Ghid din 4 decembrie 2009



Yüklə 6,92 Mb.
səhifə9/42
tarix04.11.2017
ölçüsü6,92 Mb.
#30670
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   42

valvulopate:

- Stenoza mitrală

- boala vasculară pulmonară (HTP)

- Sdr. Marfan

- obstrucţiile cardiace stângi

- ventricul stâng dilatat cu funcţie contractilă

deficitară


7.1. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut
Recomandare Medicul cardiolog trebuie să recomande evaluarea

trimestrială, cardiologică şi ecocardiografică a

gravidelor cu BCC cu risc scăzut, operate în copilărie. C
Argumentare La acestea pot exista defecte reziduale postoperatorii

în 2-50 % (2). IV


Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să

monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc

scăzut respectând principiile (2): C

- evaluare completă cardiacă

- ecografie de morfologie cardiaca fetală şi de

dinamică biometrică fetală

- monitorizare prenatală în unitatea sanitară locală

- asigurarea posibilităţii de contact permanent cu

centrul de obstetrică (nivel III) şi de cardiologie

- monitorizarea în postpartum trebuie efectuată minim

72 ore
Argumentare Gravidele cu BCC cu risc scăzut în sarcină, sunt acelea

asimptomatice sau cu simptome minore, au funcţie IV

ventriculară bună, nu au aritmii ameninţătoare de viaţă

sau cu compromitere hemodinamică. Acestea nu au

obstrucţie severă mitrală sau aortică, nu au

hipertensiune semnificativă pulmonară sau sistemică şi

nu nevoie de terapie anticoagulantă.

După evaluare cardiacă completă la luarea în evidenţă şi

trimestrială, gravidele cu BCC cu risc scăzut pot fi

supravegheate local, cu menţinerea legăturii cu centrul

obstetrică-cardiologie de nivel 3 pentru orice problemă

sau nelămurire care apare (2).

Detectarea BCC fetale anterior VG 24 s.a. (2), la o

gravidă cu BCC cu risc scăzut poate permite întreruperea

de sarcină.
7.2. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut
Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să

monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu risc

crescut, respectând principiile (2): C

- evaluare completă cardiacă

- monitorizare prenatală la centrul de referinţă

obstetrică (nivel III) şi de cardiologie

- tromboprofilaxie
Argumentare Gravidele cu BCC cu risc crescut pot dezvolta

complicaţii cu prognostic nefast maternofetal.

Necesită terapie anticoagulantă (2). IV
Standard În timpul naşterii, medicul ATI trebuie să

monitorizeze parametrii hemodinamici şi gazele

sanguine ale parturientei cu BCC. C
Argumentare Pentru a adopta conduita în caz de insuficienţă

cardiacă sau hipoxemie (2). IV


Recomandare Se recomandă medicului cardiolog şi celui de

specialitate OG să interneze pacientele cu cu

BCC cu risc foarte mare, în centrul de cardiologie,

în jurul VG de 20 s.a. C


Argumentare Pentru a putea asigura o monitorizare maternofetală,

continuă, interdisciplinară (2). IV


7.2.1. Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)
Standard Medicii, cardiolog şi ATI trebuie să monitorizeze

riguros gravidele cu hipertensiune pulmonară. C


Argumentare Efectul vasodilatatoarelor pulmonare pe presiunea din

artera pulmonară (AP) trebuie monitorizată pentru a le IV

fi confirmată eficienţa. Utilizarea cateterelor AP sunt

controversate (unele studii susţinând efectul lor

negativ asupra prognosticului matern) (3, 4). Montarea

cateterelor în AP permite o monitorizare mai adecvată şi

în dinamică a presiunii din artera pulmonară, a

rezistenţei vasculare pulmonare (RVP), a rezistenţei

vasculare sistemice (RVS) şi a debitului cardiac (DC)

decât prin ecocardiografia transtoracică (ETT) seriată

practicată intra sau postpartum.

Cateterele din artera pulmonară pot fi utilizate pentru

administrarea vasodilatatoarelor vasculare pulmonare in

situ. În plus, dacă dacă nu se măsoară presiunea de

închidere din artera pulmonară riscul procedural este

redus.


În realitate, numărul redus de paciente raportate nu a

permis un consens privind conduita optimă.


Standard Medicii cardiolog şi ATI trebuie să monitorizeze riguros

gravidele cu HTP severă. B


Argumentare Mortalitatea maternă (30-50%) se explică prin creşterea

rezistenţei vasculare pulmonare datorată trombozelor III

sau necrozei fibrinoide, cu evoluţie accelerată în peri-

sau post-partum, cu riscul decesului gravidelor care

anterior nu aveau, sau aveau doar un grad redus de

disfuncţie cardiovasculară (2, 5, 6).

HTP severă (Sdr. Eisenmenger cu sau fără defecte septale)

implică cel mai mare risc matern. În Sdr. Eisenmenger

şunturile dreapta-stânga cresc în sarcină prin

vasodilataţia sistemică şi prin suprasarcina ventricu-

lului drept, cu creşterea cianozei şi scăderea fluxului

sanguin pulmonar.


Standard Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea

SaO(2) în caz de hipoxemie evidentă. B


Argumentare Hemoglobina şi hematocritul matern nu sunt indicatori

de încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluţiei

gestaţionale (2, 5-7). III
Recomandare Se recomandă medicului cardiolog, ATI şi OG să indice

monitorizarea peripartum şi postpartum (pulsoximetrie

continuă) a HTP, 7 zile în UTIC, pentru pacientele cu

risc înalt. B


Argumentare Aceasta e perioda de risc maxim când o creştere a

rezistenţei vasculare pulmonare necesită o combatere

promptă şi agresivă (2). Modificările hemodinamice

din postpartum, rezultate dintr-o hemoragie sau diureză

crescută sunt foarte prost tolerate. Decesul survine

prin insuficienţa ventriculară dreaptă (IVD) ireversibilă

sau aritmii. Majoritatea deceselor survin între 2 şi 9

zile postpartum (9), considerată ca fiind perioada cu cel

mai mare risc vital. III
>>Standard Medicul de specialitate ATI şi cel de neonatologie

trebuie să indice administrarea ONi cu: C

- monitorizarea metHb maternă, orar la doze mari de ONi

- determinarea metHb fetală postpartum


Argumentare v.n. metHb maternă < 5g %. Nivelurile mari de metHb

fetală impun administrare de albastru de metilen i.v.

(10) (vezi Anexa 5). IV
7.2.2. Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) severă congenitală
Standard În SAo severă congenitală medicul cardiolog trebuie să

indice monitorizarea TA şi ECG. C


Argumentare Monitorizarea TA şi ECG este necesară pentru depistarea

semnelor ce indică apariţia sau creşterea suprasarcinii IV

ventriculului stâng (VS).

Rezistenţa fixă a tractului de ejecţie a VS nu este

adaptabilă creşterii volemiei, rezultând o insuficienţă

cardiacă, cu hiperpresiune consecutivă în VS şi în

capilarul pulmonar şi un index cardiac scăzut cu

congestie pulmonară (2).


7.2.3. Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene
Standard Medicii cardiolog şi OG trebuie să monitorizeze atent

gravidele cu boli cardiace cianogene. C


Argumentare Datorită riscurilor (2) de: IV

- mortalitate maternă globală de cca 2%

- risc de complicaţii (30%): endocardită infecţioasă,

aritmii, insuficienţă cardiacă congestivă

- avort spontan 50%

- naştere prematură 30-50%

- RCIU prin hipoxemie maternă
Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea dinamică a

biometriei fetale la gravidele cianotice. B


Argumentare Creşterea fătului încetineşte şi stagnează înaintea

termenului cronologic al sarcinii cu apariţia unui

RCIU prin hipoxemie maternă(2); din momentul stagnării

creşterii fetale nu mai exista nici-un beneficiu fetal.

Rămâne riscul expunerii fetale unui mediu ostil

intrauterin. III


>Standard Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea

SaO(2) în caz de hipoxemie evidentă la pacientele

cu boli cardiace cianogene severe. B
Argumentare Hematocritul sau hemoglobina nu sunt indicatori de

încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluţiei

gestaţionale (2). III
7.2.4. Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)
Standard La gravidele cu TF necorectată chirurgical

pregestaţional, medicul cardiolog trebuie să

monitorizeze SaO(2). B
Argumentare Creşterea volemiei şi a întoarcerii venoase în atriul

drept (AD) cu scăderea rezistenţei vasculare sistemice,

creşte şuntul drapta-stânga şi cianoza. Riscul

complicaţiilor materno-fetale depinde de gradul cianozei

(riscul creşte la SaO(2) < 85%) (2, 4, 11-16). III
Standard Medicul ATI trebuie să indice monitorizarea frecventă a

TA şi gazelor sangvine în travaliu la gravidele cu TF,

în special la cele cu TF necorectată chirurgical

pregestaţional. B


Argumentare Riscul complicaţiilor materno-fetale depinde de gradul

SaO(2) (2, 4, 11-16). III


7.2.5. Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei
Standard Medicul trebuie să includă sarcinile gravidelor cu boli

congenitale ale aortei, în ROC. E


Argumentare Medicul OG trebuie să supravegheze sarcinile gravidelor

cu boli congenitale ale aortei în colaborare cu medicul

cardiolog, fiind avizat asupra complicaţiilor potenţiale

(vezi 6.5.1.1.) (2).


7.2.5.1. Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan
Standard În cazul tratamentului chirurgical efectuat pre-

gestaţional, medicul cardiolog trebuie să indice

evaluarea regulată a gravidelor cu sindrom Marfan prin

ecografie (cardiacă şi a întregii aorte) la intervale de

6-8 săptămâni şi încă 6 luni post-partum. B
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii postoperatorii,

cum ar fi anevrismul arcului aortic (2, 17-24). III


Standard Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea regulată

a gravidelor cu sdr. Marfan neoperate, prin ecografie

cardiacă şi a întregii aorte la 6-8 săptămâni interval

şi încă 6 luni post-partum. B


Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii (vezi 6.5.1.1.)

(2, 17-24). III


Standard Medicul cardiolog trebuie să urmărească apariţia

semnelor de alarmă ale disecţiei de aortă la gravidele

cu sdr. Marfan: B

- durerea recurentă

- ischemie de organ sau membru (semne de disecţie

recentă de aortă)

- dilataţia progresivă peste 5 cm (RMN)
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii medicul

cardiolog trebuie să cerceteze existenţa la gravidele

cu sdr. Marfan a: III

- durerii recurente

- ischemiei de organ sau membru (semne de disecţie

recentă de aortă)

- dilataţiei progresivă peste 5 cm (RMN) (2, 17-24)
Standard Medicul neonatolog trebuie să efectueze examinarea

imediată postpartum a nounăscuţilor mamelor cu sdr.

Marfan. C
Argumentare Pentru a descoperi fenotipul Marfanoid (nou-născuţi

lungi, slabi, cu degete lungi şi palat înalt) (2). IV


Standard Medicul neonatolog trebuie să indice examinarea

oftalmologică a nou-născuţilor mamelor cu sdr. Marfan. C


Argumentare Pentru diagnosticarea luxaţiei de cristalin (2). IV
Standard Medicul neonatolog trebuie să indice efectuarea unei

explorări ecocardiografice a nou născutului unei mame

cu sdr. Marfan. E
Argumentare Pentru diagnosticarea unei eventuale afecări cardiace

fetale.
Opţiune Medicul neonatolog poate decide prelevarea de sânge

din cordonul ombilical, sau de celule obţinute prin

periajul bucal al nou născutului unei mame cu sdr.Marfan. C


Argumentare Diagnosticul genetic postnatal al afectării marfanoide

se poate baza pe FISH test; el permite evitarea riscului

abortiv al manevrelor diagnostice practicate în

sarcină (2). IV


7.2.5.2. Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos
Standard Medicul trebuie să monitorizeze atent gravida şi

parturienta cu sindrom Ehlers Danlos. B


Argumentare Naşterile premature şi precipitate sunt frecvente

datorită laxităţii ţesutului conjunctiv cervical şi a

membranelor subţiri (2, 25-27). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA şi aritmiile

gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos. B


Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos poate

surveni disecţia de aortă spontană fără dilataţie

(2, 25-27). III
Standard Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscurile legate

de starea de gestaţie ale gravidelor cu sindrom Ehlers

Danlos. B
Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos pot

surveni (2, 25-27): III

- hernii

- varice


- echimoze

- rupturi vase mari

- disecţie de aortă spontană, fără dilataţie
Standard Medicul neonatolog trebuie să examineze imediat post-

partum nou-născutul gravidei cu sindrom Ehlers Danlos. B


Argumentare Pentru a descoperi (2, 25-27): III

- hiperextensibilitatea nou-născutului

- o luxaţie congenitală de şold (clinic + ecografie

de şold)
7.3. Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite


Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze complex

hemodinamic doar cazurile severe de regurgitaţie mitrală

şi de regurgitaţie aortică. C
Argumentare Medicul OG trebuie să fie avizat că insuficienţa

cardiacă congestivă se poate dezvolta mai ales in

Trimestrul III (2). IV
7.3.1. Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)
Standard Medicul ATI trebuie să monitorizeze atent volemic şi

presional gravidele cu simptome sau semne de IVS

(insuficienţă ventriculară stângă) în timpul

travaliului şi naşterii. C


Argumentare Pentru a surprinde semnele decompensării cardiace sau

ale EPA şi a institui un tratament prompt (4). IV


7.4. Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze gravidele cu

stenoze valvulare cardiace dobândite având în vedere că

în stenozele aortice (SAo) sau cele mitrale (SM) severe,

creşterea clasei funcţionale NYHA apare cel mai des în

trimestrul II. C
Argumentare Mărirea DC datorită creşterii gradientului transvalvular

la pacientele cu SAo sau SM severă este greu tolerată

în sarcină (2, 4, 28-33). IV
7.4.1. Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)
Standard Medicul cardiolog trebuie evalueze creşterea gradientului

transmitral în SM în trimestrele II şi III de sarcină. B


Argumentare Prin scurtarea diastolei apare tahicardia ce contribuie

la hiperpresiunea din atriul stâng (2, 4, 28-33). III


Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SM

strânse (chiar asimptomatice pregestaţional sau în

Trimestrul I) prin ecografie Doppler în luna III, V,

apoi lunar (gradient transmitral, presiunea în AP). B


Argumentare Ecografia Doppler evaluează gradientul transmitral şi

presiunea în artera pulmonară (2, 4, 31-33). III


Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze criteriile

de modulare a dozelor de beta blocante selective: B

- presiunea în artera pulmonară

- gradientul transmitral mediu

- toleranţa funcţională

- vârsta sarcinii


Argumentare În trimestrul III pot fi necesare doze crescute de beta

blocante selective (2, 4, 31-33). III


Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea perioperatorie

fetală în cazul practicării valvulotomiei mitrale

percutane cu balon (VMPB). B
Argumentare Monitorizarea perioperatorie fetală creşte siguranţa

procedurii VMPB (2, 4, 28-30, 34, 35). III


7.4.2. Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)
Standard Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SAo

(chiar asimptomatice pregestaţional sau în Trimestrul

I prin ecografie Doppler în luna III, V, apoi lunar. C
Argumentare Riscurile SAo severă (aria valvulară aortică ≤ 1 cm˛

sau gradient transvalvular ≥ 64 mm Hg) sunt (4): IV

- insuficienţă cardiacă

- edem pulmonar

- aritmii

- RCIU
Standard Medicii ATI şi OG trebuie să asigure evitarea: C

- compresiei VCI în trimestrul III

- anestezicelor vasodilatatoare

- hemoragiilor peripartum
Argumentare Acestea produc scăderea exagerată a DC cu hipotensiune

(2). IV
Recomandare Se recomandă medicului cardiolog sau ATI să monitorizeze

digoxinemia (2). E
>Standard Medicul ATI trebuie să monitorizeze invaziv gravidele

cu stenoză aortică uşoarămoderată în timpul operaţiei

cezariene practicată sub analgezie/anestezie regională. B
Argumentare Încărcarea volemică adecvată este importantă (4, 36-38). III
7.5. Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)
Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să

monitorizeze hematologic, GPVM, funcţie de

anticoagulantul utilizat. B
Argumentare Sarcina reprezintă un status pro-coagulant, cu risc de

deces matern de 1-4% (2) datorat trombozelor de proteză

mecanică (survenite mai ales sub heparinoterapie). III
Recomandare Se recomandă ca medicul hematolog să conducă tratamentul

anticoagulant la GVPM, ştiind că: C

- la GPVM care primesc Warfarinum, INR trebuie să fie

de 3 (2.5-3.5) (4)

- la GPVM care primesc doze ajustate de HNF, aPTT

trebuie să fie > 2x control (4)

- la GPVM care primesc doze ajustate de HGMM s.c.,

trebuie monitorizată menţinerea unui nivel anti-Xa

0.7-1.2 unităţi/ml la 4-6 ore după administrare (4)
Argumentare Utilizarea HGMM în sarcină rămâne controversată. Nu

există date privind recomandările de utilizare a HGMM IV

la GVPM(39). FDA a specificat în 2004 că utilizarea

HGMM pentru tromboprofilaxie la GVPM nu a fost încă

studiată adecvat (4).

Utilizarea derivaţilor cumarinici în sarcină pentru

menţinerea INR-ului ţintă conferă protecţia maternă

maximă (5.7% risc de deces sau de tromboembolism).

Utilizarea heparinei în trimestrul I conferă un grad

mai mic de protecţie. Din păcate aceste medicamente

sunt asociate cu un risc mare de pierdere fetală (de

până la 30%) (40, 41).

*ST*
8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
*T*

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se

efectuează tratamentul valvulopatiilor în sarcină, să

îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

standarde. E
Standard Medicul trebuie să: E

- efectueze consultaţiile prenatale în mod corect

- îndrume oportun gravidele cu valvulopatii la centrele

cardiologice de referinţă

- indice naşterea la momentul optim cu suport medical

multidisciplinar


Argumentare Pentru diminuarea consecinţelor valvulopatiilor ne-

sau parţial controlate în sarcină.


Standard Medicul trebuie să colaboreze cu medicii cardiologi,

chirurgi cardiologi, anestezişti, neonatologi,

geneticieni, infecţionişti, hematologi, de explorări

funcţionale, radiologi (după caz) şi medicii de familie. B


Argumentare Aceştia trebuie avizaţi, pentru a decide conduita optimă

şi priorităţile necesare pentru diminuarea riscului

matern şi fetal (2). III
Standard Conduita la gravidele cu valvulopatii cunoscute pre-

gestaţional trebuie să fie stabilită de echipe

multidisciplinare în cadrul centrelor de referinţă

(maternităţi de nivel III - /Institute de boli

cardiovasculare). E
>Standard Centrele de referinţă trebuie să furnizeze medici

consultanţi cu experienţă (din specialităţile OG şi

cardiologie, ATI, neonatologie, genetică, hematologie,

chirurgie cardiovasculară, explorări funcţionale,

infecţionişti, hematologi, cu cunoştiinţe medicale

obstetricale (1). E


>>Standard Echipa multidisciplinară trebuie să se întâlnească cu

pacientele valvulopate, cât mai precoce în sarcină,

pentru elaborarea (scrisă) a unui plan de conduită. B
Argumentare Aceştia trebuie avizaţi, pentru a decide conduita

optimă şi priorităţile necesare pentru diminuarea

riscului matern şi fetal (2). III
>>>Recomandare Se recomandă medicului cardiolog şi de specialitate

OG ca gravidele cu valvulopatii cunoscute cu risc

scăzut să fie monitorizate prenatal în spitalele

locale, cu informarea centrelor de referinţă. E


>>>Standard Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu

valvulopatii cu risc neprecizat, o consultaţie la un

centru de referinţă cardiologic. E
>>>Standard Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu

valvulopatii cu risc crescut internarea şi consultul

interdisciplinar în centre de referinţă. E
Argumentare Pentru stabilirea conduitei optime.
>>Standard Echipa multidisciplinară trebuie să decidă din timp

modalitatea naşterii pentru gravidele cu valvulopatii

ce necesită îngrijiri speciale, monitorizare invazivă

şi terapie intensivă. E


>>Standard Echipa multidisciplinară trebuie să decidă în mod

individualizat locul naşterii pentru gravidele cu

valvulopatii cardiace. E

*ST*
9. BIBLIOGRAFIE


Introducere

1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005


Scopul ghidului

1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005


Evaluare şi diagnostic

1. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992;68(6):540-3

2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

3. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)

4. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30.

5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-10.

6. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue ballooncatheter. Cardiology 1992;81:182-5.

7. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351-457

8. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan's syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201-6

9. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac

10. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205.


Yüklə 6,92 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   42




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin