Manual de Anatomie patologica

M A L F O R M A T I I L E
I. NOTIUNI GENERALE
Malformatiile sau tulburãrile de dezvoltare sunt boli caracterizate prin modificãri ale dimensiunilor, formei, numãrului si structurii unor organe sau tesuturi. De cele mai multe ori malformatiile sunt prezente la nastere (malformatii congenitale) si sunt fie expresia unui defect ereditar, fie urmarea actiunii asupra celulelor sexuale, a embrionului sau a fãtului a unor factori din mediul înconjurãtor numiti factori teratogeni. Mai rar, malformatiile pot fi urmarea actiunii factorilor patogeni în timpul copilãriei, împiedicând dezvoltarea normalã a organismului sau a unor pãrti ale lui (ex: atrofia unor membre în urma poliomielitei).

Prezenta malformatiilor se traduce prin tulburãri functionale mai mult sau mai putin grave, variind între cele lipsite de semnificatie pentru buna functionare a organismului si cele incompatibile cu viata. În cazul când depãsesc anumite limite între care variazã forma, dimensiunile si numãrul anumitor organe în cadrul unor specii se vorbeste de monstruozitãti, fãrã ca aceastã denumire sã implice incompatibilitatea cu viata. Malformatiile obisnuite constituie anomaliile.

Incidenta malformatiilor a crescut evident în ultimul timp ca urmare a cresterii numãrului de factori teratogeni din mediul înconjurãtor. În câteva împrejurãri, cresterea incidentei malformatiilor a luat un caracter epidemic, cum s-a întâmplat printre descendentii supravietuitorilor celor douã explozii atomice din Japonia sau în urma tratamentelor aplicate în tãrile occidentale cu medicamente insuficient controlate în ce priveste o eventualã actiune teratogenã (talidomida). Trebuie mentionat de asemenea cã ameliorarea metodelor permite astãzi diagnosticul unor malformatii care înainte erau mascate de infectii si distrofii. Totusi se pare cã multe malformatii scapã încã înregistrãrii: unele nu produc simptome clinice evidente, rãmânând necunoscute dacã nu se practicã necropsia sau dacã aceasta este efectuatã necorespunzãtor. Malformatiile sunt probabil de multe ori cauza unor avorturi în care macerarea tesuturilor fetale nu mai permite recunoasterea lor.

În sfârsit, mentinerea în viatã a unor copii cu malformatii grave, înainte incompatibile cu viata, ridicã astãzi delicate probleme de deontologie si asistentã socialã.

Studiul malformatiilor poartã numele de teratologie sau disontologie, cel al cauzelor si mecanismelor de producere, teratogenezã.
II. FACTORI TERATOGENI
Actiunea factorilor teratogeni este conditionatã de natura lor si de sensibilitatea organismului. Capacitatea factorilor teratogeni de a produce malformatii depinde de capacitatea lor de a reactiona cu aparatul genetic al celulelor sexuale sau de a leza celulele somatice ale unui organism în dezvoltare. Natura acestor leziuni variazã în functie de natura agentului. Factorii teratogeni nu lezeazã sau produc leziuni neînsemnate asupra organismelor mature, cel mai tipic exemplu în acest sens fiind iarãsi talidomida. În general, actiunea teratogenã este proportionalã cu cantitatea sau concentratia factorului teratogen. Asocierea mai multor factori teratogeni produce în principiu malformatii mai grave. Existã de multe ori un evident paralelism între capacitatea teratogenã si cea carcinogenã.

Tipul de malformatie depinde în mare mãsurã si de sensibilitatea organismului, de perioda în care se exercitã actiunea teratogenã. Stadiul initial al embriogenezei, pânã la gastrulare, care precede nidarea oului, este insensibil la actiunea malformativã a teratogenilor, care pot provoca însã moarte oului. Dupã gastrulare si aparitia schitelor embrionare existã o sensibiltate maximã. Datoritã fenomenului de inductie caracteristic embriogenezei, lezarea unei schite poate duce la aparitia unei serii de malformatii. Se constatã sensibilitatea deosebitã a schitelor de origine neuroectodermicã si rezistenta relativã a celor mezodermice si endodermice. Ca si alti agenti patogeni, factorii teratogeni sunt de naturã mecanicã, fizicã, chimicã si biologicã.

Factorii mecanici sunt reprezentati de traumatisme si compresiuni. Fibromul uterin poate produce prin compresiune cele mai variate malformatii, dupã cum defectele membranei amniotice pot provoca deformãri sau amputãri ale membrelor si chiar ale extremitãtii cefalice.

Radiatiile ionizante sunt principalii factori fizici teratogeni. Ele determinã malformatii prin inducerea de mutatii sau prin lezarea directã a tesuturilor embrionare. Indivizii iradiati intrauterin de explozii atomice prezintã o frecventã de 10 ori mai mare a anomaliilor cromozomiale. Foarte actualã este problema leziunilor cromozomiale produse în conditiile zborului cosmic, determinate probabil de vibratii, acceleratie, imponderabilitate. Rolul teratogen al variatiilor de temperaturã a fost demonstrat experimental (variatia temperaturii normale de incubatie a ouãlor de pasãre duce la aparitia de malformatii).

Factorii chimici reprezintã cea mai largã gamã de teratogeni. Ei includ substante anorganice, organice, diferite medicamente (în special citostatice si neuroplegice), excesul de vitamine sau hormoni (ca si carenta acestor principii). Cel mai studiat grup este cel al substantelor alchilante, cunoscute prin proprietãtile lor citostatice, mutagene si carcinogene. Functia activã a iperitei, a azot-iperitei si a altor substante din acest grup este reprezentatã de gruparea cloretil care se fixeazã pe moleculele de ADN, interesând preferential guanina, pe care o poate disloca din lantul de nucleotide, producând asa numita lacunã purinicã. O actiune similarã are si uretanul.

Experimental s-a demonstrat actiunea teratogenã a fenolilor, formaldehidei, a unor sãruri anorganice, a derivatilor purinici (printre care si cafeina), a derivatilor de acridinã, a acidului azotos. S-a mentionat actiunea intens teratogenã a talidomidei si se discutã foarte mult actiunea teratogenã a dietilamidei acidului lisergic (LSD) substantã cu proprietãti halucinogene.

Factorii biologici sunt reprezentati în special prin virusuri filtrabile. Ciclul complet de multiplicare intracelularã a virusului lezeazã probabil celulele organismului în dezvoltare, producând malformatii. Virusul cu proprietãti teratogene prin excelentã este rubeola, dar s-au descris malformatii si dupã infectii cu virusul incluziilor citomegalice, herpetic, rujeolic, urlian, varicelos, amaril, gripal, adenofaringoconjunctival, hepatitic. Se cunoaste de asemenea actiunea teratogenã a toxopasmozei (microcefalie, hidrocefalie, microoftalmie) precum si malformatiile mentionate produse de infectia sifiliticã. În categoria factorilor biologici intrã si procesele autoimune care intereseazã organismul matern dar ar putea afecta si organele fãtului provocând malformatii (în serul mamelor care au nãscut copii cu mixedem congenital sau precococe s-au pus în evidentã anticorpi antitiroidieni).
III. PRINCIPALELE FORME DE MALFORMATII
Dupã cum s-a mentionat, unele forme de malformatii se datoresc defectelor ce se transmit ereditar, apãrând sub forma unor boli cu caracter familial. Alteori, ele apar în urma actiunii certe sau probabile a factorilor teratogeni.

Când mutatiile intereseazã genomul celulelor sexuale, anomaliile se transmit unui sir întreg de generatii. Când malformatia este expresia modificãrii unei gene cu transmitere dominantã, ea apare la fiecare descendent al persoanei respective. Când gena responsabilã de anomalie are un caracter recesiv, malformatia nu apare decât la indivizii care au primit de la ambii pãrinti gena respectivã, deci la indivizi homozigoti. În aceastã categorie intrã cele mai multe boli cu caracter ereditar, în special bolile congenitale de metabolism.

În functie de momentul când au actionat factorii teratogeni, malformatiile pot fi împãrtite în genopatii sau gametopatii, determinate de mutatii la nivelul aparatului genetic al celulelor sexuale înainte de fecundare, embriopatii determinate de actiunea agentilor teratogeni asupra embrionului si fetopatii, malformatii produse în cursul vietii fetale când diversele organe si sisteme sunt deja individualizate.

Încã de la începutul secolului s-a recunoscut strânsa legãturã care existã între malformatiile sau anomaliile structurale si anumite anomalii congenitale ale metabilismului, dupã cum ulterior s-a vãzut cã la baza unor malformatii structurale se gãsesc leziuni metabolice, alterãri ale structurii moleculare ale unor proteine sau anumite defecte enzimatice. Întrucât existã situatii când aceste leziuni metabolice nu produc leziuni structurale evidente sau foarte evidente s-a propus pentru desemnarea lor termenul de defect congenital. Asa se întâmplã în majoritatea bolilor congenitale de metabolim. În alte cazuri malformatiile sunt asociate cu evidente aberatii cromozomiale.

A. BOLI CONGENITALE DE METABOLISM
Aceste boli, numite si defecte metabolice congenitale, pot fi clasificate dupã mecanismul lor de producere în tulburãri ale sintezei moleculare (deficiente proteice) si tulburãri ale functiei moleculare (defecte enzimatice). Importanta lor pentru întelegerea mecanismului de producere a malformatiilor constã în faptul cã sunt forme simplificate, schematice de defecte congenitale. În ultimã instantã, malformatiile structurale mari sunt rezultatul alterãrii complexelor enzimatice responsbile de sinteza complexelor proteice care formeazã diferitele tesuturi si organe.
1. Deficientele proteice se caracterizeazã prin producerea insuficientã, defectuoasã sau lipsa de producere a unor substante preoteice, cum sunt serumalbumina (analbuminemie-lipsa serumalbuminei, bisalbuminemia-prezenta a douã serumalbumine diferite electroforetic), gamaglobulinele (agamaglobulinemia congenitalã, hipogamaglobulinemia trecãtoare), fibrinogenul (afibrinogenemia congenitalã) si alte boli prin deficiente congenitale ale factorilor de coagulare. Tot în aceastã categorie intrã anemiile caracterizate prin hemoglobine anormale.
2. Deficientele enzimatice sunt boli datorate lipsei sau activitãtii insuficiente a unei enzime. Se caracterizeazã prin fenomene patologice produse de acumularea sau eliminarea în cantitãti anormale a substratului enzimei deficiente. Existã un numãr apreciabil de astfel de boli si numãrul lor creste mereu. Cele mai importante, dintre care unele au fost deja întâlnite la tulburãrile de metabolism, sunt urmãtoarele (în parantezã este trecutã enzima deficientã):

Hipofosfatazia (fosfataza alcalinã)

Glicogenoza I (glucozã- 6- fosfataza)

Acatalazia (catalaza)

Fenilcetonuria (fenilalanin-hidroxilaza)

Galactozemia (galactoza-1-fosfat-uridil-transferaza)

Anemia hemoliticã (glucozã-6-fosfat-dehidrogenaza)

Cretinismul tiroidian (deiodinaza)

Glicogenoza III (amilo-1,6-glucozidaza)

Icterul nehemolitic familial (glicuronil-transferaza)

Sindromul adrenogenital (21-hidroxilaza)

Alcaptonuria (oxidaza acidului homogentizinic)

Glicogenoza VI (fosforilaza hepaticã)

Glicogenoza V (fosforilaza muscularã)

Methemoglobinemia (NAD- diaforaza)

Anemia hemoliticã (piruvatkinaza)

Aciduria oroticã (orotidin- 5- fosfat-pirofosforilaza)

Intolerata la fructozã (fructozã-1- fosfat- aldolaza)

Histidinemia (histidaza)

Fructozuria (fructokinaza)

Hiperamonemia (ornitin-transcarbamilaza)

Apnea (pseudocolinesteraza)

Anemia hemoliticã (glutation-reductaza)

Glicogenoza II (alfa-1,4-glucozidaza)

Boala cu urinã cu miros de sirop de artar (cetoacid-decarboxilaza)

Xantinuria (xantinoxidaza)

Homocistinuria (cistationin- sintetaza)

Argininosuccinicaciduria (argininosuccinaza)

Citrulinuria (argininosuccinic-acid-sintetaza)

Anemia hemoliticã (triozã-fosfat-izomeraza)

Anemia hemoliticã (2,3- difosfoglicerat-mutaza)

Anemia hemoliticã (glutation-sintetaza)

Hidroxiprolinemia (hidroxiprolin-oxidaza)

Leucodistrofia metacromaticã (arilsulfataza)

Cistationinuria (cistationinaza)

Tirozinemia (P-hidroxifenilpiruvic-oxidaza)

Boala Niemann Pick (enzima sfingomielinei)

Acidemia izovalericã (coenzima dehidrogenazei acidului izovaleric)

Boala Gaucher (glucocerebrozidaza)

Glicogenoza IV (amilo-1,4- 1,6- transglucozidaza)

Hipervalinemia (valin-transaminaza)

Hiperuricemia (hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaza)

Hiperoxaluria (2-oxo-glutarat-glioxalat-carboligaza)

Boala Fabry (trihexozeidaza ceramidei)

Boala Refsum (enzima hidrolizantã a acidului fitanic)

Gangliozidoza generalizatã (betagalactozidaza)

Cel mai simplu mecanism de producere pare sã fie mutatia genei structurale care determinã sinteza enzimei respective. Aceasta nu mai este sintetizatã sau este înlocuitã de o proteinã analoagã structural dar lipsitã de activitate.

Frecventa defectelor enzimatice depinde de incidenta genei anormale într-o anumitã populatie si este favorizatã de cãsãtoriile cosanguine sau în grupuri închise care faciliteazã încrucisarea între indivizi purtãtori ai aceluiasi caracter recesiv. În anumite grupe de populatie, indivizii heterozigoti (purtãtori ai genei anormale recesive dominatã de gena normalã si deci fãrã anomalii evidente) par sã fie destul de numerosi, dupã cum reiese din incidenta mai ridicatã a homozigotilor cu anomalii manifeste. S-a formulat presupunerea cã prezenta unor astfel de gene ar constitui uneori un avantaj fatã de indivizii normali în ce priveste adaptarea la anumite conditii patologice. S-a demonstrat astfel cã deficienta glucozã- 6- fosfat dehidrogenazei, ca si aparitia hemoglobinei S, conferã rezistentã mãritã împotriva malariei. Lipsa fenomenelor patologice la heterozigotii purtãtori de gene anormale recesive se explicã prin surplusul de enzime pe care îl furnizeazã gena normalã. Ficatul uman adult poate oxida pânã la la 1600 de grame acid homogentizinic în 24 de ore, de 200 de ori mai mult decât cantitatea provenitã din descompunerea tirozinei si fenilalaninei. Reducerea la jumãtate a acestei capacitãti nu produce nici o perturbare a ciclului metabolic respectiv.

B. MALFORMATII LEGATE DE ABERATII CROMOSOMIALE
În aceste boli mecanismul de producere a mutatiilor este mai putin cunoscut însã la baza lor existã anomalii ale cromozomilor (aberatii cromozomiale numerice sau structurale). Dupã felul cum ele intereseazã una din cele 22 perechi de cromozomi comuni (autozomi) sau perechea de cromozomi sexuali (heterocromozomi) se vorbeste de anomalii cromozomiale autozomale sau heterozomale.
1. Aberatiile autozomale sunt de obicei numerice, caracterizate printr-un numãr anormal de cromozomi (aneuploidie), urmare a unei distributii cromozomiale inegale în timpul diviziunilor care duc la maturarea celulelor sexuale. O celulã sexualã, în loc sã continã perechi de cromozomi (disomie), poate prezenta modificãri ale unor perechi sub forma unui singur element (monosomie) sau trei elemente (trisomie). În functie de natura aberatiei, celula sexualã respectivã va produce în urma fecundãrii un ou monosomic, care de obicei nu este viabil, sau un ou trisomic, care îsi poate continua dezvoltarea în functie de natura cromozomului alterat. Vârsta înaintatã a mamei pare sã joace un rol important în producerea acestor anomalii.

Idiotia mongoloidã sau boala Down expresie a trisomiei 21, este cea mai frecventã formã de aberatie autozomalã (1:600 nasteri, 1:50 nasteri a unor femei trecute de 45 ani). Copilul prezintã o staturã micã, deformãri ale oaselor craniului, ochi bridati mongoloizi, mâini scurte si late, dezvoltare intelectualã deficientã. Depãseste rar vârsta de 10 ani.

Sindromul Edwards sau trisomia 18 prezintã malformatii atât de numeroase încât copiii depãsesc rar 1 an (tulburãri de dezvoltare intelectualã, defecte cardiace, malformatii renale, deformãri ale scheletului). Se întâlneste 1:5000 nasteri.

Sindromul Patau sau trisomia 13 este cea mai gravã formã de aberatie autozomalã, ducând de obicei la moarte în primele 10 sãptãmâni. Existã grave defecte în dezvoltarea creierului, cu leziuni oculare mergând pânã la anoftalmie.

În boala tipãtului de pisicã, un cromozom din grupa B prezintã un brat mai scurt, leziune responsabilã de multiple anomalii, în special cerebrale si de un mieunat caracteristic primelor sãptãmâni de viatã. Simptome asemãnãtoare s-au întâlnit si în cazuri de cromozomi 18, 13, 15 sau 4 cu brate scurte.

2. Aberatiile cromozomilor sexuali sunt de asemenea numerice si structurale. Sunt foarte interesante cele numerice ducând la aparitia unor boli caracteristice.

Sindromul Klinefelter sau disgenezia testicularã este cea mai frecventã formã de anomalie heterocromozomialã (1 la 500 nasteri de bãieti). Prezenta unui cromozom X în plus este urmatã de atrofia tubilor seminiferi, cu sterilitate. Bolnavii au un aspect eunocoid, cu staturã longilinã, testicul si penis atrofice, ginecomastie, voce subtire, pilozitate de tip feminin. Cromatina sexualã este pozitivã, lichidul spermatic absent sau sãrãcãcios, în urinã secretie crescutã de stimulent folicular si scãzutã de testosteron; la acestea se adaugã tulburãri de dezvoltare intelectualã. Mai rar, cromozomul X este tripul sau cvadruplu, pe lângã Y unic sau dublu (XXXY, XXXXY, XXYY, XXXYY). În aceste cazuri tulburãrile intelectuale sunt mai grave, existã criptorhidie, hipospadias, deformãri ale scheletului.

Sindromul Turner sau disgenezia gonadicã are de obicei la bazã un cariotip cu un singur cromozom X. Femeile respective prezintã o staturã micã, amenoree, deformãri ale scheletului, nevi pigmentari numerosi, uneori stenoza istmului aortic. Ovarele sunt fibroase, cromatina sexualã absentã. În cazul când sindromul este urmarea unor leziuni si nu a lipsei unui cromozom X, cromatina sexualã este pozitivã. Pe lângã aceste boli existã si superfemele (femei cu 3 sau 4 cromozomi X), care uneori sunt normale, alte ori prezintã tulburãri ale ciclului menstrual ca si tulburãri intelectuale. Supermasculii (XYY) sunt de asemenea indivizi normali, de dimensiuni atletice, dupã unii prezentând un temperament mai agresiv.

Sindromul de fragilitate a cromozomului X se întâlneste odatã la 1500 bãieti si 2500 fete, confirmând observatii anterioare asupra unei frecvente mai mari a retardãrii mintale la sexul masculin. Se caracterizeazã clinic prin dismorfie facialã (frunte înaltã, bãrbie proeminentã, macrostomie cu macroglosie, urechi clãpãuge), encefalopatie (întârzierea vorbirii, oligofrenie, tulburãri de comportament) si macroorhie. Cariotipic se constatã fragilitatea bratului lung al cromozomului X în urma unei mutatii constând din expansiunea progresivã a 3 nucleotide.

C. MALFORMATII COMUNE

Majoritatea malformatiilor sunt însã urmarea unor leziuni produse la nivelul diferitelor organe si aparate, în perioada embrionarã, când sunt mai grave, sau fetalã.

Uneori este vorba de o dezvoltare insuficientã: aplazie sau agenezie (lipsa de dezvoltare a unui organ) sau hipoplazie (dezvoltarea sa insuficientã). Alteori malformatia este urmarea regresiunii insuficiente a unor structuri, cum se întâmplã în cazul persistentei unor canale sau organe fetale. Lipsa de permeabilitate a unor canale sau orificii constituie atrezia sau imperforatia în timp ce strâmtarea lor constituie stenoza. Existã si cazuri de dezvoltare excesivã a unor tesuturi sau organe, când acestea sunt mai mari si mai numeroase decât cele normale. Dezvoltarea într-un loc anormal a unor organe sau tesuturi se numeste heterotopie sau distopie. În aceastã categorie de malformatii intrã coristiile care pot genera coristoame.

Anomaliile craniului si creierului sunt de cele mai multe ori incompatibile cu viata, ca în cazul lipsei creierului (anencefalie) si a craniului (acranie), care sunt înlocuite cu tesut conjunctiv vascular. Uneori, creierul partial dezvoltat este acoperit numai de meninge si piele (exencefalie) sau s-a dezvoltat numai jumãtate de encefal sau craniu (hemencefalie, hemicranie). Lipsa de închidere completã a cutiei craniene constituie cranioschiza, prin care poate hernia meningele (meningocel), uneori împreunã cu substanta cerebralã (meningoencefalocel).

În mod analog, se poate întâlni lipsa mãduvei spinãrii (amielie) de obicei însotitã de anencefalie. Lipsa de închidere a canalului rahidian pe linia medianã posterioarã constituie rahischiza sau spina bifidã; ea este de obicei partialã interesând cu preferintã regiunea sacro-lombarã prin care poate hernia meningele sau meningele împreunã cu mãduva (meningomielocel). Dupã cum defectul este acoperit sau nu de piele se vorbeste de spinã bifidã închisã sau deschisã. Lipsa unor vertebre se numeste oligospondilie; se întâlneste în special la nivelul coloanei cervicale, gâtul fiind mai scurt.

În ce priveste anomaliile trunchiului, lipsa de închidere pe linia medianã anterioarã constituie toracogastroschiza. Când intereseazã numai toracele se numeste fisurã sternalã si poate fi asociatã cu ectopia inimii. Se poate întâlni fisura abdominalã superioarã sau fisura ombilicalã ambele asociate de obicei cu hernii ale organelor abdominale, ca si fisura abdominalã inferioarã cu ectopie sau fisurã vezicalã (extrofie vezicalã).

La extremitãti, lipsa unui membru se numeste ectromelie, a celor superioare abrahie, a celor inferioare apodie. Lipsa antebratului sau gambei constituie hemimelia, insertia mâinii sau piciorului direct pe trunchi se numeste focomelie. Lipsa unor oase ale extremitãtilor este peromelia. Fuziunea membrelor inferioare produce aspectul de sirenã sau simpodie. La degete se poate întâlni lipsa lor (ectrodactilie), fuziunea lor (sindactilie) sau degete supranumerare (polidactilie). La aceste malformatii se adaugã anomaliile diferitelor organe, care vor fi studiate la patologia aparatului sau sitemului respectiv.

D. MONSTRUOZITÃTI DUBLE
Monstruozitãti duble, o varietate mai rarã dar foarte interesantã, sunt cele care apar în legãturã cu o sarcinã gemelarã. De cele mai multe ori malformatiile sunt în aceste cazuri atât de exprimate încât meritã numele de monstruozitãti.

Uneori malformatii pot sã aparã în legãturã cu gemeni liberi când fãrã sã adere între ei, unul se dezvoltã mai bine în timp ce celãlalt se dezvoltã insuficient, putând fi lipsit de cap (acefal), de corp (acorm), lipsit de orice formã (amorf) sau turtit ca o foaie de hârtie (fãt papiraceu). Alteori lipsesc partial sau complet anumite organe, de exemplu inima (hemicard sau holoacard).

Fuziunea gemenilor duce la aparitia unor monstruozitãti diverse simetrice, când amândoi gemenii sunt dezvoltati în egalã mãsurã sau asimetrice, când unul din gemeni este numai partial dezvoltat.

Monstrii dubli simetrici pot fi completi când fiecare individ are toate sau aproape toate segmentele principale ale corpului. Ei sunt uniti prin craniu (craniopagi), torace (toracopagi, sternopagi, xifopagi), sezut (pigopagi), ischion (ischiopagi) sau ileon (ileopagi). Existã si aderente mai extinse (craniotoracopagi, toracoileopagi). O unire completã cu exceptia capului duce la aparitia unui dicefal, când si craniile aderã apare un ianiceps, un cap cu 2 fete. Existã si monstri dubli simetrici incompleti, la care anumite segmente cum sunt capul (diprosop) sau bazinul (dipig) sunt unice.

În cazul monstrilor dubli asimetrici, un individ este complet dezvoltat sau autozit, celãlalt este incomplet dezvoltat sau parazit, fiind un fel de apendice acefal, acorm sau amorf. Dupã locul aderentei parazitului se vorbeste de craniopag, epignat (aderent de maxilar), toracopag sau notomel (membrul lipit de spate). O formã mai frecvent întâlnitã este pigopagul parazit sau teratomul sacrat, structurã parazitã amorfã aderentã de regiunea sacratã.

Compatibilitatea monstrilor dubli cu viata depinde de extensia fuziunii si de integritatea organismului. Când aderenta este limitatã (xifopagi, pigopagi, ischiopagi), separarea chirurgicalã poate fi executatã cu succes pentru ambii indivizi. În cazul monstruozitãtilor asimetrice se cautã îndepãrtarea parazitului.