Manual de Anatomie patologica

În majoritatea cazurilor, microbii sunt distrusi de actiunea fagocitelor neutrofile. Existã însã si situatii când ei sunt suficient de virulenti spre a produce moartea acestor celule, pe când altii, cum sunt bacilii tuberculosi, trãiesc nestingheriti în interiorul fagocitelor, care îi transportã în organism si îi protejeazã de actiunea antibioticelor.

Granulocitele eozinofile sunt dotate si ele cu capacitate fagocitarã producând în general aceleasi substante, cu exceptia lizozimului si fagocitinei. Numãrul lor mare în reactii inflamatoare cu caracter alergic pare urmarea capacitãtii lor de a produce enzime care neutralizeazã histamina si prin aceasta controleazã intensitatea reactiei respective. Granulocitele bazofile, ca si mastocitele tisulare, se caracterizeazã prin prezenta de granulatii citoplasmatice continând heparinã, histaminã si enzime proteolitice cu rol în desfãsurarea reactiei inflamatoare. Eliberarea acestor substante duce la degranularea acestor celule.

Desi interventia granulocitelor în prima fazã a reactiei inflamatoare nu duce întotdeauna la vindecarea organismului, importanta acestei interventii este subliniatã de lipsa de rezistentã a persoanelor cu deficiente ale leucocitelor circulante, cum sunt cei cu agranulocitozã, neutropenie ciclicã, leucemie, insuficientã medularã consecutivã radioterapiei sau chimioterapiei. Aceste persoane sunt foarte susceptibile la diferite infectii microbiene si de cele mai multe ori mor prin complicatii septice.

Actiunea granulocitelor, fenomen lipsit de specificitate, este urmatã la scurt timp de cea a monocitelor. Aceste celule reprezintã compartimentul sanguin al unui grup celular mai mare, macrofagele sau fagocitele mononucleare, prezente la nivelul endoteliului si a stromei reticulare din organele limfoide, a endoteliului capilarelor sinusoide ale ficatului (celule Kupffer), precum si în tesutul conjunctiv (histiocite). Ele îsi au originea în mãduva hematogenã a oaselor si s-a considerat mult timp cã formeazã sistemul reticulo-histiocitar, sistem format din celule cu activitate fagocitarã, capabile sã retinã colorantii vitali.

Monocitele sunt capabile sã fagociteze, pe lângã bacterii, o serie de structuri care scapã actiunii granulocitelor cum sunt celulele distruse, inclusiv granulocite si hematii, ca si ciupercile, particule strãine inerte etc. Prin aceasta, macrofagele devin principalul element în curãtirea focarului inflamator de microbi si celule distruse. La actiunea monocitelor (macrofage de origine sanguinã) se asociazã curând macrofagele tisulare sau histiocitele, celule din tesutul conjunctiv care se mobilizeazã si se multiplicã la nivelul focarului inflamator în cadrul celui de al treilea proces caracteristic inflamatiei, proliferarea. Desi actiunea macrofagelor este lipsitã de specificitate, ea are mare importantã în declansarea reactiilor imune specifice care se constituie pe mãsurã ce procesul inflamator trece în cronicitate.

În acest sens, interventia macrofagelor subliniazã momentul în care reactia inflamatoare lipsitã de caracter specific se transformã într-o reactie imunã, specificã. Specificitatea reactiei imune constã în faptul cã toate modalitãtile de reactie ale organismului, celularã si umoralã, sunt îndreptate în mod specific contra agentului patogen recunoscut ca având o structurã diferitã de a restului organismului.

Pe mãsurã ce inflamatia se prelungeste, pe lângã macrofage, în exudat apar si elemente celulare participante la reactia imunã, cum sunt limfocitele si plasmocitele. Aparitia în numãr din ce în ce mai mare în exudat a acestor celule indicã tendinta de trecere în cronicitate a inflamatiei.

c. Proliferarea celularã constã din înmultirea celulelor care iau parte la efectuarea reactiei imune (macrofage, limfocite, plasmocite) si din înmultirea celulelor conjunctive sub forma unui proces de reparatie a leziunilor produse în cursul inflamatiei. Pe mãsurã ce inflamatia se prelungeste, tinzând sã devinã cronicã, proliferarea celularã devine din ce în ce mai importantã.

Cunoasterea leziunilor elementare ale procesului inflamator explicã semnele caracterisitice ale acestuia. Roseata este expresia hiperemiei. Umflãtura este determinatã mai ales de edem, elementele celulare contribuind mai putin; în formele cronice, proliferarea celularã devine însã în primul rând responsabilã de acest simptom. Cãldura este urmarea hiperemiei care aduce cantitãti mari de sânge relativ mai cald din profunzime în tesuturile superficiale. Durerea este determinatã de compresiunea terminatiilor nervoase de cãtre procesul de hiperemie si edem, mai putin de exudatul celular si proliferare; este în special accentuatã în tesuturile compacte, greu extensibile. Se presupune cã si actiunea diferitilor factori care apar în focarul inflamator (kinine, histamine, diferiti metaboliti) ar contribui la producerea acestui simptom. Împreunã, toate aceste modificãri duc la alterarea functiei organului respectiv în mãsurã mai mare sau mai redusã.

Aspectul diferitelor procese inflamatoare variazã în functie de agentul etiologic, de sediul leziunii, ambii factori conditionând natura leziunilor elementare si durata lor în timp. În legãturã cu predominanta uneia sau alteia din leziunile elementare, inflamatiile pot fi clasificate în: alterative, exudative, si proliferative. În functie de durata lor în timp, ele pot fi clasificate în: forme acute si forme cronice, existând însã si forme intermediare, subacute sau subcronice.
3. Aspecte structurale ale reactiei imune
În conformitate cu prima definitie a lui Pasteur, imunitatea este rezistenta organismului împotriva infectiei microbiene. Cercetãrile ulterioare, sintetizate într-o conceptie unitarã în special de cãtre Burnet, au arãtat însã cã imunitatea este un fenomen mai complex. Ea reprezintã capacitatea fiintelor superioare, a vertebratelor, de a recunoaste cu promptitudine, si de cele mai multe ori, de a distruge structurile strãine care pãtrund sau apar într-un organism.

În acest sens, pe lângã rezistenta împotriva microbilor (imunitate antiinfectioasã), notiunea include capacitatea de distrugere a tesuturilor strãine introduse într-un organism (imunitate de transplant), dar si de rezistentã împotriva celulelor tumorale, celule patologice care apar în anumite împrejurãri (imunitate antitumoralã). S-a demonstrat de asemenea cã uneori, o imunitate dereglatã poate sã atace propriile tesuturi, constituind substratul unor boli mult timp considerate ca având o patogenezã obscurã si numite azi boli autoimune sau de autoagresiune. Alte ori, boala este consecinta unei reactii imune exagerate fatã de anumite structuri (boli de hipersensibilitate).

Reactia imunã constituie expresia concretã a supravegherii imunologice, una din cele mai importante, dacã nu cea mai importantã functie a organismului, care ne permite sã supravietuim în mediul extern prin rezistenta împotriva agentilor infectiosi sau de altã naturã, dar si mentine stabilitatea structuralã a organismului prin distrugerea celulelor diferite care ar putea pãtrunde sau apãrea în el.

Eficacitatea reactiei imune derivã din specificitatea si memoria ei. Specificitatea reactiei imune implicã faptul cã toate componentele ei celulare sau umorale sunt dirijate împotriva structurii antigenice care a generat-o, ceea ce îi conferã o eficacitate maximã.

Memoria îi permite reactiei imune ca la un al doilea contact cu acelasi antigen ea sã se producã mai rapid si mai amplu, ducând în scurt timp la distrugerea lui. Aceastã calitate explicã fenomenul imunitãtii câstigate, faptul cã nu ne mai îmbolnãvim a doua oarã de o anumitã boalã infectioasã.

Efectorii celulari ai reactiei imune sunt diferitele categorii de histiocite si limfocite. Histiocitele sunt celule care se disting de celelalte componente ale tesuturilor mezenchimatoase prin particularitatea lor de a îngloba structurile strãine. Pe baza acestei proprietãti ele au fost incluse în sistemul fagocitar mononuclear. Îsi au originea în mãduva hematogenã, derivând ca si celelalte celule sanguine din celulele hematopoietice nediferentiate sau celule susã (stem cells). Dupã nastere se întâlnesc în special în organele limfoide, splinã, noduli limfatici, structuri limfatice anexate tubului digestiv, unde iau parte la formarea retelei celulare de sustinere a acestor tesuturi (celule reticulare) sau tapeteazã peretele sinusurilor caracteristice acestor organe (celule endoteliale). Asemãnãtoare sunt si celulele Kupffer din peretele sinusurilor venoase ale ficatului si microglia din sistemul nervos central. Dar histiocite se gãsesc rãspândite în toate varietãtile de tesut conjunctiv si chiar în epiderm (celulele Langerhans). Identificarea lor pe baza proprietãtilor fagocitare l-a determinat pe Aschoff sã le includã într-un sistem reticulohistiocitar sau reticuloendotelial.

Aparitia în organism a unei structuri strãine, antigenice determinã în primele 24 de ore o reactie inflamatoare nespecificã, în exudatul cãreia predominã polinuclearele. Dupã acest interval, devin mai numeroase macrofagele, forme activate ale monocitelor sanguine dar si a histiocitelor tisulare. Desi în conditii experimentale, reactia imunã poate fi declansatã si de contactul direct al antigenelor cu limfocitele, în conditii naturale, histiocitele au un rol important în activarea limfocitelor. Pentru aceasta pledeazã hiperplazia histiocitarã indusã de pãtrunderea antigenului, ca si proprietatea acestor celule de a îngloba materialul antigenic transformându-se în histiocite activate sau macrofage. Antigenul fagocitat se gãseste în interiorul unei vezicule care fuzioneazã cu mai multi lizozomi, transformându-se într-un fagosom, în care materialul este supus unei digestii enzimatice. În cursul acestui fenomen, structuri complexe sunt transformate în structuri simple, potrivite unei recunoasteri din partea limfocitelor. În acest sens, rolul histiocitelor în declansarea reactiei imune constã în recunoasterea, înglobarea si prelucrarea antigenului si apoi în transmiterea lui limfocitelor, ca informatie antigenicã. Acest rol este îndeplinit de histiocitele din diferite tesuturi, din nodulii limfatici si din splinã. Celulele Kupffer au si misiunea particularã de a retine eventualul exces de antigen, spre a evita un fenomen de paralizie imunologicã.

La întretinerea stimulãrii limfocitelor contribuie celulele dendritice, celule alungite prevãzute cu numeroase prelungiri protoplasmatice, situate la periferia foliculilor limfatici. Aceste celule fixeazã antigenul pe suprafata lor, fãrã a-l fagocita si îl elibereazã progresiv, producând o stimulare prelungitã. În tesuturile limfatice, inclusiv în timus, se întâlnesc si celule interdigitante, care dupã localizarea lor se pare cã au un rol deosebit în activarea unor categorii de limfocite, în special a limfocitelor T.

Interventia limfocitelor, care constituie faza specificã a reactiei imune, este urmarea contactului acestor celule cu antigenul, de obicei prin intermediul macrofagelor.

Limfocitele, numite încã imunocite sau celule imunologic competente datoritã rolului lor esential în imunitate, îsi au de asemenea originea în celulele hematopoietice nediferentiate din mãduva hematogenã. În cursul ultimei perioade a vietii intrauterine, o parte din aceste celule pãtrund în timus unde se multiplicã si se diferentiazã în celule capabile sã recunoascã diferitele specii de antigene. Aceste limfocite numite limfocite T (timus dependente) pãrãsesc timusul în preajma nasterii si colonizeazã anumite zone din organele limfoide periferice (zona paracorticalã a nodulilor limfatici, tecile periarteriolare din pulpa albã a splinei) numite si zone timus dependente. Acest proces continuã în mãsurã mai redusã si dupã nastere, în copilãrie si adolescentã. Similar, o altã parte a celulelor limfoide nediferentiate din mãduvã pãtrund în timpul vietii intrauterine, la pãsãri, în bursa lui Fabricius, un organ situat în apropierea extremitãtii distale a tubului digestiv, unde se diferentiazã într-o altã categorie de limfocite numite burso-dependente sau limfocite B. În perioada perinatalã, aceste celule migreazã de asemenea în organele limfoide unde formeazã foliculii limfoizi. Nu se cunoaste la mamifere un organ corespunzãtor bursei lui Fabricius; s-a atribuit, fãrã dovezi experimentale, un astfel de rol plãcilor Peyer. Din aceastã cauzã se considerã cã diferentierea limfocitelor B se face încã din mãduva hematogenã.

Nu existã criterii precise de diferentiere a acestor douã categorii de limfocite la microscopul optic, prin metode conventionale. La microscopul electronic tridimensional (scanning) limfocitele T prezintã o suprafatã netedã, cu aspect de minge de tenis, spre deosebire de limfocitele B care prezintã pe suprafatã prelungiri viloase care le conferã un aspect pãros. O diferentiere mai precisã se face prin punerea în evidentã pe suprafata diferitelor categorii de limfocite a unor structuri numite receptori, capabile sã reactioneze cu alte structuri cu configuratie complementarã din mediul ambiant. Astfel, limfocitele T pot fi recunoscute în special prin capacitatea lor de a fixa pe suprafata lor în mod spontan eritrocitele de oaie, formând figuri cu aspect de rozetã. Limfocitele B au receptori pentru imunoglobuline sau complement, a cãror prezentã pe suprafata lor poate fi demonstratã prin procedee de imunofluorescentã. Prin aceste metode s-a putut demonstra cã în mod normal limfocitele T reprezintã 60% din celulele limfoide din sângele periferic, în timp ce limfocitele B constituie 32 % din aceste celule.

Pe sectiuni, prin metode histoenzimologice, limfocitele T se recunosc prin secretia lor de fosfataza acidã. Identificarea lor cea mai precisã, cu posibilitatea diferentierii unor subtipuri, se poate face însã prin metode de imunohistochimie, cu ajutorul anticorpilor monoclonali, în special cu ajutorul sitemului CD.

Limfocitele T reprezintã elementul esential al reactiei imune, ele devenind active în urma contactului cu antigenul transmis de cãtre histiocite, dar în anumite conditii si în urma unui contact direct cu acest antigen. În functie de comportarea lor în aceastã împrejurare apar mai multe categorii de limfocite T.

Unele dintre ele, la contactul cu antigenul cu care sunt conditionate genetic sã reactioneze prezintã un fenomen de transformare blasticã: cresc în dimensiuni, în nucleu apar nucleoli evidenti, în citoplasmã apar numerosi ribozomi, ceea ce o face intens bazofilã sau pironinofilã (particulele ribozomiale de ARN se coloreazã cu pironina). Aceastã transformare este stimulatã si de secretia de cãtre macrofagele activate a unei substante proteice solubile, numitã interleukina 1 sau monokinã.

Fenomenul de transformare blasticã se însoteste de secretia altor substante polipeptidice active, în special interleukina 2 dar si a altor limfokine, care produc activarea si multiplicarea limfocitelor, le sporesc eficienta citotoxicã, dar atrag si alte macrofage în focarul inflamator. Categoria particularã de limfocite T care initiazã si potenteazã desfãsurarea reactiei imune, având deci rolul esential în producerea ei, se numesc limfocite T inductoare-auxiliare.

Ca o consecintã a acestui fenomen, la 24 de ore dupã pãtrunderea unui antigen în organism, în zona paracorticalã a nodulilor limfatici regionali apar numeroase astfel de celule limfoide mari, continând nucleoli si o citoplasmã pironinofilã, celule transformate blastic, cu aspect întinerit. Intensificarea metabolismului acizilor nucleici în aceste celule activate poate fi demonstratã prin încorporarea crescutã în nucleu de timidinã marcatã.

În aceste conditii, alte limfocite T îsi dezvoltã în special capacitatea de a distruge prin contact direct diferitele structuri antigenice, în special celule infectate cu virusuri, paraziti, alte celule strãine, dar si celule canceroase, de obicei diferite antigenic de restul organismului. Aceste celule T se numesc citotoxice sau celule ucigase (killer cells), contactul lor cu membrana celulelor tintã declanseazã o serie de reactii chimice ducând la perforarea acestei membrane, urmatã de degenerarea si moartea celulei respective. De multe ori, actiunea acestor celule este facilitatã de diferiti factori umorali, cum sunt interferonii sau anticorpii specifici.

Alte grupuri de limfocite T au rolul de a împiedica producerea unei reactii exagerate sau lezarea propriilor tesuturi. Aceastã categorie importantã posedã numele de limfocite T supresoare. În sfârsit, alte limfocite proliferate si activate rãmân în rezervã în vederea unei eventuale noi pãtrunderi a antigenului respectiv în organism, când vor declansa rapid o reactie deosebit de eficientã (reactie secundarã, în contrast cu reactia primarã care decurge mai lent la primul contact cu antigenul). Ele sunt limfocitele T cu memorie. Dintre ele unele sunt responsabile de producerea reactiilor de hipersensibilitate întârziatã, cum este intradermoreactia la tuberculinã: introducerea în tesuturi a antigenului fatã de care sunt sensibilizate determinã afluxul lor la acest nivel, cu atragerea macrofagelor: dupã 24-48 ore apare o papulã eritematoasã caracteristicã.

Prin metode de imunohistochimie, cu ajutorul anticorpilor monoclonali, aceste diferite categorii de limfocite pot fi diferentiate la microscop, pe baza existentei pe suprafata lor a unor structuri caracteristice. Existã mai multe sisteme de astfel de serii monoclonale. Cu sistemul OK sau CD, limfocitele inductoare- auxiliare reactioneazã cu serul OK 4 sau CD4, în timp ce cele supresoare si citotoxice cu serul OK 8 si CD 8. Cu aceastã metodã s-a putut descifra cã momentul patogenetic esential în producerea bolii SIDA este o importantã scãdere a limfocitelor T inductoare-auxiliare. Fenomenul de imunitate celularã nu reuseste însã sã neutralizeze o agresiune ce se produce prin intermediul unor substante solubile, toxine microbiene sau de altã naturã. Este necesarã interventia limfocitelor B, capabile sã producã substante solubile, sub formã de anticorpi sau imunoglobuline, care se combinã si neutralizeazã diferitele toxine. Din aceastã cauzã se considerã cã limfocitele B sunt responsabile de efectuarea fenomenelor de imunitate umoralã.

Activarea limfocitelor B, de cele mai multe ori sub impulsul limfocitelor T, mai rar si în urma contactului direct cu anumite antigene, determinã transformarea blasticã si multiplicarea lor în foliculi. Fenomenul se traduce prin aparitia sau hipertrofia centrilor germinali pe seama acestor celule cu caracter blastic. Aceste celule se vor diferentia în plasmocite secretoare de anticorpi sau imunoglobuline de diferite tipuri (G, M,A, E ,F). Ele apar în mare cantitate în cordoanele din nodulii limfatici si splinã, cam la o sãptãmânã de la declansarea reactiei imune; se recunosc dupã forma caracteristicã si citoplasma intens pirononofilã, expresie a unui reticul endoplasmatic rugos bine dezvoltat. Se formeazã si celule B cu memorie capabile sã actioneze prompt la o nouã pãtrundere a unor antigene solubile. Anticorpii sunt eficienti mai ales în cursul bolilor caracterizate prin producere de toxinã (scarlatinã, difterie) si în unele viroze, dar intervin si în alte tipuri de reactii imune, potentând eficacitatea limfocitelor T si a macrofagelor (fenomene de citotoxicitate mediate umoral). Limfocitele B pot fi de asemenea identificate cu ajutorul anticorpilor monoclonali si diferentiate dupã tipul de imunoglobulinã pe care îl secretã.

În reactia imunã mai intervine un tip de celule limfoide, diferite de cele T sau B prin lipsa pe suprafata lor a receptorilor caracteristici, numite din aceastã cauzã celule N (nule) sau NK (natural killer) întrucât sunt capabile sã distrugã spontan celule infectate cu virus sau celulele canceroase apãrute în organism. Actiunea lor nespecificã poate fi potentatã de armarea lor, de fixarea pe suprafata lor a unor anticorpi specifici. Celulele NK, ca si limfocitele T citotoxice se caracterizeazã prin prezenta în citoplasmã a unor granulatii azurofile mari.

În concluzie, reactia imunã apare ca un fenomen complex, celular si umoral, initiat în mod curent de macrofage, care intercepteazã, prelucreazã si transmit antigenul limfocitelor, pe care le activeazã prin secretia de interleukinã 1. Limfocitele T inductoare-auxiliare, care pot reactiona si direct cu numeroase antigene, se transformã blastic, secretând alte interleukine (limfokine) care angajeazã în reactie si alte tipuri de celule T, citotoxice, supresoare, sau cu memorie, precum si limfocite B producãtoare de anticorpi. Intervin si celulele NK, direct sau armate cu anticorpi specifici. În ultima faza a reactiei imune, intervin si macrofagele , în mod specific, deci mai eficient, de asemenea prin posibilitatea fixãrii pe suprafata lor a anticorpilor sau complementului. În functie de natura antigenului, predominã si sunt eficiente unele sau altele din aceste posibilitãti de reactie, dar în general toate sunt activate în cadrul unei reactii imune. Tulburarea complexului si delicatului proces de reglare imunologicã controlând reactia imunã poate sã ducã la ineficacitatea acesteia: un exces de antigen poate suprima producerea reactiei imune printr-o paralizie imunologicã, dupã cum mascarea unor microbi sau celule de cãtre anticorpi împiedicã recunoasterea lor de cãtre limfocitele citotoxice (facilitare imunologicã).

Microscopic, toate aceste procese care constituie reactia imunã se traduc prin hiperplazia macrofagelor la nivelul focarului inflamator generat de prezenta antigenului în organism, ca si în ganglionii regionali (la nivelul endoteliului sinusal, în cordoanele medulare si în special în zona corticalã si paracorticalã) realizând aspectul de cer înstelat caracteristic acestor organe în cursul reactiilor imune. Hiperplazia macrofagelor din alti ganglioni, din splinã si din ficat însoteste într-un grad variabil reactia din ganglionii regionali. Interventia macrofagelor este urmatã de transformarea blasticã si multiplicarea limfocitelor T din zona paracorticalã si a limfocitelor B de la nivelul centrilor germinali ducând la hipertrofia evidentã a ambelor zone. Ulterior se constatã cresterea numãrului limfocitelor atât la periferia foliculilor, cât si la nivelul zonei paracorticale si al cordoanelor medulare. În aceastã ultimã regiune se constatã aparitia concomitentã a unui numãr apreciabil de plasmocite pironinofile. Toate aceste modificãri constituie tabloul hiperplaziei limfohistiocitare difuze sau al limfadenitei, la care se asociazã modificãrile similare din splinã si ficat. La al doilea contact cu acelasi antigen, toate aceste modificãri devin mai evidente, în special hiperplazia limfoidã din foliculi si zona paracorticalã si aparitia plasmocitelor în medularã. Limfocitele hiperplaziate, ca si plasmocitele, migreazã din ganglioni la nivelul focarelor inflamatoare, având proprietatea de a strãbate citoplasma celulelor endoteliale în special la nivelul venulelor postcapilare.

Tabloul microscopic mentionat se întâlneste în special în cursul eliminãrii transplantelor incompatibile, al vaccinãrii, al bolilor infectioase benigne, procese caracterizate prin eficienta reactiei imune. În infectiile complicate, în bolile de autoagresiune, în cancere metastazante, acest tablou se estompeazã sau chiar dispare în urma suprapunerii unor modificãri conditionate de caracterul bolii respective. Astfel infectiile cu germeni piogeni duc la aparitia de mici colectii purulente, dupã cum alte bacterii sau ciupercile, duc la formarea de proliferãri celulare caracteristice infectiei respective (granuloame specifice) care modificã structura ganglionilor sau a altor organe.

În sfârsit, în unele cazuri, în reactii imune prelungite, hiperplazia exageratã a macrofagelor sau limfocitelor poate duce la aparitia unor boli cu evolutie malignã, determinatã de proliferarea excesivã a acestor celule, numite leucemii sau limfoame maligne.

II. INFLAMATIILE ACUTE
Inflamatiile acute se caracterizeazã prin reactii exprimate dar de scurtã duratã, predominate de modificãri alterative si în special exudative. Semnele clasice ale procesului inflamator sunt foare evidente. Când proliferarea celularã începe sã devinã importantã, apãrând din ce în ce mai numeroase histiocite si limfocite, inflamatia acutã tinde sã se transforme în inflamatie cronicã.

În functie de natura exudatului, determinatã la rândul ei de natura agentului patogen dar si de caracteristicile organului lezat, existã mai multe tipuri de inflamatii acute.