Manual de Anatomie patologica

În coccidiomicozã, produsã de Coccidioides immitis, foliculii pseudotuberculosi contin celule Langhans în citoplasma cãrora ciuperca apare sub formã de corpusculi rotunzi cu dublu contur continând mai multi endospori rotunzi PAS pozitivi. Criptococoza se caracterizeazã prin leziuni cutanate si pulmonare care se pot generaliza interesând în aceste cazuri si sistemul nervos central. Agentul etiologic, Cryptoccocus neoformans, apare ca un corpuscul rotund sau oval de 5-10 microni diametru, înconjurat de o capsulã gelatinoasã proeminentã, dând impresia unei aureole clare pe preparate colorate cu tus de China. Leziunile îmbracã un caracter pseudotuberculos.

Abuzul tratamentelor cu antibiotice a determinat cresterea incidentei cazurilor de aspergilozã, candidozã sau mucormicozã, boli produse de ciupercile Aspergilus, Candida sau Mucor, de obicei saprofite ale cãilor respiratoare digestive sau genitale. Se întâlnesc infectii pulmonare, digestive, urogenitale, uneori cerebrale. La aceste nivele se observã abundente filamente miceliene si corpusculi levuriformi rotunzi caracteristici acestor ciuperci.

6. Granulomatoze parazitare
Bolile parazitare sau infestatiile se caracterizeazã de multe ori prin reactii proliferative ducând la constituirea de granuloame cu aspect caracteristic.

Toxoplasmoza este o boalã produsã de Toxoplasma gondii, protozoar parazit obligator intracelular de formã rotundã, ovalã sau semilunarã cu dimensiuni de 5x2,5 microni, cu citoplasmã bazofilã si nucleu proeminent. Boala se ia de la pisicã care eliminã parazitul prin materiile fecale sub formã de oochisturi. Vaca, oaia si porcul pot servi de gazdã intermediarã. Omul se infesteazã pe cale digestivã, existând si posibilitatea infectiei transplacentare.

Plecat din mucoasa intestinalã, parazitul poate trãi si prolifera în orice tesut din organism. În functie de masivitatea infestatiei si rezistanta organismului, formele de boalã oscileazã între cele inaparente si cele fatale.

La persoanele cu imunitate normalã, infestatia produce simptome discrete sau este inaparentã. Ea se manifestã la feti, nou-nãscuti sau imunodeficientii de orice vârstã. Are urmãri grave infestatia femeii în timpul graviditãtii, cu transmiterea ei transplacentarã, ceea ce impune evitarea în aceastã perioadã a contactului cu pisicile sau consumul de alimente nefierte. Generalizarea infestatiei poate produce avort sau leziuni generalizate acute caracterizate prin eruptii cutanate si leziuni pulmonare, cardiace, osoase, musculare, hepatice, oculare. Focarele de necrozã, determinate de prezenta parazitului sunt înconjurate de noduli de macrofage si rare granulocite. În creier apar noduli microgliali, în plãmân fenomene de pneumonie interstitialã.

Când s-a produs un relativ transfer de anticorpi de la mamã, infestatia fetalã primeste o evolutie subacutã. Se produc noduli histiocitari în creier, retinã, coroidã, în jurul unor chisturi parazitare cu tendintã la fibrozã si calcificare. Leziunile cerebrale pot determina focare de ramolisment, hidrocefalie sau atrofie cerebralã; la necropsie chisturile calcificate se percep ca granule de nisip. Corioretinita de obicei bilateralã determinã tulburãri de vedere. Diagnosticul sugerat de aceste leziuni trebuie confirmat prin punerea în evidentã a parazitului în sectiuni sau izolarea lui din sânge sau lichidul cefalorahidian.

La adulti boala se traduce prin febrã si mãrirea nodulilor limfatici. Microscopic, pe lângã o exprimatã hiperplazie limfohistiocitarã cu hipertrofia centrilor germinali se întâlnesc grupuri de celule epiteloide. Parazitul poate fi pus în evidentã cu dificultate, asa cã diagnosticul trebuie confirmat prin reactii serologice (Sabin-Feldman sau imunofluorescentã).

Cisticercoza este rezultatul infestatiei cu larve de Taenia solium sau saginata, în urma consumãrii cãrnii de porc sau vitã insuficient fiartã continând cisticerci, forme chistice ale acestor larve. Contaminarea se poate face si cu alte alimente infestate. Larvele traverseazã peretele intestinal si pe cale limfaticã sau venoasã ajung în capilarele pulmonare de unde se rãspândesc în întreg organismul. În diferite organe, piele, tesut celular subcutanat, muschi scheletici, miocard, creier, ochi, ficat, plãmân, apar mici chisturi translucide înconjurate de o reactie inflamatoare cu numeroase granulocite eozinofile si neutrofile. Moartea parazitului determinã formarea unui granulom gigantofolicular care se fibrozeazã si se calcificã. Leziunile cerebrale pot determina crize epileptice, cele oculare tulburãri de vedere, cele endocardice leziuni valvulare.

Echinococcoza sau chistul hidatic este urmarea infestatiei cu ouã de Taenia echinococcus care sunt eliminate de câine prin materiile fecale. Din aceste ouã, în portiunea proximalã a intestinului ies larve care strãbãtând mucoasa pe cale limfaticã sau sanguinã ajung în ficat, plãmân si apoi oriunde în organism, în special în oase si creier. Leziunea, uneori multiplã, se prezintã sub forma unui chist de dimensiuni variind între cele microscopice si cele ale unui cap de fãt, continând un lichid clar. Peretele chistului este format dintr-o membranã internã nucleatã, membrana germinativã sau proligerã, care cu timpul produce vezicule hidatice fiice, apãrând sub forma unui nisip hidatic; ele contin scolexuri si în caz de rupturã a chistului originar se pot împrãstia în organism determinând aparitia de noi leziuni. La exterior existã o a doua membranã lamelarã anucleatã. În jur, organismul produce o membranã conjunctivã infiltratã cu macrofage, celule gigante si eozinofile.

În forma numitã alveolarã, chistul hidatic lipsit de o membranã lamelarã bine dezvoltatã infiltreazã organul parazitat sub formã prelungiri ramificate având aspectul unor vilozitãti placentare sau cel al unor tumori infiltrative constituite din numeroase vezicule (chist hidatic multilocular). În jur se produce o reactie granulativã cu granulocite neutrofile si eozinofile, macrofage, celule gigante si fibroblasti ducând pânã la urmã la aparitia unei membrane reactive conjunctive. Aceastã formã prezintã o mare tendintã de diseminare prin interceptarea vaselor sanguine.

Chistul hidatic se poate infecta (chist hidatic abcedat), sau se poate elimina pe calea unei fistule la exterior sau în cavitãtile organismului. Mai rar se poate elimina pe o cale naturalã (bronhii). În unele cazuri moartea parazitului duce la calcificarea leziunii.

Trichinoza este helmintiaza dobânditã în urma consumãrii cãrnii de porc infestatã cu chisturi de Trichinella spiralis. Din duoden, pe cale limfaticã si sanguinã, larvele se rãspândesc în întreg organismul, prezentând o deosebitã predilectie pentru musculatura striatã, în special pentru diafragm, fesieri, pectorali, deltoid, intercostali dar si muschii ochiului, muschii laringieni sau miocard. În general apar susceptibili muschii activi, cu mare consum de glicogen. Mai pot fi interesate seroasele si sistemul nervos central. În muschi parazitii pãtrund în interiorul fibrelor musculare, pe care le distrug, dând nastere unei formatiuni chistice ovoide, cu un perete hialin, acelular, în interiorul cãreia se întâlnesc una sau douã larve spiralate. În jur se produce o reactie inflamatoare cu limfocite si numeroase eozinofile, uneori cu celule gigante. Fibrele învecinate suferã un proces de distrofie hialinã si necrozã. Cu timpul, peretele chistului se calcificã, putând apare vizibil macroscopic sub forma unor granulatii albe-cenusii; parazitul poate supravietui peste 10 ani în astfel de chisturi.

În miocard nu se produce încapsulare, întâlnindu-se doar focare de necrozã si inflamatie interstitialã cu numeroase eozinofile care duc la fibrozã. În creier se întâlneste o infiltratie limfohistiocitarã care poate interesa si meningele ca si focare de hiperplazie glialã sau noduli limfoeozinofili înconjurând parazitul viu sau mort.

IV. PATOLOGIA IMUNITÃTII
Progresele realizate în ultimii ani în întelegerea modului de desfãsurare a reactiilor imune a permis întelegerea mecanismului de producere a unor boli mult timp considerate ca având o patogenezã obscurã, dar care sunt de fapt urmarea unor reactii imune defectuoase. În unele cazuri reactiile imune sunt lipsite de eficacitate (imunodeficiente), alteori dimpotrivã aceste reactii decurg în mod exagerat (boli de hipersensibilitate). Când imunitatea dereglatã atacã propriile tesuturi apar bolile autoimune sau de autoagresiune. Astfel de tulburãri se întâlnesc în special în producerea bolilor tesutului conjunctiv. În sfârsit, din când în când unele reactii imune prelungite sau repetate se pot transforma în limfoame maligne, tumori maligne ale tesuturilor limfatice.
A. IMUNODEFICIENTELE
Starea de imunodeficientã poate fi urmarea unor defecte congenitale de naturã ereditarã. În cazul imunodeficientelor primare sau congenitale, organele limfoide fiind insuficient dezvoltate si boala apare curând dupã nastere. Alteori starea de imunodeficientã este rezultatul actiunii unor factori patogeni dupã nastere, imunodeficiente secundare sau câstigate.

Existenta unei stãri de imunodeficientã este semnalatã de aparitia repetatã de infectii grave, nu rar fatale, produse de germeni microbieni nepatogeni sau putin patogeni la persoanele cu imunitate normalã, numite infectii oportuniste, infectii conditionate de starea de imunodeficientã. La acesti bolnavi apar de asemenea, cu o frecventã semnificativ crescutã, anumite forme de tumori maligne, tumori oportuniste.

Infectiile oportuniste au o etiologie variatã. Dintre virusuri, sunt caracteristice infectii grave produse de virusul herpesului simplu sau zoster, ca si de virusul citomegalic, inclusiv encefalite cu evolutie fatalã. Un tip particular de virus herpetic, virusul Epstein Barr produce la imunodeficienti forme grave de mononucleozã sau chiar limfoame maligne. Dintre bacterii sunt caracteristice infectiile grave cu forme de bacili tuberculosi nepatogeni pentru om, cum este tipul aviar sau cu bacili paratuberculosi, dar si cu germeni de obicei putin patogeni cum sunt bacilii coli, bacilii protei, bacilii piocianici, streptococii viridans. Este caracteristic faptul cã unii microbi recent descoperiti, cum este Legionella pneumophila, au fost izolati de la astfel de persoane imunodeficiente.

Sunt caracteristice si infectiile oportuniste produse de ciuperci, care se încadreazã în categoria micozelor. Numãrul infectiilor micotice, inclusiv a unor forme grave, generalizate, cu evolutie fatalã, a crescut în ultimul timp în legãturã tocmai cu cresterea numãrului persoanelor imunodeficiente. Micozele sunt favorizate si de tratamentele intensive cu antibiotice, care distrugând flora saprofitã din diferite regiuni ale organismului, creeazã un vid ecologic care este ocupat de ciuperci. Fatã de infectiile cu actinomices, histoplasma, blastomices, criptococcus, care se întâlneau si în trecut, apar din ce în ce mai des infectii grave cu candida, aspergilus sau chiar cu banalul mucor.

Existã de asemenea si infestatii oportuniste produse de paraziti cum sunt pneumoniile grave cu Pneumocystis carinii sau encefalite cu toxoplasmã la copii ca si la adulti. În acelasi sens pot produce leziuni grave lambliile, criptosporidiile, izosporele, parazitii unicelulari sau chiar unii helminti ca strongyloides. În ultimul timp se întâlnesc mai frecvent si boli produse de babesii la imunodeficienti. În trecut astfel de boli, provenite de la vaci sau oi prin intermediul cãpuselor interesau persoane în vârstã sau splenectomizate. Boala se caracterizeazã prin icter hemolitic, anemie, hemoglobinurie, putând duce la insuficientã renalã si deces.

Dintre tumori, la imunodeficienti este caracteristicã incidenta crescutã a limfoamelor maligne. Spre deosebire de persoanele cu imunitate normalã sau trecãtor alteratã, la care infectia cu virusul Epstein Barr rãmâne fãrã manifestãri clinice sau produce o boalã infectioasã cu evolutie de obicei benignã, mononucleoza infectioasã, infectia cu acest virus determinã în formele grave de imunodeficientã o tumoare cu malignitate ridicatã limfomul Burkitt, care reprezintã cea mai comunã formã de neoplasm infantil în unele regiuni ecuatoriale, dar se observã recent si la bolnavii de SIDA. O altã formã de limfom cu malignitate ridicatã întâlnitã în mod caracteristic la imunodeficienti este cel imunoblastic; apare cu predilectie la persoanele în vârstã care au suferit de infectii repetate si prelungite.

Hemangiosarcomul Kaposi este o formã particularã de tumoare malignã a vaselor sanguine, apãrând sub formã de leziuni multiple cutanate dar si viscerale si având o evolutie lentã. A fost observat la început la persoane în vârstã din zona temperatã, apoi si la tineri în tãrile tropicale. Incidenta sa la tineri din tãrile occidentale a atras atentia asupra relatiei dintre tumoare si starea de imunodeficientã. Decesul este mai frecvent cauzat de complicatii infectioase sau de aparitia unui limfom: de cele mai multe ori bolnavul moare cu sarcomul si nu din cauza sarcomului.
1. Imunodeficiente primare
Sunt de multe ori urmarea unor defecte genetice care împiedicã diferentierea normalã a mãduvei hematogene si a tesuturilor limfoide. Dupã felul cum intereseazã cu predilectie limfocitele T sau B se clasificã în imunodeficiente de tip celular sau de tip umoral. Cele mai grave sunt cele în care ambele categorii de limfocite sunt afectate, imunodeficientele combinate.

a. Imunodeficientele combinate

Imunodeficienta combinatã gravã, cea mai severã formã de astfel de boalã, se traduce prin lipsa de diferentiere functionalã a ambelor categorii de limfocite, asociatã cu hipoplazia tesuturilor limfoide. A fost descrisã mai demult sub numele de agammaglobulinemie limfopenicã (gammaglobulinele lipsesc în sângele periferic iar numãrul limfocitelor este mult diminuat) sau alimfoplazie timicã (timusul este lipsit de limfocite). Nodulii limfatici sunt de asemenea lipsiti de foliculi si plasmocite. Deosebita susceptibilitate la infectii împiedicã supravietuirea peste un an dacã nu se efectueazã un transplant de mãduvã hematogenã histocompatibilã. Decesul este produs de septicemii sau pneumonii cu diverse bacterii, virusuri sau ciuperci, sau cu Pneumocystis carinii. Transfuziile sanguine pot produce reactii grave de tipul grefã contra receptor, nu rar fatale. Vaccinarea este lipsitã de eficacitate si sunt tolerate transplantele de tesuturi strãine.

În functie de mecanismul de producere a defectului genetic, existã mai multe varietãti. Tipul elvetian se transmite autosomal recesiv, interesând ambele sexe. Tipul Gittlin, cu transmitere recesivã prin cromozomul X intereseazã deci numai bãietii si are o evolutie mai benignã. O formã particularã este cea legatã de deficienta în ADA (adenozin-dezaminaza), o acumulare de adenozintrifosfat, substantã care inhibã sinteza ADN. Copiii sunt normali la nastere dar pe mãsurã ce se acumuleazã substanta mentionatã, se accentueazã simptomele imunodeficientei combinate. În ultimul timp s-au obtinut succese terapeutice prin metode enzimatice (administrare de ADA bovinã) sau de inginerie geneticã (insertia genei deficiente în genomul limfocitelor).

Cea mai gravã formã de imunodeficientã combinatã este disgenezia mieloidã de Vaal în care hipoplazia gravã a mãduvei hematogene determinã, pe lângã susceptibilitate extremã la infectii, anemie si sindrom hemoragipar. Noul nãscut moare în primele sãptãmâni cu simptome asemãnãtoare celor din boala Letterer-Siwe.

În alte cazuri, leziunile mai atenuate conditioneazã complexe patologice cu evolutie mai putin gravã. În sindromul Wiskott-Aldrich, sensibilitatea la infectii este asociatã cu trombocitopenie si eczemã. Ataxia-teleangiectazia se traduce prin prezenta de traiecte vasculare dilatate pe urechi si în jurul ochilor, tulburãri de mers si sensibilitate la infectii. Existã si o formã de imunodeficientã combinatã asociatã cu nanism. Alteori sensibilitatea la infectii este asociatã cu lipsa pe suprafata limfocitelor a antigenelor de histocompatibiliate sau a altor receptori (sindromul limfocitelor nude).

În contrast cu toate aceste boli, în sindromul Good, imunodeficienta combinatã nu are caracter familial si este asociatã cu o tumoare sau displazie a timusului.

b. Imunodeficientele celulare

Sindromul di George prezintã hipoplazia timusului si a glandelor paratiroide (sindrom de arcuri branhiale III si IV). Sensibilitatea la infectii, în special ale aparatului respirator este însotitã de crize de tetanie.

Sindromul Nezelof se caracterizeazã prin hipoplazie timicã cu producere normalã sau chiar exageratã de imunoglobuline lipsite însã de valoare functionalã. Candidoza muco-cutanatã este semnalatã de prezenta unor infectii micotice în special cu candida; este urmarea unei deficiente enzimatice a limfocitelor T. În sfârsit, în unele familii, deficienta ereditarã a limfocitelor T si NK, transmisã prin cromozomul X, determinã sensibilitate deosebitã la infectia cu virusul Epstein Barr. Bãietii mor de obicei în prima copilãrie cu forme grave de mononucleozã infectioasã sau de limfom (sindromul Duncan).

c. Imunodeficiente umorale

În aceste boli, pe lângã reactii normale de imunitate celularã (respingere de transplante, intradermoreactii pozitive), se constatã scãderi ale cantitãtii diferitelor tipuri de imunoglobuline serice. Cea mai importantã este agammaglobulinemia Bruton, boalã ereditarã transmisã prin cromozomul X. Cantitatea insuficientã de limfocite B si imunoglobuline determinã o sensibilitate deosebitã la infectii bacteriene (pneumococi, streptococi, hemofili), dar si la unele virusuri care apare, cam la 6 luni dupã nastere, când încep sã disparã anticorpii proveniti de la mamã. În deficienta selectivã de imunoglobuline A, insuficienta acestei categorii de anticorpi este cauza unor infectii repetate la nivelul mucoaselor. În imunodeficientele variabile comune, scãderea trecãtoare a concentratiei unor imunoglobuline, determinã, în conditiile unui numãr normal de limfocite B, stãri de asemenea trecãtoare de sensibilitate la infectii microbiene.

d. Alte imunodeficiente primare

În alte cazuri, sensibilitatea la infectii este urmarea unor deficiente ale granulocitelor, histiocitelor sau ale complementului. De exemplu, în sindromul Chediak-Higashi (boala cu incluzii leucocitare mari), o deficientã enzimaticã congenitalã împiedicã granulocitele polinucleare sã distrugã microbii fagocitati, acestia persistând mult timp în citoplasmã sub formã de incluzii voluminoase. În alte cazuri, deficiente enzimatice similare ale granulocitelor sau histiocitelor predispun la aparitia granulomatozelor cronice, aparitia de multipli noduli inflamatori în tegumente, plãmâni sau noduli limfatici în urma unor infectii persistente cu stafilococi, bacili coli sau bacili piocianici. În sfârsit, deficiente congenitale în formarea a diferite fractiuni ale complementului sunt cauza sensibilitãtii crescute la infectii cu diferiti microbi, cu aparitia repetatã de leziuni supurate, glomerulonefrite sau reactii alergice. Tratamentul tuturor acestor imunodeficiente implicã cunoasterea precisã a naturii lor, în functie de care se efectueazã transplante de mãduvã hematogenã sau timus, tratament antiinfectios adecvat sau aplicarea de metode enzimatice sau de inginerie geneticã.

2. Imunodeficientele secundare
Sunt urmarea actiunii unor factori patogeni asupra organelor hematopoietice în diferite etape ale vietii, ducând la scãderea mai mult sau mai putin marcatã a capacitãtii de reactie imunã si instalarea unei stãri de imunodeficientã.

Asa se întâmplã în cursul unor boli grave ale organelor hematoformatoare, insuficiente medulare, leucemii, limfoame. Cei mai multi din acesti bolnavi mor în urma unor complicatii septice.

Imunodeficienta poate fi si urmarea aplicãrii unor metode terapeutice care lezeazã aceste organe: radioterapie, cortizon, citostatice, ser antilimfocitar. Ele se aplicã bolnavilor cu tumori maligne ca si la cei cu transplante de organe.

Existã de asemenea boli asociate cu tulburãri metabolice care afecteazã grav formarea limfocitelor si a anticorpilor: ciroza hepaticã, nefrozele, tulburãrile absorbtiei intestinale, limfangiectazia intestinalã (caracterizatã prin pierderi masive de limfã), hipovitaminozele, subalimentatia cronicã. S-a mentionat scãderea progresivã a eficientei imunitãtii, în functie de vârstã, prin uzurã functionalã.

Cea mai importantã si gravã formã de imunodeficientã secundarã este însã cea care apare în urma infectiei cu virusul imunodeficientei umane (HIV) ducând la aparitia sindromului de imunodeficientã câstigatã (SIDA). Se caracterizeazã prin scãderea progresivã si ireversibilã a capacitãtii de reactie imunã ducând la aparitia de infectii oportuniste din ce în ce mai grave si pânã la urmã la deces. Agentul patogen este un retrovirus care se întâlneste sub forma a douã tipuri, tipul 1, mai frecvent întâlnit în Europa, America si Africa centralã si tipul 2, mai rar dar predominând în Africa occidentalã. Retrovirusurile produc la om si animale boli tumorale (oncovirusuri) sau netumorale (lentivirusuri). În prima categorie intrã virusurile care produc leucemii, limfoame sau sarcoame la diferite animale inclusiv la maimute; la om produc leucemia si limfomul cu celule T. Virusul imunodeficientei face parte din a doua categorie, alãturi de virusuri care produc imunodeficientã la maimute sau pisici si boli infectioase la cai si la oi.

Proprietãtile patogene ale HIV sunt urmarea afinitãtii sale elective pentru structura CD4 de pe suprafata limfocitelor T inductoare-auxiliare, adicã tocmai a celulelor cu rol esential în declansarea si întretinerea reactiei imune. Virusul are afinitate si pentru unele histiocite, în special pentru celulele dendritice si microgliale. Ca si celelalte retrovirusuri, pãtruns în celula susceptibilã, HIV îsi sintetizeazã ADN complementar cu ajutorul revers-transcriptazei produsã de ARN propriu. Acest ADN se integreazã în genomul celulei infectate, unde rãmâne un timp variabil în stare latentã, multiplicându-se împreunã cu acesta. La un moment dat, în conditii imprecis cunoscute, probabil în cursul unor reactii imune stimulate de alti agenti, ADN viral se activeazã, îsi sintetizeazã corpusculul viral caracteristic, producând moartea celulei infectate, dupã care infecteazã alte celule. Distrugerea progresivã a limfocitelor T4 duce la alterarea progresivã a capacitãtii de reactie a organismului si la aparitia stãrii grave de imunodeficientã care caracterizeazã boala. Nu se cunosc nici factorii care conditioneazã distrugerea mai rapidã sau mai lentã a limfocitelor si deci evolutia mai rapidã sau mai lentã a bolii.

Se pare cã este vorba de activarea unor gene reglatoare care determinã genele structurale sã declanseze sinteza proteinelor corpusculului viral. Blocarea functiei acestor gene reprezintã principalul obiectiv al încercãrilor terapeutice actuale. Se presupune si existenta unor tipuri de virus cu virulentã mai redusã.

Infectia se face prin intermediul unor lichide sau secretii care contin celule infectate cu virus, sânge, spermã, secretie vaginalã, salivã sau lapte. Este necesarã existenta unor solutii de continuitate cutanate sau mucoase. În acest sens ea se produce în special prin contact sexual, preferabil heterosexual (mucoasa vaginalã fiind mult mai rezistentã decât cea rectalã) dar si erotic, prin transfuzii de sânge infectat, ca si prin utilizare de instrumente medicale sterilizate defectuos (siringi, instrumente chirurgicale sau stomatologice). Aceste particularitãti explicã predilectia bolii pentru bãrbatii homosexuali (70% din bolnavi, în contrast cu 4% femei, care pot însã transmite boala transplacentar sau prin alãptare). Pe locul al doilea vin amatorii de droguri infectati prin siringã (20%), apoi persoanele care au primit transfuzii repetate, în special hemofilicii cãrora li se administreazã periodic concentrat de factor antihemofilic provenit de la mai multi donatori (4%). În 3% din cazuri nu se poate preciza modul de infectie. În ce priveste riscul personalului medical, pânã în 1988 s-au înregistrat 15 contaminãri prin întepare cu instrumente infectate, însã infectia nu urmeazã în mod inerent unor astfel de accidente. Ea nu se produce nici în conditiile relatiilor obisnuite profesionale, scolare sau chiar familiale.