valvulopate:
- Stenoza mitrală
- boala vasculară pulmonară (HTP)
- Sdr. Marfan
- obstrucţiile cardiace stângi
- ventricul stâng dilatat cu funcţie contractilă
deficitară
7.1. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut
Recomandare Medicul cardiolog trebuie să recomande evaluarea
trimestrială, cardiologică şi ecocardiografică a
gravidelor cu BCC cu risc scăzut, operate în copilărie. C
Argumentare La acestea pot exista defecte reziduale postoperatorii
în 2-50 % (2). IV
Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să
monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc
scăzut respectând principiile (2): C
- evaluare completă cardiacă
- ecografie de morfologie cardiaca fetală şi de
dinamică biometrică fetală
- monitorizare prenatală în unitatea sanitară locală
- asigurarea posibilităţii de contact permanent cu
centrul de obstetrică (nivel III) şi de cardiologie
- monitorizarea în postpartum trebuie efectuată minim
72 ore
Argumentare Gravidele cu BCC cu risc scăzut în sarcină, sunt acelea
asimptomatice sau cu simptome minore, au funcţie IV
ventriculară bună, nu au aritmii ameninţătoare de viaţă
sau cu compromitere hemodinamică. Acestea nu au
obstrucţie severă mitrală sau aortică, nu au
hipertensiune semnificativă pulmonară sau sistemică şi
nu nevoie de terapie anticoagulantă.
După evaluare cardiacă completă la luarea în evidenţă şi
trimestrială, gravidele cu BCC cu risc scăzut pot fi
supravegheate local, cu menţinerea legăturii cu centrul
obstetrică-cardiologie de nivel 3 pentru orice problemă
sau nelămurire care apare (2).
Detectarea BCC fetale anterior VG 24 s.a. (2), la o
gravidă cu BCC cu risc scăzut poate permite întreruperea
de sarcină.
7.2. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut
Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să
monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc
crescut, respectând principiile (2): C
- evaluare completă cardiacă
- monitorizare prenatală la centrul de referinţă
obstetrică (nivel III) şi de cardiologie
- tromboprofilaxie
Argumentare Gravidele cu BCC cu risc crescut pot dezvolta
complicaţii cu prognostic nefast maternofetal.
Necesită terapie anticoagulantă (2). IV
Standard În timpul naşterii, medicul ATI trebuie să
monitorizeze parametrii hemodinamici şi gazele
sanguine ale parturientei cu BCC. C
Argumentare Pentru a adopta conduita în caz de insuficienţă
cardiacă sau hipoxemie (2). IV
Recomandare Se recomandă medicului cardiolog şi celui de
specialitate OG să interneze pacientele cu cu
BCC cu risc foarte mare, în centrul de cardiologie,
în jurul VG de 20 s.a. C
Argumentare Pentru a putea asigura o monitorizare maternofetală,
continuă, interdisciplinară (2). IV
7.2.1. Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)
Standard Medicii, cardiolog şi ATI trebuie să monitorizeze
riguros gravidele cu hipertensiune pulmonară. C
Argumentare Efectul vasodilatatoarelor pulmonare pe presiunea din
artera pulmonară (AP) trebuie monitorizată pentru a le IV
fi confirmată eficienţa. Utilizarea cateterelor AP sunt
controversate (unele studii susţinând efectul lor
negativ asupra prognosticului matern) (3, 4). Montarea
cateterelor în AP permite o monitorizare mai adecvată şi
în dinamică a presiunii din artera pulmonară, a
rezistenţei vasculare pulmonare (RVP), a rezistenţei
vasculare sistemice (RVS) şi a debitului cardiac (DC)
decât prin ecocardiografia transtoracică (ETT) seriată
practicată intra sau postpartum.
Cateterele din artera pulmonară pot fi utilizate pentru
administrarea vasodilatatoarelor vasculare pulmonare in
situ. În plus, dacă dacă nu se măsoară presiunea de
închidere din artera pulmonară riscul procedural este
redus.
În realitate, numărul redus de paciente raportate nu a
permis un consens privind conduita optimă.
Standard Medicii cardiolog şi ATI trebuie să monitorizeze riguros
gravidele cu HTP severă. B
Argumentare Mortalitatea maternă (30-50%) se explică prin creşterea
rezistenţei vasculare pulmonare datorată trombozelor III
sau necrozei fibrinoide, cu evoluţie accelerată în peri-
sau post-partum, cu riscul decesului gravidelor care
anterior nu aveau, sau aveau doar un grad redus de
disfuncţie cardiovasculară (2, 5, 6).
HTP severă (Sdr. Eisenmenger cu sau fără defecte septale)
implică cel mai mare risc matern. În Sdr. Eisenmenger
şunturile dreapta-stânga cresc în sarcină prin
vasodilataţia sistemică şi prin suprasarcina ventricu-
lului drept, cu creşterea cianozei şi scăderea fluxului
sanguin pulmonar.
Standard Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea
SaO(2) în caz de hipoxemie evidentă. B
Argumentare Hemoglobina şi hematocritul matern nu sunt indicatori
de încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluţiei
gestaţionale (2, 5-7). III
Recomandare Se recomandă medicului cardiolog, ATI şi OG să indice
monitorizarea peripartum şi postpartum (pulsoximetrie
continuă) a HTP, 7 zile în UTIC, pentru pacientele cu
risc înalt. B
Argumentare Aceasta e perioda de risc maxim când o creştere a
rezistenţei vasculare pulmonare necesită o combatere
promptă şi agresivă (2). Modificările hemodinamice
din postpartum, rezultate dintr-o hemoragie sau diureză
crescută sunt foarte prost tolerate. Decesul survine
prin insuficienţa ventriculară dreaptă (IVD) ireversibilă
sau aritmii. Majoritatea deceselor survin între 2 şi 9
zile postpartum (9), considerată ca fiind perioada cu cel
mai mare risc vital. III
>>Standard Medicul de specialitate ATI şi cel de neonatologie
trebuie să indice administrarea ONi cu: C
- monitorizarea metHb maternă, orar la doze mari de ONi
- determinarea metHb fetală postpartum
Argumentare v.n. metHb maternă < 5g %. Nivelurile mari de metHb
fetală impun administrare de albastru de metilen i.v.
(10) (vezi Anexa 5). IV
7.2.2. Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) severă congenitală
Standard În SAo severă congenitală medicul cardiolog trebuie să
indice monitorizarea TA şi ECG. C
Argumentare Monitorizarea TA şi ECG este necesară pentru depistarea
semnelor ce indică apariţia sau creşterea suprasarcinii IV
ventriculului stâng (VS).
Rezistenţa fixă a tractului de ejecţie a VS nu este
adaptabilă creşterii volemiei, rezultând o insuficienţă
cardiacă, cu hiperpresiune consecutivă în VS şi în
capilarul pulmonar şi un index cardiac scăzut cu
congestie pulmonară (2).
7.2.3. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene
Standard Medicii cardiolog şi OG trebuie să monitorizeze atent
gravidele cu boli cardiace cianogene. C
Argumentare Datorită riscurilor (2) de: IV
- mortalitate maternă globală de cca 2%
- risc de complicaţii (30%): endocardită infecţioasă,
aritmii, insuficienţă cardiacă congestivă
- avort spontan 50%
- naştere prematură 30-50%
- RCIU prin hipoxemie maternă
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea dinamică a
biometriei fetale la gravidele cianotice. B
Argumentare Creşterea fătului încetineşte şi stagnează înaintea
termenului cronologic al sarcinii cu apariţia unui
RCIU prin hipoxemie maternă(2); din momentul stagnării
creşterii fetale nu mai exista nici-un beneficiu fetal.
Rămâne riscul expunerii fetale unui mediu ostil
intrauterin. III
>Standard Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea
SaO(2) în caz de hipoxemie evidentă la pacientele
cu boli cardiace cianogene severe. B
Argumentare Hematocritul sau hemoglobina nu sunt indicatori de
încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluţiei
gestaţionale (2). III
7.2.4. Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)
Standard La gravidele cu TF necorectată chirurgical
pregestaţional, medicul cardiolog trebuie să
monitorizeze SaO(2). B
Argumentare Creşterea volemiei şi a întoarcerii venoase în atriul
drept (AD) cu scăderea rezistenţei vasculare sistemice,
creşte şuntul drapta-stânga şi cianoza. Riscul
complicaţiilor materno-fetale depinde de gradul cianozei
(riscul creşte la SaO(2) < 85%) (2, 4, 11-16). III
Standard Medicul ATI trebuie să indice monitorizarea frecventă a
TA şi gazelor sangvine în travaliu la gravidele cu TF,
în special la cele cu TF necorectată chirurgical
pregestaţional. B
Argumentare Riscul complicaţiilor materno-fetale depinde de gradul
SaO(2) (2, 4, 11-16). III
7.2.5. Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei
Standard Medicul trebuie să includă sarcinile gravidelor cu boli
congenitale ale aortei, în ROC. E
Argumentare Medicul OG trebuie să supravegheze sarcinile gravidelor
cu boli congenitale ale aortei în colaborare cu medicul
cardiolog, fiind avizat asupra complicaţiilor potenţiale
(vezi 6.5.1.1.) (2).
7.2.5.1. Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan
Standard În cazul tratamentului chirurgical efectuat pre-
gestaţional, medicul cardiolog trebuie să indice
evaluarea regulată a gravidelor cu sindrom Marfan prin
ecografie (cardiacă şi a întregii aorte) la intervale de
6-8 săptămâni şi încă 6 luni post-partum. B
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii postoperatorii,
cum ar fi anevrismul arcului aortic (2, 17-24). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea regulată
a gravidelor cu sdr. Marfan neoperate, prin ecografie
cardiacă şi a întregii aorte la 6-8 săptămâni interval
şi încă 6 luni post-partum. B
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii (vezi 6.5.1.1.)
(2, 17-24). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să urmărească apariţia
semnelor de alarmă ale disecţiei de aortă la gravidele
cu sdr. Marfan: B
- durerea recurentă
- ischemie de organ sau membru (semne de disecţie
recentă de aortă)
- dilataţia progresivă peste 5 cm (RMN)
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii medicul
cardiolog trebuie să cerceteze existenţa la gravidele
cu sdr. Marfan a: III
- durerii recurente
- ischemiei de organ sau membru (semne de disecţie
recentă de aortă)
- dilataţiei progresivă peste 5 cm (RMN) (2, 17-24)
Standard Medicul neonatolog trebuie să efectueze examinarea
imediată postpartum a nounăscuţilor mamelor cu sdr.
Marfan. C
Argumentare Pentru a descoperi fenotipul Marfanoid (nou-născuţi
lungi, slabi, cu degete lungi şi palat înalt) (2). IV
Standard Medicul neonatolog trebuie să indice examinarea
oftalmologică a nou-născuţilor mamelor cu sdr. Marfan. C
Argumentare Pentru diagnosticarea luxaţiei de cristalin (2). IV
Standard Medicul neonatolog trebuie să indice efectuarea unei
explorări ecocardiografice a nou născutului unei mame
cu sdr. Marfan. E
Argumentare Pentru diagnosticarea unei eventuale afecări cardiace
fetale.
Opţiune Medicul neonatolog poate decide prelevarea de sânge
din cordonul ombilical, sau de celule obţinute prin
periajul bucal al nou născutului unei mame cu sdr.Marfan. C
Argumentare Diagnosticul genetic postnatal al afectării marfanoide
se poate baza pe FISH test; el permite evitarea riscului
abortiv al manevrelor diagnostice practicate în
sarcină (2). IV
7.2.5.2. Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos
Standard Medicul trebuie să monitorizeze atent gravida şi
parturienta cu sindrom Ehlers Danlos. B
Argumentare Naşterile premature şi precipitate sunt frecvente
datorită laxităţii ţesutului conjunctiv cervical şi a
membranelor subţiri (2, 25-27). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA şi aritmiile
gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos. B
Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos poate
surveni disecţia de aortă spontană fără dilataţie
(2, 25-27). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscurile legate
de starea de gestaţie ale gravidelor cu sindrom Ehlers
Danlos. B
Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos pot
surveni (2, 25-27): III
- hernii
- varice
- echimoze
- rupturi vase mari
- disecţie de aortă spontană, fără dilataţie
Standard Medicul neonatolog trebuie să examineze imediat post-
partum nou-născutul gravidei cu sindrom Ehlers Danlos. B
Argumentare Pentru a descoperi (2, 25-27): III
- hiperextensibilitatea nou-născutului
- o luxaţie congenitală de şold (clinic + ecografie
de şold)
7.3. Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze complex
hemodinamic doar cazurile severe de regurgitaţie mitrală
şi de regurgitaţie aortică. C
Argumentare Medicul OG trebuie să fie avizat că insuficienţa
cardiacă congestivă se poate dezvolta mai ales in
Trimestrul III (2). IV
7.3.1. Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)
Standard Medicul ATI trebuie să monitorizeze atent volemic şi
presional gravidele cu simptome sau semne de IVS
(insuficienţă ventriculară stângă) în timpul
travaliului şi naşterii. C
Argumentare Pentru a surprinde semnele decompensării cardiace sau
ale EPA şi a institui un tratament prompt (4). IV
7.4. Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze gravidele cu
stenoze valvulare cardiace dobândite având în vedere că
în stenozele aortice (SAo) sau cele mitrale (SM) severe,
creşterea clasei funcţionale NYHA apare cel mai des în
trimestrul II. C
Argumentare Mărirea DC datorită creşterii gradientului transvalvular
la pacientele cu SAo sau SM severă este greu tolerată
în sarcină (2, 4, 28-33). IV
7.4.1. Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)
Standard Medicul cardiolog trebuie evalueze creşterea gradientului
transmitral în SM în trimestrele II şi III de sarcină. B
Argumentare Prin scurtarea diastolei apare tahicardia ce contribuie
la hiperpresiunea din atriul stâng (2, 4, 28-33). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SM
strânse (chiar asimptomatice pregestaţional sau în
Trimestrul I) prin ecografie Doppler în luna III, V,
apoi lunar (gradient transmitral, presiunea în AP). B
Argumentare Ecografia Doppler evaluează gradientul transmitral şi
presiunea în artera pulmonară (2, 4, 31-33). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze criteriile
de modulare a dozelor de beta blocante selective: B
- presiunea în artera pulmonară
- gradientul transmitral mediu
- toleranţa funcţională
- vârsta sarcinii
Argumentare În trimestrul III pot fi necesare doze crescute de beta
blocante selective (2, 4, 31-33). III
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea perioperatorie
fetală în cazul practicării valvulotomiei mitrale
percutane cu balon (VMPB). B
Argumentare Monitorizarea perioperatorie fetală creşte siguranţa
procedurii VMPB (2, 4, 28-30, 34, 35). III
7.4.2. Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SAo
(chiar asimptomatice pregestaţional sau în Trimestrul
I prin ecografie Doppler în luna III, V, apoi lunar. C
Argumentare Riscurile SAo severă (aria valvulară aortică ≤ 1 cm˛
sau gradient transvalvular ≥ 64 mm Hg) sunt (4): IV
- insuficienţă cardiacă
- edem pulmonar
- aritmii
- RCIU
Standard Medicii ATI şi OG trebuie să asigure evitarea: C
- compresiei VCI în trimestrul III
- anestezicelor vasodilatatoare
- hemoragiilor peripartum
Argumentare Acestea produc scăderea exagerată a DC cu hipotensiune
(2). IV
Recomandare Se recomandă medicului cardiolog sau ATI să monitorizeze
digoxinemia (2). E
>Standard Medicul ATI trebuie să monitorizeze invaziv gravidele
cu stenoză aortică uşoarămoderată în timpul operaţiei
cezariene practicată sub analgezie/anestezie regională. B
Argumentare Încărcarea volemică adecvată este importantă (4, 36-38). III
7.5. Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)
Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să
monitorizeze hematologic, GPVM, funcţie de
anticoagulantul utilizat. B
Argumentare Sarcina reprezintă un status pro-coagulant, cu risc de
deces matern de 1-4% (2) datorat trombozelor de proteză
mecanică (survenite mai ales sub heparinoterapie). III
Recomandare Se recomandă ca medicul hematolog să conducă tratamentul
anticoagulant la GVPM, ştiind că: C
- la GPVM care primesc Warfarinum, INR trebuie să fie
de 3 (2.5-3.5) (4)
- la GPVM care primesc doze ajustate de HNF, aPTT
trebuie să fie > 2x control (4)
- la GPVM care primesc doze ajustate de HGMM s.c.,
trebuie monitorizată menţinerea unui nivel anti-Xa
0.7-1.2 unităţi/ml la 4-6 ore după administrare (4)
Argumentare Utilizarea HGMM în sarcină rămâne controversată. Nu
există date privind recomandările de utilizare a HGMM IV
la GVPM(39). FDA a specificat în 2004 că utilizarea
HGMM pentru tromboprofilaxie la GVPM nu a fost încă
studiată adecvat (4).
Utilizarea derivaţilor cumarinici în sarcină pentru
menţinerea INR-ului ţintă conferă protecţia maternă
maximă (5.7% risc de deces sau de tromboembolism).
Utilizarea heparinei în trimestrul I conferă un grad
mai mic de protecţie. Din păcate aceste medicamente
sunt asociate cu un risc mare de pierdere fetală (de
până la 30%) (40, 41).
*ST*
8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
*T*
Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se
efectuează tratamentul valvulopatiilor în sarcină, să
îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde. E
Standard Medicul trebuie să: E
- efectueze consultaţiile prenatale în mod corect
- îndrume oportun gravidele cu valvulopatii la centrele
cardiologice de referinţă
- indice naşterea la momentul optim cu suport medical
multidisciplinar
Argumentare Pentru diminuarea consecinţelor valvulopatiilor ne-
sau parţial controlate în sarcină.
Standard Medicul trebuie să colaboreze cu medicii cardiologi,
chirurgi cardiologi, anestezişti, neonatologi,
geneticieni, infecţionişti, hematologi, de explorări
funcţionale, radiologi (după caz) şi medicii de familie. B
Argumentare Aceştia trebuie avizaţi, pentru a decide conduita optimă
şi priorităţile necesare pentru diminuarea riscului
matern şi fetal (2). III
Standard Conduita la gravidele cu valvulopatii cunoscute pre-
gestaţional trebuie să fie stabilită de echipe
multidisciplinare în cadrul centrelor de referinţă
(maternităţi de nivel III - /Institute de boli
cardiovasculare). E
>Standard Centrele de referinţă trebuie să furnizeze medici
consultanţi cu experienţă (din specialităţile OG şi
cardiologie, ATI, neonatologie, genetică, hematologie,
chirurgie cardiovasculară, explorări funcţionale,
infecţionişti, hematologi, cu cunoştiinţe medicale
obstetricale (1). E
>>Standard Echipa multidisciplinară trebuie să se întâlnească cu
pacientele valvulopate, cât mai precoce în sarcină,
pentru elaborarea (scrisă) a unui plan de conduită. B
Argumentare Aceştia trebuie avizaţi, pentru a decide conduita
optimă şi priorităţile necesare pentru diminuarea
riscului matern şi fetal (2). III
>>>Recomandare Se recomandă medicului cardiolog şi de specialitate
OG ca gravidele cu valvulopatii cunoscute cu risc
scăzut să fie monitorizate prenatal în spitalele
locale, cu informarea centrelor de referinţă. E
>>>Standard Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu
valvulopatii cu risc neprecizat, o consultaţie la un
centru de referinţă cardiologic. E
>>>Standard Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu
valvulopatii cu risc crescut internarea şi consultul
interdisciplinar în centre de referinţă. E
Argumentare Pentru stabilirea conduitei optime.
>>Standard Echipa multidisciplinară trebuie să decidă din timp
modalitatea naşterii pentru gravidele cu valvulopatii
ce necesită îngrijiri speciale, monitorizare invazivă
şi terapie intensivă. E
>>Standard Echipa multidisciplinară trebuie să decidă în mod
individualizat locul naşterii pentru gravidele cu
valvulopatii cardiace. E
*ST*
9. BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005
Scopul ghidului
1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005
Evaluare şi diagnostic
1. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992;68(6):540-3
2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005
3. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)
4. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30.
5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-10.
6. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue ballooncatheter. Cardiology 1992;81:182-5.
7. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351-457
8. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan's syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201-6
9. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac
10. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205.
Dostları ilə paylaş: |