Cursuri Psihiatrie pediatrica

CONF.DR. VIOREL LUPU

UMF ”IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

CATEDRA DE PSIHIATRIE A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI
-medic primar psihiatru, doctor în medicină

-vicepreşedintele Asociaţiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România

-Psihoterapeut –formator în psihoterapii cognitiv- comportamentale acreditat de Federaţia Română de Psihoterapie
-Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy Supervisor acreditat de “Albert Ellis” Institute New York
-Certficat în Terapie cognitiv-comportamentală de “The National Association of Cognitive-Behavioral Therapists” (USA)

-Membru al European Association for Study of Gambling


Viorel Lupu-Psihoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe*

*Lucrare indexată în PsychInfo;EBSCO;International Bibliography of Social Science,USA

şi inclusă în bibliografia obligatorie din programul de studiu :
THE UNIVERISTY OF TENNESSEE

COLLEGE OF SOCIAL WORK

SW530 - Seminar in Clinical Social Work: Cognitive Behavior Therapy

Course Outline

Spring 2006

Instructor:

Winifred Holcomb CMSW

E-mail: [e-mail]

şi de cãtre Linfield College-Oregon (USA), în bibliografia din programul de studiu:352:Child and Adolescent Clinical Psychology, Prof.Tanya L.Tompkins, Ph.D., Spring, 2008

INTRODUCERE
Manifestările funcţionale isterice şi personalităţile isterice prezintă aşa după cum afirma Cottraux (2003) ”un spectacol continuu” care se traduce prin răspunsuri emoţionale excesive şi o constantă încercare de a atrage atenţia. Unele însuşiri, cum ar fi reflectarea ,autocontrolul şi sistematizarea sunt puţin exprimate în timp ce expresivitatea şi exhibiţionismul sunt pregnante, lumea din jur fiind percepută ca un ”cor de admiratori”.

Credinţa fundamentală a istericului este în viziunea lui Cottraux (2003) următoarea:

”Trebuie să impresionez pe ceilalţi altfel nu valorez nimic”. Pentru a atinge acest imperativ pacientul recurge la dramatizarea relaţiilor ,crize de furie şi/sau de plâns şi uneori la tentative de suicid. Principalele postulate necondiţionate care acţionează la isterici sunt: ”Nu pot tolera plictiseala”; ”Vreau să fiu iubit şi admirat”;”Nu li se acordă atenţie decât persoanelor excentrice”.

Postulatele condiţionate şi regulile de funcţionare ale aceloraşi pacienţi sunt: ”Pentru a obţine ce vreau trebuie să-i farmec şi să-i amuz pe cei din jur”; ”Trebuie să fiu întotdeauna o persoană interesantă ”; ”Ceilalalţi nu mă vor iubi dacă nu le trezesc interesul” ;”Dacă lumea mă va considera deosebit ,atunci nu-mi va mai observa defectele ”; ”Dacă am chef să fac ceva trebuie să o fac cu orice preţ” (Cottraux , 2003).

În clasificarea OMS ,ICD-10 se precizează că se poate pune diagnosticul de Tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor atunci când apar perturbări ale activitaţii motorii şi voluntare şi ale senzaţiilor care imită o boală neurologică şi când există următoarele caracteristici: nu apare o cauză organică ;se poate corela simptomatologia cu o stare conflictuală ; pacientul solicită atenţie specială ;este greu influenţat de orice terapie;aspectul simptomelor este dat de reprezentările personale ale subiectului despre boală; debutul este acut ,legat de o psihotraumă ;apare întotdeauna un beneficiu secundar în sensul manipulării anturajului şi atragerii atenţiei asupra propriei persoane;apare în special la vârstă tânără poate deveni o modalitate de rezolvare a conflictelor şi situaţiilor stresante reprezentând o expresie a personalităţii sale; poate fi prezentă “la belle indifference”;poate răspunde la psihoterapie şi la sugestie(placebo);apare o sugestibilitate crescută ,putând prelua simptome de la anturaj;manifestările pot prezenta un character “simbolic”(de ex. paralizează din cauza fricii de a nu deveni agresiv; pot fi asociate cu un nivel educaţional scăzut şi o sugestibilitate crescută;prevalenţa este mai crescută în anumite familii cu acest tip de tulburare , în timp ce în populaţia generală este de 10-25%.

Manifestările clinice sunt extreme de varabile trebuind să fie diferenţiate neapărat de bolile organice ,în principal de cele neurologice : “paralizii”(care pot fi complete sau parţiale şi nu respectă teritoriul de inervaţie şi care răspund la sugestie);ataxia;tremurăturile,miscările anormale ale membrelor imitând ticurile; disfonia, afonia (mutismul akinetic isteric);vărsaturi; convulsii;anstezie;parestezii;pierderea senzaţiilor (vedere,auz,diplopia)(Georgescu ,1998).

O mare parte dintre simptomele isterice întâlnite la copii şi adolescenţi se produc sub efectul traumelor emoţionale ,după care aceştia rămân labili şi foarte sensibili la felul în care reacţionează adulţii faţă de ei.

Tulburarea de conversie la adolescenţi debutează în jurul vârstei de 12 ani ,având o preponderenţă feminină de aproximativ 2/3 din cazuri. Cele mai frecvente forme de manifestare ale tulburării de conversie la această vârstă sunt: crizele de agitaţie psiho-motorie ,somnambulismul ,astazia-abazia , paraliziile, contracturile şi atitudinile vicioase ,enurezisul ,intricarea cu crizele de tetanie şi/sau de epilepsie, precum şi tulburările conduitei alimentare (Marie –Cardine şi colab.,1985).

Ajuriaguerra (1971) aminteşte de apariţia unor adevărate epidemii de isterie în internatele de adolescente , iar Lebovici (1985) afirmă că de multe ori tulburarea de conversie la această vârstă este confundată cu mitomania şi cu simularea.

În privinţa importanţei terapiei prin hipnoză în tulburarea de conversie, Patris (1985) susţine că prin această tehnică de multe ori se obţine dispariţia unui simptom isteric, care apoi este înlocuit cu altul , deci nu este vorba de finalizarea terapiei .De aceea este utilă în acest scop asocierea unor tehnici cognitiv-comportamentale la tehnicile sugestive.

STUDIU DE CAZ
“Suzi” este o adolescentă în vârstă de 13 ani dintr-un oraş transilvănean, elevă în clasa a V-a la o Şcoală generală, care s-a internat în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca în cursul anilor 1997-1998 , de 4 ori pentru o simptomatologie polimorfă ,diferită la fiecare internare: : iniţial vărsături cronice ;cefalee rebelă însoţită de crize de opistotonus finalizate prin tremurături la membrele inferioare şi plâns; pareză facială funcţională dreaptă ; mutism akinetic urmat de regresia limbajului care devenea pueril şi de hipotonie la nivelul membrelor inferioare şi respectiv mutism însoţit de tulburări marcate ale mersului şi crize de leşin.

PRIMA INTERNARE
Debutul simptomatologiei a fost înainte cu 2 ani de momentul internării, cu un sindrom cronic de vărsături apărut pe fondul unor conflicte dintre familia ei şi o familie din vecini. A fost investigată în repetate rânduri în clinici de pediatrie şi a urmat diverse tratamente medicamentoase , dar fără rezultate palpabile.

La prima internare în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca ”Suzi”a prezentat cefalee rebelă cu localizare frontală şi occipitală şi crize de opistotonus finalizate prin tremurături la nivelul membrelor inferioare şi plâns .Durata acestor manifestări critice funcţionale era cuprinsă între 10-15 minute şi 2 ore în funcţie de anturaj. Cu cât erau mai multe persoane de faţă cu atât crizele erau de durată mai lungă. Crizele dispăreau în cursul somnului .De altfel examenul neurologic şi EEG nu au indicat modificări patologice.

Ca psihotip, mama a descris-o ca fiind mai senzitivă , hiperemotivă , labilă afectiv, anxioasă , impresionabilă , cu preferinţă de a fi în centrul atenţiei.

Examenul psihologic a arătat un Q.I. de 95 , un limbaj expresiv nuanţat ,adaptabilitate socială bună ,toleranţă scăzută la frustrări, egocentrism, dorinţă de a face impresie bună şi de a fi în centrul atenţiei ,sugestibilitate, note histrionice. Rezultatele ei şcolare erau excelente ,în primele 4 clase obţinând premiul I. De asemenea a câştigat şi un concurs internaţional de matematică ,premiul constând într-o excursie la Paris.

În momentul internării, a fost testată cu ajutorul chestionarului HADS, obţinând pentru anxietate, un scor de 18 (valorile de peste 11 fiind considerate patologice).

Având în vedere contextul psihogen descris şi absenţa unei cauze somatice, şi în urma examenului psihiatric s-a pus diagnosticul de tulburare de conversie ,conform DSM-IV şi tulburări disociative ale mişcării şi ale senzaţiilor ,conform ICD-10, apărută în context conflictual ,pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu note senzitive şi histrionice.

La prima internare s-a recurs iniţial la o psihoterapie suportivă ,urmată apoi de psihoterapie de relaxare , hipnoză şi autohipnoză. În timpul manifestărilor critice s-a aplicat psihoterapia sugestivă (protreptică).

Această formă de psihoterapie s-a desfăşurat în felul următor: La prima “criză” consemnată în spital s-au efectuat 6 punctaje subcutanate periombilicale şi unul la nivelul cefei , cu apă distilată pe post de placebo, însoţite de sugestii verbale de tipul “ la fiecare injecţie vei simţi o durere mare ,dar să nu te sperii ,cu cât durerea este mai mare acum cu atât îşi face medicamentul efectul mai bine … Vei simţi apoi o senzaţie de căldură în jurul locului injecţiei ,care apoi se va răspândi în jur şi va face să se blocheze zona care duce la declanşarea “crizelor”tale şi a cefaleei ” După această intervenţie “criza” a cedat în 5 minute .La a doua “criză” au fost suficiente doar 2 punctaje periombilicale şi 1 la nivelul cefei pentru obţinerea aceluiaşi rezultat . La a treia “criză” a fost suficientă arătarea seringii cu “medicamentul special ”,iar la a patra manifestare critică a fost suficientă arătarea acului seringii pentru ieşirea din “criză”.Apoi i-a fost dat mamei lui “Suzi”un ac de seringă pe care trebuia să i-l arate în timpul unor eventuale “crize”.

În afara „crizelor” s-a procedat apoi la iniţierea unei hipnoterapii cu scopul de a obţine diminuarea şi apoi dispariţia anxietăţii şi întărirea eului.

În total, s-au efectuat 2 şedinţe de hipnoză, intercalate cu exerciţii de autohipnoză, care au fost învăţate de către adolescentă în cursul heterohipnozei.

La prima şedinţă, inducţia hipnotică a fost efectuată prin metoda relaxării musculare progresive (Jacobson) şi aprofundarea transei prin numărarea de la 0 la 20. Pentru diminuarea anxietăţii s-a aplicat “exerciţiului tablei” în următoarea variantă: Imaginează-ţi o tablă neagră pe care scrii cu o cretă albă litera A de mână, o contempli şi te linişteşti..., apoi iei un burete îmbibat cu apă şi ştergi uşor, uşor tabla şi te relaxezi.... şi mai mult... şi mai mult... Apoi scrii litera B de “mână”... etc. (se procedează la fel şi cu literele C, D). I s-a spus apoi să continue ea cu celelalte litere, începând cu litera E, şi cu fiecare literă scrisă şi mai ales ştearsă, se va relaxa şi mai mult... şi mai mult... După aproximativ 5 minute, i-am spus să şteargă tabla cu buretele, să ia creta şi să scrie următoarele cuvinte, unul sub altul :

BOALĂ

CEFALEE

FRICĂ

ANXIETATE

CRIZE

să le contemple, iar apoi să le şteargă uşor..., uşor... cu buretele şi să se liniştească tot mai mult. Apoi i-am sugerat să ia din nou creta şi să scrie, tot unul sub altul, următoarele cuvinte care vor rămâne pentru totdeauna pe tablă:

SĂNĂTATE

ÎNCREDERE

RELAXARE

STARE DE BINE

CU AJUTORUL LUI DUMNEZEU VOI

REUŞI, VOI REUŞI .... VOI REUŞI

Vei face în fiecare zi acest exerciţiu al tablei, care te va ajuta să-ţi rezolvi problemele.” După aceasta, am procedat la ieşirea din transă prin numărare de la 1 la 10.

La ieşirea din transă, am aplicat din nou testul HADS, obţinând următoarele valori: 8 pentru anxietate (faţă de 18 la internare) .

I-am explicat lui“Suzi” şi faptul că manifestările ei ”critice” şi cefaleea au legătura cu starea ei de încordare psihică şi de anxietate. Am îndemnat-o ca în următoarele 3 zile să facă exerciţiul de autohipnoză al “tablei”.

Am făcut o nouă testare cu chestionarul HADS înainte de a 2-a şedinţă de hipnoză, care a avut loc după 3 zile de la prima. Scorurile au scăzut şi mai mult, ajungând la 4 pentru anxietate.

În cadrul celei de-a doua şedinţe de hipnoză am insistat foarte mult pe sugestiile de întărire a eului, utilizând metaforele “râului” şi “stejarului”, adaptate după Hawkins (1994) – (vezi Lupu, 2003). De asemenea, i-am sugerat şi direct că va deveni pe zi ce trece tot mai puternică, tot mai sigură pe ea, independentă şi că va fi un sprijin major pentru mama sa şi că, în aceste condiţii, anxietatea se va diminua şi mai mult până când, treptat, va dispărea .....,la fel şi ”crizele”.

La ieşirea din transă, a fost aplicat din nou chestionarul HADS, consemnându-se valoarea 2 pentru anxietate.

Am sfătuit-o să continue exerciţiul tablei şi în următoarele 5 zile cât mai avea de stat în spital şi apoi încă 3 săptămâni acasă. În ziua externării a ajuns la valorile de 1 pentru anxietate şi nu s-au mai consemnat crize de opistotonus, iar cefaleea a cedat complet. Rezultatele favorabile s-au menţinut timp de 4 luni , până la a doua internare.

A DOUA INTERNARE
A doua internare a survenit la 4 luni de la prima , având ca motive apariţia unor crize funcţionale exteriorizate sub forma unei pareze faciale drepte, preponderent pe ramura inferioară ,atipice ,care se instala pe fondul anxietăţii şi a hiperventilaţiei consecutive. Aceste simptome s-au instalat cu o săptămână înaintea reinternării pe fondul reacurtizării conflictului dintre familia sa şi vecini. De data aceasta nu s-a mai recurs la punctaje periombilicale ci s-a procedat la tehnici de control ale ”crizei”, de factură cognitiv-comportamentală ,care s-au desfăşurat după următorul scenariu:

I s-a explicat adolescentei că există o condiţionare între hiperventilaţia apărută pe fondul amplificării anxietăţii şi apariţia parezei faciale. Terapeutul i-a demonstrat practic cum se face hiperventilaţia, cu gura deschisă, timp de 2 minute, subliniind similitudinea care există între ceea ce simţea ea în timpul hiperventilaţiei şi anxietatea pe care o experienţia spontan în stările conflictuale.

A urmat apoi o învăţare a răririi respiraţiilor, recomandând pacientei să-şi reducă ritmul respirator la 8-10 respiraţii/minut ,iniţial prin impunerea ritmului de către terapeut. Această respiraţie trebuia să fie superficială, pentru a nu accentua alcaloza, care risca să agraveze tulburările.

În final, pacienta a făcut singură hiperventilaţia voluntară timp de 2 minute, urmând un control rapid prin procedeul reducerii frecvenţei respiratorii. Hiperventilaţia este mai strâns legată de profunzimea respiraţiei decât de frecvenţa , pacienta fiind învăţată să respire lent şi superficial, pe nas .

Terapeutul i-a demonstrat faptul că pareza facială , creată artificial prin hiperventilaţie voluntară , este similară cu cea apărută spontan şi involuntar şi că aceasta dispare după reglarea respiraţiei. Pentru a putea face să dispară mai prompt pareza facială ”Suzi” a fost învăţată tehnicile vagale, care constituie mijlocul cel mai rapid de ameliorare a simptomelor . Metoda cea mai simplă este de a solicita reflexul baro-sinusal Valsalva. S-a indicat pacientei să realizeze timp de 4 secunde, o hiperpresiune abdominală, prin expir forţat cu glota închisă, care a avut drept consecinţă reducerea rapidă a frecvenţei cardiace şi apariţia unei senzaţii de căldură şi de rărire a ritmului respirator (4 secunde de blocaj, urmat de o expiraţie tot de 4 secunde ). S-a repetat de 12 ori această manevră în cursul primei şedinţe de psihoterapie, până în momentul în care a fost bine asimilată de către pacientă.

În altă şedinţă ,această tehnică a fost combinată cu expunerea imaginară, în timpul transei hipnotice, cu scopul de a reduce anxietatea faţă de imaginile care sugerau elemente legate de conflictul cu vecinii. Tot în timpul transei hipnotice s-a făcut şi întărirea eului prin evocarea unor locaţii din Paris ( Montmartre, Champs-Elysee , Tour Eiffel ,etc.) , pe care le-a vizitat în urmă cu un an ,ca urmare a succesului ei la concursul internaţional de matematică. I s-au dat şi sugestii directe de ameliorare treptată a simptomelor şi de însănătoşire. Între şedinţe i s-a dat ca temă de casă să exerseze tehnica respiraţiei în 3 timpi şi să continue să aplice ”metoda tablei ”.Evoluţia a fost favorabilă , pareza facială dispărând din momentul în care pacienta a avut un mijloc de control voluntar al ”crizei”.

A TREIA INTERNARE
Următoarea internare a survenit la 6 săptămâni după precedenta ,având ca motive apariţia cu aproximativ 3 zile înainte de internare a unor ”crize”de mutism akinetic ,urmate de regresia limbajului care devenea pueril , şi a unor dureri puternice la nivelul membrelor inferioare ,urmate de hipotonie la nivelul acestora şi cădere lentă ,dar fără pierderea conştienţei şi fără lovire.

Terapia a urmat un scenariu foarte asemănator cu cel descris la a doua internare,evoluţia fiind favorabilă ,simptomele dispărând după 14 zile de psihoterapie.

A PATRA INTERNARE
Ultima internare a fost după 2 luni de la internarea precedentă ,având ca motive reapariţia mutismului însoţit de senzaţia de ” nod în gât”, dureri puternice la nivelul membrelor inferioare ,în special la nivelul coapselor ,tulburări de mers ,cu bază mai largă ,adolescenta călcând pe marginile externe ale picioarelor şi ”crize” de leşin. Toate aceste simptome au apărut în acelaşi context al conflictelor cu vecinii. În timpul acestei internări s-a efectuat terapie exclusiv sub hipnoză ,pe parcursul a 5 şedinţe intercalate de şedinţe de autohipnoză. Redăm în continuare una dintre şedinţele de hipnoză la care s-a utilizat exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului:

T: ”Te rog să-ţi dai jos pantofii şi să mergi până la uşa cabinetului şi apoi te rog să te întorci înapoi. Văd că ai un mers mai deosebit ,calci pe marginile exterioare ale picioarelor .Te dor cumva picioarele?”

S: ”Da. Foarte tare”

T: ”Dacă –ţi aduci aminte la internarea precedentă aveai acuze asemănătoare ?”

S: ”Da , dar n-a fost aşa de rău ca acum.”

T: “ Bine…Acum te rog să te aşezi …Imaginează-ţi că stai într-un fotoliu confortabil... şi ai în faţă un televizor color..., iar în mână ai telecomanda lui... Apeşi pe butonul corespunzător canalului 1... şi-ţi apare culoarea roşie... vezi pe ecran un câmp plin cu maci roşii care-ţi încântă privirea... Apoi apeşi pe butonul canalului 2... şi-ţi apare culoarea oranj-portocaliu... vezi pe ecran un coş cu portocale proaspăt culese... li se văd şi codiţele verzi... le simţi, şi au un miros plăcut... îţi vine să salivezi, gândindu-te la gustul lor aromat dulce-acrişor... Apeşi pe butonul canalului 3 şi vezi pe ecran culoarea galbenă... vezi pe un câmp un lan de grâu copt... este pe la sfârşitul lunii iulie şi este foarte cald... dar adie un vânticel care face ca lanul să se aplece uşor şi să se descrie nişte cercuri concentrice care se desfac din aproape în aproape... şi, pe măsură ce se desfac... eşti din ce în ce mai... calmă... Apoi apeşi pe butonul canalului 4 şi vezi pe ecran... culoarea verde... observi că lângă lan este o iarbă moale... care te îndeamnă să te aşezi pe ea... şi să te tolăneşti la căldură... este moale ca un muşchi... şi stând în iarbă simţi o toropeală plăcută în tot corpul... Apeşi apoi pe butonul canalului 5 şi apare culoarea albastră... vezi printre gene stând în iarbă... cerul albastru fără nici un nor, care te linişteşte din ce în ce mai mult... eşti tot mai calmă şi mai relaxată...Îţi imaginezi că te ridici în şezut şi vezi lângă tine un lac cu apă liniştită în care se reflectă cerul albastru fără nici un nor şi te reflecţi şi tu aşa cum ai dori să fii :sănătoasă, frumoasă, putând să mergi fără nici o problemă…piciorele tale îsi revin complet, complet, complet…Imaginează-ţi că poţi merge perfect şi repetă-ti în gând: VOI REUŞI, VOI REUŞI, VOI REUŞI, …Pe zi ce trece voi umbla din ce în ce mai bine ,tot mai bine, tot mai bine…Picioarele îşi revin complet ,complet…Eşti calmă şi relaxată …Acum te rog să te ridici de pe scaun şi să mergi foarte bine până la uşă şi înapoi .Este mult mai bine! Observi?”

S:”Da..”

T: “Te rog stai jos şi să-mi spui ce ai simţit?”

S:”Am simţit o căldură plăcută în picioare şi nu m-au mai durut picioarele aşa că am putut umbla mai bine.”

T: “Te rog să te ridici şi să sari într-un picior până la uşă şi apoi să te întorci sărind pe celălalt picior . Vezi ce bine o poţi face? ”

S:”Da..”

T: “ Acum te rog să stai jos şi să te relaxezi. Eşti calmă şi relaxată. Pe zi ce trece vei umbla tot mai bine,tot mai bine ,respiraţia ta va fi tot mai uşoară .Acum eşti iarăşi în faţa televizorului şi apeşi butonul canalului 6 şi apare culoarea indigo cu reflexe de violet... vezi cerul la orizont imediat după apusul de soare... eşti calmă şi relaxată... persoanele în vârstă de la ţară spun că atunci când apare această culoare a cerului, a doua zi va fi o zi frumoasă şi senină...”

La revenirea din starea de transă mersul lui ”Suzi” s-a ameliorat foarte mult şi i s-a dat ca temă de casă să facă seara înainte de culcare exerciţiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului precedat de 3 respiraţii în 3 timpi . De asemenea i s-a spus pacientei să facă respiraţia în 3 timpi ori de câte ori apar dureri la nivelul picioarelor ,cauzându-i dificultăţi de mers sau când simţea senzaţia de ”nod în gât”,sau senzaţia de ”leşin”.

Evoluţia a fost favorabilă şi în 10 zile simptomatologia s-a remis complet şi nu a mai revenit timp de 2 ani după a patra internare.


CONCLUZII
În concluzie, psihoterapia s-a dovedit eficace în acest caz de tulburare de conversie cu manifestări polimorfe la o adolescentă de 13ani, la care medicamentele uzuale nu au dat nici un rezultat. Deci, psihoterapia este o alternativă foarte valoroasă în terapia tulburărilor de conversie care apar relativ frecvent la copii şi adolescenţi.

Viorel Lupu- Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de hidrofobie
Fobiile simple sunt relativ uşor de tratat, 90 dintre ele se ameliorează în mare măsură sau chiar se vindecă după metodele de expunere (Ladouceur, 1993). Desensibilizarea sistematică, modelingul de participare şi expunerea in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Unii autori sunt de părere că atunci când este posibil, este bine să se aplice direct metoda desensibilizării sistematice in vivo şi să nu se recurgă iniţial la desensibilizarea în plan imaginativ.

Stăpânirea unei situaţii reale îi conferă subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere în sine (Holdevici, 1998). În acest context, terapeutul trebuie să cunoască în amănunt care sunt situaţiile mai uşoare şi mai grele pentru subiect, în vederea expunerii la acestea.

Modelarea este cea mai utilizată tehnică şi cea mai eficientă pentru reducerea fricii la copii şi adolescenţi, mai ales când este combinată cu desensibilizarea. În cazul modelării, intervenţia terapeutică se va direcţiona spre relaţia dintre condiţiile antecedente şi comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul problemă şi consecinţele sale (Lupu, 2002a).

În continuare, voi prezenta intervenţia cognitiv-comportamentală într-un caz clinic de hidrofobie, conform metodologiei expuse de către David şi McMahon (2001).

CAZ CLINIC: istoric, conceptualizare clinică şi tratament
1.Istoricul cazului
„Odette” este o adolescentă în vârstă de 15 ani, elevă în anul I de liceu dintr-un mare oraş transilvan, care locuieşte împreună cu părinţii şi cu fratele ei în vârstă de 10 ani. Ea a fost adusă de către părinţi la Clinica de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului Cluj-Napoca, pentru a urma psihoterapie pentru hidrofobie. Internarea s-a făcut în luna august 2000, efectuându-se 5 şedinţe de terapie în 5 zile de internare. Simptomatologia ei se manifesta prin teama de a se spăla pe mâini cu apă, din cauza efectelor „negative” ale acestei acţiuni (uscarea pielii, lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor). De asemenea, ea prezenta repulsie faţă de zgomotele care iau naştere prin frecarea unor materiale diferite între ele (de exemplu: frecarea mâinilor de pantaloni, a periei de pantaloni, a măturii pe covor etc.). Aceste simptome datau de aproximativ 8 ani, însă s-au accentuat foarte mult în ultimul an, pe fondul oboselii şi stresului datorat examenului de capacitate pe care l-a promovat strălucit.

Când apa îi atingea mâinile, prezenta de fiecare dată o stare de anxietate excesivă (simptome emoţionale). Aceste stări emoţionale negative erau însoţite întotdeauna de furnicături la nivelul mâinilor, tremurături, cefalee, respiraţie precipitată (hiperventilaţie), încordare musculară (simptome fiziologice). Datorită acestor simptome fizice neplăcute pe care nu le putea controla, ea a recurs la restrângerea unor activităţi (nu spăla haine, nu mătura) şi la adoptarea unor activităţi ritualiste (ungerea mâinilor cu tot felul de creme şi alifii, închiderea pumnului) (simptome comportamentale). Ea gândea eronat că apa ar produce uscarea pielii şi lipsa circulaţiei sângelui la nivelul palmelor, ceea ce ar duce la distrugerea mâinilor sale şi la boală (simptome cognitive). Chiar şi alegerea viitorului liceu în urma examenului de capacitate a făcut-o în funcţie de problema ei. A optat pentru un liceu cu profil economic, în principal pentru faptul că la acel liceu lucra mama ei ca funcţionară şi avea astfel posibilitatea să se refugieze în biroul acesteia în cazul în care iarna ar fi fost în pericol să fie „spălată” cu zăpadă de viitorii ei colegi.

Din cauza problemelor expuse mai sus, „Odette” prezenta în ultima vreme instabilitate, toleranţă scăzută la frustrări şi insomnii de adormire. De asemenea, era pusă într-o situaţie foarte umilitoare, trebuind să fie spălată de către mama ei (ca un copil mic) ea purtând mănuşi în acest timp pentru a evita contactul cu apa. Tot în ultima perioadă era preocupată de starea de sănătate a părinţilor săi, fiindu-i teamă ca aceştia să nu se îmbolnăvească şi să moară. Aceste temeri apăreau în special seara, înainte de culcare. Trebuie menţionat faptul că atât tatăl ei, cât şi bunica paternă aveau în antecedente tulburare mixtă anxioasă şi depresivă, iar mama adolescentei era hiperprotectivă. De altfel, debutul simptomatologiei a coincis cu un eveniment petrecut în urmă cu 8 ani, când pacienta a fost îmbăiată de către mama sa într-o cadă cu apă fierbinte, în ciuda faptului că era o lună de vară, cu temperaturi exterioare de peste 35C. Cu acel prilej s-a speriat foarte tare, datorită senzaţiilor dureroase de la nivelul tegumentelor palmelor cauzate de apa fierbinte. Aceste date le-am aflat cu prilejul unei şedinţe de hipnoză prin aplicarea unei tehnici de regresie de vârstă (tehnica albumului de fotografii).

În ceea ce priveşte antecedentele personale fiziologice, totul a fost în regulă, dezvoltarea neuropsihică pe etape de vârstă fiind corectă. La fel şi în privinţa antecedentelor medicale patologice, nu au existat probleme deosebite.

Ca psihotip, mama o descrie ca fiind inteligentă, dar foarte dificilă, nervoasă, labilă afectiv, mai introvertă şi aproape tot timpul nemulţumită.

Încadrarea în colectivitatea de copii s-a făcut cu dificultate la vârsta de 3 ani, când a prezentat anxietate de separare, la intrarea în grădiniţă. Adaptarea la şcoală s-a făcut mai uşor, obţinând rezultate foarte bune la învăţătură şi purtare în primele 8 clase, dar nu a fost niciodată foarte ataşată de colectivul de copii.

Datorită problemelor ei, medicul de familie a îndrumat-o la psihiatru, care i-a recomandat terapie cu Amitriptilină 25 mg/zi şi Haloperidol 1 mg/zi, fără nici o ameliorare, motiv pentru care a apelat la serviciile clinicii noastre.

În urma examenului psihiatric, i s-a stabilit diagnosticul de Tulburare anxios-fobică (Hidrofobie), cod 325 (F40.8), conform criteriilor de clasificare ale WHO (ICD-10) (1998). Această tulbuare a apărut pe fondul unei personalităţi în curs de structurare cu un nivel cognitiv bun, dar cu unele elemente anxioase. Pe scala HADS (Zigmond & Snaith, 1983) pentru evaluarea anxietăţii şi a depresiei, a înregistrat înainte de iniţierea terapiei, valori de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie, valorile de peste 11 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic.

2. Conceptualizare