Mədə xərçəngi zamanı edilən əməliyyatlar

Mədə xərçəngi zamanı edilən əməliyyatlar

• Mədə xərçəngi zamanı edilən əməliyyatlar

• Xora əməliyyatları

• Bariatrik əməliyyatlar

• Hiatal yırtıqlar və antireflüks əməliyyatları

• Digər əməliyyatlar (travma və s.)

Total qastrektomiya

• Total qastrektomiya

• Subtotal qastrektomiya(Proksimal, Distal)

• Hemiqastrektomiya

• Antrumektomiya

• Qastroenterostomiya

• Piloroplastika

• Xoranın tikilməsi

• PV, SV və s.

Mədə xərçəngi tarixçəsi MÖ 1660 (George Ebers yazıları)

• Mədə xərçəngi tarixçəsi MÖ 1660 (George Ebers yazıları)

• Hippokrat: MÖ 400 (carcinos=xərçəng)

• Mədə xərçənginin tərifi : 10-11.Yİ-də İbn-i Sina

• Napoleon Bonapart 1821- də Mədə xərçəngindən öldü.

• Curveilhier (1835): mədənin xoş və bədxassəli şişləri haqqında bəhs etmişdir.

Jules Emile Pean (1879): İlk mədə xərçəngi əməliyyatı. Hissəvi rezeksiya. Exitus

• Jules Emile Pean (1879): İlk mədə xərçəngi əməliyyatı. Hissəvi rezeksiya. Exitus

• Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomiya ve gastroduodenostomiya(1881)və ilk subtotal qastrektomiya ve qastroyeyunostomiya(1885).

• Connor (1884): Total qastrektomiya apardı, 1897 də Karl Schlatter ilk total qastrektomiya etdi. Exitus

• 1926 Bormann təsnifatı (makroskopik)

• Kitano Yaponyada ilk subtotal mədə rezeksiyası etdi (1994)

• Ilk laparoskopik total qastrektomiya Cənubi Amerikada edildi(2000)

Ağciyər xərçəngindən sonra ən çox görülən xərçəngdir

• Ağciyər xərçəngindən sonra ən çox görülən xərçəngdir

• Dünyada hər il 1 milyona yaxın mədə-xərçəngi diaqnozu qoyulur

• 2/3- si az inkişaf etmiş ölkələrdə rast gəlir

• inkişaf etmiş ölkələrdə azalmaqdadır

• K/Q nisbəti 2

• Genetik faktorlar, sosial-iqtisadi vəziyyət, qidanın xarakteri/diyeta, siqaret, peşə, radiasiya, helicobacter pylori..

Diyeta(qırmızı ət ağırlıqlı diyeta)

• Diyeta(qırmızı ət ağırlıqlı diyeta)

• Helicobacter Pylori infeksiyası

• Keçirilmiş mədə əməliyyatları

• Pernisioz anemiya

• Atrofik qastrit

• Mədə polipləri?

• Radiasiyaya məruz qalma

• Genetik meyllik

TNM klassifikasiyası (1967)

• TNM klassifikasiyası (1967)

• Erkən mədə xərçəngi qavramı

• Yaponiya mədə xərçəngini Araşdırma Qrupu (2001) mədə xərçəngində limfatik xəritələmə, limfa düyünlərin hövzələri və LD texnikasını tərif etmişlər

• Stepler və digər texniki yeniliklər

• D1-D2-D3-D4 disseksiyalar

• R0-R1-R2 rezeksiyalar

• Kombinəolunmuş rezeksiyalar

• Növbətçi limfa düyünün biopsiyası

• Lokal eksiziya

Mədə xərçəngində müalicə seçənəklərini müəyyən edən ən önəmli meyar: Şiş prosesinin mərhələsidir(TNM)

• Mədə xərçəngində müalicə seçənəklərini müəyyən edən ən önəmli meyar: Şiş prosesinin mərhələsidir(TNM)

• Şişin dərinliyi (T), limfa düyünlərinin tutulumu (N), uzaq metastazların olub-olmaması (M).

• Mədədəki lokalizasiya və hüceyrə tipi də təsir edici faktorlardandır.

• IA mərhələsində lokal eksiziya istrifadə oluna bilər (Açıq, Endoskopik vəya Laparoskopik)

• IB, II və IIIA şişlər radikal əməliyyyatdan ən çox yarar görən qrupdur.

Limfa düyünlərinə metastaz olmasından asılı olmayaraq selikli qişa və selikaltı qişanı tutmuş, ancaq muscularis mucosae qatını aşmamış mədə xərçənginə“early gastric cancer” deyilir.

• Limfa düyünlərinə metastaz olmasından asılı olmayaraq selikli qişa və selikaltı qişanı tutmuş, ancaq muscularis mucosae qatını aşmamış mədə xərçənginə“early gastric cancer” deyilir.

• Tip I- Polipoid tip (mukozadan qabarıqdır). Şişin hündürlüyü<5mm
• Tip II- İnfiltrativ tip (Səthi, yastı tip)
• Tip III- Xoralı tip .Törəmənin dərinliyi<5mm

Tip I: Polipoid

• Tip I: Polipoid

• Tip II: Xoralaşan(kənarları qabarıq)

• Tip III: Xoralı

• Tip IV: Diffuz infiltrativ(Linitis plastica)

• Tip V: Qarışıq

Birincili şiş (T)

• Birincili şiş (T)

• TX - birincili şişin müəyyən edilməsi mümkünsüz

• T0 - birincili şiş görünmür

• Tis - in-situ karsinoması (lamina propriyanın invaziyası olmadan epiteldaxili şiş)

• T1 - şiş lamina propriyanı, selikli əzələ və selikaltı qişaları invaziya edir

• T1a - şiş lamina propriya və ya selikli əzələ qişasını invaziya etmiş olur

• T1b - şiş selikaltı qişanı invaziya edir

• T2 - şiş muskularis propriya qatını invaziya edir

• T3 - şiş serozaltı birləşdirici toxumanı penetrasiya edir, lakin visseral periton və ya yaxınlıqda olan strukturlar (duodenum və ya ezofaqus) invaziya etməmiş olur

• şiş muskularis propriyanı penetrasiya ilə yanaşı qastro-kolik və ya qastro-hepatik bağlara və ya kiçik və böyük omentuma yayılmış olur. Lakin, bu mərhələdə həmin orqanları örtən visseral peritonun perforasiyası müşahidə edilmir (T3 kimi təsnifat edilir). Əgər qastrik bağları və ya omentumu örtən visseral peritonun perforasiyası varsa, bu T4 mərhələ kimi qiymətləndirilir.

• mədəya yaxın strukturlara dalaq, çənbər bağırsaq, adrenal vəz, qaraciyər, diafraqm, pankreas, abdominal divar, böyrək, nazik bağırsaq və retroperiton aiddir.

• T4 - şiş seroza (visseral periton) və ya yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.

• T4a - şiş serozaya (visseral periton) invaziya etmiş olur

• T4b - şiş yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.

Reqional limfa düyünləri (N)

• Reqional limfa düyünləri (N)

• NX - reqional limfa düyünlərinin prosesə cəlbini qiymətləndirmək mümkünsüz

• N0 - reqional limfa düyünlərinə metastazlar yoxdur

• N1 - 1-2 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var

• N2 - 3-6 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var

• N3 - 7-dən artıq reqional limfa düyünlərinə metastazlar müəyyən edilir

• N3a - 7-15 reqional limfa düyünlərinə metastaz var

• N3b - 16-dan çox reqional limfa düyünlərinə metastazlar var.

• Mədə xərçəngi olan xəstələrdə açıq əməliyyatla müqayisədə, laparoskopik distal qastrektomiya cərrahi yara infeksiyası və hospitalizasiya müddətini azaltmış olur.

• daha geniş cərrahi müdaxilə ömür uzunluğuna çox da təsir etməmiş olur:

• qastrektomiyaya splenektomiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğuna bir o qədər təsir etmir.
• mədə adenokarsinoması olan xəstələrdə daha geniş limfa düyünlərinin disseksiyası (D2) ilə müqayisədə məhdud limfa düyünlərinin disseksiyası (D1) daha az mortallıq(ölümvermə) və ağırlaşmalarla əlaqəlidir.

İnkişaf etmiş mədə xərçəngi olan xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə geniş intraoperativ periton lavajı və intraoperativ kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu 5 il daha artırmış olur.

• İnkişaf etmiş mədə xərçəngi olan xəstələrdə cərrahi müdaxiləyə geniş intraoperativ periton lavajı və intraoperativ kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu 5 il daha artırmış olur.

• inkişaf etmiş mədə xərçənginin müalicəsi zamanı dəstəkləyici terapiyaya kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur.

• inkişaf etmiş (irəliləmiş) mədə xərçənginə görə aparılmış radikal cərrahi müdaxilədən sonra postoperativ adyuvant kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür uzunluğunun artırılması ilə əlaqəlidir. Lakin, makroskopik cəhətdən serozaya invaziya etməmiş mədə xərçəngi (T1 və T2) üçün müalicəvi qastrektomiyadan sonra postoperativ adyuvant kimya terapiyası gərəksiz ola bilər.

Aşağı ezofaqeal, qastro-ezofaqeal birləşmənin və ya mədənin rezeksiya oluna bilən adenokarsinoması olan xəstələrdə peri-operativ (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonra) kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış olur. Lakin, təkcə əməliyyatdan öncəsi kimyəvi terapiya ömür uzunluğuna təsir etməmiş olur.

• Aşağı ezofaqeal, qastro-ezofaqeal birləşmənin və ya mədənin rezeksiya oluna bilən adenokarsinoması olan xəstələrdə peri-operativ (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonra) kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış olur. Lakin, təkcə əməliyyatdan öncəsi kimyəvi terapiya ömür uzunluğuna təsir etməmiş olur.

• irəliləmiş inkişaf etmiş mədə xərçəngində kombinə olunmuş kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış ola bilər.

HER2-müsbət olan irəliləmiş mədə və ya mədə-ezofaqeal birləşmə xərçəngi olan xəstələrdə kimyəvi terapiyaya trastuzumabın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur.

• HER2-müsbət olan irəliləmiş mədə və ya mədə-ezofaqeal birləşmə xərçəngi olan xəstələrdə kimyəvi terapiyaya trastuzumabın əlavə edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur.

• mədə xərçənginə görə rezeksiyadan sonra H.Pilori infeksiyasının ləğv edilməsi yeni mədə xərçənginin əmələ gəlməsinin qarşısını almış olur.

• Bədxassəli qastroduodenal obstruksiya səbəbindən palliativ prosedur kimi qastroyeyunostomiya əvəzinə endoskopik stentləmə prosedurunun istifadəsi daha yüksək uğurlu nəticələr verir.

5-FU,

• 5-FU,

• Doxorubicin,

• Mitomycin-C,

• Leukovorin.

I-a: T1 No Mo

• I-a: T1 No Mo

• I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo

• II: T3 No Mo və ya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo

• IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo

• IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo

• IV: T4N2Mo və M1-lər.

Erkən mədə xərçənglərində cərrahi müalicənin məqsədi tam sağalmanı təmin etməkdir (R0 rezeksiya)

• Erkən mədə xərçənglərində cərrahi müalicənin məqsədi tam sağalmanı təmin etməkdir (R0 rezeksiya)

• II Mərhələ və Mərhələ III mədə xərçənglərində nəticələr deyişkəndir

• İrəliləmiş mərhələdəki mədə xərçənglərində cərrahi müalicə palliativ xarakter daşıyır.

• V.Porta, hepatik arteriya və b. Həyati vacib orqanlara invaziyası olan şişlər, uzaq metastaz olmasa belə qeyri-rezektabel sayılır və palliativ əməliyyat aparılır.

R-0: Mikroskopik və makroskopik şiş toxuması qalmamışdır

• R-0: Mikroskopik və makroskopik şiş toxuması qalmamışdır

• Mütləq R-0: Cerrahi sərhəd 3 sm-dən çox, metastatik limfa düyünləri 20 %dən az, sitoloji müayinədə şiş hüceyrəsi yoxdur
• Nisbi R-0: Cərrahi sərhədlərdə şiş toxuması yox

• R-1: Makroskopik olaraq şiş toxuması qalmamıştır, ancaq mikroskopiyada şiş toxuması qalmışdır

• R-2: Makroskopik olarak şiş toxuması azaldılaraq “Debulking” aparılır

Biopsiya ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir

• Biopsiya ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir

• Su-elektrolit balansı və parenteral qidalanma verilir

• Əməliyyatönü yoğun bağırsaq hazırlığı edilir(Yoğun bağırsağa invaziya şübhəsi varsa)

• Profilaktik antibiyotiklər başlanır

• Transfüziya gərəkli ola biləcəyindən qan ehtiyyatı təmin edilir

Mədə xərçəngi cərrahiyyəsində ilk LD 1930’da Wangensteen tərəfindən edilmişdir

• Mədə xərçəngi cərrahiyyəsində ilk LD 1930’da Wangensteen tərəfindən edilmişdir

• 1969’da Gilbertsen, genişləndirilmiş limfodisseksiya aparmışdır

Sağ Kardial LD

• Sağ Kardial LD

• Sol Kardial LD

• Kiçik əyrilikLD

• Böyük əyrilik LD

• Suprapilorik LD

• Infrapilorik LD

• Sol mədə arteriyası LD

• Ümumi qaraciyər arteriyası LD

• Qarın kötüyü LD

• Dalaq qapısı LD

1-Sağ parakardial LD

• 1-Sağ parakardial LD

• 2-Sol parakardial LD

• 3-Kiçik əyrilik LD

• 4-Böyük əyrilik LD

• 5-Suprapilorik (a.gastrica dextra) LD

• 6-İnfrapilorik (a.gastroepiploica dextra) LD

N3

• N3

• 13-Retropankreatik LD

• 14-A.Mesenterica superior LD (müsariqə kökü)

• N4

• 15-Orta yoğun bağırsaq arteriyası LD

• 16-Paraaortik LD

• 17-Ant. pankreatik

• 18-İnf. pankreatik

• 19-İnfra diafraqmatik

• 20-Hiatus ezofageus

• 110-Aşağı paraezofageal

• 111-Supradiafraqmatik

• 112-Postmediastinal

Kardiya şişləri

• Kardiya şişləri

• Proksimal 1/3 mədə şişləri

• Orta 1/3 mədə şişləri

• Distal 1/3 mədə şişləri

Qastroezofaqeal birləşmənin şişləri

• Qastroezofaqeal birləşmənin şişləri

• Tip I Kardiya şişləri : Barrett xərçəngi
• Tip II Kardiya şişləri : Həqiqi kardiya şişləridir
• Tip III Kardiya şişləri
• Mədənin proksimal 1/3-nin şişləri

Distal ezofagus selikli qişasında intestinal metaplaziya ilə başlayır, adenokarsinomaya çevrilir.

• Distal ezofagus selikli qişasında intestinal metaplaziya ilə başlayır, adenokarsinomaya çevrilir.

• Törəmə yuxarıdan aşağıya doğru kardiyanı infiltrə edir.

• Barrett deyilə bilməsi üçün xərçəng kütləsinin yarıdan çoxu qida borusu tərəfindən olmalıdır.

Həqiqi kardiya şişləridir

• Həqiqi kardiya şişləridir

• Qastroezofaqeal birləşmədən

• 2 sm yuxarı və aşağı bölgəni əhatə edirlər

1/3 Proksimal mədə xərçənginin kardiyaya infiltrasiya etmiş formasıdır

• 1/3 Proksimal mədə xərçənginin kardiyaya infiltrasiya etmiş formasıdır

• Müalicəsi proksimal mədə xərçəngi ilə eyni prinsiplə edilir

Barrett xərçəngi(Tip I), distal qida borusu xərçəngi qəbul edilərək müalicə edilməlidir(Proksimal mədə rezekisiyası + Qida borusunun distal rezeksiyası) (Qarlok əməliyyatı)

• Barrett xərçəngi(Tip I), distal qida borusu xərçəngi qəbul edilərək müalicə edilməlidir(Proksimal mədə rezekisiyası + Qida borusunun distal rezeksiyası) (Qarlok əməliyyatı)

• Kardiya xərçəngi (Tip II) və Proksimal mədə xərçənginin (Tip III) müalicə prinsipləri eynidir(Total qastrektomiya +/- Distal Ezofagektomitya + Splenektomiya + D2 LD)

Total qastrektomiya + Distal ezofagektomiya + Splenektomiya + Ezofaqoyeyunostomiya

• Total qastrektomiya + Distal ezofagektomiya + Splenektomiya + Ezofaqoyeyunostomiya

• D2 Limfa düyünləri Disseksiyası: (Sol paraaortik 16a1 ve 16a2 Limfa düyünləri çıxarılır)

Total qastrektomiya + Ezofaqoyeyunostomiya

• Total qastrektomiya + Ezofaqoyeyunostomiya

• D2 Limfodisseksiya

Kiçik əyrilik QEK 2 sm-dən az toxuma saxlanır

• Kiçik əyrilik QEK 2 sm-dən az toxuma saxlanır

• Böyük əyrilikdə dalaq qapısından proksimal mədə kəsilir

• Splenektomiya edilməməsinə çalışılır

• Pilorusdan 2 sm distala enilir

• Anastomoz texnikası fəqli ola bilər

Qastroduodenostomiya (Billroth-I)

• Qastroduodenostomiya (Billroth-I)

• Sadə qastroenterostomiya (Billroth-II)

• Antekolik, Retrokolik, Izoperistaltik, Antiperistaltik qastroenterostomiyalar

• Roux-En-Y Qastroenterostomiyalar

mədə rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun genişliğini ifade eder

• mədə rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun genişliğini ifade eder

• D1: şişe 3 cm mesafedeki tüm limfa düyünlərinindiseksiyonu.

• D2: D1 + Hepatik, Splenik, Paraxərçəngrdiac ve Coeliac limfa düyünlərinindiseksiyonu.

• D3: D2 + Omentectomy, Splenectomy, Distal pancreatectomy, ve porta hepatis limfa düyünlərinindiseksiyonu.

D1 Disseksiya: 1-2-3-4-5-6 Nömrəli limfa düyünlərinin tamamən disseksiya edilməsi

• D1 Disseksiya: 1-2-3-4-5-6 Nömrəli limfa düyünlərinin tamamən disseksiya edilməsi

• D2 Disseksiya : №1-dən № 11-ə qədər limfa düyünləri disseksiya edilir. Proksimal və distal yerləşimli şişlərdə əlavə istasyonlar disseke edilir.

D2 Disseksiya standartları JRSGC tərəfindən təyiun olunmuş qaydalardan fərqli olaraq bəzı hallarda D2 -nin yetərsiz aparılması və ya D1 disseksiyada sərhədlərin aşılması halda D1.5 dissekssiya deyilir.

• D2 Disseksiya standartları JRSGC tərəfindən təyiun olunmuş qaydalardan fərqli olaraq bəzı hallarda D2 -nin yetərsiz aparılması və ya D1 disseksiyada sərhədlərin aşılması halda D1.5 dissekssiya deyilir.

Mədə-xərçəngində proksimal sərhəd 5 sm-dir.

• Mədə-xərçəngində proksimal sərhəd 5 sm-dir.

• İntestinal tip mədə xərçəngində 3 cm yetərlidir.

• Mədənin proksimal 1/3 –nin xərçəngində histoloji tipə baxılır. (Barrett və ya kardia şişi?)

• Distalda pilorusun 2 cm altına qədər enilməlidir

Splenektomiya D2 Limfadenektomiya üçün standart bir prosedura deyildir.

• Splenektomiya D2 Limfadenektomiya üçün standart bir prosedura deyildir.

• Dalaq arteriyası və hilus limfa düyünlərinin disseksiyası çətinləşəndə splenektomiya edilir.

• Pankreasa infiltrasiya yoxdursa distal pankreatektomiyadan qaçınılmaldır.

Operativ ağırlaşmalar

• Operativ ağırlaşmalar

• Postoperativ ağırlaşmalar

• Erkən Postoperativ ağırlaşmalar
• Gec Postoperativ ağırlaşmalar (Postqastrektomik Sindromlar)

Qanaxmalar

• Qanaxmalar

• Böyük damar yaralanmalarına bağlı (truncus coeliacus, a.gastrica sinistra, aorta, portal vena və s.)
• Parenximatoz orqan yaralanmasına bağlı
• Dalaq
• Qaraciyər
• Pankreas

• Qonşu orqanlarda yaralanma, işemiya və s.

• Ümumi anesteziyaya bağlı tənəffüs və qandövranı sisteminin ağırlaşmaları

İntraabdominal və ya intralüminal qanaxmalar

• İntraabdominal və ya intralüminal qanaxmalar

• Anastomoz qaçaqları

• Duodenal güdüldən sızma

• İntraabdominal abseslər və fistulalar

• Postoperativ kəskin pankreatit

• Stomal ödem və darlıqlar

• Yara infeksiyalaşması

• Yara sağalması

• Sistem ağırlaşmaları

Dempinq Sindrom

• Dempinq Sindrom

• Erkən Dempinq
• Gec Dempinq

• Qələvi Reflüks qastrit

• Stoma xoraları (Marginal xora)

• Gətirici ilgək Sindromu

• Aparıcı ilgək Sindromu

• Roux-En-Y Sindromu

• Post-qastrektomik anemiya

• Post-qastrektomik vəya postvaqotomik diareya

• Malabsorbsiya və qidalanma pozulmaları

• Digər Postqastrektomik və Postvagotomik sindromları

Post vaqotomik disfagiya: Qida borusu strikturasına bağlı

• Post vaqotomik disfagiya: Qida borusu strikturasına bağlı

• Kiçik mədə sindromu

• Qalıq mədə xərçəngi

Diqqətiniz üçün təşəkkürlər

• Diqqətiniz üçün təşəkkürlər