Ghidul efns pentru leziunea cerebrala traumatica usoara: Raportul Grupului de Lucru efns (2002)

Anexa 16

Ghidul EFNS pentru leziunea cerebrală traumatică uşoară: Raportul Grupului de Lucru EFNS (2002)



Cuvinte cheie: regula deciziei clinice, tomografie computerizată, ghid, traumatism cranian, complicație intracraniena, traumatism rebral minor, factori de risc.

In 1999 a fost constituit sub auspiciile Federatiei Europene a Societatilor de Neurologie (EFNS) un Grup de Lucru pentru investigarea leziunii cerebrale traumatice usoare (LCTU). Scopurile acestuia au fost de a defini aceasta entitate si de a propune pentru LCTU o nomenclatură uniforma și unanim acceptată, ca și dezvoltarea unui set de reguli care sa ghideze managementul initial, in ceea ce priveste investigatiile auxiliare, decizia de spitalizare, observarea și urmărirea pacientului.

Introducere

Faptul că traumatismul extremității cefalice poate produce leziuni cerebrale este cunoscut de mult timp, iar termenul “commotio cerebri” era deja utilizat în secolul al XVI-lea de catre Ambroise Pare (conform lui Denny-Brown și Russel, 1941; Frowein și Firshing, 1990). Traumatismul capului este o cauză frecventă de morbiditate și mortalitate în tarile europene. Incidența leziunii cerebrale traumatice (LCT) variază între 229 si 1967 cazuri la 100000 locuitori pe an, cu incidența maximă la barbati cu vârste intre 15-24 ani (Jennett, 1996; Kraus și col. 1996). LCT este principala cauză de deces a persoanelor sub 45 ani (Jennett 1996; Kraus și col. 1996).

În mod uzual LCT se clasifică drept ușoară, moderată sau severă (Tabelul 1). Potrivit unei opinii general raspandite, pacientii cu LCTU au la internarea in spital un scor CGS (Glasgow Coma Score) de 13-15 (Teasdale și Jennett, 1974; Williams și colab., 1990; Gomez și colab., 1996; Haydel și colab., 2000; Stiell și colab., 2001). În LCT moderate, scorul GCS la internare este de 9-12, iar în cazul LCT severe, la internare scorul GCS este ≤ 8 după resuscitare (Tabelul 1) (Bullock și colab., 1996). Un al patrulea grad (critic) se referă la cea mai severă formă de LCT, în care apar semne de lezare a trunchiului cerebral (cu sindroame bulbare sau mezencefalice acute), cu reactii pupilare diminuate/absente si postură de decerebrare, sau fără reacție pupilară și motorie. Prognosticul este aproape invariabil sever (deces sau stare vegetativa/sindrom apalic traumatic) (Tabelul 1) (Gerstenbrand și Lucking, 1970; Frowein și Firsching, 1990; Stein și Spettell, 1995).

Peste 95% din totalul LCT sunt considerate ușoare, in timp ce leziunile moderate și severe reprezinta impreuna doar 5% din cazuri (Meerhoff și colab., 2000). Mortalitatea LCTU este mică (intre 0,04-0,29% cazuri) și este aproape exclusiv cauzată de hemoragia intracraniană (Klauber și colab., 1989). Hemoragia intracraniană (extradurală sau subdurală) ce necesită adesea interventie neurochirurgicală apare la 0,2-3,1% din totalul pacienților cu LCTU și intre 6,3% și 21% din pacienți au alte complicații intracraniene observate la examenul CT cerebral (Shackford și colab., 1992; Stein și Ross, 1992; Borczuk, 1995; Culotta și colab., 1996; Dunham și colab., 1996; Hsiang și colab., 1997; Haydel și colab., 2000; Stiell și colab., 2001).

Recunoașterea precoce a simptomelor și semnelor cunoscute a crește riscul dezvoltării unei hemoragii intracraniene reprezintă aspectul cheie al evaluării inițiale a pacientului (Haydel și colab., 2000; Stiell și colab., 2001).
Strategia de căutare

Grupul de Lucru a căutat sistematic literatura de limba engleză din baza de date MEDLINE (1966-2001) folosind urmatoarele cuvinte cheie: traumatism cranian minor, traumatism cranian ușor, leziune cerebrala traumatica usoara, leziune cerebrala traumatica și management. Articolele suplimentare au fost obținute din bibliografia articolelor găsite pe MEDLINE (incluzand si pe cele in limba germana), ca si din tratate. Articolele au fost selectate dacă contineau date asupra a cel putin uneia din urmatoarele chestiuni: pacienti clasificați dupa unul din sistemele de clasificare cunoscute (de ex. scorul GCS de 13-15 la internare), date de prognostic ( anomalii CT, indicația de intervenție neuro-chirurgicală, mortalitatea) sau informații privind managementul acestor pacienți. Articolele considerate a avea valoare istorică au fost de asemenea incluse. Pentru a alcătui acest ghid a fost strâns în final un total de 125 de articole. Informații suplimentare pot fi găsite pe site-ul EFNS. Acolo unde s-a considerat potrivit, s-a furnizat o clasificare pe nivele de evidenta a intervențiilor și testelor de diagnostic; s-au furnizat grade de recomandare pentru management conforme cu recomandările ghidurilor de management neurologic ale EFNS (Hughes și colab., 2001).

Mecanismele LCT

LCT este în mod obișnuit consecința impactului la nivelul capului, în timpul caruia acestuia i se transmite energie (impuls) ce determina accelerare, decelerare sau rotație bruste. Traumatismul poate fi închis, dacă craniul ramane intact, sau penetrant, dacă cutia craniană și (frecvent) dura sunt penetrate de obiecte ascuțite (leziuni de armă de foc, cuțit, șurubelniță, săgeți) (Bayston și colab., 2000).

Leziunea focală, sau leziunea de contact, cum ar fi fractura de craniu, hematomul extradural, hematom subdural datorat contuziei, contuzia corticală sunt produse prin forțele de impact ce acționează direct asupra craniului și produc o compresie a țesutului subjacent locului de impact (lovitura) sau a țesutului situat la distanta de locul de impact (contralovitură) (Pudenz și Shelden, 1946; Sellier și Unterharnscheidt, 1963).

Impactul asupra capului per se nu produce în mod obligatoriu disfuncția creierului sau leziunea creierului. Cu excepția fracturii de craniu și a hematomului extradural, toate tipurile de leziuni cerebrale pot fi produse prin accelerarea (unghiulară) a capului fără impact, cu condiția să existe un episod de pierdere a stării de constiență(PC) (Gennarelli și colab.,1982). În acest mod, forțele de forfecare generate în interiorul creierului la rotatia sa brusca pot leza axonii și vasele de sânge (Houlbourn, 1943; Gennarelli, 1983; Grcevic, 1988; Gerstenbrand și Stepan, 2001). Există controverse privind posibilitatea aparitiei disfuncției cerebrale difuze după LCTU, în absența leziunilor structurale. Spatz și colab. au definit „commotio cerebri” ca pe o tulburare funcțională fara nici o leziune cerebrala structurala (Trotter, 1924; Spatz, 1936). Această definiție are consecinte considerabile asupra terminologiei folosite și este o sursă frecventă de probleme medico-legale si de asigurare după LCT.

Leziunea cerebrala post-traumatică poate fi de asemenea clasificată in functie de evoluția sa temporala (Teasdale, 1995; Maas și colab.,1997). Leziunea primară apare în momentul impactului și se presupune a fi ireversibilă. Leziunea secundară a creierului evoluează in ore sau zile dupa impact, ca o consecinta a unor complicații sistemice (predominant hipoxie și hipotensiune) sau intracraniene (edem cerebral, hernie transtentoriala sau foraminala). Complicațiile terțiare (sepsis, complicatii tromboembolice, polineuropatie de boli critice) pot apărea la zile sau săptămâni de la traumatism, ca rezultat al unui status catabolic alterat sau a trombozelor secundare imobilizării la pat, deficitelor motorii sau infecțiilor (Gerstenbrand, 1977).
Clasificarea LCTU

Pentru descrierea si definirea LCTU au fost folosiți mulți termeni diferiti (Frowein și Firsching 1990; Williams și colab., 1990; Evans, 1992; Pople și colab., 1993; Birbamer și colab., 1994; Stein și Spettell, 1995; Teasdale, 1995; Culotta și colab., 1996; Gomez și colab., 1996; Saab și colab., 1996; Arienta și colab., 1997; Ingebrigtsen și colab., 2000 Gerstenbrand și Stepan, 2001; von Wild și Terwey, 2001). În acest ghid este propusă o clasificare bazată pe scorul GCS la internare, istoricul traumatismului [de ex. durata PC si a amneziei post-traumatice (APT)], semnele neurologice și factorii de risc pentru complicații intracraniene. Au fost propuse mai multe subclasificări care sa faciliteze deciziile inițiale de management (recomandare de nivel B) (Tabelul 1, și apoi Figura 1).

Recomandări: LCTU este definită ca o consecință a unui traumatism inchis (non-penetrant) cu accelerare, decelerare sau rotatie brusca a capului, cu un scor GCS la internare de 13-15. Dacă durata episodului de pierdere a stării de conștiență este de maxim 30 minute și dacă amnezia postraumatică durează mai putin de 60 minute, prognosticul pacientului este considerat bun (mortalitate < 1%), în special în absența factorilor de risc (mortalitatea se apropie de 0) (recomandare de nivel B) (Tabelul 1).
Scorul GCS la internare

Determinarea cat mai precisa a GCS la internare este importanta, deoarece numărul de anomalii intracraniene și necesitatea intervențiilor neurochirurgicale sunt invers proporționale cu acesta (Culotta și colab.,1996; Gomze și colab., 1996). Timpul scurs între momentul accidentului și momentul internarii in spital poate influența scorul GCS. Studiile recente au folosit limita de 24 ore ca intarziere maxima admisa a internarii in spital, dar aceasta întârziere nu este frecvent menționată (Jennett, 1996; Haydel și colab., 2000; Stiell și colab., 2001). Scorul GCS este de asemenea cel mai frecvent folosit și la populația pediatrică; totusi el este mai putin adecvat pentru copiii foarte mici, ale caror activitate motorie și limbaj nu sunt inca dezvoltate complet; din acest motiv au fost dezvoltate scale alternative (Simpson și colab.,1991; Durham și colab., 2000). Scala GCS Pediatrică folosește scoruri maximale ajustate in functie de vârstă, dar se bazeaza pe un punctaj de 14 față de scara de 15 puncte GCS (Reilly și colab., 1988).

Tabelul 1. Clasificarea leziunii traumatice a creierului. ( GCS-scara de comă Glasgow; PC-pierderea stării de conștiență; APT-amnezie post-traumatică.

Clasificare	Scorul GCS la internare și caracteristicile clinice modificate functie de sistemele de clasificare American, Olandez și Scandinav (Teasdale și Jennett, 1974; Stein și Spettell, 1995; Maas și colab., 1997; Ingebrigtsen și colab., 2000; Twijnstra și colab., 2001)
Ușor Categoria 0 Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Moderat Sever Critic	GCS=13-15 GCS=15, Nu există PC, APT, = leziunea capului fără leziunea creierului Nu există factori de risc. GCS=15,PC≤30 min, APT≤1 ora Nu există factori de risc GCS=15 și există factori de risc GCS=13-14 PC<30 min, APT< 1 oră Cu sau fără factori de risc prezenti GCS=9-12 GCS≤8 GCS=3-4, lipsa reacțiilor pupilare și reacții motorii absente sau răspuns prin decerebrare

Durata episodului de pierdere a conștienței

Este esential ca după un traumatism cranian să se evalueze prezenta unui episod de pierdere a stării de conștiență ca și durata acetui episod, pentru că pierderea conștienței se asociază cu un risc crescut de fractură a craniului și de complicații intracraniene (EL=Clasa a III-a) (Teasdale și colab., 1999; Stein și Spettell, 1995; Gomez și colab., 1996).

Nu există un consens privind cat timp trebuie sa dureze o pierdere a stării de conștiență traumatica pentru a fi definita ca LCTU. Au fost propuse durate de 5, 10, 15-20 sau 30 minute (Rimel și colab., 1981; Williams și colab., 1990; Evans, 1992; Hahn și McLone, 1993; Gomez și colab., 1996; Jennett, 1996; Haydel și colab., 2000; Ingebrigtsen și colab., 2000). În mod similar, nu există o durata prestabilită a comei care sa poata defini LCTU, și astfel fiecare limită este in mod necesar arbitrara. Scopul Grupului de Lucru este acela de a armoniza acest ghid cu alte clasificări internaționale (de ex. Comitetul pentru LCTU al Congresului American de Medicină Recuperatorie, 1993). Există unele studii care demonstrează că prognosticul nu este afectat negativ de prezenta unui scurt episod de pierdere a stării de conștiență. La copii, s-a aratat ca prognosticul este bun în 100% din cazurile in care episodul de pierdere a stării de conștiență a durat mai putin de 15 minute (Hahn și McLone, 1993) (dovada de clasa a II-a). Într-un alt studiu, durata episodului de pierdere a conștienței dupa LCTU nu s-a corelat cu numarul acuzelor subiective post-traumatice, cu performanța neurocognitivă și cu factorii de risc emoționali preexistenți ( Ruff și Jurica, 1999) (dovada de clasa a II-a). Jennett (1996) a afirmat că o durată a stării de alterare a conștienței mai mică de 15-30 minute poate fi considerată ușoară (dovada de clasa a IV-a).
Amnezia post-traumatică

Amnezia post-traumatică (anterogradă) reprezintă perioada în care pacientul nu este capabil sa inregistreze amintiri in mod continuu (amnezie pentru evenimentele in desfasurare) și este adesea caracterizată prin confuzie (Levin și colab., 1979; Tate și colab., 2000). Trebuie făcută distincția între amnezie și dezorientare, deoarece cele două simptome nu dispar intotdeauna în același timp (Tate și colab., 2000). Prognosticul LCTU si reluarea activitatii profesionale depind într-o mai mare măsură de durata amneziei post-traumatice decât de scorul GCS la internare (dovada de clasa a III-a) (van der Naalt și colab., 1999a). Dacă durata episodului de APT este mai mică de 24 de ore, prognosticul favorabil (masurat prin Glasgow Outcome Scale) se intalneste la 100% din pacienti (dovada de clasa a II-a) (van der Naalt și colab., 1999). Amnezia retrogradă se referă la pierderea memoriei pentru perioada dinaintea traumatismului.

Recomandări: O durată a amneziei post-traumatice mai mică de 1 oră și/sau o amnezie retrograda mai mică de 30 minute sunt compatibile cu LCTU și se asociază cu un prognostic bun (recomandare de nivel B).
Factorii de risc

Au fost identificate o serie de simptome, semne și factori de risc care se corelează cu un risc crescut de leziuni intracraniene (nivele de evidenta clasa II-III) (Masters și colab., 1987; Chan și colab., 1990; Arienta și colab., 1997; Haydel și colab., 2000).

Recomandări: Recunoașterea acestor factori de risc este importantă; asemenea factori trebuie incluși într-un sistem de clasificare pentru evaluarea suplimentară a riscului de complicații imediate (hematom extracerebral) (recomandare de nivel B). În plus, acesta permite evaluarea riscului de acuze pe termen lung.
Complicații

Anomaliile intracraniene

Variatele complicațiil ale LCTU (craniene, extracerebrale și intracerebrale) pot fi clasificate în complicații care necesită (adesea) intervenția neurochirurgicala (hematom extracerebral, fractură prin înfundare, extinderea liniei de fractură) și in complicatii care nu pot fi tratate neurochirurgical (zonele de contuzie, edemul cerebral, leziunea difuză, micile hemoragii, hemoragia subarahnoidiană posttraumatică, pneumocefalia) (Teasdale și colab., 1990; Lloyd și colab., 1997; Ingebrigtsen și colab., 2000). Examinarea CT cerebrala este foarte sensibilă in detectarea hematomului extracerebral și a altor anomalii intracraniene, desi nu există nici o clasificare formala a LCTU bazata pe examenul CT cerebral, și nici nu se cunosc sensibilitatea și specificitatea și variabilitatea inter- si intraobservator a variatelor anomaliilor intracraniene observate la examenul CT cerebral. Procentul pacienților cu anomalii intracraniene variază în funcție de definițiile utilizate, criteriile de includere clinică și metoda radiologică folosită (Stein și Spettel, 1995; Cullota și colab., 1996). Aceste anomalii variază între 3% și 13% la pacientii cu scor GCS la internare de 15 și între 25% și 37,5% la un pacient cu scor GCS la internare de 13 (Stein și Ross, 1992; Culotta și colab., 1996; Dunham și colab., 1996, Stiell și colab., 2001).

Recomandări: termenul de complicație intracraniană cuprinde toate anomaliile craniene, extracerebrale și intracerebrale secundare traumatismului capului care sunt observate la examinarea CT cerebrala si care sunt probabil rezultatul traumatismului cranian (recomandare de nivel C).
Această definiție a complicațiilor intracraniene afectează managementul pe termen scurt și lung al pacienților și face posibilă raportarea complicațiilor pe termen scurt și lung ale anomaliilor intracraniene prezente dupa LCTU. Rezultatele examinarii CT cerebrale pot de asemenea prognoza și absența progresiei tardive a bolii. Într-un studiu pe 2032 pacienți, nu s-a observat nici o deteriorare neurologică și nu s-a evidentiat nici un hematom, atunci cand examinarea CT cerebrală efectuată în primele 24 ore de la traumatism a fost în limite normale (nivel de evidenta de clasa a II-a) (Dunham și colab., 1996).

Recomandări: LCTU se poate solda cu o varietate de complicații (intra)craniene care se pot trata sau nu neurochirurgical. Examenul CT cerebral reprezintă “standardul de aur” pentru detectarea anomaliilor intracraniene și reprezintă o metodă sigură pentru trierea pacienților care nu vor ramane internati (Livingston și colab., 1991; Dunham și colab., 1996) (recomandare de grad B).
Tabelul nr. 2

Factorii de risc pentru dezvoltarea complicatiilor intracraniene după LCTU	Referințe
Un istoric neclar sau ambiguu al traumatismului	Masters si colab. (1987), Vos si colab. (2000)
Amnezia posttraumatică contnua^*	Haydel si colab. (2000), Stiell si colab. (2001)
Amnezie retrogradă cu durata peste 30 minute	Stiell si colab. (2001)
Traumatism deasupra nivelului claviculeilor, inclusiv semne clinice de fractură de craniu (fractura de bază de craniu sau fractură cu infundare)	Feuerman si colab. (1988), Haydel si colab. (2000), Masters si colab. (1987), Stiell si colab. (2001), Teasdale si colab. (1990)
Cefalee severă	Haydel si colab. (2000)
Varsaturi	Nee si colab. (1999), Haydel si colab. (2000), Stiell si colab. (2001)
Deficite neurologice focale	Masters si colab. (1987), Teasdale si colab. (1990)
Crize epileptice	Masters si colab. (1987)
Vârsta sub 2 ani	Masters si colab. (1987), Levin si colab. (1992b)
Varsta peste 60 ani^**	Gomez si colab. (1996), Haydel si colab. (2000), Stiell si colab. (2001
Coagulopatii	Saab si colab. (1996), Stein si colab. (1992), Volans (1998)
Energie mare a impactului traumatic^***	American College of Surgeons (1997), Bartlett si colab. (1998), Stiell si colab. (2001)
Intoxicația cu alcool/medicamente	Cardoso și Galbraith (1985), Boyle si colab. (1991), Kelly (1995)

^*Amnezia post-traumatică persistenta poate fi interpretată ca o reacție verbala de 4 la aprecierea scorului GCS și astfel poate fi definita ca avand scor GCS<15.

^**Regula Canadiană de CT cerebral a descoperit ca vârsta peste 65 ani poate fi un factor de risc(Stiell și colab., 2001).

^***Un accident (de vehicul) cu energie de impact mare este definit ca ca un accident produs la viteza initiala >64 km/h, cu deformarea majora a autovehiculului, cu intruziune in compartimentul pasagerilor >30 cm, timp de extragere din autovehicul >20 min, cadere >6m, rostogolire, accidente auto-pietonale sau accidente de motocicletă produse la > 32 km/h sau cu separarea motociclistului de motocicletă [Ghidurile de Suport Vital Avansat ale Traumei – conform Comitetului de Traumatologie al Colegiului American de Chirurgie, 1997; Bartlett și colab., 1998)

Intervenția neurochirurgicală

Probabilitatea unei intervenții neurochirurgicale după LCTU variază între 0,2 și 3,1%. In diferite studii, intervenția neurochirurgicala este definita drept craniotomie sau craniectomie exploratorii sau pentru evacuarea hematomului, cu elevarea fracturii craniene înfundate, monitorizarea presiunii intracraniene, intubația datorata leziunii cerebrale, tratament medical agresiv sau ramane nespecificata (Stein și Ross, 1992; Culotta și colab., 1996; Gomez și colab., 1996;Haydel și colab., 2000; Stiell și colab., 2001). Un hematom extradural sau epidural reprezintă acumularea de sânge între dură și osul cranian, fiind adesea rezultatul rupturii arterei meningee medii in stransa legatura cu o fractură a osului temporal sau cu alte localizări, ca rezultat al torsiunii vaselor durale sau al dezlipirii de tăblia osoasă - inclusiv în fosa posterioară (Frowein și Firsching, 1990). Deși asemenea hematoame sunt probabil prezente din momentul impactului și se vizualizează pe examenul CT cerebral drept colecții hematice, există adesea o întârziere (perioadă lucidă) între traumatism și momentul în care hematomul extradural crește în dimensiuni și devine simptomatic (de obicei de pana la 6 ore de la impact) ( Knuckey și colab., 1989; Smith și Miller 1991). Cu cât este mai mic scorul GCS la internare, cu atât crește riscul unui hematom extracerebral intracranian (Teasdale și colab., 1990; Stein și Spettell, 1995; Gomez și colab., 1996). Frecvența hematomului extracerebral (extradural sau subdural) variază de la 1/31370 pacienți conștienți, fără istoric de pierdere de conștiență, până la 1/8 (12,7%) din pacienții cu scor GCS de 13 la internare (Teasdale și colab., 1990; Culott și colab., 1996). O meta-analiză a 10 studii în care cel puțin 50% din pacienți au efectuat examen CT cerebral a aratat o frecvența medie ponderata de 0,083% a hemoragiei intracraniene după LCTU [95% CI: 0,03-0,13%] (Hofman și colab., 2000).

Mortalitatea după LCTU, după excluderea altor leziuni sistemice (multiple), este foarte redusă și aproape exclusiv legată de un diagnostic tardiv sau ratat al deteriorarii secundare unei hemoragii intracraniane (în mod specific un hematom extradural) (nivel de evidenta clasa II-III) (Mendelow și colab., 1979; Klauber și colab.,1989; Shackford și colab., 1992; Culotta și colab., 1996; Dunham și colab., 1996; Gomez și colab., 1996; Jennett, 1996; Servadei și colab., 2001; Stiell și colab., 2001). Prognosticul unui hematom extradural este bun, mai ales dacă a fost detectat rapid la pacientul complet conștient și dacă se intervine chirurgical cat mai rapid posibil pentru evacuarea lui (Paterniti și colab., 1994; Servadei și colab., 1995; Servadei, 1997). Totuși, atunci cand deteriorarea neurologică este rapidă sau cand pacienții sunt deja în comă, mortalitatea crește net in raport cu intervalul de timp dintre deteriorare si momentul intervenției neurochirurgicale (nivel de evidenta clasa III) (Mendelow și colab., 1979; Seeling și colab., 1984; Servadei, 1997).

Extinderea traiectului de fractură are o frecvență foarte mică, de 0,05%-0,6%. Apare cel mai frecvent la copii mai mici de 6 ani, atunci când se produce o ruptură a durei sub un traiect de fractură craniana, iar pulsațiile sistolo-diastolice duc la lărgirea marginilor fracturii și interpoziția leptomeningelui sau a creierului în traiectul de fractură. Reprezintă o complicație pe termen lung, ce poate apare atunci cand diagnosticul precoce și interventia sunt amanate.

Recomandări: hemoragia extracerebrală (hematomul extradural) care poate fi tratată neurochirurgical reprezintă potential cea mai severă complicație după LCTU (recomandare de nivel B). Un hematom extradural poate fi usor identificat prin examen CT cerebral, care trebuie efectuat in urgenta (recomandare de nivel B).

Recomandări: Scopul principal al managementului inițial in LCTU este de a identifica pacienții cu risc de a dezvolta anomalii intracraniene și mai ales pe cei care pot necesita tratament neurochirurgical. Utilizarea unui algoritm de decizie clinica bazat pe factorii de risc poate facilita acest proces (recomandare de nivel B) (vezi figura 1).