Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

Je vidět, že problematické oblasti jsou na periferii nádoru. Důvody mohou být následující:

1. Na periferii metastázy se nacházejí kmenové buňky, které mají jinou biologii než ostatní buňky nádoru. K jejich větší rezistenci se připojuje i nižší metabolická aktivita. Do budoucna se musí terapie cílit na ně.

2. Koncentrace cytostatika může do periferie nádoru klesat – cytostatikum je postupně vychytáváno buňkami od centra do periferie, je zde difuze z okolí, periferní buňky nejsou tak závislé na dodávce krve arterií ale mohou být významně zásobovány také portální krví. Proto někteří autoři kombinují arteriální a portální přístup k léčbě. Mimo vyššího rizika totální ischemie části jater při náhodné trombóze obou cév však tento přístup nepřinesl větší zefektivnění léčby.

3. Efekt lokálně ablačních technik klesá se vzdáleností od aplikační sondy. Postupně vyvolané změny ve tkáni mohou vést k odstínění určité části metastázy od účinku lokálně ablační techniky. Tato šance stoupá se vzdáleností od sondy. Opět je nutno se zaměřit na ošetření hranice nádoru.

U našich pacientů jsme provedli malé histologické šetření. Ve 37 případech resekované jaterní metastázy byla makroskopická hranice na preparátu označena tuší. Rozdíl mezi makro a mikroskopickou hranicí byl maximálně 6mm s mediánem 2,5mm, což odpovídá literatuře. Lze tedy lem 5mm považovat za minimální pro radikální ošetření metastázy. Nemožnost dodržet tento minimální bezpečnostní lem při resekci však není kontraindikací operace (www.livermetsurwey.com).

II. Rozšíření diagnostiky kolorektálního karcinomu

Problematika diagnostiky nádorového onemocnění je trojí

1. 
   Včasné stanovení diagnózy
   
2. 
   Přesný staging a určení biologických charakteristik nádoru
   
3. 
   Monitorace reakce na léčbu v reálném čase.
   

Ve všech těchto bodech současné metody selhávají. Nemáme dostatečně citlivé a levné screeningové metody. Často se nedaří na základě dostupných metod správně určit stadium onemocnění, což je jedna z příčin, proč je jen malý rozdíl ve výsledcích léčby mezi jednotlivými nepřesně stanovenými stadii a obecně to ztěžuje interpretaci dat klinických studií. Nemáme ani dostatečně kvalitní metody pro sledování průběhu onemocnění a výsledků léčby. RECIST (Therasse 2000) kritéria jsou zvláště u moderních lokálně ablačních metod zcela zavádějící (Michaelis 2006). V našem souboru pacientů, pokud nebyla jednoznačně prokázána dobrá odpověď na léčbu pomocí RECIST kritérií, byl efekt léčby dán konsensem v rámci onkologické indikační komise, s využitím klinického stavu pacienta, hladin onkomarkerů a případně výsledkem PET vyšetření.

V současnosti je tak centrem zájmu genetická diagnostika, molecular imaging a funkční imaging. Ze starších metod sem lze zařadit PET a dnes stále bouřlivě se rozvíjející MRI s měřením MR difuze a spektroskopie.

Máme k dipozici molekulárně biologické metody využitelné k detekci genetických defektů : polymerázová řetězová reakce (PCR) či PCR s reversní transkripcí (RT-PCR, Raj 1998), fluorescenční hybridizaci in situ (FISH, Knight 2000) nebo array-based komparativní genomickou hybridizace (CGH, King 2000). Přesto je diagnostika hereditárních syndromů založena převážně na rodokmenové metodě. U sporadického karcinomu pak nefunguje genetická diagnostika vůbec, přestože má i screeningový potenciál (Rengucci 2001). Problém je ekonomický i s vytypováním, vhodných genetických markerů, a v neposlední řadě i etický (viz Příloha II).

Také zobrazovací metody mají významný potenciál, který zůstává zčásti skryt tím, že jej klinik nepožaduje (MRI difuze a spektroskopie) nebo jsou příslibem do budoucna – viz Příloha III.

Obrovský význam včasné diagnostiky recidivy onemocnění pro další osud pacienta lze ilustrovat na příkladě recidiv metastáz kolorektálního karcinomu po resekcích. Každá další resekce zcela posouvá pacienta v průběhu choroby přesně na místo po první resekci se zcela stejnými šancemi na dlouhodobé přežití (i recidivu) (např. www.livermetsurvey.com, Shaw 2006).

Dnes ještě nelze příliš očekávat úplnou léčbu na míru každému pacientovi, protože prokázaná anergie k léčbě první linie ještě neznamená citlivost k léčbě 2. linie. Nicméně mohou tyto metody významně pomoci ke správnému stagingu chorob a tím i k přesnější stratifikaci pacientů v rámci studií. To by mohlo umožnit přesnější zodpovězení otázek indikace, časování a kombinací jednotlivých léčebných modalit.