CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA
Actualització en Transtorn bipolar: Cap una reducció de la variabilitat clínica i un ús terapèutic més racional
Estratègies terapèutiques per a les diverses fases del
TRASTORN BIPOLAR
Episodi Agut de Mania
Episodi Agut de Mania
Pacients que prèviament no estaven en tractament
Episodi greu
Liti + un antipsicòtic
Episodi lleu-moderat:
Podria ser suficient la monoterapia: Liti, valproic o un antipsicòtic
Manía disfòrica o mixta
És preferible el valproat al liti
Episodis aguts de mania (o mitxes)
Pot ser útil un tractament complementari i breu amb BZD
És preferible l’ús d’antipsicòtics atípics respecte dels convencionals, degut al seu perfil més tolerable d’efectes secundaris: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Aripripazol
Carbamazepina o oxcarbazepina en lloc de liti o valproat poden ser una alternativa.
Donar sempre antipsicòtics si presència de símptomes psicòtics durant la mania o episodi mixte
Episodi agut de manía (o mixta)
Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment
Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar dosis (nivells plasmàtics més elevats)
(Re-)Introduir un antipsicòtic
Tractament complementari breu amb BZD en pacients greus o si agitació
Episodi agut de manía (o mixte)
Si als 10-14 dies no es controlen els símptomes amb les dosis optimitzades del fàrmac de primera elecció:
es recomana afegir un altre fàrmac de primera elecció (liti, valproat, antipsicòtic)
Com a alternatives:
O bé: afegir carbamazepina o oxcarbamazepina
O bé: Afegir un antipsicòtic si no l’havíem prescrit abans o canviar d’un antipsicòtic a un altre
Clozapina
TEC
Episodi agut de manía (o mixte)
Plantejar T.E.C. si:
Mania greu
Mania resistent als fàrmacs
Preferència del pacient
Episodis mixtes
Dona embarassada
Símptomes psicòtics
Episodi Depressiu Major
Episodi Depressiu Major
Pacients que prèviament no estaven en tractament
Iniciar Liti o Lamotrigina
En casos greus: Liti + Antidepressiu (excepte AD o IMAO)
NO es recomanen antidepressius sols
Valorar T.E.C. Si:
Ideació suicida activa, psicosis, stop ingesta amenaça la vida
Depressió greu + Embaràs
Episodi Depressiu Major
Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment (1)
Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar dosis (nivells plasmàtics més elevats)
Si no respon, afegir lamotrigina o paroxetina
Episodi Depressiu Major
Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment (2)
Si no respon, afegir
un altre I.S.R.S., o
venlafaxina
Olanzapina (sola o combinada amb fluoxetina)
Episodi Depressiu Major
Pacients que es descompensen estant en tractament de manteniment (3)
NO es recomanen els antidepressius tricíclics ni els IMAOs pel risc de viratge a mania.
Antipsicòtics (olanzapina, quetiapina)
T.E.C. En casos de:
depressió greu,
resistent a tractament,
amb símptomes psicòtics o
Símtomes catatònics
Antidepressius millor en bipolar II (menys risc de viratge)
Ciclació Ràpida
Ciclació Ràpida
Identificar i tractar factors que contribueixen a la ciclació: hipotiroidisme, alcohol o altres substàncies
Retirar els antidepressius, ja que poden contribuir a la ciclació
D’elecció: Litio o valproat
Alternativament: lamotrigina
Sovint cal combinar fàrmacs (combinar els dos anteriors o un eutimitzant amb un antipsicòtic)
Manteniment
Manteniment
Liti o valproat
Alternatives: lamotrigina, carbamazepina, oxcarbamazepina, olanzapina, quetiapina, altres atípics
Mantenir el fàrmac dels anteriors que hagi servit per fer remetre l’episodi més recent (de manía o depressió)
Si l’episodi agut respon a T.E.C., valorar T.E.C. de manteniment
Manteniment
Si el pacient no respon ( persisteixen símptomes subclínics o episodis afectius):
Afegir un altre eutimitzant, un antipsicòtic atípic o un antidepressiu
TEC de manteniment si varen respondre a TEC en l’episodi agut
Bibliografia
Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. American Psychiatric Association. Ed. Ars Medica, Compendio 2006.
Psychotropic Drug Directory 2005, Stephen Bazire. Ed. Fivepin
RTM-III: Recomendaciones Terapéuticas en los Trastornos mentales. P.A. Soler Insa & J. Gascón. 3ª edició. Ed. Ars Medica 2005
Las fases iniciales de las enfermedades mentales: Trastornos bipolares J.L. Vázquez-Barquero. Ed. Masson S.A. 2005
Actualización en Trastorno bipolar. E. Vieta. Ed. Soda Gràfica S.L. 2006
Keck PE, Perlis RH et al: The Expert Consensus Guideline series: Treatment of bipolar disorder 2004
Calabrese JR, Kasper S et al: International Consensus Group on Bipolar I Depression Treatment Guidelines. J Clin Psychiatry 2004; 65:569-579
