Ghidul esc pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice

5. Lacune în dovezi

Mai multe aspecte legate de managementul BAP necesită încă dovezi mai solide. În numeroase situaţii, nu sunt disponibile studii clinice adecvate, iar uneori, datele obţinute din studiile referitoare la BAC sunt extrapolate şi la managementul BAP. În domeniul tratamentului intervenţional, evoluţia rapidă a tehnicilor terapeutice disponibile creează situaţia în care practica clinică are tendinţa să urmeze progresele tehnice, în lipsa unor dovezi rezultate din studii clinice randomizate. În plus, studiile randomizate furnizează adesea rezultate discordante, datorită evoluţiei tehnicii şi pe baza acumulării unei experienţe mai mari. În plus, BAP poate avea mai multe localizări, creând un număr mare de scenarii clinice, care sunt dificil de investigat într-o manieră sistematică. Toate aceste aspecte contribuie la o varietate de lacune în dovezi, dintre care cele mai relevante sunt enumerate mai jos.

Boala arterelor carotide

1. 
   Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii cu stenoze carotidiene simptomatice derivă din analiza pe subgrupuri din studiul SPARCL; ţinta terapeutică pentru LDL colesterol nu poate fi precizată exact. Şi mai puţine date, referitoare la beneficiile statinelor la pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice sunt disponibile.
   
2. 
   Beneficiile altor terapii preventive, ex. tratamentul antiplachetar şi cu inhibitori de ECA, nu sunt bine evaluate în boala arterelor carotide, în special în cazul plăcilor carotidiene fără stenoze semnificative, care reprezintă şi cea mai frecventă situaţie.
   
3. 
   Beneficiile CEA la pacienţii asimptomatici au fost demonstrate în RCT, efectuate înainte de era modernă a prevenţiei cardiovasculare, când tratamentul medical era aproape inexistent, iar pacienţii >80 ani erau excluşi din RCT; prin urmare, atât CEA, cât şi CAS necesită comparare cu terapia medicală optimă actuală, la pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice şi cu o atenţie particulară acordată pacienţilor vârstnici.
   
4. 
   Eficacitatea utilizării EPD în timpul intervenţiilor de CAS nu a fost evaluată în RCT cu suficientă valoare statistică, iar rezultatele disponibile sunt discordante.
   
5. 
   Durata optimă a tratamentului antiplachetar după CAS nu este bine stabilită.
   

Boala arterelor vertebrale

1. 
   Nu există aproape nici o dovadă disponibilă asupra beneficiului revascularizării stenozelor simptomatice de AV şi nu există nici o comparaţie între revascularizarea chirurgicală şi cea endovasculară.
   

Boala arterelor membrelor superioare

1. 
   Nu există aproape nici o dovadă disponibilă asupra beneficiului clinic al revascularizării stenozelor/ocluziei simptomatice de arteră subclavie şi nici o comparaţie între revascularizarea chirurgicală şi cea endovasculară.
   
2. 
   Evoluţia naturală a BAMS se cunoaşte prea puţin.
   

Boala arterială mezenterică

1. 
   Nu există date de comparaţie între revascularizarea chirurgicală şi cea endovasculară pentru boala arterială mezenterică simptomatică.
   
2. 
   Nu există date disponibile asupra beneficiilor potenţiale ale revascularizării pentru boala arterială mezenterică asimptomatică, care evoluează în 2 sau mai multe artere viscerale principale.
   

Boala arterelor renale

1. 
   Sunt necesare studii clinice, cu un număr suficient de mare de pacienţi, pentru a clarifica beneficiul potenţial al revascularizării SAR la pacienţii cu prezentări clinice diferite ale bolii de artere renale.
   
2. 
   Tratamentul specific pentru re-stenoza intra-stent din artera renală nu este încă bine definit, totuşi există câteva studii în desfăşurare.
   

Boala arterelor membrelor inferioare

1. 
   Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii cu BAMI derivă, în principal, din studii mici sau din analizele unor subgrupuri din marile RCT, care s-au concentrat pe studiul pacienţilor cu BAC; astfel încât, ţintele terapeutice pentru LDL colesterol la pacienţii cu BAMI nu pot fi bine precizate.
   
2. 
   Lipsesc dovezile asupra beneficiilor asocierii ‘antrenamentului fizic supravegheat’ cu tratamentului medical.
   
3. 
   Dovezile, care susţin superioritatea beneficiului potenţial al revascularizării endovasculare comparativ cu cel al antrenamentului fizic supravegheat la pacienţii cu claudicaţie intermitentă, sunt limitate.
   
4. 
   Rolul stentarii primare vs. stentarea de necesitate pentru boala aortoiliacă trebuie să fie evaluat.
   
5. 
   În cazul leziunilor tip C din artera femurală superficială, conform clasificării TASC II, rolul stentării primare, beneficiul potenţial al stenturilor acoperite pentru ocluziile lungi din artera femurală superficială şi tratamentul optim al restenozei intra-stent trebuie să fie investigate.
   
6. 
   Rolul stenturilor active farmacologic şi al baloanelor acoperite cu substanţe active farmacologic, pentru revascularizarea leziunilor din artera femurală superficială şi în intervenţiile pe arterele situate sub nivelul genunchiului, trebuie să fie stabilit.
   
7. 
   Tratamentul optim pentru stenoza de arteră poplitee trebuie să fie stabilit.
   
8. 
   Rolul stenturilor auto-expandabile pentru intervenţiile pe arterele localizate sub nivelul genunchiului nu este clar.
   
9. 
   Beneficiile şi/sau reacţiile adverse ale tratamentului cu ß-blocante în ICM trebuie să fie evaluate în continuare.
   
10. 
    Durata optimă a terapiei duble antiplachetare după angioplastia cu stent pentru leziunile din BAMI, ca şi beneficiul potenţial pe termen lung al dublei terapii antiplachetare la pacienţii cu ICM avansată, trebuie să fie investigate în continuare.
    
11. 
    Rolul terapiei genice sau cu celule stem în ICM necesită studii în continuare.
    

Boala multivasculară

1. 
   Necesitatea revascularizării carotidiene profilactice la pacienţii cu stenoză de arteră carotidă asimptomatică, care sunt programaţi pentru CABG, este încă neclară.
   
2. 
   Momentul oportun pentru efectuarea CABG asociată cu revascularizarea carotidiană (sincron sau pe etape) este încă neclar.
   
3. 
   Dacă studiile viitoare vor confirma beneficiile revascularizării carotidiene la pacienţii cu indicaţie de CABG, trebuie stabilită strategia optimă de tratament (CAS vs. CEA).