Ghid din 5 octombrie 2010
Yüklə 0,79 Mb.
|
|
Medicamente Se recomandă interzicerea administrării de aspirina sau alte AINS la pacienţii care prezintă intoleranţă la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea atentă medicală se recomandă şi în cazul tratamentului cu beta-blocanţi, inclusiv cei cu administrare intraoculară. Alte intervenţii Imunizări ●●●● Vaccinarea antigripală cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la adolescenţi şi adulţi inclusiv la cei cu astm dificil de tratat[60]. Efectul favorabil de prevenire a exacerbărilor astmatice induse de gripă este incert[61]. Răspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori[62]. Nu există dovezi pentru un efect favorabil al vaccinării antipneumococice la astmatici.
●●● Scăderea ponderală la pacienţii obezi cu astm se însoţeşte de ameliorarea controlului astmului[63] ↑↑ Scăderea ponderală este recomandată la toţi pacienţii obezi cu astm pentru ameliorarea controlului astmului ca şi pentru efectele sanogene generale. Comorbidităti Rinita, sinuzita şi polipoza nazală se asociază frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinită-astm). ●●●● Tratamentul refluxului gastroesofagian nu ameliorează simptomele astmatice sau funcţia pulmonară la pacienţi ce asociază cele două afecţiuni[64]. Nu există studii la pacienţii cu astm dificil de tratat.
●●●● Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un beneficiu în reducerea simptomelor astmatice[65]. ↓↓ Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate în tratamentul astmului Nu există dovezi pentru a putea face recomandări asupra efectului acupuncturii, fitoterapiei şi homeopatiei în astm[2]. Imunoterapia specifică cu vaccinuri alergenice (ITS-VA) ●●●● O meta-analiză ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice prin injecţie subcutanată (36 cu acarieni din praful de casă, 20 cu polen, 10 cu alergene animale, două cu cladosporium, unul cu latex şi 6 cu alergene multiple) a arătat reducerea nivelului de simptome, a medicaţiei antiastmatice şi a hiperreactivităţii bronşice dupa ITS[66]. In plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizări la astmaticii monosensibili[67]. ● O analiză retrospectivă pe 20 ani[68;69] a indicat o rată foarte mică a reacţiilor sistemice (1,08% dintre pacienţi şi 0,01% din totalul injecţiilor), majoritatea fiind uşoare-moderate şi rapid responsive la tratament. Astfel în condiţiile respectării criteriilor de selecţie a pacienţilor şi a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariţiei reacţiilor sistemice este mic. Cu toate acestea pot apare reacţii severe, potenţial fatale. Factorii de risc pentru reacţii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea astmatică, reacţiile sistemice anterioare, reacţii locale >25mm, premedicaţia cu agenţi beta-blocanţi, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic în condiţiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenică (ex. vârful sezonului polenic), status înalt de hipersensibilizare. ↑ ITS subcutanată trebuie luata în consideraţie la pacienţii cu astm cu sensibilizare clinic relevantă la un aeroalergen demonstrată prin teste cutanate pozitive si una dintre următoarele condiţii: ● răspuns nesatisfăcător la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau ambele ● dorinţa pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung ● coexistenţa cu rinita alergică ↓↓ ITS subcutanată nu este indicată la pacienţii cu astm sever sau necontrolat [v] ITS cu VA trebuie efectuată numai de către medicul specialist alergolog cu pregătire specifică şi în condiţiile existenţei suportului terapeutic potenţial necesar pentru reacţii sistemice severe. Selecţia vaccinului alergenic trebuie să se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor relevante, cunoaşterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectaţi şi corelaţia cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE specifice. Nu există suficiente dovezi pentru iniţierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conţin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia Europeană de Alergologie şi Imunologie Clinică) nu recomandă folosirea preparatelor alergenice mixte; eficienţa este mai mare în cazul folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienţii cu monosensibilizare. [v] ITS cu VA trebuie efectuată numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate, după confirmarea sensibilizării relevante clinic prin teste cutanate alergologice. Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate în Europa şi sunt disponibile şi în România, fiind preferate în unele ţări în special din considerente de siguranţă şi complianţă a pacienţilor (în special a copiilor) la administrarea mult mai facilă. ●●●● O metaanaliză recentă[70] ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat eficienţa VA-sl în reducerea simptomelor de astm, a medicaţiei concomitente şi ameliorarea funcţiei pulmonare. Nu s-au semnalat reacţii sistemice ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost însă foarte mare. ↑ ITS sublinguală poate fi luată în considerare la pacienţii care au indicaţie de ITS subcutanată (vezi mai sus) ca o alternativă mai sigură şi mai comodă. VA pentru imunoterapia orală sau intranazală nu sunt încă disponibile în România iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare. Managementul farmacologic în astm Dispozitive inhalatorii Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau sistemică (oral sau parenteral). Avantajul căii inhalatorii constă în administrarea directă a medicamentului la nivelul căilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemice. Există mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite în tratamentul astmului. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesită pentru folosire antrenament si coordonare între eliberarea dozei şi inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toţi pacienţii astmatici indiferent de severitate, inclusiv în timpul exacerbărilor. Pentru cei care nu pot învăţa tehnica corectă de inhalare se pot utiliza dispozitive cu autodeclanşare (eliberarea dozei în momentul inspirului pacientului) sau cameră de inhalare (spacer). Medicaţia aflată in aceste dispozitive este disponibilă acum doar ca soluţie în hidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienţii aflaţi sub tratament cu dispozitive pe bază de clorfluorocarbon echivalenţa este descrisă mai jos. ●●●● Echivalenţa dozelor între dispozitivele pe bază de HFA şi cele pe bază de clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazonă, salbutamol şi beclometazonă este de 1:1 cu excepţia beclometazonei dipropionat ultrafină (Qvar, deocamdată indisponibil în România) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafină echivalentă este jumătate din doza de BDP-CFC)[2]
Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în tratamentul exacerbărilor, mai ales severe (vezi Managamentul Exacerbărilor Astmatice). ●●●● Nu există diferenţe de eficienţă între administrarea medicaţiei inhalatorii (β2-agonist sau corticosteroid) prin pMDI ± cameră de inhalare şi DPI la adulţi şi adolescenţi atât în tratamentul cronic al astmului cât şi în cazul tratamentului exacerbărilor astmatice non-severe[71]. Pentru unele medicamente dozele necesită ajustare când se face trecerea de la MDI la DPI. ↑↑ pMDI ± cameră de inhalare este la fel de eficient ca şi DPI în administrarea de β2-agonist sau corticosteroid în astmul stabil. [v] Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face în funcţie de preferinţele pacientului, cost şi de abilitatea pacientului de a-l folosi corect. ●●●● Corectitudinea administrării se îmbunătăţeşte semnificativ după instruirea pacientului în folosirea dispozitivului respectiv[71] ↑↑ Prescrieţi dispozitive inhalatorii numai după ce pacienţii au fost instruiţi pentru folosirea lor şi au demonstrat o tehnică satisfăcătoare de inhalare. Obiectivul tratamentului Scopul tratamentului în astmul bronşic îl reprezintă obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu medicaţia minimă necesară. În funcţie de anumiţi parametri astmul poate fi controlat, parţial controlat sau necontrolat (vezi Monitorizarea astmului): Nivelul de control al astmului[3] (GINA) *T* ┌──────────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │ Controlat │Parţial controlat │ Necontrolat │ ├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Simptome diurne │≤ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │ │ ├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │Limitarea activităţii │Absentă │Prezentă │Trei sau mai multe│ ├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤caracteristici de │ │Simptome nocturne │Absente │Prezente │astm parţial │ ├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤controlat prezente│ │Consum de β2-agonist │≤ 2 ocazii/săpt.│> 2 ocazii/săpt. │în orice │ │la nevoie │ │ │săptămână │ ├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din valoarea│ │ │(PEF sau VEMS) │ │cea mai bună (sau │ │ │ │ │prezisă) │ │ ├──────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │Exacerbări │Absente │≥ una în ultimul │Una în fiecare │ │ │ │an*) │săptămână**) │ └──────────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ *ST* --------
*) o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parţial controlat, indiferent de alte caracteristici, şi obligă la reconsiderarea tratamentului **) o săptămână cu exacerbare este prin definiţie o săptămână necontrolată [v] Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus. [v] Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului. [v] În practica clinică pacienţii ar putea avea obiective diferite, punând în balanţă obţinerea controlului astmului cu efectele secundare potenţiale şi inconvenientele tratamentului antiastmatic necesar pentru a obţine acest control.
Medicamentele folosite în astm se împart în două categorii: Medicaţia de salvare se administrează pentru ameliorarea simptomelor/exacerbărilor astmatice după ce au apărut. Ea este descrisă mai jos pentru tratamentul simptomelor cronice precum şi la capitolul Managementul Exacerbărilor Astmului. Medicaţia de control se administrează zilnic pe termen lung în scopul obţinerii şi menţinerii controlului bolii. Există mai multe categorii de medicamente de control: ● corticosteroizi inhalatori (CSI) ● antileucotriene (AL) ● β2-agonişti cu durată lungă de acţiune (BADLA) ● teofilina retard (Tf) ● corticosteroid oral (CSO) Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-lgE, imunosupresoare. Trepte terapeutice Medicamentele antiastmatice de control se administrează în 5 trepte terapeutice, treptele superioare constând din administrarea mai multor medicamente şi/sau în doze mai mari faţă de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a obţine controlul şi apoi de a le coborî atunci când controlul este bun, ajustând astfel permanent medicaţia antiastmatică la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). În cele ce urmează vom detalia cele 5 trepte terapeutice. Treapta terapeutică 1 Nu necesită medicaţie de control. Se adresează pacienţilor cu astm care au manifestări suficient de rare şi de puţin importante încât nu necesită un tratament cronic zilnic pentru a le preveni. Medicaţia de salvare va fi descrisă aici, fiind singura medicaţie folosită în această treaptă, dar ea este indicată în toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor. Medicamentele care cu acţiune bronhodilatatoare de scurtă durată sunt: β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA), bromura de ipratropium, β2-agonist oral, aminofilina rapidă[2] (BTS). Dintre acestea BADSA intră mai rapid în acţiune decât bromura de ipratropium şi au efecte secundare mai puţine decât β2-agonist oral sau teofilina[2]. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalină şi fenoterol. ↑↑ Prescrieţi un β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA) ca medicaţie de salvare la toţi pacienţii cu astm pentru ameliorarea simptomelor. ↑ Prescrieţi bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaţie de salvare la pacienţii cu astm care prezintă efecte adverse importante la BADSA ↓↓ Nu prescrieţi β2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilina rapidă per os ca medicaţie de salvare la adulţi sau adolescenţi cu astm decât în cazuri excepţionale
↑↑ La pacienţii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori se recomandă asocierea de antileucotriene sau de β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune Treapta terapeutică 2 În această treaptă este administrat un singur medicament de control. ●●● Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficientă la pacienţi cu astm care prezintă oricare dintre următoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână, consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână, trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână sau minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani[76;77]. Prin extrapolare este probabil rezonabil să folosim aceste criterii şi pentru introducerea altor medicatii de control. ↑↑ Se recomandă introducerea medicaţiei antiastmatice de control în prezenţa uneia din: ● simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână ● consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână ● trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână ● minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani
●●●● Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficienţă medicaţie de control la adulţi şi adolescenţi pentru ameliorarea simptomelor, a funcţiei pulmonare şi prevenirea exacerbărilor[2;78;79]. ↑↑ Corticosteroizii inhalatori sunt medicaţia de elecţie şi de primă intenţie în tratamentul de control al astmului la adulţi şi adolescenţi, pentru atingerea obiectivelor tratamentului. ●●● Administrarea unei doze mari iniţial de CSI urmată de scăderea ei nu oferă nici un beneficiu faţă de administrarea de la început a unei doze mici echivalente cu 200-400 μg de budesonid[80]. ●●● Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creşterea dozei de CSI contracarează acest efect[57;81]. ●●● Eficienţa este mai bună la administrarea de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se administrează în doză unică; după obţinerea controlului bolii CSI în doze mici se pot administra o dată pe zi indiferent de preparat[82]. Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate în trei categorii (mică, medie, mare) sunt figurate în tabel; ele pot diferi şi în funcţie de dispozitivul inhalator folosit[3] *T* ┌─────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────┐ │ Medicament │Doză mică (μg)│Doză medie (μg)│Doză mare (μg)│ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │Beclometazonă │ 200-500 │ >500-1000 │ >1000-2000 │ │dipropionat │ │ │ │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │Budesonid │ 200-400 │ >400-800 │ >800-1600 │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │Ciclesonidă │ 80-160 │ >160-320 │ >320-1280 │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │Fluticazonă │ 100-250 │ >250-500 │ >500-1000 │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │Mometazonă furoat│ 200-400 │ >400-800 │ >800-1200 │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘ *ST*
[v] CSI se administrează iniţial în doză mică (400 μg budesonid sau echivalent). ↑↑ CSI se administrează iniţial de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se administrează o dată pe zi ↑↑ După obţinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dată pe zi [v] Reduceţi doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii. [v] Avertizaţi pacientul astmatic fumător că fumatul reduce eficienţa CSI ↑ Luaţi în considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacienţii astmatic care fumează Antileucotriene ●●●● Administrate în monoterapie ameliorează simptomele, funcţia pulmonară şi reduc exacerbările[83-85]. ●●●● Eficienţa administrării AL în monoterapie este inferioară CSI[86] ●● Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene în monoterapie ar putea apare la pacienţii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociază rinită alergică[87;88] precum şi cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene[89]. Montelukast este singurul preparat disponibil în România şi se administrează la adulţi şi adolescenţi în doza de 10 mg pe zi. Efectele secundare sunt puţine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacienţi aflaţi în tratament cu antileucotriene şi aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odată cu reducerea dozei de corticosteroizi orali şi/sau inhalatori[90]. ↑ Luaţi în considerare administrarea de antileucotriene ca alternativă la o doză mică de CSI la pacienţii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociată rinită alergică. Teofilina ●●● Teofilina retard în monoterapie este inferioară ca eficacitate faţă de CSI în doză mică[91], cu reacţii adverse frecvente[92]. ↓↓ Teofilina retard nu este recomandată ca medicaţie de control în monoterapie în astm decât în situaţii excepţionale β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) ↓↓ β2-agonistul inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) nu trebuie administrat ca medicaţie de control în monoterapie în astm Treapta terapeutică 3 O proporţie din pacienţi nu pot fi controlaţi cu doze mici de CSI. Opţiunile prezente în această situaţie sunt fie adăugarea unui al doilea medicament, fie creşterea dozei de CSI. Doza de CSI la care este eficientă introducerea unui al doilea medicament este insuficient precizată; mulţi pacienţi însă beneficiază de această asociere începând de la doze mici de CSI (echivalent cu 200-400 μg budesonid pe zi). β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) ●●●● Asocierea BADLA reprezintă cea mai eficientă alternativă la pacienţii insuficient controlaţi cu o doza mică de CSI[93]. ●●●● Dispozitivele cu combinaţii fixe CSI + BADLA conferă complianţă mai bună la tratament, fără diferenţe însă in ceea ce priveşte eficienţa clinică faţă de administrarea lor în dispozitive separate[94;95]. Reacţiile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice şi hipopotasemie. Nu a fost demonstrată creşterea riscului de moarte subită sau de necesitate de intubaţie la utilizarea combinaţiei CSI+BADLA comparativ cu CSI în monoterapie[2;96].
●●●● Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficientă[102-104] dar mai puţin eficientă decât asocierea BADLA în majoritatea studiilor[105-108]. ●●● Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficientă în astmul asociat cu rinită alergică.
Yüklə 0,79 Mb. Dostları ilə paylaş:
|