Manual de Anatomie patologica

Când desfãsurarea normalã a acestor fenomene este tulburatã si concentratia normalã a bilirubinei sanguine (0,1-1 mg%) este depãsitã, în sânge apãrând uneori si bilirubinã directã, pigmentul se eliminã prin urinã. Când bilirubina depãseste 2-3 mg%, tesuturile organismului, în special pielea si scleroticele se coloreazã în galben, apãrând icterul.

Predilectia bilirubinei pentru sclerotice tine de afinitatea sa pentru fibrele elastice abundente la nivelul tunicii externe a globului ocular. În functie de cantitatea de bilirubinã, culoarea gãlbuie a tegumentelor poate sã vireze spre verzui (icter viridans) sau sã ia o nuantã negricioasã (icter melas). Icterul este urmarea unei hemolize crescute (icter hemolitic sau prehepatic), a unor leziuni ale celulelor hepatice (icter hepatic sau hepatocelular) sau a unei obliterãri a cãilor biliare care împiedicã curgerea bilei în duoden (icter mecanic sau posthepatic). Fiecare formã prezintã anumite caracteristici.

Icterul hemolitic se întâlneste în diferitele forme de anemii hemolitice, în care rezistenta globularã scãzutã sau prezenta unor anticorpi exagereazã procesul de hemolizã. Se întâlneste si în cazul unor hemoragii masive, în special pulmonare sau digestive sau în infarcte. Culoarea gãlbuie a tegumentelor nu este deosebit de pronuntatã si nu existã de obicei semne de suferintã din partea sistemului nervos sau a altor organe. La copii, în special la nou-nãscuti, cantitãti masive de bilirubinã pot depãsi bariera hematoencefalicã si produce leziuni ale neuronilor, în special în nucleii cenusii dela baza creierului (icter nuclear). Întrucât bilirubina sanguinã este crescutã numai pe seama formei indirecte, insolubile, pigmentul nu se eliminã prin urinã (icter acoluric). Excesul de bilirubinã eliminându-se prin bilã, fecalele sunt hipercolorate continând o cantitate crescutã de stercobilinã. Din acelasi motiv creste cantitatea de urobilinã în urinã.

Icterul hepatocelular apare în procesele infectioase si toxice care intereseazã parenchimul hepatic, în special în hepatitele acute produse de virusuri, mai rar de alti microbi, în intoxicatii cu substante hepatotrope, sub actiunea unor medicamente si în unele forme de ciroze hepatice sau inflamatii ale cãilor biliare intrahepatice (angiocolite). Celulele hepatice lezate sunt incapabile atât sã preia bilirubina si sã o conjuge, cât si sã o excrete, dupã conjugare. Din aceastã cauzã, în sânge sunt crescute ambele forme de bilirubinã. Bilirubina directã eliminându-se prin urinã, aceasta apare de culoare închisã (icter coluric), în timp ce fecalele apar decolorate. În functie de intensitatea leziunilor hepatice, apar semne de suferintã din partea altor organe, în special a sistemului nervos si a rinichilor. Leziunile parenchimului hepatic se traduc prin aparitia în ser a unor enzime caracteristice, transaminazele glutamic-oxalaceticã si glutamic-piruvicã, indicând procese de necrozã parenchimatoasã, ca si a fosfatazei alcaline indicând un proces inflamator interstitial.

Icterul mecanic este urmarea obstruãrii cãilor biliare extrahepatice de cãtre calculi pe canalul hepatic sau coledoc,sau prin cancere ale acestor canale, ale ampulei lui Vater si în special ale capului pancreasului. Procese inflamatorii pot produce obstructia prin secretii sau fibrozã. Compresiunile externe prin procese inflamatorii sau tumorale (abcese subhepatice, pancreatite, adenopatii) încã pot fi responsabile de producerea icterului mecanic. La nou-nãscuti se pot întâlni malformatii ale cãilor biliare (agenezii, atrezii). S-a incriminat si spasmul prelungit al sfincterului lui Oddi. Bila neputându-se elimina, stagneazã în ficat (colestazã), dislocã celulele hepatice si se revarsã în sânge unde apare crescutã bilirubina directã,care se eliminã prin urinã (icter coluric). În schimb materiile fecale sunt complet decolorate, lipsite de stercobilinã. În formele prelungite, icterul se accentueazã progresiv, apar semne de suferintã a altor organe. Ficatul începe sã sufere si el din cauza stazei biliare, crescând bilirubina indirectã si transaminazele, simptomele clinice si de laborator apropiindu-se de cele ale icterului hepatocelular.

În cazuri rare, hiperbilirubinemia si icterul pot fi expresia unui defect ereditar al metabolismului bilirubinei. Aceste boli trebuie diferentiate de formele obisnuite de icter. Astfel, se întâlneste sindromul Gilbert (2-6 % din populatie), caracterizat prin episoade de icter, usoare si trecãtoare (persoana este mai mult ictericã decât bolnavã) apãrute dupã pubertate. În sânge se observã o crestere usoarã a bilirubinei indirecte. Episoadele icterice sunt declansate de stãri de obosealã, lipsã de alimentatie, încordare nervoasã, alcool, anumite medicamente si infectii intercurente. Se presupune o inertie congenitalã a celulelor hepatice în captarea bilirubinei sanguine, desi recent s-au pus în evidentã si unele tulburãri în metabolismul glicuroniltransferazei. Microscopic nu se observã modificãri, cu exceptia unor depuneri de lipofuscinã, dar electronooptic la unele persoane cu acest sindrom apare o hipertrofie a reticulului endoplasmatic.

Sindromul Crigler- Najjar se datoreste unei deficiente a glicuroniltransferazei. În cazul lipsei totale a enzimei apare o crestere importantã a bilirubinei indirecte putând duce la icter nuclear si la deces în primul an de viatã. Existã si forme în care enzima este numai partial deficientã, în care icterul, desi apare imediat dupã nastere este mai discret si permite supravietuiri pânã peste 50 de ani. În unele forme congenitale, alimentarea artificialã sau de cãtre alte persoane a copilului poate duce la disparitia icterului, demonstrând cã enzima existã dar este inactivatã de cãtre un factor prezent în laptele matern (sindrom Lucey-Driscoll).

În alte cazuri existã un defect ereditar în capacitatea celulelor hepatice de a excreta bilirubina conjugatã. Aceasta se acumuleazã în sânge, ca si cea neconjugatã, producând episoade icterice de obicei din tinerete, înainte de 20 de ani (sindrom Rotor). Când existã tulburãri si în excretia altor substante, în ficat se acumuleazã pigmenti în genul lipofuscinei si melaninei, conferindu-i o culoare închisã, sindromul se numeste Dubin-Johnson; apare între 15-25 de ani, caracterizat prin icter si tulburãri dispeptice.

Culoarea gãlbuie produsã de icter, evidentã în special la nivelul scleroticelor si tegumentelor, este aparentã si la nivelul seroaselor, ficatului si, rinichiului, mai putin la nivelul sistemului nervos central si al muschilor. Microscopic, pigmentii biliari pot fi vãzuti în celule sub formã de pulbere brunã-verzuie care reactioneazã caracteristic histochimic, în celulele hepatice si celulele Kupffer, ca si în epiteliul tubilor renali. Bilirubina poate sã aparã si sub formã de conglomerate mai mari, de culoare brunã-închisã, prezente în lumenul canalelor biliare si constituind trombii biliari. La nivelul piramidelor renale depunerea bilirubinei produce asa-numitele infarcte biliare.

În sfârsit, la nivelul focarelor hemoragice mai vechi, se întâlneste alãturi de hemosiderinã si hematinã, un pigment brun-gãlbui apãrând uneori sub formã de cristale rombice si reactionând pozitiv cu solutia van den Bergh. Este vorba de hematoidinã, derivat hemoglobinic lipsit de fier si foarte asemãnãtor ca structurã bilirubinei. Apare sub formã de precipitate numai când hemoragia este masivã si resorbtia se face cu dificultate.

Porfirinele
Porfirinele sunt substante colorate cu structurã tetrapirolicã care în combinatie cu diferite metale dau nastere unor pigmenti cu rol biologic important si largã rãspândire în regnul vegetal (clorofila) sau animal (hemoglobina, citocromii). Porfirinele pot fi puse în evidentã cu usurintã în urma faptului cã, chiar în mici cantitãti, prezintã o intensã fluorescentã rosie în luminã ultravioletã. Fiecare porfirinã se poate întâlni sub formã de diferiti izomeri. În organismul uman se gãseste porfobilinogen, precursor necolorat si derivatii sãi, protoporfirina, coproporfirina si uroporfirina. Protoporfirina este substanta care prin combinare cu fierul produce nucleul hemic al hemoglobinei. Coproporfirina (tipul I si III) se eliminã în mod normal prin bilã si materii fecale, putând apare si în urinã (coproporfirinurie) în intoxicatia cu plumb, poliomielitã, boli hepatice, anemie hemoliticã, limfom Hodgkin. Uroporfirina (de asemenea tipul I si III) se eliminã în mici cantitãti prin urinã, în intoxicatia cu plumb, aceastã eliminare fiind crescutã.

Fatã de aceste tulburãri secundare ale metabolismului porfirinelor (porfirii secundare), existã si câteva boli care sunt expresia unor tulburãri primare ereditare ale metabolismului acestor substante (porfirii primare).

Porfiria eritropoieticã congenitalã, cea mai rarã dar si cea mai gravã formã, este urmarea unei anomalii genetice în ce priveste conversiunea porfobilinogenului în porfirine de tip I si III la nivelul mãduvei hematogene. Pe lângã porfirine de tip III utilizate la sinteza hemoglobinei, se formeazã cantitãti mari de porfirine de tip I care nu pot fi transformate în pigmenti biliari si se eliminã prin urinã si fecale, depunându-se în acelasi timp în tesuturi, în special în mãduva oaselor, dinti sau piele.

Boala apare de la nastere sau din copilãrie si se caracterizeazã prin leziuni datorate fotosensibilitãtii tesuturilor în care s-a depus porfirina, cu eliberare de histaminã. Pe fatã si mâini apar bule care se ulcereazã si dau nastere la cicatrici vicioase mergând pânã la amputarea degetelor. Dintii pot avea o culoare purpurie sau prezintã o fluorescentã rosie în luminã ultravioletã, ca si falangele sau precursorii nucleati ai eritrocitelor din mãduva oaselor. Excretia mare de porfirine conferã urinii o culoare rosie sau purpurie. Boala progreseazã lent ducând la moarte prin infectii intercurente sau anemie hemoliticã. La necropsie se poate întâlni o culoare roscatã a oaselor si hiperplazia mãduvei hematogene.

Porfiria intermitentã acutã, cea mai frecventã formã de porfirie, este expresia unui defect ereditar de metabolism în urma cãruia porfobilinogenul se formeazã în exces în ficat sau nu poate fi transformat în porfirinã, acumulându-se în acest organ si eliminându-se prin urinã. Boala se manifestã din tinerete sau la vârsta mijlocie sub formã de crize acute, uneori foarte violente, caracterizate prin dureri abdominale simulând colica renalã. Existã si simptome nervoase (delir, convulsii, paralizii, psihoze) si hipertensiune arterialã. Urina contine mari cantitãti de porfobilinogen; dupã un numit timp, în urma oxidãrii, acesta se transformã în porfirine si urina devine rosie. La microscop se constatã leziuni ale nervilor periferici ca si zone de demielinizare în creier si mãduvã. În ficat se pun în evidentã mari cantitãti de porfobilinogen si în mãsurã mai redusã substanta se regãseste în rinichi. Spre deosebire de alte porfirii, nu existã sensibilitate cutanatã la luminã.

Porfiria cutanatã tardivã se întâlneste la bãrbati în vârstã (peste 50-60 ani) sub formã de leziuni cutanate de fotosensibilitate, putin grave si mai putin mutilante, asociate cu cirozã hepaticã si uneori cu diabet. Porfirinele se produc în exces în ficat, eliminându-se prin fecale; urina de obicei nu este rosie. Nu existã interesarea mãduvei hematogene sau simptome nervoase. Pe lângã aceste trei forme principale, mai existã si o porfirie mixtã în care fotosensibilitatea coexistã cu simptomele abdominale si neurologice si o protoporfirie eritropoieticã caracterizatã prin fotosensibilitate si fluorescentã rosie a eritrocitelor datoritã unui continut de 10-30 de ori mai mare de protoporfirinã.

În concluzie, porfiriile sunt boli rare, de cele mai multe ori cu substrat genetic, caracterizate prin tulburarea metabolismului porfirinelor. Diagosticul este sugerat de fotosensibilitatea cutanatã, culoarea rosie a urinii si uneori a dintilor si este asigurat de fluorescenta rosie în luminã ultravioletã a unor tesuturi (dinti, oase, mãduvã hematogenã, eritrocite). Boala poate fi declansatã sau exacerbatã de afectiuni hepatice sau de anumite medicamente.

Pigmenti nehemoglobinici
Melanina
Melanina este un pigment brun negricios provenit din oxidarea tirozinei sub actiunea tirozinazei cu formare de dihidroxifenilalaninã care prin polimerizare si legare cu o proteinã se transformã în granule de pigment vizibile la microscop. Se gãseste în special în stratul bazal al epidermului, fiind mai abundentã la rasele colorate, dar si în unele mucoase, în ochi, meningele moale, creier si uneori în ovare si glandele suprarenale.

Pigmentul este produs de melanocite, celule provenind din creasta neuralã si fiind prevãzute cu prelungiri dendritice. Melanocitele sunt intercalate printre celulele stratului bazal al epidermului. Prin prelungiri, pigmentul format este transmis celulelor epiteliale si firelor de pãr. O parte din melaninã este preluatã si de melanofore, macrofage dermice, a cãror aglomerare duce la aparitia efelidelor sau pistruilor, pete pigmentare cutanate care se înmultesc sub actiunea melanogenã a razelor solare.

În organismul uman sinteza melaninei este controlatã de glandele suprarenale si hipofizã. Întrucât existenta hormonului stimulant al melanogenezei secretat de lobul intermediar al hipofizei la animale n-a putut fi demonstrat la om, se presupune cã aceastã functie este îndeplinitã de ACTH, întrucât hipersecretia acestui hormon produce hiperpigmentatia. Formarea melaninei este stimulatã si de hormonii estrogeni. Prezenta ionilor de cupru este indispensabilã formãrii melaninei; compusii sulfurati combinându-se cu acesti ioni inhibã formarea pigmentului, ca si acidul ascorbic care inhibã actiunea tiroxinazei.

Rolul principal al melaninei constã în apãrarea organismului împotiva actiunii razelor solare, capabile sã producã arsuri cutanate si, prin actiunea prelungitã, cancere ale pielii. Atât arsurile cât si cancerele cutanate sunt cu atât mai frecvente cu cât pielea este mai depigmentatã si sunt exceptionale la persoanele de culoare. La microscop, melanina apare sub formã de granule brune negricioase foarte asemãnãtoare hemosiderinei. Diferentierea, de multe ori importantã pentru stabilirea diagnosticului, se face prin metode histochimice. Melanina se decoloreazã cu apã oxigenatã sau permanganat de potasiu. Sub actiunea dihidroxifenilalaninei (DOPA), precursorii melaninei din melanocite se transformã în melaninã colorând în brun aceste celule.

În organismul uman apar frecvent distrofii melanice, când pigmentul devine mai abundent, mai rar existã însã si situatii când cantitatea de melaninã este mai scãzutã.

Distrofiile prin exces de melaninã de multe ori nu au semnificatie patologicã, alte ori atrag atentia asupra existentei altor boli si , în sfârsit, pot sã fie expresia unor boli grave ale celulelor melanice.

În prima categorie se încadreazã bronzarea partialã sau totalã a tegumentelor celor ce se expun prelungit razelor solare, care reprezintã o reactie de adaptare fatã de excesul de raze ultravilolete si, dacã este efectuatã cu prudentã, are chiar un rol stimulant. Melanocitele din stratul bazal al epidermului se înmultesc si pigmentul format în cantitate mai mare este depozitat sub epiderm, în celulele melanofore, histiocite purtãtoare de melaninã. De asemenea, pistruile sau efelidele, mici pete brune pe fatã dar si pe corpul unor persoane apãrând sau devenind mai numeroase în urma expunerii la soare, mai ales a persoanelor blonde sau roscate, n-au semnificatie patologicã: reprezintã aglomerãri circumscrise de celule melanice în stratul bazal. Când aceste pete sunt mai extinse poartã numele de lentigo simplu.

Fãrã semnificatie patologicã este si intensificarea coloratiei areolelor mamare sau a organelor genitale externe, ca si pigmentarea brunã a liniei albe abdominale si uneori a fetei, fenomene care apar cu intensitate variabilã la femei gravide (mascã gravidicã sau cloasmã uterinã) expresie a secretiei crescute de hormoni ovarieni în aceastã perioadã.

Dimpotrivã, pe tegumente pot apare dungi sau pete brune (melanodermie) în legãturã cu cicatrici consecutive unor plãgi, arsuri,leziuni primare sau secundare sifilitice. Ele pot fi si urmarea excoriatiilor produse de grataj la persoane parazitate (pediculozã). Foarte rar, însã, melanodermia indicã existenta unei grave boli ereditare, urticaria pigmentarã, în care prezenta constitutionalã în piele a unui numãr exagerat de mastocite determinã, în legãturã cu cele mai mici traumatisme, o eruptie urticariformã deosebit de pruriginoasã. Aceste persoane trebuie supravegheate, ele fiind susceptibile de aparitia unei leucemii cu mastocite, chiar a unor tumori (mastocitoame).

Prezenta la nastere sau aparitia în primul an a unei pete brune în regiunea sacratã poate indica uneori existenta trisomiei 21 sau a idiotiei mongoloide, de unde si numele de patã mongoloidã. În unele forme de polipozã intestinalã multiplã cu caracter familial, defectul genetic este asociat cu prezenta de pete melanice pe buze, mucoasa bucalã, degete, palme, plante, constituind sindromul Peutz-Jeghers. Când petele melanice însotesc leziuni si tulburãri de dezvoltare sexualã, este vorba de sindromul Albright.

În unele situatii, excesul de melaninã atrage atentia asupra posibilei existente a unei tumori maligne. Astfel prezenta de multiple excrescente mici si pigmentate pe fata flexoricã a membrelor dar si pe corpul unor copii si adolescenti, acantoza neagrã, poate fi asociatã cu tulburãri endocrine. Fatã de acest tip benign al bolii, când ea apare la persoane în vârstã, poate atrage atentia asupra existentei unui cancer visceral, de obicei gastric (formã malignã). În acelasi sens, xeroderma pigmentatã, o boalã ereditarã care apare din copilãrie sub formã de numeoroase pete brune asemãnãtoare efelidelor, dar cu aspect rugos datoritã îngrosãrii stratului cornos, atrage atentia asupra unei susceptibilitãti crescute pentru tumori maligne cutanate, carcinoame si melanoame. Cauza ar fi defecte genetice în metabolismul acizilor nucleici, a endonucleazelor, în urma cãrora razele ultraviolete produc usor mutatii cu caracter malign.

În sfârsit, simptomul caracteristic al bolii bronzate a lui Addison, insuficienta globalã a glandelor suprarenale, este tocmai pigmentatia melanicã exprimatã a pielii si mucoaselor. În aceste situatii, când modificãri cutanate atrag atentia asupra îmbolnãvirii organelor interne, se vorbeste de boli viscerocutanate.

Cea mai importantã categorie de distrofii melanice este însã cea în care îmbolnãvirea melanocitelor poate duce la aparitia unor tumori maligne, cu evolutie deosebit de gravã, numite melanoame. Aparitia lor este legatã de multe ori de prezenta pe piele si unele mucoase (cavitatea bucalã, canalul anal) a unor mici pete brune negricioase, plane sau usor elevate, numite nevi. Ei sunt prezenti, în numãr variabil, în medie 25, la toti oamenii, cu exceptia celor de rasã neagrã. Sunt prezenti de la nastere dar pot apare si mai târziu. Sunt expresia unei aglomerãri dermice de celule melanice sau nevice, continând cantitãti variabile de melaninã. Când celulele nevice se gãsesc în profunzimea dermului cum se întâmplã în majoritatea cazurilor, nevul se numeste dermic, când ele sunt dispuse la limita sau jonctiunea dintre derm si epiderm, el se numeste jonctional. Când ambele dispozitii sunt prezente, se vorbeste de nev compus.

Existã si unele forme particulare de nevi. Dispunerea melanocitelor în profunzimea dermului le modificã culoarea si realizeazã aspectul de nev albastru. La copii si tineri se întâlneste un nev format din celule fuziforme, putin pigmentate si celule gigante, multinucleate, cu comportare constant benignã, nevul juvenil al lui Spitz. Când pata pigmentatã a nevului este înconjuratã de o zonã decoloratã de piele se numeste nev aureolat Sutton.

Importanta nevilor constã în faptul cã uneori pot da nastere tumorilor maligne mentionate. Transformarea lor malignã este favorizatã de iritatia mecanicã repetatã (traumatisme, îmbrãcãminte) si de expunerea exageratã la soare; dupã unii specialisti si infiltratia localã cu anestezic sau utilizarea bisturiului rece ar favoriza malignizarea. Acest fenomen este presupus când pigmentatia unui nev devine mai intensã, leziunea creste în dimensiuni si îsi schimbã forma, se ulcereazã, când în jur apare o zonã de congestie, mici pete pigmentare si prurit.

S-a observat tendinta mãritã a unor nevi de transformare malignã. De exemplu, nevii dermici nu se malignizeazã niciodatã, în timp ce fenomenul se observã în legãturã cu nevii jonctionali sau compusi, dar mai ales în cazul nevilor pigmentari giganti, a nevilor displazici si a lentigoului senil. Nevul pigmentar gigant, un nev cu suprafatã extinsã, intens colorat si acoperit de pãr, se malignizeazã într-o treime a cazurilor. Nevii displazici apar sub formã de leziuni pigmentare multiple, prezentând microscopic unele atipii si reactii inflamatoare, în anumite familii în care incidenta melanoamelor este mai frecventã. Cea mai exprimatã tendintã de transformare malignã o prezintã însã asa numitul lentigo senil, care apare sub formã de pete brune negricioase cu diametrul de câtiva centimetri, în special pe pielea fetei persoanelor în vârstã. Microscopic este caracteristicã acumularea de celule melanice în stratul profund al epidermului cu tendinta de a-l infiltra în toatã grosimea sa. Este numit si melanozã precanceroasã Dubreuilh sau efelidã malignã.

Melanomul malign se întâlneste mai des pe pielea capului, gâtului si extremitãtilor inferioare dar si pe plantã sau sub unghii; când apare exceptional, la persoanele de rasã neagrã, intereseazã cu exlusivitate planta. Este mai frecvent în zone de leucodermie sau vitiligo, ca si la cei cu xerodermie pigmentarã. În afarã de piele, se observã si în cavitatea bucalã, canalul anal, mucoasa vaginalã, ochi, meninge, medulosuprarenalã; rar prezintã si o origine gastrointestinalã, hepaticã, bronsicã.

Formele tipice se recunosc cu usurintã la microscop prin prezenta de celule cu continut de melaninã, prezentând mitoze numeroase si infiltrând tesuturile înconjurãtoare; melanina se coloreazã caracteristic în verde-albãstrui cu metoda Lillie, cu fier feric. Forma celulelor variazã de la caz la caz sau chiar în aceeasi leziune, acestea fiind cubice, poligonale, fuziforme, putând exista zone extinse sau tumori în întregime sau aproape în întregime lipsite de pigment, acrome. Este caracteristicã marea variabilitate microscopicã a tumorii care poate simula un sarcom polimorf sau un limfom. Când anatomopatologul are dificultãti în stabilirea naturii unei tumori maligne trebuie sã se gândeascã totdeauna la eventualitatea unui melanom.

În leziunile de curând transformate malign, acest aspect reiese din lipsa de delimitare netã a cuiburilor de celule melanice de tesuturile înconjurãtoare, cum este invazia epidermului, din variatiile de dimensiuni celulare, mitozele numeroase, nu rar atipice, din reactia limfocitarã din jur. Melanomul malign metastazeazã de timpuriu si extins. Prinde la început nodulii limfatici regionali, dar curând apar metastaze în majoritatea organelor, inclusiv în oase, miocard sau splinã, dar mai ales în plãmâni, ficat si creier. De multe ori diagnosticul se stabileste prin biopsia unei metastaze, în timp ce tumoarea primitivã este micã, greu de detectat sau chiar a involuat spontan. Melanomul, în ciuda exprimatei sale malignitãti, este una din tumorile în care se observã uneori vindecãri spontane.

Se pot întâlni si distrofii melanice prin cantitate mai redusã de pigment. Asa se întâmplã pe suprafete circumscrise de piele la nivelul unor cicatrici unde melanina lipseste din epidermul regenerat care are o culoare albã-rozã (leucodermie). Când astfel de pete complet depigmentate de cele mai variate forme si dimensiuni apar pe pielea unor persaone de la nastere sau în cursul vietii, în lipsa unor cauze evidente, se vorbeste de vitiligo. În formele dobândite se presupune distrugerea melanocitelor în anumite zone printr-o reactie autoimunã. În albinism, boalã geneticã cu transmisiune recesivã, persoana este complet lipsitã de melaninã în urma unui defect enzimatic, în special a lipsei tirozinazei. Bolnavii prezintã tulburãri de vedere si sunt predispusi la aparitia de cancere cutanate sub actiunea razelor solare.