Ghidul efns pentru utilizarea imunoglobulinelor cu administrare intravenoasă în tratamentul bolilor neurologice

Recomandări

IgIv pot fi considerate o opţiune terapeutică pentru pacienţii cu polimiozită care nu răspund la tratamentul imunosupresor (nivelul C de recomandare).

MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis este cauzată de autoanticorpi direcţionaţi împotriva unor antigene situate pe mebrana postsinaptică a joncţiunii neuromusculare; pentru majoritatea pacienţilor, aceşti anticorpi sunt direcţionaţi contra receptorilor de acetilcolină (AchR), în 5% dintre cazuri sunt direcţionaţi contra tirozin-kinazei muscular specifice (MuSK), iar în alte 5% împotriva unor antigene necunoscute. S-a demonstrat că aceşti anticorpi au o influenţa directă asupra slăbiciunii musculare. Plasmafereza cu îndepărtarea autoanticorpilor are un efect pozitiv bine documentat [98].

O ameliorare a slăbiciunii musculare în MG a fost indusă de IgIv, fapt documentat de 5 studii controlate, prospective, cuprinzând 338 de pacienţi (cele 3 studii mai mari reprezintă clasa I de evidenţă [99-101], iar cele 2 mai mici reprezină clasa II de evidenţă [102,103]). Un singur studiu placebo- controlat, care a inclus 51 de pacienţi cu evoluţie progresivă, a studiat efectul IgIv pe termen scurt. S-a obţinut o îmbunătăţire cantitativă importantă a forţei musculare. Efectul pozitiv a apărut după 2 săptămâni şi a durat 4 săptămâni. Celelalte patru studii au arătat că IgIv au aceeaşi eficacitate terapeutică în faza acută de exacerbare a bolii, ca şi plasmafereza (clasa I de evidenţă). S-a înregistrat o uşoară întârziere a instalării efectului în terapia cu IgIv faţă de plasmafereză, dar cu mai puţine reacţii adverse. Nu s-a dovedit a fi o diferenţă importantă între doza de 2 g/kg timp de 2 zile faţă de 1 g/kg într-o zi (doza mai mare are însă o uşoară superio- ritate) [100]. Variaţia titrului de anticorpi antiAchR nu a fost semnificativă [99,102].

Există câteva rapoarte retrospective sau prospective la pacienţii cu MG trataţi cu IgIv în fazele de exacerbare, unele dintre ele făcând comparaţia cu alte terapii (clasa III de evidenţă şi clasa IV de evidenţă). Doza utilizată cel mai frecvent a fost de 2 g/kg. Aceste studii au arătat o importantă ameliorare clinică după IgIv în toate grupele musculare, ameliorarea începând după 3-6 zile [104-109].

Există raportări despre efectul pozitiv al IgIv şi la pacienţii cu MG şi anticorpi antiMuSK [110,111]. În singurul studiu prospectiv placebo-controlat au fost incluşi 14 pacienţi cu anticorpi antiMuSK şi 13 pacienţi fără anticorpi decelabili [101]. Nu au fost raportate rezultatele în funcţie de tipul de anticorpi, dar s-a demonstrat că IgIv au avut efect benefic la pacienţii cu anticorpi nonAchR (clasa IV de evidenţă).

Un ghid EFNS recent şi două analize Cochrane au concluzionat că utilizarea IgIv este bine docu- mentată în terapia de scurtă durată pentru exa- cerbările acute şi formele severe de MG [98,112]. S-a pus în discuţie dacă plasmafereza are un efect mai rapid decât IgIv în criza miastenică, dar acest lucru nu a putut fi dovedit în studiile controlate.

IgIv sunt frecvent folosite la pacienţii cu MG înainte de timectomie sau alte intervenţii chirur- gicale. Această terapie se recomandă celor cu slăbiciune musculară severă, simptome bulbare, funcţie respiratorie deprimată sau cu timoame. Nu există însă studii controlate pentru această practică. Efectul pozitiv bine documentat al IgIv în exacerbările acute de boală este util şi în stările postoperatorii (recomandare de bună practică medicală). IgIv sunt recomandate în MG severă sau în exacerbările acute ale MG la gravide, sau înainte de naştere. IgIv au fost recomandate şi pentru MG neonatală [113] (recomandare de bună practică medicală).

IgIv au fost propuse şi pentru terapia de lungă durată a MG severe. Există însă prea puţine studii care au inclus un număr prea mic de pacienţi; aceste studii au înregistrat îmbunătăţire clinică importantă care a apărut după câteva zile şi s-a menţinut până la 2 ani [114-116] (clasa IV de evidenţă). Doza de întreţinere de IgIv a fost administrată la 1-4 luni. Majoritatea pacienţilor din aceste studii au primit simultan şi terapie imunosupresoare sau simptomatică. De aceea, se consideră că nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea IgIv în terapia de lungă durată a pacienţilor cu MG 98, [112,113].