Manual de Anatomie patologica

În unele cazuri, în focarele inflamatoare produse de diferiti microbi se constituie, prin trecerea în cronicitate a inflamatiei, granuloame formate din tesut de granulatie înconjurat de tesut conjunctiv fibros; se realizeazã astfel asa numita infectie de focar. Din aceste focare difuzeazã în restul organismului diferite structuri microbiene determinând fenomene de sensibilizare si alte leziuni. Astfel de granuloame se întâlnesc în special la nivelul rãdãcinilor dentare sau în mãduva oaselor.

Existã si situatia când unii microbi sau paraziti produc granuloame cu un aspect microscopic atât de caracteristic incât diagnosticul etiologic poate fi stabilit chiar în lipsa punerii în evidentã a agentului patogen din caracterul leziunilor. Astfel de boli poarte numele de inflamatii sau granulomatoze specifice.
B. INFLAMATII SPECIFICE
Inflamatiile specifice sunt boli cu evolutie de obicei cronicã caracterizate prin leziuni granulomatoase de cele mai multe ori specifice microscopic unui anumit agent patogen. Examenul microscopic al leziunii permite precizarea etiologiei chiar când agentul patogen nu poate fi identificat. Cele mai importante inflamatii specifice sunt tuberculoza si sifilisul, dar si alte infectii bacteriene sau micotice si unele infestatii parazitare pot realiza acest tablu patologic. Combinarea leziunilor alterative, exudative si mai ales proliferative conferã aspectul caracteristic al granulomului produs de agentii etiologici respectivi.
1. Tuberculoza
Tuberculoza este o boalã infectioasã cu evolutie cronicã produsã de bacilii tuberculosi. A constituit o problemã gravã de sãnãtate în secolul trecut si prima jumãtate a secolului nostru, când producea pânã la 20% din totalul deceselor, în urma unei largi rãspândiri în populatie si a lipsei unui tratament eficient. Boala si-a pierdut mult din importantã în ultimii 40 de ani datoritã descoperirii unor metode eficace de profilaxie si tratament. Ea continuã însã sã persiste în tãrile subdezvoltate si, într-o mãsurã mai redusã, în populatia sãracã din cele mai dezvoltate tãri. De exemplu, în Statele Unite existã 15 milioane de persoane infectate cu tuberculozã, dintre care 30.000 cu forme active de boalã. În unele tãri, inclusiv în tara noastrã, se observã chiar o recrudescentã a incidentei de îmbolnãviri, ceea ce exprimã mentinerea bolii în actualitate. Fatã de predilectia pentru adolescenti si tineri, de acum 50 de ani, boala se întâlneste astãzi în special la persoane trecute de 50-60 ani, cu imunitatea uzatã functional, dar si insuficiet supravegheate medical ca si la copiii mici.

În tãrile occidentale, recrudescenta bolii s-a observat în legãturã cu aparitia epidemiei de SIDA din ultimii 10 ani. Intereseazã în special persoane de rasã neagrã sau hispanicã, narcomani, mai putin homosexuali, în vârstã de 25-44 ani. În unele regiuni geografice pânã la 30% din acesti bolnavi prezintã si simptomele unei tuberculoze evolutive. În închisori, sunt caracteristice formele gave, cu evolutia fatalã, cauzate de tipuri de bacili rezistenti la medicamentele uzuale.

Boala este produsã de bacilii tuberculosi, în mod curent de tipul uman, foarte rar astãzi si de tipul bovin sau de tipul african,o formã intermediarã între primele douã; la cei cu SIDA este patogen si tipul aviar. Continutul ridicat în lipide (cearã, grãsimi neutre, fosfatide) îi conferã bacilului tuberculos, ca si întregului grup de micobacterii din care face parte, calitatea de acidorezistentã (retinerea colorantilor fixati prin încãlzire la actiunea decolorantã a unor acizi). În general, bacilul tuberculos este mai acidorezistent decât formele saprofite de micobacterii si aceastã proprietate pare corelatã cu virulenta. De asemenea, ca o consecintã a continutului ridicat în lipide microbul este rezistent la pãtrunderea solutiilor apoase bactericide, ca si la uscare, ceea ce îi permite supravietuirea si conservarea capacitãtii infectante în sputa uscatã si în praf. Desi aerob, creste si în conditii de relativã anaerobiozã. Este inhibat de prezenta acizilor grasi si de acidifierea mediului. În acest sens se pare cã anaerobioza progresivã, prezenta acizilor grasi si acidoza sunt factorii responsabili de disparitia bacililor tuberculosi în zonele de necrozã din leziunile tuberculoase.

De cele mai multe ori infectia se face pe cale aerianã, prin contact cu un bolnav cu "tuberculozã deschisã" care rãspândeste infectia prin picãturile formate cu ocazia vorbirii, tusei, strãnutului; praful contaminat cu sputã, urinã sau materii fecale, în care microbul rezistã luni de zile, poate fi de asemenea responsabil de infectii aeriene în medii în care trãiesc acesti bolnavi. Mai rar infectia se face pe cale digestivã, prin lapte provenit de la vaci bolnave. Foarte rar se întâlneste propagarea infectiei pe calea sistemului limfatic de la nivelul orofaringelui sau pe cale cutanatã, prin intermediul unor plãgi.

Tuberculoza este cea mai importantã si cea mai caracteristicã inflamatie granulomatoasã a omului. Aspectul leziunii specifice, granulomul sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea proprietãtilor biologice ale bacilulul tuberculos ca si a unei reactii alergice a organismului. Primul contact al organismului cu bacilii tuberculosi duce la aparitia unui exudat nespecific cu granulocite neutrofile. Curând apar macrofagele care fagociteazã bacilii, în general scãpati de actiunea granulocitelor; leziunea exudativã la început capãtã un caracter proliferativ. Ca urmare a actiunii bacililor vii sau a fragmentelor lor asupra macrofagelor care i-au fagocitat, aceste celule se umflã, citoplasma devine palidã si eozinofilã, uneori cu caracter granular, nucleul se alungeste, aspectul general aminteste celulele epiteliale, de unde numele de celule epiteloide. În citoplasma lor pot fi pusi în evidentã bacili tuberculosi întregi sau fragmentati. Celulele epiteloide se aglomereazã dând nastere unor formatiuni rotunde în care apar celule gigante cu diametrul de 50-100 microni, continând numerosi nuclei mici si rotunzi (pânã la 100) dispusi la periferie sub formã de coroanã completã sau incompletã; citoplasma eozinofilã contine vacuole si prin coloratii speciale (Ziehl Nielsen) se pot pune în evidentã bacili tuberculosi. Aceste celule, numite celule Langhans, ca si alte celule gigante apãrute în cursul reactiilor inflamatoare, provin fie din fuziunea celulelor epiteloide, fie în urma unor diviziuni nucleare repetate care nu sunt urmate de diviziuni citoplasmatice. Se întâlnesc fie la periferie, fie în centrul aglomeratiilor de celule epiteloide. În jurul acestui nodul de celule epiteloide si gigante apare o proliferare de limfocite, plasmocite si celule conjunctive completând imaginea granulomului tuberculos, care în acest stadiu se numeste folicul sau tubercul dur, în conformitate cu caracterul dur al leziunii.

Dupã câteva sãptãmâni, în centrul granulomului apare o zonã de necrozã uscatã, cu caracter granular, interesând atât celulele cât si elementele fibrilare, numitã datoritã aspectului sãu brânzos, necrozã cazeoasã. Ea conferã o specificitate ridicatã leziunii tuberculoase, care acum s-a transformat, în urma acestei modificãri, în tubercul moale. Aparitia necrozei cazeoase este expresia instalãrii hipersensibilitãtii organismului fatã de infectia tuberculoasã, tesuturile, în contact cu bacilul tuberculos sau produsele sale, având tendinta sã se necrozeze.

Demonstrarea experimentalã a acestei stãri de hipersensibilitate este fenomenul Koch: inocularea subcutanatã de bacili tuberculosi unui cobai bolnav de tuberculozã produce la locul de inoculare o leziune cazeoasã necroticã, care se eliminã. Expresia clinicã este aparitia unei papule eritematoase la 48 de ore dupã inocularea intradermicã de proteine tuberculoase (tuberculinã, derivat proteic purificat), constituind intradermoreactia Mantoux. Concomitent, se observã si o rezistentã crescutã, un anumit grad de imunitate a organismului fatã de infectia tuberculoasã, care se traduce prin capacitatea crescutã a histiocitelor de a fagocita bacilii, ca si printr-o crestere a cantitãtii de limfocite si a fibrozei la nivelul leziunilor. Insuficienta acestei rezistente sau imunitãti partiale rezultã din prelungirea evolutiei bolii. Ea justificã totusi vaccinarea antituberculoasã cu BCG care duce la activarea intradermoreactiei.

Asocierea foliculilor tuberculosi poate produce leziuni macroscopice variate, realizând în general leziuni nodulare, difuze si ulcerate. Leziunile nodulare se pot prezenta sub formã de tuberculi miliari, noduli mici de dimensiunile boabelor de mei sau chiar mai mici (tuberculi submiliari), de culoare albicioasã-cenusie, tuberculi nodulari de dimensiuni mai mari si tuberculi acinonodulari de formã policiclicã, reproducând forma acinului pulmonar. Leziunile mai mari, cu diametrul de câtiva centimetri, de formã rotundã sau ovalarã, interesate de cazeificare extinsã, se numesc tuberculoame.

Existã si leziuni difuze care se prezintã sub formã de infiltratii mai mult sau mai putin extinse în tesutul pulmonar sau al altor organe, ca si pe suprafata seroaselor si a meningelui moale, de culoare albicioasã,cu caracter cazeos, la nivelul cãrora, pe lângã prezenta leziunilor foliculare, existã modificãri predominant exudative. Leziunile ulcerative se caracterizeazã prin intensificarea procesului de necrozã, cu ramolire si eliminare; apar pierderi de substantã de formã si dimensiuni variabile, realizând cavitãti cu pereti neregulati numite caverne (tuberculozã cavitarã).

Infectia tuberculoasã evolueazã de obicei în douã faze, faza primarã si faza secundarã, cu caractere anatomopatologice si clinice bine definite, determinate de reactia organismului fatã de bacilul tuberculos. În general, susceptibilitatea la infectia tuberculoasã variazã cu vârsta, copilãria si vârsta înaintatã fiind perioadele de susceptibilitate maximã. Subalimentatia, surmenajul, stãrile de debilitate si unele boli ca diabetul, silicoza, limfomul Hodgkin, astãzi în special SIDA favorizeazã de asemenea infectia tuberculoasã. În ultimul timp forme latente de tuberculozã pulmonarã au fost reactivate printr-un tratament cu cortizon sau alte medicamente imunodepresoare. Evolutia bolii este cel putin partial conditionatã de intensitatea infectiei, de virulenta tulpinii respective si de extensiunea leziunii primare.

Tuberculoza primarã este constuituitã de totalitatea leziunilor apãrute în urma primului contact al organismului cu bacilii tuberculosi (tuberculozã de primo infectie). În cursul acestei perioade, cam în 10-14 zile, organismul se sensibilizeazã fatã de bacilul tuberculos, ceea ce opreste evolutia în continuare a infectiei si constituirea unor leziuni mai extinse. De obicei primoinfectia se produce în copilãrie sau adolescentã, cu exceptia celor care nefiind expusi în aceastã perioadã, se pot îmbolnãvi de tuberculozã la o vârstã adultã. Infectia este totdeauna exogenã în aceastã formã de tuberculozã, producându-se de cele mai mute ori pe cale aerianã, cu exceptia unor cazuri mai rare în care contaminarea prin lapte infectat determinã leziuni intestinale sau faringiene.

Pe calea obisnuitã aerianã, bacilii inhalati se opresc în peretii alveolelor, determinând la început inflamatia exudativã nespecificã care curând se transformã într-o leziune proliferativã specificã cu localizare caracteristicã. Leziunea de primoinfectie se întâlneste în partea inferioarã a lobului superior sau în partea superioarã a lobului inferior în apropierea pleurei. Foarte rar este bilateralã sau situatã în alte regiuni ale plãmânilor. Are o formã rotundã, cu un diametru de 1-1,5 cm, de culoare albicioasã-cenusie, net delimitatã de tesutul pulmonar înconjurãtor. Pe mãsura instalãrii alergiei, consistenta , fermã la început, devine mai moale. Aceastã leziune numitã afect primar sau nodulul lui Ghon se complicã cu infectia vaselor limfatice care merg la hilul plãmânului (limfangitã tuberculoasã) si cu inflamatia ganglionilor traheobronsici (limfadenitã tuberculoasã). Cele trei leziuni care constituie amprenta infectiei tuberculoase primare poartã numele de complex primar tuberculos al lui Ranke. În cazul infectiei faringiene sau intestinale, vor reactiona ganglionii cervicali si, respectiv, ganglionii mezenterici.; ultima variantã ducând la cazeificarea acestor ganglioni poartã numele de tabes mezaraic. În marea majoritate a cazurilor, dupã o evolutie de câteva sãptãmâni, leziunile produse de primoinfectia tuberculoasã se fibrozeazã si aparent se vindecã, la nivelul zonelor de fibrozã depunându-se de multe ori sãruri de calciu. Aceasta permite ca primoinfectia tuberculoasã sã fie evidentã radiologic sub forma afectului primar calcificat, a calcifierilor hilare sau a complexului primar calcificat. Localizarea subpleuralã a afectului primar determinã fibrozã subpleuralã cu îngrosarea pleurei. Aparenta vindecare clinicã nu înseamnã totdeauna disparitia bacililor tuberculosi, ei putând persista ani de zile în leziunile fibrozate si putând determina, dupã cum se va vedea în continuare, tuberculozã secundarã.

Într-un numãr mai redus de cazuri, în jur de 10%, complexul primar poate evolua în continuare determinând diferite complicatii. Aceastã eventualitate se întâlneste la persoane cu rezistentã scãzutã la care cazeificarea leziunilor pulmonare si formarea uneori de cavitãti (caverne primare), ca si cazeificarea ganglionilor determinã rãspândirea infectiei pe calea bronhiilor sau a vaselor limfatice si sanguine. Leziunile consecutive constituie complicatiile postprimare ale tuberculozei sau tuberculoza primarã progresivã. Pe cale bronsicã, infectia poate determina necroza cazeoasã a unei mari pãrti dintr-un lob pulmonar (pneumonie cazeoasã). Alteori, diseminarea în ambii plãmâni produce aparitia de noduli cazeosi multipli (bronhopneumonie cazeoasã, boalã care înainte de tratamentul cu tuberculostatice producea moartea în 6-8 sãptãmâni de unde numele de tuberculozã galopantã). De asemenea, rãspândirea pe cale bronsicã poate produce tuberculozã laringianã, în timp ce înghitirea sputei infectate duce la aparitia tuberculozei intestinale.

Rãspândirea pe cale sanguinã este urmatã uneori de aparitia septicemiei tuberculoase, numitã tuberculozã miliarã sau granulie întrucât în toate organele apar mici noduli miliari. Leziunile se întâlnesc în special în plãmâni, splinã, ficat, pe suprafata seroaselor si meningelui moale, dar orice organ poate fi interesat. Aceastã formã de tuberculozã netratatã corect poate duce rapid la moarte. Când diseminarea hematogenã este mai discretã apar leziuni în diferite organe care de obicei în contiunare îmbracã o evolutie cronicã. Asa se explicã aparitia diferitelor forme de tuberculozã extrapulmonarã. Mai des sunt interesate meningele moale (meningitã bacilarã sau bazilarã, leziunile prezentând predilectie pentru meningele de la baza creierului), tuberculozã osteo-articularã cu localizare caracteristicã la nivelul coloanei vertebrale (morbul lui Pott), tuberculozã cutanatã (diferite forme de lupus), tuberculozã renalã. Cea mai frecventã localizare genitalã este trompa la femeie si epididimul la bãrbat, de unde infectia se poate extinde la alte segmente. Favorita ocularã este coroida. Existã tendinta ca la nivelul creierului sau a cecului leziunea tuberculoasã sã se prezinte sub formã de tuberculom. Se pare cã diseminarea hematogenã este mult mai frecventã decât o atestã leziunile din diverse organe, un organism cu rezistentã în general normalã reusind sã neutralizeze microbii. Pentru aceasta pledeazã si leziunile fibroase, în special hepatice sau splenice, la persoane care n-au prezentat simptomele clinice ale diseminãrii bolii, uneori chiar la copii mici.

Tuberculoza secundarã numitã si tuberculoza adultului este urmarea reactivãrii unei tuberculoze primare sau a reinfectiei cu bacili tuberculosi (tuberculozã de reinfectie). Deci microbii responsabili de aceastã fazã a infectiei tuberculoase pot avea o origine endogenã sau exogenã. Întrucât se pare cã bacilii tuberculosi persistã mult timp în leziunile primare cicatrizate (persistenta intradermoreactiei pozitive la tuberculinã ar fi expresia acestei infectii latente) se crede cã reinfectia endogenã determinã aparitia celor mai multe cazuri de tuberculozã secundarã, întâlnitã în trecut la adolescenti si tineri iar astãzi din ce în ce mai mult la persoane de vârstã mijlocie sau chiar înaintatã.

Leziunile apar în regiunea apicalã sau subapicalã a unui plãmân, uneori a ambilor plãmâni ca niste formatiuni nodulare de dimensiuni minime, focarele lui Simon. Ele sunt formate din foliculi tuberculosi interesati de fenomene de cazeificare si fibrozã si au tendinta sã progreseze spre baze cu o vitezã si un raport între necrozã si fibrozã care tine de reactivitatea organismului. În formele de gravitate mijlocie progresul infectiei se traduce prin aparitia de leziuni multiple care se cazeificã si se excaveazã, în jurul peretilor cavernelor apãrând procese de fibrozã (forme fibrocazeoase cavitare). Diseminarea bronsicã produce uneori leziuni bronsice, traheale sau laringiene, mai rar alte localizãri (tuberculoza intestinalã), ca si leziuni pleurale de obicei exudative. În alte cazuri leziunile evolueazã lent, predominând procesele de fibrozã (forme fibroase sau tuberculozã fibrocalcificatã). La persoanele cu rezistentã scãzutã predominã procesele de cazeificare si excavare, diseminarea bronhogenã sau hematogenã putând duce la complicatiile amintite în perioada postprimarã. O serie de particularitãti de circulatie, ventilatie si drenaj ar explica predilectia tuberculozei de reinfectie pentru regiunile apicale.

La persoanele imunodeficiente, inclusiv la diabetici, tuberculoza secundarã poate prezenta complicatiile fazei postprimare: pleurezii, tuberculozã bronsicã sau intestinalã, leziuni în diferite organe si chiar tuberculozã miliarã. Mai rar astãzi, se poate întâlni la acesti bolnavi amiloidozã generalizatã.
2. Granulomatoze asemãnãtoare tuberculozei
Infectii cu micobacterii atipice.
În ultimul timp se întâlnesc din ce în ce mai des, în special la persoane cu tulburãri de imunitate, leziuni asemãnãtoare sau chiar identice celor din tuberculozã dar produse de microbi din grupa micobacteriilor, de obicei saprofiti (M. avium intracellulare, M. scrofulaceum, M. kansasii, M. murinum, M. fortuitum, M. chelonei). Ei se întâlnesc în mediul înconjurãtor în sol, în apã, în diferite plante sau excretii animale. În majoritatea cazurilor contaminarea se produce din aceste surse, cea directã pare putin probabilã. Spre deosebire de bacilii tuberculosi, acesti microbi cresc si pe medii de culturã obisnuite, nu sunt patogeni la cobai si uneori produc un pigment gãlbui (micobacterii cromogene). În general evolutia leziunilor este mai benignã decât a celor din tuberculoza adevãratã, însã cu mici exceptii sunt rezistenti la medicamentele eficiente în tuberculozã.

Leziunile îmbracã forme variabile între granuloame cu totul identice celor produse de bacilii tuberculosi si cele constituite din celule spumoase. Existã si inflamatie de tip supurat sau necrotic. Leziuni nodulare pulmonare similare celor din tuberculozã se observã mai frecvent la cei suferind deja de bronsite cronice, bronsiectazie sau silicozã, de obicei persoane peste 45 de ani. La copii se întâlnesc în special limfadenite. Forme particulare sunt ulceratiile cutanate si mai ales abcesele subcutanate la amatorii de stupefiante. În sfârsit, în imunodeficiente grave, pot apare septicemii cu evolutie acutã în care numai examenul bacteriologic indicã natura agentului etiologic.

Sarcoidoza
Sarcoidoza sau boala lui Besnier-Boeck-Schaumann are o etiologie încã necunoscutã si se caracterizeazã prin leziuni nodulare epiteloide asemãnãtoare celor din tuberculozã dar lipsite de necrozã cazeoasã. Aceste leziuni pot interesa orice tesut sau organ.

Asemãnarea leziunilor cu cele tuberculoase a sugerat cã sarcoidoza este rezultatul unei infectii tuberculoase în cursul cãreia nu se produce fenomenul de sensibilizare si nu apare deci necroza cazeoasã; presupunerea este infirmatã de bolnavii care prezintã ambele tipuri de leziuni. S-a incriminat si actiunea unui virus filtrabil sau infectii cu micobacterii atipice. S-a presupus de asemenea cã granulomul din sarcoidozã este expresia unei reactii de hipersensibilitate a organismului fatã de diferite substante de naturã polizaharidicã sau lipidicã, în special fatã de polenul coniferelor (boala este mai frecventã în tãrile nordice, cu pãduri de brazi). Este sigur cã la acesti bolnavi se întâlneste constat o tulburare particularã de imunitate caracterizatã prin scãderea importantã a limfocitelor T în sângele periferic cu aglomerarea lor, în special a formelor auxiliare, la nivelul leziunilor granulomatoase. Din aceastã cauzã reactiile de hipersensibilitate cutanatã sunt de obicei abolite la acesti bolnavi. În schimb, injectarea intracutanatã a unui filtrat de nodul limfatic cu leziuni sigure de sarcoidozã duce la aparitia la 85% din bolnavi, dupã 4-6 sãptãmâni a unei papule eritematoase care prezintã la microscop nodulii caracteristici ai bolii (reactia Kweim). La nivelul ochiului se întâlnesc leziuni ale irisului (iritã), asociate uneori cu ale corpului ciliar (iridociclitã) sau ale tractului uveal (uveitã) ducând la opacifierea corneei (cataractã), cresterea tensiunii intraoculare (glaucom), coroiditã, retinitã, nevritã opticã si pierderea vederii.

Leziunile se prezintã sub formã de noduli cenusii-roscati de consistentã moale la început, consistenta crescând pe mãsura avansãrii unor fenomene de fibrozã. Microscopic se observã un granulom format din celule epiteloide si celule gigante de obicei de tip Langhans, realizând aspectul foliculului tuberculos dur care însã nu se ramoleste cazeos. Necroza cazeoasã este exceptionalã în sarcoidozã, în astfel de cazuri diagnosticul de sarcoidozã se stabileste numai dupã excluderea prin teste biologice si bacteriologice a infectiei tuberculoase. Se pot întâlni si celule gigante de corp strãin cu dispozitie centralã a nucleilor. În citoplasma celulelor gigante pot fi vãzuti uneori corpusculi calcari, rotunzi, cu structurã concentricã (corpusculi Schaumann), corpusculi stelati sau asteroizi cu aspect de stea si vacuole rotunde, aglomerate în formã de ciorchine de strugure. La periferia nodului existã o hiperplazie de fibre colagene care cu timpul cuprind întreaga leziune, asa cã granuloamele sarcoidozice înlocuiesc prin zone de fibrozã tesuturile la nivelul cãrora apar.

Rar, la nivelul plãmânului pot fi întâlnite si leziuni sarcoidozice interesate de zone, uneori extinse, de necrozã, fãrã sã se poatã preciza dacã este vorba de o formã particularã de sarcoidozã sau de o altã boalã.

Sarcoidoza are în majoritatea cazurilor o evolutie benignã: leziunile se resorb sau se fibrozeazã. De aici numele mai vechi al bolii de limfogranulomatozã benignã Bessnier-Boeck-Schaumann. Rar, extinderea leziunilor fibroase pulmonare poate sã ducã la moarte.
Lepra
Lepra este o boalã cronicã granulomatoasã produsã de bacilul leprei, un bacil acidorezistent asemãnãtor celui tuberculos. N-a putut fi cultivat pe medii dar leziuni foarte asemãnãtoare leprei produse de acest bacil au fost întâlnite la douã specii de maimute africane si la tatu, animal care trãieste în Louisiana. Frecventã înainte, lepra este foarte rarã în tãrile dezvoltate, dar persistã sub formã de focare endemice în restul lumii. Boala apare dupã o incubatie lungã de 3 pânã la 20 ani dupã infectia pe cale rinofaringianã sau la nivelul unor leziuni cutanate. Aceastã incubatie lungã sugereazã conditionarea bolii de o stare de imunodeficientã, afectând în particular limfocitele T. În functie de importanta acestei tulburãri existã douã forme principale de leprã, tuberculoidã si lepromatoasã.

Lepra tuberculoidã se caracterizeazã printr-o imunitate mai putin deprimatã, care permite o reactie pozitivã la inocularea intracutanatã de leprominã, extract de bacil lepros (reactia Fernandez-Mitsuda). Boala evolueazã lent iar leziunile se limiteazã la piele, mucoase si nervi. Se prezintã sub formã de leziuni cutanate maculo-papuloase (pete sau plãci circumscrise) la nivelul cãrora sensibilitatea este abolitã (leprã maculoanestezicã). Leziunile sunt determinate de prezenta de mici noduli constituiti din celule epiteloide si gigante, înconjurate de limfocite, fãrã zone de necrozã, în care bacilii pot fi pusi în evidentã cu dificultate. Tuberculii infiltreazã si distrug nervii, explicând aparitia de tulburãri trofice la nivelul extremitãtilor mergând pânã la amputatii ale degetelor.