Ghidul esc pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice

4.2.5 Tratamentul

Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroză este obligatoriu pentru pacienţii cu BAMS, inclusiv pentru cei asimptomatici, deoarece ei au un risc înalt de deces. ¹¹³

Revascularizarea este indicată uneori la pacienţii asimptomatici, cum sunt cei cu boală coronariană planificaţi pentru operaţie de bypass aorto-coronarian cu graft din artera mamară internă sau pacienţii cu leziuni bilaterale de membre superioare, cu scopul de a permite măsurarea tensiunii arteriale.

La pacienţii simptomatici, există opţiuni de tratament, atât endovascular, cât şi chirurgical.

Rezultatele celor 2 tehnici, atât cele imediate, cât şi rata patenţei vaselor pe termen lung, nu au fost însă comparate în studii randomizate. Riscul de complicaţii severe este mic pentru ambele metode şi în particular, riscul de AVC vertebrobazilar este foarte rar raportat. Leziunile aterosclerotice de la nivelul extremităţilor superioare, în mod particular leziunile de subclavie, sunt în prezent tratate în principal, pe cale endovasculară. Rata succesului primar terapeutic este foarte înaltă şi este similară cu cea raportată după tratamentul chirurgical. Caracterul mai puţin invaziv al tratamentului endovascular câştigă în faţa rezultatelor aparent mai bune, pe termen lung conferite de tratamentul chirurgical.¹¹⁴

Leziunile ostiale ar trebui tratate de preferinţă cu stenturi expandabile pe balon, deoarece ele pot fi poziţionate mai bine decât stenturile auto-expandabile. În plus, leziunile ostiale sunt foarte probabil sever calcificate şi în această situaţie, forţa radială mai mare a stenturilor expandabile pe balon poate fi benefică.

Sixt et al.¹¹⁴ au raportat o rată a sucesului primar procedural de 100% pentru tratamentul stenozelor şi de 87% pentru ocluzii. Ei au comparat de asemenea, angioplastia cu stent cu cea cu balon şi au arătat o rată mai bună a patenţei vasului la 1 an după angioplastia cu stent (89% vs. 79%). Pentru tratamentul ocluziilor, rata patenţei primare a fost de 83%.

De Vries et al. ¹¹⁵ au raportat o rată a succesului primar procedural de 100% pentru stenoze şi de 65% pentru ocluzii. Totuşi, atât dispozitivele, cât şi experienţa intervenţioniştilor s-au ameliorat de atunci, ceea ce va conduce la rezultate mai bune, inclusiv pentru tratamentul ocluziilor. Rezultatele clinice pe termen lung ale acestui studiu sunt favorabile, cu o rată a patenţei primare de 89% la 5 ani.

Pentru ocluziile de arteră subclavie, reimplantarea chirurgicală a demonstrat o durabilitate lungă, cu rate mici pentru mortalitatea şi morbiditatea peri-operatorie. Bypassul carotido-subclavie cu un graft protetic reprezintă o bună alternativă chirurgicală.¹¹⁶

Alte modalităţi de bypass extra-anatomic, cum ar fi cel axilo-axilar şi subclavio-subclavicular, sunt considerate opţiuni chirurgicale de linie a 3-a pentru această patologie. Abordul transtoracic este rezervat în general pacienţilor cu afectare multivasculară de arc aortic şi de trunchiuri supra-aortice, care ar împiedica o rezolvare extra-anatomică. Ultima opţiune chirugicală se asociază însă, cu o rată mai mare a mortalităţii şi morbidităţii comparativ cu tehnicile de transpoziţie sau cu reconstrucţia extra-anatomică.¹¹⁷

Câteva caracteristici clinice sau anatomice, cum ar fi vârsta avansată, riscul chirurgical înalt, sternotomia în antecedente sau calcificarea de aortă ascendentă, pot împiedica abordul chirurgical transtoracic. În aceste situaţii, se poate utiliza un abord extra-anatomic sau endovascular.¹¹⁸ Din păcate, nu a fost efectuat nici un studiu randomizat pentru a compara diferitele opţiuni terapeutice. Alte terapii, incluzând infuzia de prostanoizi şi simpatectomia toracocervicală, pot fi considerate în situaţiile în care revascularizarea nu este posibilă.¹¹⁹