Cursuri Psihiatrie pediatrica

Factori precipitanţi

Efortul cognitiv susţinut şi stresul legat de apropierea examenului de capacitate, probabil că i-a accentuat fobia de apă, la care s-a asociat şi repulsia pentru zgomotele care rezultă prin frecarea unor materiale diferite între ele.

“Radiografia” cogniţiilor şi comportamentelor curente

Problema actuală cea mai stresantă pentru “Odette” era contactul dintre palme şi apă, care-i cauza palpitaţii şi hiperventilaţie, tremurături şi disconfort somatic general. Totodată, îi apăreau şi următoarele gânduri automate: “Apa îmi cauzează uscarea pielii şi va duce la îngreunarea circulaţiei sângelui în palmele mele şi la îmbolnăvirea lor.” Repulsia pentru zgomotele produse de frecarea unor materiale între ele era probabil secundară aceloraşi gânduri automate legate de uscarea palmelor, care prin frecare ar fi produs sunete similare. În consecinţă, “Odette” recurgea la evitarea apei şi la ritualuri de ungere cu creme sau alifii sau la spălarea cu spirt.

Analiza longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor

“Odette” a crescut într-o familie de părinţi anxioşi şi hiperprotectivi. De la vârste mici, ea a manifestat un comportament evitant, de tip anxios, inclusiv la încadrarea în grădiniţă, prezentând anxietate de separare. În ciuda faptului că a fost şi este o elevă de excepţie, ea nu este foarte sociabilă, nefiind foarte bine încadrată în grupul adolescenţilor de aceeaşi vârstă. Evenimentul “traumatizant” (baia prea fierbinte pe care i-a făcut-o mama ei la vârsta de 7 ani) a determinat-o să adopte cogniţii catastrofice legate de apă şi un comportament de evitare a spălării palmelor cu apă, preferând alte lichide cum ar fi spirtul, loţiunile şi diferitele creme. Este foarte relevantă în acest sens şi modalitatea de a-şi alege liceul, după examenul de admitere: “Am ales Liceul Economic”, deoarece la acest liceu lucrează şi mama şi voi avea astfel unde să mă refugiez la iarnă când va ninge şi când băieţii vor încerca să mă spele cu zăpadă”.

Elemente de sprijin pentru terapie şi întăriri negative

“Odette” este o adolescentă cu un intelect bun şi cu o stare de sănătate somatică excelentă. Ea prezintă anxietate constituţională şi manifestă, începând cu vârsta de 3 ani, de la introducerea în colectivitatea de copii, iar fobia de apă o are de la vârsta de 7 ani. Mecanismele de coping utilizate de ea de-a lungul anilor au fost: evitarea apei la spălarea mâinilor, diferite ritualuri de ungere cu creme şi strângerea pumnilor, evitarea colegilor de grădiniţă sau de şcoală şi focalizarea pe studiu intens, ea având rezultate şcolare strălucite.

Ipoteza de lucru

“Odette” prezintă hidrofobie atât datorită experienţei negative de la vârsta de 7 ani, cât şi datorită prezenţei gândurilor eronate, legate de acţiunea apei asupra tegumentelor mâinilor. În plus, notele anxioase din personalitatea ei premorbidă şi abilităţile ei sociale mai slabe în relaţionarea interpersonală, au contribuit atât la instalarea cât şi la menţinerea simptomatologiei.

Coroborând “background-ul” anxios cu evenimentele anterioare şi cu stresul intens reprezentat de examenul de capacitate, care reprezintă primul mare examen din viaţă, toate acestea au dus la accentuarea simptomatologiei în ultimul an.

3. Plan de tratament
A. Lista de probleme: (1) Hidrofobia lui “Odette”; (2) Repulsia faţă de zgomotele rezultate la frecarea unor materiale diferite; (3) Anxietatea legată de propria îmbolnăvire şi de eventuala îmbolnăvire a părinţilor ei; (4) Abilităţile sociale mai reduse în special în domeniul relaţiilor interpersonale cu adolescenţii de aceeaşi vârstă.
B. Obiectivele tratamentului: (1) Eliminarea hidrofobiei, inclusiv a gândurilor eronate legate de aceasta; (2) Eliminarea hipersensibilităţii la zgomote; (3) Ameliorarea copingului în faţa anxietăţii de boala proprie sau a părinţilor prin întărirea eului; (4) Creşterea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.
C. Planul intervenţiei terapeutice. Ne-am propus să eliminăm în primul rând hidrofobia şi hipersensibilitatea la zgomote care erau strâns legate între ele. De asemenea, am planificat şi ameliorarea abilităţilor sale sociale şi a adaptării ei la situaţii dificile, generatoare de anxietate.

Pentru hidrofobie am intervenit prin tehnica desensibilizării in vivo, utilizând diferite tipuri de apă: apă minerală, apă de ploaie şi apă de la robinet, folosind şi metoda modelării (Ladouceur et al, 1993). Şedinţele de psihoterapie au fost planificate să se desfăşoare în prezenţa unui terapeut şi a unui coterapeut, care în permanenţă servea ca model al expunerii la diferitele tipuri de apă şi la aprobarea afirmaţiilor terapeutului legate de acţiunea apei asupra organismului cu scopul modificării cogniţiilor eronate faţă de acţiunea apei. Eliminarea hipersensibilităţii la zgomotele produse de frecarea unor materiale diferite (a periei sau a mâinilor de pantaloni, sau a măturii de covor) ne-am propus s-o rezolvăm prin învăţarea unor tehnici de relaxare şi autohipnoză, după hipnoza prealabilă şi prin coroborarea fricii de apă, cu repulsia faţă de aceste sunete care puteau fi produse de “mâinile uscate de apă”.

Pentru ameliorarea abilităţilor de coping la anxietate am utilizat tehnici de control a respiraţiei, de hipnoză şi autohipnoză, iar pentru întărirea eului şi pentru creşterea asertivităţii şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale, am recurs la aceleaşi tehnici şi la solicitarea pacientei de a încuraja un alt pacient de aceeaşi vârstă, internat în Clinică pentru probleme legate de anxietate şi depresie. Terapia s-a desfăşurat pe parcursul a 5 şedinţe.

Şedinţa 1

În prima şedinţă a avut loc o discuţie cu părinţii pacientei şi cu ea despre problemele care au determinat internarea, legate de teama de a se spăla pe mâini, de repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea diferitelor materiale şi de dificultăţile relaţionale cu colegii, apărute pe fondul ei anxios, atât familial, cât şi personal. La testul HADS s-a găsit un scor de 15 pentru anxietate şi de 7 pentru depresie.

I s-a explicat pacientei corelaţia dintre teamă-tensiuni emoţionale negative şi apariţia respiraţiei precipitate (hiperventilaţiei) şi a celorlalte simptome care o deranjează în momentul în care se spală pe mâini (furnicături, tremurături, palpitaţii, cefalee, iritabilitate), care la rândul lor accentuează teama, creând un cerc vicios. Apoi pacienta a fost îndemnată să-şi facă hiperventilaţie timp de 2 minute şi să relateze senzaţiile resimţite, care în mare măsură se suprapuneau peste cele apărute în timpul atingerii apei cu mâinile. În continuare, pacienta a fost învăţată respiraţia în 3 timpi a câte 5 secunde fiecare: inspiraţie forţată, menţinerea aerului cu manevra Valsava şi expiraţie forţată, explicându-i-se că prin practicarea acestor exerciţii va reuşi să-şi controleze prompt senzaţiile neplăcute legate de teamă. I s-a dat ca “temă de casă” exersarea de trei ori pe zi a câte 7 respiraţii în 3 timpi, până la şedinţa de a doua zi.

Şedinţa a 2-a

I s-a explicat pacientei care este rolul apei în organism, făcându-se referiri şi la procentul de apă din ţesuturile corpului omenesc în funcţie de vârstă, subliniindu-se faptul că la sugar se întâlneşte proporţia de apă cea mai ridicată - 90, la copil proporţia scade la 70-80, la adult scade la 60-70, iar la persoanele mai în vârstă este în jur de 58. S-a evidenţiat că, cu cât proporţia de apă este mai mare, cu atât tegumentele, inclusiv cele de la nivelul palmelor, sunt mai fine (de exemplu, tegumentele sugarului sunt mult mai fine decât cele ale persoanelor în vârstă, care sunt mai aspre, având o hidratare mai scăzută). De asemenea, i s-a explicat rolul benefic al apei în igiena corporală, având în vedere bolile cu transmitere prin “mâini murdare”. Deci, apa previne, şi nu cauzează boli. Adolescenta a acceptat explicaţiile ştiinţifice, recunoscându-şi cogniţiile eronate legate de apă, conform cărora apa usucă pielea şi produce dificultăţi în circulaţia sângelui. Întâlnirea s-a încheiat printr-o şedinţă de hipnoză. Inducţia s-a făcut prin 3 respiraţii în 3 timpi, urmate de relaxare musculară progresivă şi apoi de metoda tablei (B. Goldberg 2000), aplicată iniţial ca metodă de aprofundare a transei (“Scrie pe o tablă imaginară succesiv literele de la A la Z şi, pe măsură ce ce ştergi cu buretele, te relaxezi din ce în ce mai profund”) şi apoi ca metodă de intervenţie terapeutică şi de rezolvare a problemelor, inclusiv de întărire a eului (“Scrie te rog pe tablă următoarele cuvinte, unul sub altul: boală, frică de apă, dezgust faţă de zgomote, însingurare - pe care apoi le ştergi cu buretele şi te relaxezi. Scrie acum cuvintele: sănătate, curaj, stăpânire de sine, încredere în oameni, iar dedesubt: voi reuşi, voi reuşi, voi reuşi...”. Apoi, i s-a administrat metafora terapeutică a stejarului, cu scopul întăririi eului şi a facilitării schimbării (Hawkins 1994). După revenirea din transă au avut loc discuţii cu adolescenta asupra senzaţiilor din timpul hipnozei, care au fost foarte plăcute şi i s-a dat ca “temă de casă” exerciţiul tablei înainte de culcare, pe modelul expus mai sus, precedat de respiraţia în 3 timpi, sugerându-i-se că va dormi foarte bine.

Şedinţa a 3-a

La începutul şedinţei, adolescenta a relatat faptul că a dormit foarte bine, simţindu-se odihnită după practicarea exerciţiului tablei, nefiind necesară administrarea de hipnotice. Apoi s-a întocmit împreună cu pacienta o listă a lichidelor pe care le folosea pentru spălare, notându-se distresul resimţit pe o scală de la 0 la 10 (10 reprezentând distresul maxim). Adolescenta a relatat în ordine descrescătoare următoarele scoruri: 9 – pentru apa de la robinet, 6 – pentru apa de ploaie şi 4 – pentru apa minerală.

S-a procedat în continuare la desensibilizarea in vivo cu apă minerală şi cu apă de ploaie, în felul următor: terapeutul şi-a turnat apă minerală în palmă, pe care a netezit-o cu cealaltă mână, relatând că pielea a devenit fină, prin hidratare. Apoi a invitat coterapeutul să verifice cele afirmate prin atingerea cu mâna a palmei umectate a terapeutului, după care a fost invitată “Odette” să facă acelaşi lucru. După această modelare, terapeutul i-a turnat pacientei apă minerală în palmă, fiind invitată să-şi frece mâinile între ele, după ce în prealabil, a executat respiraţia în 3 timpi. La fel s-a procedat şi în cazul apei de ploaie. Adolescenta a afirmat că a resimţit un distres de 4 pentru apa de ploaie (faţă de 6 înainte expunere) şi de 3 pentru apa minerală (faţă de 4 înainte de exerciţiu) . După expunere s-a procedat la o nouă şedinţă de hipnoză în care i s-au aplicat sugestii de întărire a eului, sugerânu-i-se să-şi imagineze o oglindă în care să se vadă sănătoasă, puternică şi fără nici o problemă legată de apă sau de zgomotele produse de frecvenţa diferitelor materiale. Ca temă de casă i s-a dat în continuare metoda tablei, precedată de respiraţia în 3 timpi.

Şedinţa a 4-a

I s-a explicat adolescentei să nu mai folosească creme şi loţiuni după spălarea pe mâini (pe care le folosea excesiv, după spălarea cu spirt sau alte lichide, cu excepţia apei), deoarece nu este necesar şi chiar poate să-i producă unele alergii de contact. În plus, spirtul poate să ducă la uscarea pielii. De asemenea, s-a reluat desensibilizarea in vivo, după modelul zilei precedente. Iniţial cu apă minerală, apoi cu apă de ploaie şi, în final, cu apă de la robinet, notându-se distresul resimţit la fiecare dintre ele: 0 – pentru apa minerală, 1 – pentru apa de ploaie şi 6 – pentru apa de la robinet (faţă de 9 iniţial). Apoi s-a procedat la o şedinţă de hipnoză în care i s-au administrat mai multe metafore terapeutice: “povestea copilului interior” şi a “apei miraculoase” şi s-a recurs la o tehnică hipnoanalitică (răsfoirea unui album de fotografii din momentul prezent înspre trecut). S-a produs regresia la vârsta de 7 ani, când pacienta a relatat evenimentul “traumatizant”: baia fierbinte care i-a fost făcută de către mama sa şi senzaţiile de repulsie şi teamă resimţite în acel moment. I s-au administrat din nou sugestii pozitive legate de vindecare şi de creşterea încrederii în sine, precum şi a gradului de comunicare cu ceilalţi. De asemenea, i s-a sugerat că va putea suporta orice fel de zgomot şi că se va putea spăla fără probleme cu apă de la robinet. La ieşirea din transă a fost invitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun, fără o modelare prealabilă. Distresul resimţit a fost notat la nivelul de 2.

I s-a dat ca temă de casă continuarea autohipnozei prin metoda tablei şi efectuarea în cursul serii a unui duş de una singură, recomandându-i-se să nu mai folosească creme de mâini după spălare.

Şedinţa a 5-a

La începutul şedinţei, “Odette” a relatat faptul că a reuşit să facă duş de una singură, resimţind un distres minim de 1. A primit întărire pozitivă din partea ambilor terapeuţi, după care a fost solicitată să se spele pe mâini cu apă de la robinet şi cu săpun, în faţa tuturor medicilor din spital şi a personalului auxiliar. Ea a reuşit să facă acest lucru cu un distres 0, primind felicitări din partea întregului personal. Apoi s-a făcut ultima şedinţă de hipnoză, la care inducţia a fost efectuată cu ajutorul unei casete cu muzică specială de relaxare, fond pe care i-au fost administrate sugestii pozitive de menţinere a rezultatelor favorabile ale terapiei de creştere a încrederii în sine, de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor, de reducere a preocupării legate de sănătatea părinţilor (care era foarte bună), de ameliorare a capacităţii de comunicare cu cei din jur. La ieşirea din transă i s-a dat ca temă să încurajeze un pacient de vârsta ei, internat în Clinică pentru probleme de anxietate şi depresie şi să continue exerciţiile de autohipnoză. “Odette” a reuşit foarte bine în demersul ei cu celălalt adolescent, căruia a reuşit să-i amelioreze semnificativ starea, ceea ce a dus la o întărire pozitivă pentru ea. S-a aplicat din nou testul HADS care a indicat următoarele scoruri: 2 pentru anxietate şi 1 pentru depresie, fapt ce a certificat îmbunătăţirea stării sale. După această ultimă şedinţă “Odette” a fost externată, fiind declarata vindecată de hidrofobie, dar recomandându-i-se să continue acasă exerciţiile de autohipnoză şi să caute să fie cât mai comunicativă cu colegii.

1. 
   Evoluţie
   

După cele 5 şedinţe de terapie, problemele pentru care a fost internată “Odette” au dispărut: hidrofobia şi repulsia faţă de zgomotele produse de frecarea unor diferite materiale. Şi-a putut controla anxietatea legată de eventuala îmbolnăvire proprie şi/sau a părinţilor şi, de asemenea, şi-a ameliorat semnificativ abilităţile de comunicare cu cei din jur. Aceste rezultate benefice s-au menţinut în timp, atât la controlul de după 30 de zile de la externare, cât şi la un control ulterior, la 1 an şi 3 luni de la externare. Adolescenta nu a mai prezentat deloc simptomele descrise anterior şi s-a adaptat foarte bine la liceu, atât în ceea ce priveşte rezultatele şcolare, cât şi în privinţa relaţiilor cu colegii.

Concluzie

Cazul prezentat este ilustrativ pentru îmbinarea tehnicilor de hipnoză, autohipnoză cu cele cognitiv-comportamentale de desensibilizare in vivo şi a modeling-ului de participare cu scopul vindecării hidrofobiei, care data – în cazul nostru – de 8 ani.