Florin tudose orizonturile psihologiei medicale editura Medica Bucureşti 2003

312 Orizonturile psihologiei medicale

1. orice condiţie medicală activă ce poate explica prezenţa oboselii

cronice, inclusiv efecte secundare ale unor medicamente.

2. 
   orice condiţie medicală diagnosticată anterior a cărei rezolvare nu a fost dovedită
   
3. 
   orice diagnostic trecut sau prezent de depresie majoră cu trăsături psihotice sau melancolice, tulburare afectivă bipolară, schizofrenie, tulburare delirantă, demenţă, anorexie sau bulimia nervosa;
   
4. 
   abuz de substanţe la până în doi ani de la debutul oboselii şi în orice moment după aceea;
   
5. 
   obezitate patologică, definit prin indexul de masă corporală de cel puţin 45.
   

Diagnosticul de SOC este permis la pacienţi cu diverse afecţiuni:

1. 
   condiţii medicale definite primar prin acuze subiective sau pentru care nu există confirmare prin teste de laborator, cum ar fibromial-gia, tulburări somatoforme, depresie nonpsihotică sau nonmelanco-lică, sensibilitatea chimică multiplă;
   
2. 
   condiţii cunoscute ca implicând simptomul de oboseală, dar pentru care s-a primit un tratament adecvat, de exemplu hipotiroidism tratat adecvat prin tratament de substituţie, verificat prin valoarea TSH care este normal;
   
3. 
   condiţii medicale cunoscute ca prezentând oboseală şi alte simpto-me, cum ar fi boala Lyme, dacă pacientul a primit terapie farmaco­logică adecvată înainte de dezvoltarea simptomelor cronice.
   

După cum se observă din înseşi criteriile de definire şi de excludere ale SOC, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afecţiuni, psihiatrice (depresia) sau cu un caracter somatic funcţional (fibromialgia) nu sunt deocamdată clar trasate. O serie de ipoteze etiopatogenice pentru SOC con­tinuă să aibă în vedere raporturile acestuia cu maladia depresivă.

Depresia şi sindromul oboselii cronice

Studii diverse subliniază rata ridicată a bolii depresive între 15 şi 54% la pacienţii cu sindrom de oboseală cronică, iar studii foarte recente arată că tulburările cognitive din sindromul de oboseală cronică există chiar în absenţa preexistentei sau comorbidităţii tulburărilor psihiatrice. Aceste constatări ar indica faptul că doar tulburările psihiatrice nu pot fi făcute responsabile de sindromul de oboseală cronică (Brian AF, 2000).

Psihosomatică, condiţii psihopatologice cu exprimare corporală 313

S-a încercat detalierea raportului depresie - SOC în patru modele alternative:

1. Simptomele SOC pot apărea în contextul unui episod depresiv major-
SOC este o prezentare atipică a depresiei majore la indivizi care se centrează
pe simptomele fizice şi au învăţat să-şi atribuie problemele mai mult indis­
poziţiilor somatice decât celor psihologice. SOC se dezvoltă la indivizi vul­
nerabili la depresie. Conform acestui model, episodul depresiv major este
sursa invalidităţii continue. Acest model susţine că episodul depresiv major
este sursa modificărilor neuropsihologice notate în SOC şi poate fi cauza
dezordinilor imune observate.

2. Simptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic putân-

du-se datora unuia sau mai multora din următoarele procese fizio-
patologice:

•Acţiunea directă a unui virus sau a unei toxine asupra sistemu­lui nervos central

• 
  Reacţii autoimune sau de hipersensibilitate la prezenţa unui virus în afara SNC
  
• 
  Acţiunii centrale a interferonului circulant şi a citokinelor induse de infecţia virală
  

3. 
   Simptomele depresive ar putea constitui o reacţie de adaptare la incapacitatea individului din SOC care, este o boală cronică asociată cu tulburări centrale şi periferice rezultând din deficienţe de neurotrans-mitere şi tulburarea axei hipotalamao-hipofizo-corticosuprarenale.
   
4. 
   Observaţiile asupra episodului depresiv major sunt false, rezultând dintr-o suprapunere a simptomelor SOC în episodul depresiv major, când de fapt nu există nici o tulburare independentă majoră de dispoziţie - dacă un pacient cu SOC are o tristeţe reactivă atunci el/ea poate întruni criteriile pentru episodul depresiv major pe baza simptomelor SOC.
   

Neurastenia şi sindromul de oboseală cronică

Neurastenia este o altă entitate patologică care are multe în comun cu SOC, dintre care fără îndoială şi unele elemente etiopatogenice. Descrisă de George M.Bird în 1869 ca o stare de oboseală persistentă, prezentă la persoanele ce desfăşoară o muncă intelectuală excesivă în detrimentul exer­ciţiului fizic, neurastenia asociază unele simptome psihice prezente în SOC (oboseala, tulburările de concentrare şi de somn), dar nu şi pe cele somatice

314

Orizonturile psihologiei medicale

(dureri musculare, articulare, adenopatii, durere faringiană, etc). O ipoteză etiopatogenică actuală în neurastenie, şi anume epuizarea, datorită stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezintă o explicaţie etiopatogeni­că valabilă şi în SOC, în care mai multe studii au depistat un hipocortizolism, prezent şi în alte afecţiuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita reumatoidă, diverse tulburări somatoforme (Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH, 2000).

Tendinţele actuale în ceea ce priveşte etiopatogenia SOC sunt de a-1 individualiza, ca entitate diferită de alte afecţiuni psihopatologice înrudite, ca pe o condiţie ce asociază, pe lângă afectarea funcţiilor neurocognitive şi a calităţii somnului şi simptome somatice ca dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee şi stare de rău după exerciţiu fizic. Unii pacienţi descriu un debut infecţios, dar legătura între infecţii şi SOC rămâne incertă. Cercetările actuale evidenţiază activarea sistemului imun, alterări la mai multe niveluri ale axei hipotalamo-hipofizare şi implicarea altor părţi ale SNC, ca şi modificări ale metabolismului muscular.

După unii autori, doar absenţa unei cauzalităţi precise face ca SOC să fie subestimat şi numit neurastenie sau depresie mascată.

Tabelul 8.

Principalele ipoteze etiopatogenice actuale în SOC

sindromul oboselii cronice - o afecţiune de etiologie virală

la originea SOC - o disfuncţie imună

în SOC - o imunoactivare a limfocitelor T

în SOC există modificări endocrine semnificative - o scădere a activităţii axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale - afectarea funcţiilor hipotalamice - hormonii sexuali - implicarea opioidelor endogene

o afectare a metabolismului muscular în SOC

alterări de ordin neurologic în SOC

alte asocieri etiopatogenice diverse - un reflex nazal al oboselii înrudit cu reflexul atavic de scufundare.