologice şi biologice a fiinţei respective.

1. 
   Vocea se individualizează prin anumite însuşiri (1): intensitate, timbru, înălţime, ton, nuanţe, ce o definesc pe ea însăşi ca o voce fermă, melodioasă, caldă, bărbătească, baritonală, catifelată, sonoră sau voalată, moale, aspră, etc. Vocea constituie un caracter sexual secundar de diferenţiere. Astfel, se poate distinge vocea masculină: virilă, groasă, vibrantă, fermă şi vocea feminină: mai înaltă, tandră, cu modulaţii melodioase, atrăgătoare. Prin caracterele ei, vocea poate sugera unele însuşiri psihologice ale emitentului: timid sau încrezător, obraznic, îndrăzneţ, cutezător, sincer sau linguşitor, afectuos sau rece, grosolan sau politicos etc. Poate semnala sentimentele de care este stăpânit cel care o emite: solicitând ascultare, atenţie, disciplină; oferind înţelegere, generozitate, linişte, dragoste, înţelegere, mulţumire; exprimând oboseală, deznădejde, dispreţ ori frică, groază, nelinişte, abandon. De aceea pentru un bun psiholog vocea poate fi un util îndrumător în recunoaşterea personalităţii emiţătorului ei, un bun indicator de însuşiri şi sentimente, de potenţial biologic. Astăzi vocea este studiată cu diverse mijloace tehnice caracteristice foniatriei. S-a observat că fiecare individ are o voce proprie, specifică, unică, deci o „amprentă vocală” proprie. S-a ajuns astfel la constituirea unor arhive foniatrice, de spectre sonore şi grafice precum şi la studiul vocii folosind indici matematici deduşi din analiza spectrului ei.
   
2. 
   
   
3. 
   Sinteza datelor Sistemul fonator este compus din trei elemente:
   

- forţa de punere în mişcare a mecanismului fonator reprezentată de plămâni şi muşchii toracici;

- aparatul unde se produc vibraţiile sonore, reprezentat de glotă cu cele două corzi vocale;

- rezonatorul, format din: vestibulul laringian, faringe, cavitatea bucală, fosele nazale şi cutia toracică. De aceea o alterare a vocii poate fi produsă de afecţiuni ale oricăruia dintre organele menţionate.

Disfonia este o perturbare a vocii vorbite sau cântate, de origine laringiană. Poate fi acută, tranzitorie (de obicei benignă) sau cronică, durabilă(de obicei gravă).

Dacă din punct de vedere patogenic substratul este totdeauna laringian (afectarea corzilor vocale lezional sau funcţional), etiologia poate fi atât locală (cel mai frecvent), cât şi de ordin general, la distanţă. Diagnosticul pozitiv al disfoniilor se stabileşte pe baza caracterelor clinice ale tulburărilor vocale coroborate cu datele examenului laringoscopic, radiologice, stroboscopice, electromiografice şi electroglotografice. Diagnosticul diferenţial presupune evitarea confuziei cu tulburări vocale prin afecţiuni ale cavităţilor de rezonanţă supraglotice: - stomatolalia (vocea faringiană), datorată unei tumori oro-faringiene sau hipertrofiei amigdaliene; - rinolaliile deschise, din insuficienţele velare, diviziunile velopalatine sau paraliziile vălului palatin; - rinolaliile închise, consecutive stenozelor sau obstrucţiilor nazale şi rinofaringiene. Trebuie excluse de asemenea defectele de emisiune vocală provocate de afecţiuni neurologice (dizartriile pseudo-bulbarilor, bulbarilor, cerebeloşilor şi parkinsonienilor) şi tulburările „suflătorului” pulmonar (disritmie respiratorie, insuficienţă respiratorie) ce se repercută asupra aparatului fonator. Modificări ale vocii se întâlnesc într-un procent de aproximativ 30% în rândul populaţiei, pe o anumită perioadă a vieţii individului şi în special la profesioniştii vocali. Dacă luăm în discuţie două dintre cele mai frecvente cauze, alergia şi refluxul gastro-esofagian, trebuie precizat faptul că simptomatologia în cazul acestor pacienţi are foarte multe elemente comune. Mai mult decât atât, examenul clinic al laringelui, dar şi explorarea endoscopică nazală oferă date similare (2,3). Poate fi aceasta o explicaţie pentru faptul că puţine studii au reuşit să stabilească o corelaţie între managementul refluxului faringo-laringian ca entitate a refluxului gastro-esofagian şi ameliorarea disfoniei (4). Un alt aspect important ar fi legat de faptul că deşi rinita alergică afectează 24% din populaţie, un număr redus de studii au investigat rolul pe care aceasta îl joacă în apariţia disfoniei (5). Este unanim recunoscut faptul că simptomatologia dominantă a pacientului alergic se regăseşte la nivel rino-sinuzal. Poate fi însă acompaniată de modificări ale vocii în sensul unei voci cu rezonanţă sau timbru modificat (6). Nu de puţine ori examenul local al laringelui identifică fenomene inflamatorii sau edem la nivelul corzilor vocale responsabile de vocea răguşită prezentă clinic. O problemă la fel de importantă dar insuficient cunoscută este legată de efectele tratamentului aplicat pacientului alergic asupra calităţii emisiei vocale (7). Astfel, antihistaminicele determină scăderea cantităţii de mucus şi antrenează secundar o uscăciune a mucoaselor. Acest fenomen determină la nivel laringian modificări în motilitatea corzilor vocale care, în condiţii fiziologice reclamă un anumit grad de lubrifiere. Există studii şi cercetări recente care au avut drept scop identificarea rolului pe care laringele îl joacă în cadrul manifestărilor alergice ale căilor respiratorii superioare (8). A fost avansată ideea unei potenţiale relaţii de tip cauză-efect între expunerea la praf şi modificările directe anatomo-fiziologice ale laringelui la pacientul alergic. În astmul bronşic, aproximativ 50% din pacienţi prezintă afectarea permanentă a vocii (9). Explicaţiile posibile includ modificări ale mucoasei datorate bolii respiratorii obstructive cronice, anormalităţi ale mucusului, rinosinuzita cronică ce acompaniază de regulă astmul bronşic, efectele adverse ale terapiei inhalatoare corticosteroide (miopatia steroidă). Un rol controversat ar avea şi refluxul faringo-laringian. Toate acestea ar putea fi responsabile de apariţia unei laringite cronice cu efecte evidente asupra vocii. Consultul ORL este important în modificările vocii asociate cu astmul bronşic pentru identificarea sistematică a cauzei şi intervenţia într-un stadiu precoce. Un alt studiu realizat la învăţătorii de şcoală primară (10) susţine faptul că istoricul de astm bronşic este semnificativ asociat cu afecţiuni ale vocii (în principal răguşeală, dureri în gât şi senzaţie de gât uscat). Printre cauzele rare de disfonie la pacienţii astmatici sub terapie inhalatoare corticosteroidă este citată şi laringotraheobronşita cu Aspergillus (11). Referitor la efectele terapiei inhalatorii corticosteroide (CSI), studiile din literatura de specialitate au fost realizate mai ales pe astmatici. Astfel, un studiu realizat pe 46 de pacienţi sub tratament regulat cu CSI a evidentiat prezenţa unei inflamaţii faringiene, performanţe vocale scăzute (P<0.0001), răguşeală, slăbiciune a vocii, afonie, iritaţie şi dureri în gât, tuse (12). Alt studiu efectuat pe 12 pacienţi astmatici cu tratament corticosteroid cu disfonie evaluaţi prin videostroboscopie şi electromiografie a arătat modificări laringiene la o parte din lotul de pacienţi: edemul mucoasei, eritem, îngustare, deficit de adducţie, noduli şi neregularităţi la videostroboscopie, precum şi miopatie steroidică la majoritatea pacienţilor (muşchiul crico-tiroidian mai afectat decât cel tiro-aritenoidian) (13). Au existat corelaţii semnificative între patologia laringiană şi dozajul sau durata terapiei CSI. Modificările mucoasei laringiene sau miopatia steroidică singure nu sunt însă suficiente pentru a explica disfonia la pacienţii astmatici trataţi cu CSI şi care acuză disfonie. Probabil au un rol simultan. Terapia CSI pe termen scurt (3 luni) pare să nu producă schimbări semnificative ale vocii, dar apar modificări mucoase minore la videostroboscopie (creşterea cantităţii de mucus) (14). Tratamentul disfoniei secundare utilizării CSI include utilizarea celei mai mici doze posibile, evitarea fluticazonei atunci când e posibil (se pare că ar fi cel mai implicat corticosteroid în apariţia disfoniei), alternarea medicaţiei inhalatorii şi urmărirea ameliorării modificării vocii.

Aplicatii medicale Interventiile legate de patologia vorbirii pot fi o metodă eficientă pentru tratamentul tusei cronice refractare (15). Astfel, un studiu australian (16), simplu-orb, randomizat, placebo-controlat pe 87 pacienţi a arătat că tusea cronică refractară în ciuda tratamentului medical poate răspunde la intervenţii legate de patologia vorbirii (metode ce tratează afecţiunile vocii hiperfuncţionale şi mişcarea paradoxală a corzilor vocale: educaţie, antrenament, igienă vocală, strategii de supresie a tusei, consiliere psiho-educaţională).

Concluzii

1. Laringele este implicat în cadrul manifestărilor alergice ale căilor respiratorii superioare prin modificări directe morfo-fiziologice.

2. În astmul bronşic modificările mucoasei datorate bolii, anormalităţile mucusului, rinosinuzita cronică ce acompaniază de regulă această afecţiune ar putea fi responsabile de apariţia unei laringite cronice cu efecte evidente asupra vocii.

3. Modificările mucoasei laringiene sau miopatia steroidică asociate terapiei inhalatorii corticosteroide impun o evaluare interdisciplinară a pacientului respectiv.

Bibliografie

1. Pandele GI. Semiologie medicală, vol.1, Editura Cantes, Iasi, 2001. 

2. Randhawa PS, Mansuri S, Rubin JS. Is dysphonia due to allergic laryngitis being misdiagnosed as laryngopharyngeal reflux? Logoped Phoniatr Vocol. 2010 Apr;35(1):1-5.

3. Syed I, Daniels E, Bleach NR. Hoarse voice in adults: an evidence-based approach to the 12 minute consultation.Clin Otolaryngol. 2009 Feb;34(1):54-8.

4. Lenderking WR, Hillson E, Crawley JA, Moore D, Berzon R, Pashos CL.The clinical characteristics and impact of laryngopharyngeal reflux disease on health-related quality of life.Value Health. 2003 Sep-Oct;6(5):560-5.

5. Rondón C, Canto G, Blanca M.Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies.Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;10(1):1-7.

6. Chawes BL.Upper and lower airway pathology in young children with allergic- and non-allergic rhinitis.Dan Med Bull. 2011 May;58(5):B4278

7. Rondón C, Canto G, Blanca M.Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies.Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;10(1):1-7.

8. Roth DF, Ferguson BJ.Vocal allergy: recent advances in understanding the role of allergy in dysphonia.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jun;18(3):176-81.

9. Hackenberg S, Hacki T, Hagen R, Kleinsasser. NH Voice disorders in asthma. Laryngorhinootologie. 2010 Aug;89(8):460-4. Epub 2010 Aug 16

10. Lee SY, Lao XQ, Yu IT.A cross-sectional survey of voice disorders among primary school teachers in Hong Kong. J Occup Health. 2010;52(6):344-52. Epub 2010 Sep 30.

11. Nath A , Agarwal R, Singh A, Gupta R, Joshi K.An unusual cause of hoarseness in an elderly asthmatic.Mycoses. 2010 Nov;53(6):544-6.

12. Bhalla RK , Watson G, Taylor W, Jones AS, Roland NJ.Acoustic analysis in asthmatics and the influence of inhaled corticosteroid therapy. J Voice. 2009 Jul;23(4):505-11. Epub 2008 Mar 17.

13. Edizer DT, Ozbilen Acar G , Uzun Adatepe N, Kaytaz A, Edizer DT, Gemicioglu B, Yagiz C, Dirican A.Evaluation of laryngeal findings in users of inhaled steroids. Eur Arch Otorhinolaryngol.2010 Jun;267(6):917-23. Epub 2009 Nov 12.

14. Kim HS , Moon JW, Chung SM, Lee JH.A short-term investigation of dysphonia in asthmatic patients using inhaled budesonide.J Voice. 2011 Jan;25(1):88-93. Epub 2010 Jan 15.

15. Vertigan AE, Gibson PG, Theodoros DG, Winkworth AL. A review of voice and upper airway function in chronic cough and paradoxical vocal cord movement. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007 Feb;7(1):37-42.

16. Gibson PG , Vertigan AE.Speech pathology for chronic cough: a new approach.Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):159-62. Epub 2008 Nov 21.