Semiologia intestinului anamneza

SEMIOLOGIA INTESTINULUI

ANAMNEZA

• Vârsta :

• -nou-născut : sindroame diareice prin greşeli alimentare sau sindroame de malabsorbţie prin deficite enzimatice congenitale;

• -copii + adolescenţi: -apendicită acută;

• -gastroenterite estivale;

• -patologia diverticulului;

• -polipoze familiale,diverticul Meckel;

• -adult: -colon iritabil;

• -constipaţie cronică;

• -diverticuloză;

• -polipoze;

• -vârste înaintate: -cancer de colon;

• -sindrom de constipaţie a vârstnicului;

• -ischemia intestinală prin ATS mezenterică;

ANAMNEZA

• AHC:

• -carenţele enzimatice digestive (deficit de lactază, maltază/izomaltază, sucrază);

• -enteropatia glutenică;

• -polipozele intestinale : Peutz-Jeghers, Gardner, Cowden;

• -sindromul cancerului familial nonpolipozic (sindromul Linch I, Linch II);

• -boli inflamatorii cronice nespecifice :boala Crohn (BC), colita ulceroasă(CU);

ANAMNEZA

• APP:

• -bolile infecţioase acute: dizenteria, febra tifoidă, toxiinfecţii alimentare → leziuni organice ale intestinului → enterocolopatii;

• -TBC pulmonar → determinare secundară intestinală prin înghiţirea sputei bacilifere;

• -ATS sistemică → ATS aortei abdominale cu ischemie cronică sau acută a arterelor mezenterice (embolii sistemice având punct de plecare stenoza mitrală, fibrilaţie atrială);

• -insuficienţa cardiacă dreaptă → stază cronică viscerală → enteropatie cronică exudativă (cu pierderea de proteine);

• -insuficienţa renală cronică în stadiul uremic → gastroenteropatie toxică → hemoragii digestive;

• -DZ → tulburări de motilitate intestinală (frecvent sindrom diareic cronic, sindoame gazoase: flatulenţă);

• -intervenţiile chirurgicale pe abdomen → aderenţe (bride) → ocluzii intestinale → eventraţii la nivelul cicatricilor postoperatorii (locuri de minimă rezistenţă); -unele suferinţe prin mecanism reflex pot determina apariţia ileusului dinamic (colica renală, pancreatita accută, metroanexitele, tulburări HE : hipoK+);

ANAMNEZA

• CVM:

• -alimentaţie neraţională, hipercalorică cu fibre vegetale puţine, sedentarism → constipaţie cronică , CC colon;

• -abuzul de laxative → enterocolopatie secundară;

• -intoxicaţie cu Pb → colică saturnină;

• -etilismul cronic → enterocolopatie cronică secundară → sindrom de denutriţie, carenţe;

Durerea de cauză intestinală

• Colica intestinală: durere declanşată prin spasmul musculaturii parietale sau distensia intestinului pe-o anumită porţiune.

• Are caractere comune durerii colicative cu unele particularităţi:

• -asocierea cu tulburări de tranzit;

• -modificarea durerii în timp şi spaţiu (caracter intermitent, deplasarea zonei dureroase pe traiectul undelor peristaltice);

• -tulburări ale conţinutului gazos: -meteorism, flatulenţă;

• -absenţa tranzitului gazos;

Durerea de cauză intestinală

• Ileus (mecanic sau dinamic/reflex) → durere prin hiperperistaltismul ansei ce încearcă să depăşească obstacolul, urmat de distensie suprastenotică;

• Se asociază cu:

• -vărsături fecaloidde

• -absenţa tranzitului intestinal (pt. materii fecale + gaze).

Durerea de cauză intestinală

• enterocolite acute = dureri difuze abdominale, cu caracter de crampe, însoţite de borborisme, diaree cu scaune explozive (apoase, sanguinolente), vărsături şi febră;

• enterocolopatiile cronice nesp. : durerile sunt moderate, apar în legătură cu greşeli alimentare, sunt însoţite de scaune diareice;

Durerea de cauză intestinală

• neoplasmul colonului : durerea iniţial surdă, jenă însoţită de tulburări de tranzit (frecvent constipaţie sau alternanţa constipaţie/diaree), anemie progresivă, emaciere;

• În localizarea retrosigmoidiană : tenesme rectale, rectoragii, scaun deformat (”în creion”);

• Formele cu localizare cecală se pot însoţi uneori de diaree;

• Cele cu localizare la nivelul colonului transvers evoluţie de lungă durată, mult timp sunt asimptomatice

Durerea de cauză intestinală

• Sindromul König = subocluzie intestinală, apare la pacienţii cu boli ce evoluează cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn)

• durere intermitentă, uneori cu orar regulat (atunci când conţinutul intestinal ajunge în zona de stenoză),

• bine localizată, are caracter progresiv, cu creştere în intensitate paralel cu distensia zonei respective şi dispariţia bruscă,

• însoţită de-un zgomot hidroaeric, intens, prelungit, datorat trecerii conţinutului intestinal prin orificiul stenotic (durchspritzgerauch);

Durerea apendiculară

• În apendicită acută apare aşa-zisa „colică apendiculară” ( prin distensie şi spasm muscular);

• Localizarea durerii:

• - iniţial în epigastrul inferior, zona ombilicală

• - ulterior se localizează în fosa iliacă dreaptă.

• Când se asociază cu iritaţie peritoneală, durerea este continuă, are o intensitate crescută.

• Simptome de acompaniament : greţuri, vărsături, tulburări de tranzit (constipaţie, diaree la copii), subfebrilităţi;

• Deoarece apendicele poate prezenta diverse variante anatomice poziţionale, apendicita în varianta retrocecală poate pune probleme de diagnostic diferenţial (colică biliară, renală, boli ale aparatului locomotor).

• În apendicita cronică → dureri sub formă de jenă la 5-6 h postalimentar, localizuate în fosa iliacă dreaptă însoţită uneori de clapotaj cecal.

Durerea în perforaţie intestinală

• Poate fi determinată de patologia:

• -apendiculară;

• -diverticulară;

• -intestinală (cancer, TBC, b.Crohn, CU, posttraumatic);

• Apare prin iritarea peritoneală.

• Debutul este brusc “lovitură de pumnal”.

• Durerea este: vie, extrem de puternică, şocogenă, iniţial localizată în regiunea segmentului perforat ukterior cu caracter generalizat.

• Realizează tabloul clinic al peritonitei acute (generalizate sau localizate), prin perforaţie de organ cavitar.

Durerea de origine vasculară

• Apare în contextul:

• -obstrucţiei acute a vaselor mezenterice→ infarctul intestino-mezenteric (stenoza mitrală,fibrilaţia atrială, endocardita infecţioasă):

• durere vie, acompaniată de distensie abdominală,

• greţuri, vărsături,

• scaune sanguinolente;

• -obstrucţie cronică (pacienţi vârstnici, aterosclerotici) → angina abdominală Ortner (claudicaţie intestinală);

• -durere localizată periombilical sau epigastric, postprandial precoce,

• -în relaţie direct proporţională cu cantitatea de alimente ingerate,

• -cu restrângerea voită a ingestiei alimentare de teama durerii → sitofobie;

Durerea rectală

• -durere la defecare, caracter permanent, însoţită sau nu de rectoragie, secreţii seroase, purulente, prurit anal, tenesme rectale (patologia anorectală inflamatorie, tumorală);

• -anismul, durere datorată sindromului planşeului pelvin, asociată cu constipaţia distală rebelă , tenesme, pelvialgie → colon iritabil (femei, nevroze);

• -proctalgia fugace, apare mai frecvent la bărbaţi, durere bruscă cu debut nocturn, durează secunde-minute şi cedează spontan; localizarea este în canalul anal sau rect, întotdeauna în acelaşi loc şi nu iradiază (apare printr-un spasm al muşchilor ridicatori anali);

Tenesmul rectal

• Senzaţie de plenitudine, tensiune dureroasă ano-rectală, ce antrenează necesitatea imperioasă de defecare.

• Se elimină, de obicei, un volum redus de conţinut intestinal, pacientul rămânând cu senzaţia de defecare incompletă, ciclul reluându-se de mai multe ori.

• Frecvent tenesmul rectal acompaniază colica rectosigmoidiană (fiind un simptom cardinal al sindr.rectosigm.).

• Cauze :

• -infecţii :rectosigmoidite acute: -microbiene;

• -parazitare;

• -criză hemoroidală;

• -CU, CC rectosigmoidian

• - procese inflamatorii pelvine de vecinătate( metro-anexite, prostatite).

TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Diareea = eliminarea de scaune frecvente > 24 h, de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide) şi, de regulă, abundente (> 200 g), care conţin frecvent resturi alimentare nedigerate (cel puţin la examenul MO).

• Trebuie diferenţiată de :

• -defecarea fracţionată (scaun evacuat în mod repetate);

• -falsa diaree din joasa constipaţie;

• Din punct de vedere patogenetic:

• -osmotică;

• -secretorie;

• -prin alteraţii/distrucţii enterocitare;

• -prin tulburări de motilitate;

TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Constipaţia

• eliminarea rară, la intervale mari de timp (> 3 zile)

• scaune de consistenţă crescută,

• cantitativ reduse,

• cu semne microscopice de hiperdigestie.

• Etiopatogenie

• -primară (habituală);

• -secundară: -funcţională;

• -mecanică (obstructive):

• -stenoze;

• -tumori;

TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Ileusul încetinirea → abolire a activităţii motorii intestinale,

• urmarea:

• paraliziei musculaturii parietale (ileus dinamic)

• instalării unui obstacol (ileus mecanic).

• Clinic: -durere de tip colică intestinală;

• -vărsături caracteristice;

• -oprirea tranzitului

TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Incontinenţa anală = incapacitatea sfincterelor de-a reţine materiile fecale la nivelul rectului,

• apare frecvent la vârstnici, aterosclerotici, lacunari,

• boli asociate (DZ → incontinenţă prin neuropatia diabetică).

TULBURĂRILE CONŢINUTULUI GAZOS

• Meteorismul = creşterea conţinutului gazos intestinal, manifestată subiectiv prin senzaţie de balonare (plenitudine, distensie abdominală).

• -difuz :

• -aport gazos crescut (tahifagie,aerofagie);

• -producerea excesivă de gaze în colon, ca efect al supraproducţiei florei fermentative;

• -dispepsia gazoasă de stază (↓ resorbţiei conţinutului gazos intestinal) = HTP, stază viscerală din ICC;

• -localizat apare în :

• -stadiile iniţiale ale ileusului mecanism pe seama ansei dilatate prestenotic; în pancreatita acută → “ansa santinelă”

• -sindromul de flexură hepatică/CHILAIDITI = aerocolie blocată în condiţiile unei flexuri colice lungi şi angulate;

TULBURĂRILE CONŢINUTULUI GAZOS

• Flatulenţa = eliminarea repetată a unei cantităţi crescute de gaze prin anus.

HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ

• Rectoragia (se impune diagnosticul diferenţial cu hematochezia din HDS);

• -pe de altă parte există posibilitatea apariţiei melenei şi în HDI dacă sângerarea s-a produs în intestinul subţire şi tranzitul intestinal a fost suficient de lung ca să permită o digestie parţială a sângelui eliminat;

• -culoarea şi aspectul sângelui pierdut = indicator bun al localizării sursei:

• -roşu deschis în sângerările rectale;

• -cu cheaguri, brun, în cele ale colonului drept sau transvers;

HDI :Simptome de acompaniament

• -dureri la defecaţie + HDI → rectoragii, fisuri anale, hemoroizi trombozaţi, ulceraţii rectale;

• -diaree concomitentă cu sângerare → boală inflamatorie a colonului (b.Crohn, CU);

• -HDI precedată de dureri abdominale postprandiale → colită ischemică;

• -sângerarea masivă neînsoţită de alte simtpme: hemoragii din diverticuloză, angiodisplazii, diverticulul Meckel;

• -HTP → sângerări masive prin ruptură hemoroidală

Simptome generale

• -febra acompaniază enterocolitele acute infecţioase;

• -subfebrilităţi: bolile inflamatorii specifice (tuberculoza), nespecifice (b.Crohn, CU, CC colon);

• -↓ ponderală: enterocolopatii cronice cu sindroame de malabsorbţie, TBC intestinal, CC colon;

• -sindromul “dumping” (sindromul jejunal postprandial precoce sau tardiv) asociat frecvent cu gastroenteroanastomozele (Bilroth II) = crize de paloare alternând cu roşeaţa, transpiraţii, tremurături, hipo TA, cefalee, vertij, somnolenţă, legate de trecerea bruscă în intestin a unui conţinut hiperosmosmotic.;

• -sindromul carcinoid → eliberarea de amine vasoactive cu roşeaţă cutanată (“flushing”) localizată sau generalizată;

• -anemie, carenţe vitaminice şi minerale → sindroame de maldigestie/malabsorbţie;

EXAMENUL OBIECTIV AL INTESTINULUI

• Inspecţia : -modificări de volum: -bombări;

• -retracţii;

• -asociere bombare-retracţie

• -mişcări patologice;

• Bombarea:

• -în totalitate: meteorism, ileus dinamic;

• -localizată (regională): în stadiile iniţiale ale ileusului mecanic (dilataţie suprastenotică), sindrom König (caracter pasager);

• Retracţia : abdomen escavat, scafoid:

• -colică saturnină

• -după diarei abundente

• - emaciere;

• Mişcări peristaltice:

• -excepţional se pot observa la persoane emaciate;

• -în general vizualizarea peristaltismului semnifică ileusul mecanic în faza

• incipientă;

Palparea

• palparea superficială :

• -contractură musculară (perforaţie de organ cavitar);

• -hiperestezia cutanată (apendicită, diverticulită);

• -aspectul de “aluat dospit” sau “cârpă înmuiată” în sindromul de malabsorbţie (lipsă de rezistenţă, ↓ a tonusului, cu ↓ a elasticităţii pielii şi-al peretelui muscular);

Palparea

• -palpare profundă :

• -puncte şi zone dureroase:

• în bolile intestinului subţire sensibilitatea dureroasă se localizează în aria centrală a abdomenului, sub forma unui Y inversat conţinând şi punctele mezenterice( periombilical de-o parte şi de alta

Palparea

• puncte dureroase apendiculare :

• -1: punctul Mc Burney

• -2:punctul Morris

• -3: punctul Lanz

• -4: punctul Sonnenburg

• manevre algoprovocatoare:

• -Bloomberg( manevra decompresiunii bruşte)

• -Jaworski-Lapinski (manevra psoasului);

• -Rowsing( manevra distensiei cecale);

• -Mondor (apendicele retrocecal);

• -Porges( percuţia dureroasă în caz de perforaţie de organ cavitar)

Palparea

• La palparea profundă mai pot fi sesizate :

• -împăstarea: procese de periviscerită;

• -plastronul (blocul) apendicular = peritonită localizată postapendicită acută;;

• -fluctuenţa locală apare în abscesul periapendicular

• Palparea tubului intestinal

• tehnica glisării = rularea intestinului sub degetele care palpează contra peretelui posterior al abdomenului;

• → coarda colică (colonul iritabil);

• → palparea cecului ( aspect de “sac destins” cu prezenţa clapotajului cecal);

• Tuşeu rectal.:

• -inspecţia regiunii anale;

• -palparea propriu-zisă;

Percuţia

• -timpanism: meteorism, ileus paretic.

• -matitate: -deplasabilă pe flancuri =ascită

• -localizată = formaţiune tumorală

• - alternanţă matitate sonoritate( semnul tablei de şah: tuberculaoză intestinală, boala Crohn

Ascultaţia

• În mod normal se ascultă zgomotele hidroaerice determinate de peristaltismul intestinal pe o linie situată sub zona de inserţie anatomică a mezenterului;

• Patologic:

• -silenţiu abdominal( absenţa zgomotelor intestinale peristaltice) = ileusul paralitic;

• -zgomotul de ocluzie în ileusul mecanic( zgomote hidroaerice accentuate: borborisme, garguismente) ascultabil în amonte de obstacol în fazele iniţiale - intestinul de luptă;

• -zgomotul ansei dilatate = sunet cu caracter muzical;

• -suflu sistolic paramedian drept = stenoza arterei mezenterice.;

• -suflu sistolic paraombilical( drept sau stâng) = stenoza de arteră renală;

INVESTIGAŢII PARACLINICE

• Examenul coprologic:

• -examenul macroscopic;

• -examenul microscopic;

• -examene biologice → testul hemoragiilor oculte ( R.Gregersen reacţie ce decela prezenţa fierului,cu numeroase rezultate fals pozitive legate de ingestia unor alimente sau droguri cu conţinut de fier;

• actualmente se utilizează testul hemocult în scaun ce decelează fierul legat de proteine, sau testul hemocult –ADN ce poate decela cariotip tumoral);

• -examenul bacteriologic, coproparazitologic;

Examenul morfologic al intestinului

• Examenul radiologic:

• -al intestinului subţire: -ex.Ba p.o.(10-30 min.);

• -enteroclisma;

• -al intestinului gros:

• -controlul baritat la 24 de ore după ingerarea bariului;

• -irigoscopia: -clasică (sulfat de bariu);

• -cu substanţă iodată;

• -cu dublu contrast;

• - CT şi IRM

Examenul endoscopic:

• enteroscopia = cu ajutorul unor endoscoape mai lungi introduse pe cale superioară (metodă lab.) = în precizarea dg.din sindroamele de malabsorbţie, localizarea sediului unei HD + recoltare de suc intestinal;

• -colonoscopia: -totală (cec);

• -subtotală (introducerea colonoscopului pe o lungime variabilă, fără a ajunge la nivelul cecului);

• Indicaţii:

• -dg. de CC colorectal;

• -în screening-ul persoanelor cu risc de CC colorectal (polipozele familiale, sindroame Linch I şi II);

• -boala infl.cr. nespecifică /CU, b.Crohn);

• -polipozele intestinale;

• -HDI;

• -precizarea cauzei unei anemii feriprive;

• -precizarea cauzei unei diarei cronice;

• -rectosigmoidoscopia = investigaţie endoscopică a colonului terminal;

• Examenul endoscopic prezintă avantajul vizualizării diferitelor tipuri de leziuni: inflamaţii, ulceraţii, polipi, formaţiuni tumorale (permite recoltarea de fragmente).

EXPLORĂRI PARACLINICE

• Examen ecoendoscopic

• Biopsia şi efectuarea unor manevre terapeutice (hemostază endoscopică, polipectomie);

• Arteriografia

CAPSULOENDOSCOPIE/ASPECT JEJUNAL NORMAL

ILEON NORMAL

VALVĂ ILEOCECALĂ NORMALĂ

POLIP ILEAL BENIGN

METASTAZE LA NIVELUL INTESTINULUI SUBŢIRE

EROZIUNI ENTERALE

ULCERAŢII ENTERALE

STRICTURĂ ENTERALĂ

DIVERTICULOZĂ COLICĂ-COLONOSCOPIE

SÂNGERARE DIVERTICULARĂ

ANGIODISPALZIE COLICĂ

HEMANGIOMATOZĂ RECTO-SIGMOIDIANĂ

HEMOROIZI INTERNI

COLITĂ PSEUDOMEMBRANOASĂ

COLITĂ ISCHEMICĂ

COLITĂ POSTIRADIERE

COLITĂ DUPĂ AINS

BOALA CROHN

FISTULĂ COLONICĂ ÎN BOALA CROHN

COLITĂ ULCEROASĂ FORMĂ UŞOARĂ

COLITĂ ULCEROASĂ FORMĂ SEVERĂ

CC COLON IN SITU

ADK COLON

SARCOM KAPOSI

METASTAZE COLICE

Explorări funcţionale digestive

• vizează funcţia de digestie şi absorbţie;

• -probe de digestie clasică: după 3 zile pacientul este supus regimului Schmidt + Strassburger : 125 g proteine, 200 g carbohidraţi, 50 g grăsimi;

• Scaunul normal conţine: celuloză nedigestibilă (nu conţine amidon !), rare fibre musculare parţial digerate, foarte puţine grăsimi neutre;

• -pentru explorarea absorbţiei se practiccă diverse teste de încărcare:

• -trioleină pentru absenţa lipidelor;

• -D-xilozei pentru absenţa glucidelor;

• -metioninei marcate pentru absenţa proteinelor;

• -explorarea exudaţiei proteice intestinale;

• Au numeroase limite, neavând caracter discriminator (precizează tipul de malabsorbţie, dar nu şi cauza acesteia);

• teste expiratorii, care determină diverse elemente chimice în aerul expirat, după administrarea substanţei test, au o valoare diagnostică superioară (nu sunt însă utilizate în mod uzual).

Explorarea motilităţii intestinale

• -examen radiologic → orientativă;

• -determinarea timpului de tranzit intestinal cu markeri radioopaci;

• -manometria intestinală:

• -intestin subţire;

• -colon;

• -rect;

• -scintigrafia intestinală;

• -electromiografia intestinală;

SINDROMUL DIAREIC

• Diaree = sindrom caracterizat prin :

• scăderea anormală a consistenţei scaunului,

• creşterea greutăţii sale (> 200 g/24 h),

• creşterea numărului de evacuări (> 3/24 h), fără a fi însă obligatorie prezenţa concomitentă a tuturor trăsăturilor.

• Definiţia cea mai apropiată de conceptul clinic ar fi “o evacuare prea rapidă a unor scaune prea lichide”, punând în evidenţă prezenţa simultană a 2 elemente FP majore:

• prezenţa şi persistenţa în tractul digestiv a unui volum ↑ de H2O

• tulburare de motilitate.

Diaree acută

• emisia de > 3 scaune neformate/zi, cu o durată < 2-3 săptămâni;

• -anamneză: -date orientative;

• -condiţii socio-economice;

• -călătorii în ţări exotice;

• - traiul în colectivităţi;

• -epidemii hidrice;

• Cauze infecţioase: -microbiană: -aerobi;

• -anaerobi;

• -fungică;

• -virală;

• -parazitară;

Diaree acută

• Clinic:

• -manifestări locale: greţuri vărsături, diaree, febră, dureri abdominale colicative;

• -manifestări generale:

• -deshidratare, tulburări HE, AB → manifestări renale;

• -sindrom Reiter (Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamidia);

Diareea cronică

• persistenţa tulburărilor tranzitului intestinal > 3 săptămâni.

• 1. Osmotică = în lumenul intestinal este prezentă o substanţă greu absorbabilă, osmotic activă, care determină un flux de apă din peretele intestinal în lumen, cu scopul izotonizării conţinutului intestinal.

• Dacă funcţia ileonului şi colonului este normală → diaree redusă ca severitate;

• Cauze : -laxative osmotice (magnezia usta, lactuloză);

• -carenţe dizaharidice (malabsorbţia de glucoză, galactoză, fructoză);

• -enteropatia glutenică (osmotică + secretorie);

2.Diareea secretorie

• stimularea secreţiei de Cl şi H2O şi inhibarea absorbţiei de Na+ având dtârept consecinţă pierderea de H2O + electroliţi în lumenul intestinal;

• Cauze: -exogene :-laxative (fenolftaleină, antrachinone);

• -medicamente: diuretice, baze xantice, agenţi colinergici;

• -substanţe toxice: organol, ciuperci, toxine din anaerobi (clostridium bolutinum, perfringens);

• -endogene: -congenitale: clorhidroreea congenitală, boala incluziilor microvilozitare

• -enterotoxine bacteriene:vibrionul Holeric, E.Coli, Yersinia enterocolitica, etc.;

• -substanţe “detergente” endogene: acizi liberi hidroxilaţi (sindromul intestinului subţire contaminat);

• -tumori secretante de hormoni: VIP, gastrina, calcitonină, Pgl → ademon vilos, substanţa P → carcinom medular tiroidian, serotonină, kinine → sindrom carcinoid;

3.Diaree prin alteraţie sau distrucţii enterocitare şi inflamaţie

• tulburări de absorbţie şi secreţie electrolitică la nivelul celulelor vilozitare (citokine proinflamatorii).

• În funcţie de gradul de inflamaţie:

• inflamaţie uşoară

• -infecţii: -infecţii bacteriene: E.coli;

• -infecţii virale: HIV, rotavirus;

• -infestaţii parazitare: Giardia lamblia, Trichinella, ascaris;

• -alte cauze: diaree postiradiere, agenţi citostatici, mecanisme de hipersensibilizare;

• inflamaţie medie/severă:

• -infecţii: cu distrucţie enterocitară, Shigella, coli enteroinvaziv;

• -hipersensibilitate.: enteropatia glutenică;

• -mecanism autoimun: b.Crohn(BC), colita ulceroasă(CU), limfoame;

4.Diaree prin tulburări de motilitate

• prin hipermotilitate → tranzit intestinal accelerat;

• Cauze: -postchirurgical : postvagotomie;

• -neurogen : -diareea emoţională;

• -diabet zaharat (neuropatia diabetică);

• -endocrinopatii : hipertiroidism;

• -colon iritabil;

• -colagenoze: sclerodermie;

• prin hipomotilitate = prin hiperpopulare microbiană; sindromul intestinului subţire contaminat;

Clinic

• – în funcţie de aspectul diareei;

• Forme anatomo-clinice:

• -diaree cu steatoree;

• -diaree apoasă;

• -diaree inflamatorie;

Date anamnestice

• I.B. -intervenţie chirurgicală:

• -chirurgie gastrică: rezecţie gastrică cu gastro-enteroanastomoză, vagotomie;

• -rezecţie intestinală;

• -anstomoză inadecvată (sindromul intestinului subţire contaminat);

• Debut: -brusc;

• -insidios;

Anamneza

• poate pune în evidenţă acuze sugerând:

• -afectarea intestinului subţire: dureri periombilicale cu caracter de colici migratorii, borborisme;

• - afectarea colonului: dureri localizate la nivelul cadrului colic;

• - afectarea segmentului recto-sigmoidian: dureri în hipogastru, fosa iliacă stângă, tenesme, diaree cu produse patologice (mucus, puroi, sânge);

Clinic

• -semne de deshidratare (diareile apoase + inflamatorii);

• -semne de malabsorbţie = sindrom carenţial în diareea cu steatoree;

Clinic

• Manifestări sistemice:

• -febră: boli inflamatorii intestinale (CU, BC, TBC intestinală, b.Whipple, limfoame);

• -artrită (CU, b.Whipple);

• -hepatopatii concomitente – colangită sclerozantă → CU);

• -litiază biliară → BC;

• -limfadenopatii: limfoame, b.Whipple;

• -neuropatii periferice (DZ, amiloidoză);

• -flushing (sindr.carcinoid);

• -hipoTA → DZ;

• -pioderma gangrenosum – CU,BC;

• -manifestările .sindromului de malabsorbţie: hipoproteinemie → edeme, carenţe vitaminice, anemie, osteopatia secundară, denutriţie;

Clinic

• Examen obiectiv abdominal :

• -cicatrici abdominale (sindr.aderenţial, sindr.de ansă oarbă → contaminare microbiană, rezecţii gastrice, ileale;

• -fistule cutanate perianale (b.Crohn);

• -abdomenul : -împăstare difuză;

• -coardă colică (colon iritabil);

Diagnosticul sindromului diareic

• cuprinde:

• -definirea tipului evolutiv: -acut;

• -cronic;

• -recunoaşterea mecanismului fiziopatologic;

• -evaluarea segmentului intestinal afectat;

• -aprecierea substratului organic/funcţional;

• -precizarea severităţii :

• -uşoară <5 scaune/zi, febră, fără deshidratare ;

• -medie 6-9 scaune/zi, subfebrilităţi, fără deshidratare ;

• -severă > 10 scaune/zi, febră, cu semne clinice de deshidratare

• -precizarea etiologiei;

Precizarea diagnostică implică

• - explorări :biologice: hemogramă, VSH, Elfo proteine serice, uree, creatinină,determinarea electroliţilor serici şi urinari, explorarea echibrului acido-bazic

• -examene de laborator incluzând examene coprologice privind digestia, examene coproparazitologice,,coprobacteriologice şi micologice, testul hemoragiilor oculte în scaun, coprocitograma( evidenţierea PMN în scaun care orientează spre o infecţie cu germeni invazivi)

• -explorări radio-imagistice: bariu pasaj, enteroclismă, irgografie, ultrasonografie, CTabdominal

• -explorare morfologică intestinală: enteroscopie, colonoscopie , biopsie de mucoasă intestinală şi mai rar de mucoasă rectală.

SINDROMUL CONSTIPAŢIEI

• Constipaţia = eliminarea a mai puţin de 3 scaune/săptămână, cantitate redusă (criteriul cantitativ, calitativ), la care se pot asocia inconstant acuze subiective: dificultatea defecaţiei şi senzaţia evacuării incomplete;

Tipuri patogenice

• Constipaţia de transport secundară tulburărilor de mobilitate, atoniei intestinale (mixedem, diabet zaharat), fie datorită hipertoniei cu hipersegmentarea bolului fecal (sindromul colonului iritabil, consum crescut de opiacee, saturnism).

• Constipaţie de evacuare (aşa-zisa constipaţie distală, joasă), ce apare consecutiv modificării reflexului de evacuare intestinală (dischezia rectală) sau consecutiv unei patologii ano-rectale sau afecţiunilor de planşeu pelvin.

• Constipaţia de retenţie, ce apare în cazul anomaliilor de volum ale colonului şi rectului (megacolon, dolicocolon, megadolicocolon), congenitale sau dobândite.

• Constipaţie prin obstrucţie, ce apare în stenozele colorectale şi anale prin tumori, bride, BC,compresiuni extrinseci, boala Hirschchprung = acalazia anală (megacolonul congenital);

• Constipaţia prin deficit de rezidii, practic cel mai frecvent tip de constipaţie, care apare în ţările dezvoltate consecutiv scăderii cantităţii fibrelor vegetale din alimentaţie.

Etiologia

• Constipaţia simptomatică (secundară), care apare pe fondul unei boli, fie ea funcţională sau organică.

• -suferinţe funcţionale sunt reprezentate de perturbarea motorie primară a tubului digestiv (hipotiroidism, diabet zaharat, coleganoze).

• -constipaţia cronică secundară mecanică are drept cauze diverse suferinţe colice şi ano-rectale. Astfel, pot exista:

• boli ale colonului: stenoze, tumori, compresiuni extrinseci;

• leziuni rectale: tumori, inflamaţii locale (proctite), polipi rectali;

• leziuni anale: fisuri, tumori, stenoze, boală hemoroidală.

• 2. Constipaţia primară idiopatică (constipaţie cronică habituală) reprezintă cel mai frecvent tip de constipaţie întâlnit în ţările dezvoltate.

• - condiţionată de numeroşi factori psihologici, educaţionali (“ereditatea de deprinderi”),

• -comportamentali (sedentarism, alimentaţie cu conţinut scăzut în fibre vegetale).

• -l are istoric lung (copilărie, pubertate, postoperator);

• Modificarea recentă a tranzitului ridică suspiciunea unei leziuni organice;

Aspectul scaunului

• depinde de tipul de constipaţie:

• -când predomină hipersegmentarea → scaun fragmentat : schibale( colon iritabil);

• -când predomină atonia → fecalom (masă tumorală voluminoasă);

• -coprostaza prelungită → falsa diaree (iritaţia locală determină o reacţie exudativă lichidiană, care reduce consistenţa materiilor fecale) Macroscopic scaunul apare ca o masă lichefiată în care se găsesc resturi fecale;

Examenul clinic

• trebuie să aibă în vedere toate etapele,

• Anamneză riguroasă, amănunţită. Interogatoriul pacientului trebuie să elucideze diverse aspecte privind:

• debutul şi istoricul bolii,

• tipul de alimentaţie,

• cantitatea de lichide ingerate,

• medicaţia folosită, inclusiv tratamentele homeopatice,

• condiţiile de viaţă,

• prezenţa simptomelor generale concomitente sindromului de constipaţie

Examenul fizic

• trebuie să precizeze:

• -starea generală a pacientului,

• -starea funcţională a diverselor aparate şi sisteme, încercând să releveze o posibilă cauză secundară a constipaţiei.

• Examenul aparatului digestiv este deosebit de important, în ideea evidenţierii unor aspecte patologice: distensie colică, mase tumorale, clapotaj cecal, coardă colică.

• Se pot obiectiva:

• -halenă fetidă, limbă saburală,

• -abdomen destins ,meteorizat, palparea unei coarde colice (colon iritabil),

• -formaţiuni tumorale mobilizabile , care îşi schimbă sediul de la o examinare la alta (schibale)

• - prezenţa unui fecalom;

Examenul fizic

• Tuşeul rectal reprezintă o metodă simplă şi extrem de utilă a examenului clinic cu ajutorul căreia se pot detecta eventuale mase tumorale, hemoroizi externi, rectocel, fisuri anale, stigmate ale unor sângerări rectale recente.

• Permite:

• -aprecierea tonusului sfincterului anal extern.

• -evidenţierea:

• - materii fecale indurate;

• - leziuni rectale:

• -hemoroizi,

• -fisuri anale,

• -prolaps rectal;

Explorări diagnostice

• -examenul coprologic (hiperdigestie);

• -rectoscopia, fibrosigmoidoscopia, colonoscopia,

• -examenul radiologic;

• -ecografia (endoscopia), CT;

• -explorări funcţionale: -timpul de tranzit;

• -manometria anorectală;

• -defecografia ce evidenţiază dinamica evacuării rectale;

SINDROMUL DE MALABSORBŢIE

• se caracterizează prin prezenţa tulburărilor de utilizare digestivă a produşilor alimentari, cu consecinţe importante asupra economiei generale a organismului, ca urmare fie a :

• -maldigestiei = perturbarea proceselor enzimatico-digestive intraluminale sau parietale;

• -malabsorbţiei = tulburarea mecanismelor de transport a produşilor finiţi ai digestiei prin mucoasa intestinală şi căile de transport limfatice şi sanguine;

• -sau a ambelor fenomene;

Mecanisme patogenice implicate

• alterarea proceselor de digestie intraluminală şi parietală:

• -rezecţii gastrice( tip Bilroth II), modificarea ph-ului duodenal( sindromul Zollinger-Ellison),leziuni severe ale mucoasei intestinale( enteropatie glutenică,BC),suferinţe pancreatice acompaniate de insuficienţă pancreatică exocrină

• - afectarea pool-ului sărurilor biliare: scăderea sintezei hepatice,scăderea aportului de săruri în lumenul intestinal(colestaze, fistule biliare), modificarea condiţiilor locale intestinale( modificarea ph,contaminarea bacteriană, sindroame de disfuncţie ileală )

• - tulburări de digestie proteică şi glucidică: patologie gastrică(aclorhidrie, stomac rezecat), pancreatică,intestinală

Mecanisme patogenice implicate

• alterarea proceselor de absorbţie:

• -ereditare ( selective)

• - dobândite:

• -boli intestinale de cauză infecţioasă: sindromul intestinului subţire contaminat,TBC intestinală,b. Whipple, sprue tropical

• - boli parazitare: lambliază, strongiloidoză,

• -boli imunologice: enteropatia glutenică, BC, gastroenterita cu eozinofile

• - boli infiltrative: enterita de iradiere, amiloidoza intestinală

• -boli generale cu afectare secundară enterală( stază în insuficienţa cardiacă,ischemie,mecanisme imune):

• insuficienţa cardiacă dreaptă,

• colagenoze( sclerodermie,sindrom Sjogren),

• boli endocrine:hipertiroidism, b. Addison,

• boli metabolice( diabet zaharat),

Tabloul clinic

• -sindrom carenţial:

• -deficit ponderal în grade variabile mergând până la caşexie;

• -astenie, scăderea capacităţii de efort, hipoTA, depresie psihică;

• -carenţe vitaminice: grupul B (polineuropatii tip beri-beri, prin deficit de B1, anemie macrocitară prin deficit de B12),

• vitamina PP (pelagră)

• deficit de Fe, acid folic, vitamina B6 → anemii complexe;

• -diareea cu steatoree determină carenţă de vitamine liposolubile : vitamina A (hemeralopie, xeroftalmie),

• vitamina K (sindrom hemoragipar corectabil-testul Koller +),

• vitamina D (osteomalacie);

• -tulburări hidrominerale: hipocalcemie, hipomagneziemie (tetanie),hipopotasemie (pareze intestinale şi periferice);

• -hipoproteinemiile → edeme, colecţii lichidiene în seroase;

Clasificare

• malabsorbţii globale ce apar în boli care determină tulburări complexe ale procesului de absorbţie având drept consecinţă afectarea mai multor principii alimentare( enteropatia glutenică)

• malabsorbţii selective ce apar în boli cu determinism genetic ce interesează anumite sisteme de transport şi pot viza : aminoacizi, monozaharide, vitamine, electroliţi( malabsorbţii ereditare selective)

Explorările paraclinice

• laborioase :

• -explorări bilogice ce vizează precizarea consecinţelor biologice ale sindromului de malabsorbţie( anemie, carenţe diverse: proteice, vitaminice şi hidro-electrolitice),statusului imun, inclusiv bilanţ genetic

• - explorări funcţionale digestive: gastrică, pancreatică, hepato-biliară,intestinală

• -explorări radiologice ale tractului digestiv

• - explorări bacteriologice, parazitologice, virusologice, micologice, uneori greu accesibile

• -explorări morfologice: endoscopice, biopsie de mucoasă intestinală

SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN

• Sindrom caracterizat prin TRIADA

• diaree,

• dureri abdominale

• tenesme rectale.

Etiologie

• -boli infecţioase: dizenteria bacilară şi amoebiană;

• - cancer rectosigmoidian;

• -colită schemică;

• -polipoză intestinală;

• -boli inflamatorii cronice (CU, b.Crohn);

• -diverticuloză (localizată mai frecvent pe colonul stâng);

• -patologia anorectală

Diareea

• variabilă de la 2-3 scaune/zi → 15 emisii imperioase cu tenesme;

• -produsele patologice : mucus, sânge, puroi apar în cantitate variabilă în funcţie de intensitatea şi extinderea procesului patologic;

• -rectoragia apare frecvent ca prim simptom, mai ales în CU şi neoplasmul rectosigmoidian

Durerile abdominale

• apar în formele severe, au caracter colicativ, localizate periombilical, flancul şi fosa iliacă stângă.

• instalarea lor brutală poate semnifica apariţia unei complicaţii

• megacolonul toxic din CU,

• perforaţia colonului în cancerul rectosigmoidian, diverticuloza sigmoidiană.

Tenesmele

• apar mai frecvent în interesarea anorectală din diverse afecţiuni :

• fisuri anale,

• fistule,

• tumori,

• crize hemoroidale,

• CU

Manifestări generale

• astenie,

• adinamie,

• paloare( anemie),

• scădere ponderală

• manifestări articulare, oculare, cutaneo-mucoase, hepatice (CU, b.Crohn).

Examenul clinic

• -pacient palid, anxios;

• -durere spontană şi la palpare în flancul şi fosa iliacă stângă → coardă colică, formaţiuni tumorale.;

• Tuşeu rectal evidenţiază:

• -fisuri anale,

• -hemoragii,

• -tumori( benigne,maligne).;

Explorările paraclinice

• Examene de laborator:

• -hemogramă (anemie, leucocitoză);

• -VSH ↑;

• -Elfo;

• -ionograma serică;

• -examenul coprologic (coprocultură, coproparazitologic);

• - rectosigmoidoscopia sau colonoscopia totală cu preluare de fragment bioptic din leziunile şi examen histopatologic;

• -examenul radiologic – irigografia;

• -examenul ecografic (hidrosonografia colonului), ecoendoscopia anală;

• -CT, IRM;

SEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

• Definiţie: Noţiunea de cancer colorectal reuneşte toate formele histologice de tumori maligne localizate la nivelul colonului şi rectului.

• Cancerele colorectale reprezintă o problemă majoră de sănătate publică pe de-o parte datorită incidenţei în continuă creştere în ultimele decade şi pe de altă parte datorită prognosticului nefavorabil în ciuda progreselor terapeutice recente.

Cercetări epidemiologice

• Cercetările cu caracter epidemiologic reprezintă o modalitate de ameliorare a situaţiei de continuă creştere a incidenţei cancerului colorectal, mai ales în ţările industrializate, deoarece pun la dispoziţia clinicianului :

• informaţii utile privind incidenţa şi prevalenţa bolii,

• terenul pe care aceasta survine,

• maladiile susceptibile de transformare malignă,

• factorii de mediu ce concură la apariţia acestei afecţiuni

Factori predispozanţi în cancerul colorectal

Leziuni colorectale

Screeningul în cancerul colorectal

• Risc mediu

• vârsta  50 ani

• Asimptomatici

• Explorări:

• Hemocult

• sigmoidoscopie la fiecare 5 ani

• sau colonoscopie la fiecare10 ani

• sau irigografie în dublu contrast la fiecare 5- 10 ani

Screeningul în cancerul colorectal

• Risc înalt

• 1. rudele apropiate cu cancer colorectal sau polip adenomatos

• Explorări: aceleaşi ca cele de sus, dar screeningul debutează la 40 de ani

• 2. istoric familial de polip adenomatos sau polipoză adenomatoasă familială

• Explorări

• - sfat genetic

• - teste genetice (gene APO)

• - sigmoidoscopie anuală începând de la pubertate

Screeningul în cancerul colorectal

• 3.istoric familial sau cancer colorectal nonpolipozic familial

• Explorări:

• - sfat genetic/ teste genetice

• - colonoscopie la fiecare 1-2 ani începând cu vârsta de 20-30 de ani

• 4. istoric de polip adenomatos

• Explorări:

• - colonoscopie la 3 ani după examinarea iniţială, cu examinare în funcţie de tipul histologic

Screeningul în cancerul colorectal

• 5. istoric de cancer colorectal

• Explorări:

• - examen complet la 1 an după intervenţia chirurgicală cu reexaminare după 3 şi respectiv 5 ani dacă nu sunt leziuni

• 6. boala inflamatorie nespecifică a intestnului(IBD)

• Explorări:

• Supraveghere endoscopică la fiecare 1-2 ani după 8 ani la pacienţii cu pancolită sau după 15 ani de evoluţie la cei cu interesarea doar a colonului stâng.

Clasificarea lui Dukes

• Stadiul A: interesarea mucoasei, submucoasei sau muscularei fără atingerea subseroasei

• Stadiul B: interesare transparietală deasupra subseroasei

• Stadiul C: adenopatii regionale

• Stadiul D: metastaze

Clasificarea lui Astler şi Coller

• Stadiul A: interesarea mucoasei şi submucoasei

• Stadiul B1: interesarea muscularei fără atingerea subseroasei

• Stadiul B2: interesarea muscularei şi subseroasei sau a seroasei suprajacente

• Stadiul C1: interesarea muscularei fără atingerea subseroasei, cu adenopatii

• Stadiul C2: interesarea muscularei şi a subseroasei su seroasa subjacentă, cu adenopatii

• Stadiul D: metastaze

Neo colon: irigografie – aspect de “cotor de măr”.