Comisia superioară de disciplină

, ceea ce a determinat dismorfia septo-nazală care se poate corecta numai prin intervenţie chirurgicală - rinoseptoplastie.

Pacient în vârstă de 36 ani s-a prezentat pe la cabinetul medicului de familie cu dureri la nivelul rebordului costal stâng, afebril, TA=120/85mmHg, fără semne stetacustice patologice, cu durere la palpare la nivelul spaţiului intercostal stâng VII anterior, EKG normal. Se stabileşte diagnosticul de „Nevralgie intercostală stângă” şi se institute tratament antialgic, antiinflamator general şi local.

După cinci zile, în cursul nopţii, bolnavul se prezintă la serviciul de urgenţă triaj, la ora 01:15, cu dureri la nivelul hemitoracelui stâng la inspiraţie, expiraţie şi la mişcare, afebril, TA=130/85 mmHg. S-a efectuat EKG care nu a decelat modificări patologice. Cazul a fost interpretat ca o nevralgie intercostală stângă şi s-a administrat tratament antialgic şi decontractant sedativ. Pacientul a fost urmărit timp de 1 oră, după care simptomatologia s-a ameliorat şi a fost lăsat să plece acasă, fiind îndrumat la medicul de familie.

Dimineaţă, pacientul s-a prezentat la medicul de familie, unde - conform fişei de consultaţii medicale, s-a constatat durere la nivelul rebordului costal stâng, dispnee şi cianoză perioronazală discretă. Medicul de familie întocmeşte un bilet de trimitere pentru examen radiografic toracic şi îndrumă pacientul spre serviciul de urgenţă. În jurul prânzului, pacientul se prezintă la serviciul de urgenţă.

În etapa de triaj, pacientului i se efectuează EKG, se măsoară tensiunea arterială care, fiind prăbuşită, determină transferul de urgenţă al pacientului în camera de stabilizare. Se constată că pacientul este în stare de colaps, cu cianoză generalizată, tensiune nemăsurabilă, tegumente reci, dispnee moderată, acuzând dureri la nivelul hemitoracelui stâng. Pacientul este monitorizat cardiac, traseul electric prezentând tahicardie sinusală, fără alte modificări cu semnificaţie diagnostică. Se instituie tratament intensiv şi se recoltează sânge pentru analize de laborator. Se efectuează ecografie abdominală de urgenţă, care ridică suspiciunea unui abdomen acut chirurgical, diagnostic infirmat ulterior de medicul chirurg. După stabilizarea hemodinamică se trimite pacientul cu targa la serviciul de radiologie, unde se efectuează o radiografie pulmonară care evidenţiază o voalare neomogenă a câmpului pulmonar mijlociu stâng şi o opacitate de intensitate medie cu contur şters, cu grosimea de 3 cm, situată în câmpul pulmonar mijlociu drept, desen bronhovascular accentuat bilateral şi cord de aspect hipoton.

Se stabileşte diagnosticul de „Şoc hipovolemic toxicoseptic. Bronhopneumonie”, iar pacientul este internat în secţia ATI, unde se continuă tratamentul de susţinere a funcţiilor vitale, se instituie antibioterapie după testare, se montează o sondă vezicală. Cu toate măsurile menţionate, în seara aceleiaşi zile pacientul decedează.

Examenul necroptic decelează: bronhopneumonie, pleurezie parapneumonică, edem pulmonar acut, hipotrofie splenică.

Comisia Superioară de Disciplină concluzionează că bolnavul a prezentat o bronhopneumonie cu un tablou clinic total atipic, care ar fi putut fi diagnosticată doar prin examen radiologic. Deşi venise la spital cu o simptomatologie sugestivă pentru o afecţiune respiratorie, bolnavul nu a fost investigat suficient, ba mai mult, medicul din serviciul de urgenţă triaj declară că investigarea radiologică nu este necesară.

Pacient în vârstă de 22 ani, s-a prezentat seara la UPU- Spitalului Municipal, pentru pentru o stare anxioasă, dureri epigastrice şi mai atenuate pe traiectul esofagului, dispnee uşoară.

Din istoricul consemnat în foaia de observaţie reţinem că pacientul nu avusese antecedente personale patolofice semnificative şi prezenta de trei zile o stare febrilă, pentru care s-a tratat la domiciliu cu ibuprofen.

Examenul obiectiv a evidenţiat: MV înăsprit şi sensibilitate epigastriacă la palpare, T =37,5º C.

S-a stabilit diagnosticul de: „Bronşită acută virotică. Gastrită acută postmedicamentoasă”.

S-a administrat tratament cu Miofilin, Diazepam, Ranitidină, Algocalmin. După medicaţia administrată starea generală a pacientului se ameliorează, motiv pentru care pleacă la domiciliu (medic de gardă specialist neurolog).

A doua zi dimineaţă, pacientului brusc i s-a făcut rău, s-a solicitat ambulanţa, însă la sosirea asistenţei acesta a fost găsit decedat. S-au încercat manevrele de resuscitare cardio-respiratorie, care au rămas fără rezultat.

Examenul necroptic evidenţiază: flegmon retrofaringian cu extindere laterocervicală bilaterală şi mediastinală, pleurezie seropurulentă bilaterală cu pleurită, bronhopneumonie bilaterală, distrofie grasă hepatică. S-a stabilit drept cauză a medicală a morţii: „Stare toxico-septică consecutivă unui flegmon retrofaringian”.

În plângerea adresată Colegiului Medicilor Judeţean, petenta, mama pacientului decedat, reclamă conduita diagnostică şi terapeutică a medicului curant de gardă. Comisia de Disciplină a CMJ emite decizia prin care s-a dispus sancţionarea medicului specialist neurolog, iar acesta depune în termen contestaţie.

Comisia Superioară de Disciplină apreciază că:

- Examenul clinic general al bolnavului a fost superficial şi incomplet (se impuneau examene de laborator şi radiologic).

- Permisiunea ca bolnavul să părăsească servicul UPU fără asumarea gestului pe proprie răspundere sub semnătură a fost o imprudenţă din partea medicului de gardă.

- Starea toxico-septică indusă de un flegmon retrofaringian cu extensie cervicală (Fasciită cervicală), cu mediastinită, pleurezie seropurulentă bilaterală şi bronhopneumonie bilaterală, a evoluat înşelător şi lent, cu o manifestare clinică paucisimptomatică, situaţie dificil de gestionat pentru un medic neurolog. Probabil că investigaţiile paraclinice amintite şi un consult pluridisciplinar ar fi putut conduce la stabilirea corectă a diagnosticului. În lipsa acestora, examinarea la Camera de Garda a dus la diagnosticul de bronşită virală, nejustificat din descrierea semiologică.

- În aceste condiţii atât diagnosticul cât şi tratamentul au fost insuficiente.

În baza celor de mai sus, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea

medicului de gardă care nu a avut diagnostic complet, nu a cerut consulturi interdis- ciplinare, nu a efectuat investigaţii şi nu a recunoscut gravitatea situaţiei.

Pacientă în vârsta de 65 ani, se prezintă dimineaţă în Serviciul de Urgenţă,

acuzând lombalgii violente, bilaterale, mersul fiind imposibil.

Primul consult neurologic din Serviciul de Urgenţă consideră inoportună internarea în Secţia Neurologie. După excluderea unei cauze urologice ale durerilor lombare şi efectuarea unei echografii abdominale, se decide internarea pacientei în Secţia Neurologie cu diagnosticul: „Polidiscopatie lombară, Gonartroză dreaptă”.

Din foaia de observaţie nu rezultă reacţii alergice medicamentoase şi ca

antecedente patologice sunt consemnate: reumatism cronic degenerativ, gonartroză dreaptă şi psoriazis.

Se instituie tratament cu Ketoprofen, Algocalmin, Clorzoxazon, Ranitidina, Diazepam, unguent cu Fenilbutazonă.

În ziua următoare se efectuează radiografie de coloană lombară şi genunchi drept.

Pacienta prezintă abdomen meteorizat, constipaţie, motive pentru care se recomandă administrarea de No-Spa 1 fiolă intramuscular şi efectuarea unei clisme evacuatoarii.

Pe parcursul internării, TA se menţine în limite normale, durerile lombare

persistă, dar după 6 zile de la internare pacienta acuză lombalgii violente, geme şi prezintă incoerenţă, pentru care se administrează 7 picături Haldol (ora 23:00).

În dimineaţa zilei următoare pacienta prezintă febră 40° C, în foaia de observaţie

nefiind consemnat examenul obiectiv. Se decide administrarea a 2 fiole de Algocalmin intravenos şi Ampicilină, la care nu este specificată doza şi calea de administrare. Aceasta este ultima informaţie despre evoluţia pacientei, consemnată în foaia de observaţie.

Raportul de necropsie medico-legală concluzionează: „Moartea s-a datorat insuficienţei cardiorespiratorii acute consecutivă unei miocardite subacute nodulară focală, survenită la o persoană vârstnică, cu scleroză generalizată, pe fondul unor afecţiuni cardiace (miocardoscleroză perivasculară şi interstiţială, lipomatoză miocardică şi fibroză endocardică) preexistente”.

În plângerea adresată Colegiului Medicilor Judeţean, petenţii, fiica pacientei decedate şi soţul pacientei decedate, reclamă conduita diagnostică şi terapeutică a medicilor, respectiv neîndeplinirea obligaţiilor profesionale, omisiuni în aplicarea tratamentului sau alegerea greşită a tratamentului, neinformarea privind starea pacientei, precum şi nesupravegherea corectă şi continuă a personalului din subordine. Comisia de Disciplină a CMJ a dispus stingerea acţiunii disciplinare declanşată împotriva medicilor intimaţi. Împotriva acestei decizii petenţii depun contestaţie.

Comisia Superioară de Disciplină concluzionează că:

- Din studierea documentelor medicale anexate de familie rezultă că pacienta avea o suferinţă lombară cronică cu recidivări frecvente, respectiv artroză genunchi drept, ce necesita protezare şi pentru care a urmat tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, şi fiziokinetoterapie la o Clinica de Recuperare Medicală. Acest tratament a fost corect administrat, existând doar contraindicaţii relative la pacienţii cardiovasculari. Administrarea lor nu poate fi pusă în relaţie de cauzalitate cu decesul bolnavei. Deasemenea, administrarea a 7 picături de Haldol, nu a putut determina evoluţia infaustă a acestui caz, fiind o doză subminimă.

- Din studierea fişei medicale deţinute de cabinetul medicului de familie, nu rezultă că pacienta lua constant, lunar, medicatie hipotensoare sau pentru o patologie ischemică a inimii. De altfel, în timpul internării, pacienta nu a avut creşteri tensionale şi nici acuze cardio-vasculare. Totuşi, nu este anexată la foaia de observaţie electrocardiograma, obligatorie la toţi pacienţii, nu este consemnat un examen neurologic complet (forţa musculară, semne de elongaţie, tulburări de sensibilitate).

- Nu este consemnată în foaia de observaţie montarea sondei vezicale şi recoltarea de urocultură. Croşetul febril (neconsemnat în foaia de observaţie), poate fi expresia unei infecţii urinare. Deasemenea, în FO nu sunt înscrise TA, pulsul, respiraţia pacientei în momentul instalării Stopului cardiac, nu este consemnat decesul bolnavei şi nici încercarea unor manevre minime de resuscitare a pacientei din partea medicului intimat.

- Diagnosticul de externare, de „AVC de trunchi cerebral”, nu este susţinut de examenul anatomo-patologic.

În concluzie, tratamentul administrat pe timpul spitalizării nu a putut să determine stopul cardio-respirator. Electrocardiograma este investigaţie obligatorie, mai ales la persoanele obeze cu antecedente patologice vasculare. Minime manevre de resuscitare erau obligatorii în momentul producerii stopului, chiar dacă la capătul lor nu ar fi fost înregistrat un succes. Diagnosticul de externare a fost hazardat şi nesusţinut de examenul anatomo-patologic.

Comisia Superioară de Disciplină constată că faptele au constituit abatere de la buna practică medicală şi aplică medicilor intimati sancţiune.

Copil în vârstă de 4 ani, este internat în Secţia ORL la ora 07:55 cu dg. „Adenoidită cronică”. Motivele internării consemnate în foaia de observaţie sunt: obstrucţie nazală, respiraţie bucală nocturnăreţinem convulsii la vârsta de 2 ani. Examene de laborator în limte normale, dar fără investigarea hemostazei.

Examenul preanestezic, efectuat la ora 08:31 specifică: copil clinic sănătos, convulsii probabil febrile.

Copilul este operat, efectuându-se adenoidectomie, chiuretarea faringelui, aspiraţie şi tamponament, sub anestezie generală IOT pentru a evita posibile convulsii.

Evoluţia:

• 
  ora 9.20 – bolnavul, protezat respirator, este scos din sala de operaţie; bolnav în status postoperator şi postanestezie merge în terapie până la trezire;
  
• 
  ora 9.30 - bolnavul prezintă cianoza buzelor şi midriază, absenţa pulsului. Se instituie manevre de resuscitare cardiacă. Se solicită consult cardiologie, pediatrie, neurologie.
  
• 
  ora 10:20 - bolnavul prezintă semne de activitate electrică cu aspect supraventricular, fără puls la periferie, tegumente şi mucoase normal colorate. Se continuă manevrele de resuscitare fără rezultat. Se declară decesul după cca. 2 ore postoperator, în salonul ATI.
  

Părinţii copilului depun plângere la Colegiul Medicilor împotriva medicului ORL şi a medicului ATI.

Comisia Superioară de Disciplină apreciază că:

- Moartea nu s-a datorat efectuării greşite a unei tehnici operatorii şi a survenit la distanţă după încheierea acesteia, în timp ce copilul era supravegheat postoperator în serviciul de A.T.I.

- Indicaţia operatorie, pregătirea bolnavului, tehnica efectuată cât şi îngrijirile postoperatorii imediate au fost în concordanţă cu protocolul de practică existent, referitor la această manevră operatorie.

- Utilizarea unei anestezii generale prin intubaţie orotraheală a fost adecvată cazului şi s-a efectuat de asemenea în concordanţă cu ghidul şi protocolul de practică existent.

- În concluzie, din punct de vedere ORL, medicului intimat nu i se poate aduce nici o acuză, neexistând nici o eroare sau greşeală în efectuarea actului medical. Singurele deficienţe constatate sunt: lipsa unei radioscopii pulmonare, a unei explorări a timpilor de coagulare şi sângerare şi avizului dat de familie pentru intervenţia operatorie. Acestea, însă, nu au adus nici un prejudiciu asupra actului medical oto-rino-laringologic.

- Indicaţia de AG cu IOT este bine pusă în condiţiile în care pacientul avea o vârstă mică, iar în APP se menţionau crize convulsive. Examenul preanestezic s-a efectuat însă mai mult decât superficial (lipsa Rx pulmonar, ascultaţie cord. EKG, neinterpretarea Hg=12g%0?), superficialitate care este compensată de inspirata alegere a trezirii lente, fără antagonişti şi deci fără detubare pe masa de operaţie, metodă ce se foloseşte cu mult succes în secţiile de ORL pediatrie, care au un rulaj foarte mare de pacienţi.

- La 10 minute de la ieşirea din sala de operaţie, pacientul devine cianotic, fapt observat de asistenta medicală de serviciu, care solicită ajutor. La venirea echipei se constată asistola şi de-abia după instituirea RCR apare FiV şi apoi chiar ritm sinusal, dar nesusţinut.

Cel mai probabil, exitus-ul se încadrează în procentul de 2%-4% a morţii subite la copilul cu tare congenitale multiple pentru care pledează:

• debutul stopului cardiac prin asistolă şi nu FiV.

• imposibilitatea de a porni cordul chiar în condiţiile unui protocol de resuscitare bine şi la timp efectuat.

• imposibilitatea punerii în evidenţă a tarelor congenitale multiple se datoreşte ineficienţei sistemului (deficitară dotare a spitalelor), lipsei aparaturii de monitorizare dar şi a suficienţei medicilor ORL şi ATI, care consideră intervenţia ca una „mică” fiind de vină rutina, probabil.

Comisia Superioară de Disciplină a decis sanţionarea celor doi medici (ATI şi ORL) pentru o serie de deficienţe în acordarea îngrijirilor medicale: nu se face dovada existenţei acceptului părinţilor pentru intervenţia chirurgicală efectuată, iar investigarea preoperatorie a copilului a fost insuficientă pentru a evita complicaţiile postoperatorii.

Pacientă în vârstă de 66 ani s-a internat de urgenţă în Secţia de Nefrologie, prezentând alterarea stării generale şi episoade de pierdere a conştienţei. S-a stabilit diagnosticul ”Diabet zaharat tip II complicat. Bloc major de ram drept. HTA secundară. IRC stadiu uremic.”

Având în vedere ineficienţa terapiei conservatoare a tulburărilor hidro-electrolitice, în special a hiponatremiei severe, inclusiv cu soluţie hipertonă de NaCl, precum şi apariţia semnelor unor complicaţii cu potenţial letal (edem cerebral, demielinizare segmentară), la 10 zile de la internare se propune pacientei şi familiei iniţierea de urgenţă a hemodializei, care era în acel moment singura alternarivă terapeutică (declaraţie medic curant).

În ziua următoare, ora 21:30, la solicitarea medicului curant se realizează, de către medicul specialist nefrolog chemat de la domiciliu, cateterizarea venei jugulare interne drepte, în vederea iniţierii hemodializei, considerându-se că nu mai poate fi amânată începerea dializei până a doua zi datorită stării grave a pacientei.

Ulterior, succesiunea evenimentelor a fost:

- Ora 04:30 : medicul de gardă consemnează starea generală gravă, dispnee, se

întrerupe hemofiltrarea din cauza apariţiei unui hematom cervical drept voluminos. Se solicită consult chirurgical şi ATI.

- Ora 04:45 : Consultul chirurgical consemnează prezenţa unui hematom cervical drept

voluminos, fuzat toracic drept şi cervical stâng, cu deplasarea traheei, după montare recentă de cateter jugular percutan drept pentru hemofiltrare.

Consultul ATI- apreciază inoportună la acel moment efectuarea IOT (pacienta

vorbea, era cooperantă). Prin urmare, recomandă: administrarea de hemostatice, urmărirea clinică a respiraţiei, aplicare de gheaţă local şi consult chirurgie vasculară în caz de deteriorare a stării pacientei.

A doua zi, la ora 07:00, la sosirea medicului curant se transferă pacienta de urgenţă la Secţia de Chirurgie vasculară, unde, la ora 08:20 se efectuează traheostomie de urgenţă.

În continuare, evoluţia este nefavorabilă, fără îmbunătăţirea statusului neurologic (comă profundă, GCS 3). Pe acest fond, după trei zile, pacienta face stop respirator pe suport ventilator şi decedează.

Raportul medico-legal de necropsie concluzionează: „Moartea s-a datorat hematomului gigant compresiv localizat cervico-toraco-mediastinal, ce a indus starea de comă (encefalopatie hipoxică) prin compresia căilor respiratorii pentru care s-a efectuat tardiv traheostomia de necesitate”.

Colegiul Medicilor teritorial a dispus sancţionarea medicului specialist nefrologie şi a medicului specialist ATI. Împotriva acestei decizii medicii intimaţi depun contestaţii.

CSD, analizând dosarul, constată următoarele:

- Indicaţia de epuraţie extrarenală a fost stabilită pe baza dezechilibrului hidroelectrolitic sever, considerându-se ca singura alternativă terapeutică aplicată de urgenţă, metoda indicată fiind hemofiltrarea.

- Montarea de urgenţă a cateterului venos central prin accesarea venei jugulare interne drepte a fost în final una din cauzele posibile ale decesului prin complicaţia pe care a generat-o, respectiv hematomul gigant compresiv latero-cervical drept.

- Cu siguranţă, sângerarea a fost favorizată nu numai de delabrarea vasculară ci şi de contextul patologic preexistent, respectiv diabet zaharat decompensat şi insuficienţă renală cronică, dezechilibru hidroelectrolitic major.

- Supravegherea calificată în timpul nopţii ar fi permis depistarea precoce a hematomului, aprecierea sa în dinamică şi alertarea în timp util a medicului ATI şi a unui chirurg cardio-vascular.

Momentul transferului în secţia chirurgie cardio-vasculară a fost tardiv, după cum reiese din documente. După practicarea traheostomiei, starea clinică s-a menţinut gravă, cu comă gradul III, ceea ce a condus în final la exitus.

Comisia Superioară de Disciplina a decis sancţionarea medicului specialist ATI şi nesancţionarea medicului nefrolog, decizia fiind justificată de faptul că incidentul, citat ca posibil, a fost urmarea instalării cateterului de un medic în afara programului, venit de acasă, iar evoluţia şi rezultatul final nefavorabile se datorează deficienţelor în supravegherea calificată din timpul nopţii, deficienţe ce nu au permis depistarea precoce a hematomului, aprecierea sa în dinamică şi alertarea în timp a medicului terapeut intensiv şi a unui chirurg cardio-vascular.

Pacient în vârstă de 38 ani, solicită Serviciul de Ambulanţă din cauza unor dureri abdominale intense.

În cadrul consultului medical efectuat de medicul de gardă, Serviciul Boli Interne, se constată Giordano pozitiv pe dreapta cu sensibilitate la palpare profundă în flancul drept (declaraţie medic).

Se efectuează hemoleucogramă şi biochimie sanguină cu următoarele valori patologice: leucocite 14.000/mm³, glicemie 155 mg/dl. Examenul sumar de urină: densitate 1025, pH 6, albumină - urme fine, glucoză - absent, urobilinogen normal, corpi cetonici prezenţi, sediment- epitelii plate relativ frecvente, leucocite frecvente, hematii rare, fosfat amorf relativ frecvent. Radiografia abdominală simplă relevă aerocolie în micul bazin fără pneumoperitoneu.

Se stabileşte diagnosticul de “Colică renală. Infecţie urinară joasă” şi pacientului i se prescrie tratament ambulator conform cu Nolicin cp, No-spa tb. şi Piafen tb.

După 48 ore, deoarece starea pacientului se agravează, acesta se prezintă la medicul de familie care, suspicionând o colică apendiculară, recomandă consult chirurgical. Bolnavul se prezintă la Spitalul Judeţean, Secţia de Chirurgie, unde este internat şi operat pentru “Apendicită acută gangrenoasă retrocecală cu peritonită purulentă localizată”. Evoluţie postoperatorie favorabilă.

Colegiului Medicilor teritorial a dispus stingerea acţiunii disciplinare declanşată împotriva medicului de gardă. Pacientul contestă decizia la nivelul CSD.

Comisia Superioară de Disciplină constată că nu se face dovada consultului chirurgical interdisciplinar şi nici a indicaţiei de internare a pacientului sau de prezentare a acestuia la control, deşi pacientul s-a prezentat la camera de gardă pentru dureri abdominale şi lombare drepte, leucocitoză, examenul de urină fiind nesemnificativ.

Date fiind deficienţele evidente în decizia diagnostică, ce au determinat şi intervenţia chirurgicală tardivă, Comisia Superioară de Disciplină constată că faptele şi împrejurările au constituit abatere de la buna practică medicală şi decide sancţionarea medicului intimat.

Se solicită Serviciul Judeţean de Ambulanţă pentru o pacientă în vârstă de 72 ani, care acuză dureri atroce în piept şi respiraţie dificilă.

La domiciliul susnumitei, pe ambulanţă constată: tegumente şi mucoase normal colorate, saturaţia de oxigen în sânge de 97%; la auscultaţia pulmonară - murmur vezicular bilateral, fără raluri suprapuse, acuză dureri la percuţia coloanei, la compresia toracelui şi în epigastru (la palpare, abdomenul era elastic, mobil cu respiraţia şi prezenta o uşoară apărare musculară la palparea profundă); mobilizarea coloanei cervicale accentuează ameţelile acuzate de pacientă şi relevă o rigiditate a acesteia; la auscultaţia cordului nu se constată aspecte patologice; TA- 180/ 1l0 mmHg. Nu a fost efectuat EKG întrucât aparatul era vechi şi în momentul în care a fost pornit, nu a funcţionat.

Medicul a interpretat cazul ca o nevralgie intercostală, puseu de hipertensiune arterială, gastrită acută medicamentoasă; i-a administrat pacientei o fiolă de Furosemid intramuscular şi a decis să nu fie transportată la spital (declaraţie medic intimat).

Starea pacientei se agravează ulterior şi familia solicită a doua oară Serviciul Judeţean de Ambulanţă. Din anamneză reţinem: că pacienta, cunoscută cardiacă, a fost găsită în stare de inconştienţă, fără funcţii vitale, cu midriază fixă”. Se încep manevrele de resuscitare, care rămân fără rezultat, fiind declarat decesul.

Familia pacientei depune plângere la Colegiul Medicilor împotriva medicului urgentist.

Din analiza dosarului, Comisia Superioară de Disciplină constată că medicul ar fi putut identifica cel puţin 3 factori de risc pe care îi prezenta pacienta: HTA, obezitate şi vârstă înaintată, la care se adaugau durerea şi lipsa de aer, care completau tabloul clinic ca factori agravanţi. Defibrilatorul defect nu este o scuză ci o acuză pentru medic. Aşa cum medicul afirmă, se cunoştea acest fapt de mult timp, deci faptul că a plecat în cursă cu aparatul neverificat şi/sau nu 1-a schimbat nu face decât să îi adauge o nouă acuză.

În consecinţă, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului, considerând că acesta a dat dovadă de superficialitate şi lipsuri în pregătirea profesională: nu a recunoscut gravitatea diagnosticului, nu a avut un diagnostic complet, pe care trebuia să-l recunoască, şi implicit nici complicaţiile previzibile ale cazului.

Pacientă în vârstă de 50 ani, având în antecedente 2 rezecţii segmentare pentru cancer metacron de colon sigmoidian şi de transvers precum şi polipectomii endoscopice succesive se prezintă la medic pentru o colonoscopie de control.

Examenul endoscopic digestiv inferior evidenţiază: la 17 cm de orificiul anal, anastomoză recto-colică T-L, mici formaţiuni sesile de 3-4 mm diametru; la 40 cm de orificiul anal, plajă de mucoasă cu aspect mameleonat, cu suprafaţă de aprox. 3 cmp; la 57 cm de de orificiul anal, anastomoză colo-colică tip TT, 2 plaje de mucoasă mameleonată la nivelul cecului cu diametrul 10-15 cm. La retragerea colonoscopului din cec s-au rezecat formaţiuni protruzive de talie medie şi mare prin tehnica mucosectomiei. Formaţiunile protruzive de talie mică au fost coagulate cu Lasser Argon.

La 24 ore după colonoscopie pacienta acuză dureri abdominale, medicul gastroenterolog ce a efectuat endoscopia o consultă şi indică tratament parenteral cu Zinnacef. Evoluţia este trenantă în urmatoarele 5 zile, cu subfebrilitate, persistenţa durerilor abdominale şi degradarea stării generale, în ciuda tratamentului efectuat.

La 6 zile dupa procedura endoscopică, pacienta se internează într-un serviciu de chirurgie unde se constată:

• 
  Rx. abdominală importantă distensie aerică colonică la nivelul ambelor flancuri, cu nivele hidroaerice, cu mic bazin opac;
  
• 
  leucocitoză 19000/mm3;
  
• 
  CT abdominal: prezenţa unei voluminoase acumulări cloazonate cu conţinut mixt fluid şi gazos, cu topografie intraperitoneală, situată anterior, ce se extinde cranial şi caudal şi mulează peretele superior al vezicii urinare, cu extindere în fosele iliace bilateral, cu opacifiere parţială în porţiunea declivă a colecţiei la administrarea substanţei de contrast.
  

În absenţa semnelor de iritaţie peritoneală, se consideră că este vorba despre un abces abdominal localizat.

Se practică drenajul ghidat ecografic, care este nefuncţional.

Exacerbarea fenomenelor de sepsis determină intervenţia chirurgicală de urgenţă, constatându-se o perforaţie cecală, pentru care se practică sutură, ileostomă în continuitate, evacuare, lavaj şi drenaj multiplu. Pacienta se externează în curs de vindecare chirurgicală.

Pacienta reclamă conduita terapeutică a medicului gastroenterolog, privitor la procedura realizată, urmărirea evoluţiei postprocedurale şi lipsa unui examen histo-patologic complet.

Comisia Superioară de Disciplină a considerat că din punct de vedere al realizarii procedurii de ablaţie endoscopică a polipilor multipli, sesili, cu localizare cecală nu pot fi incriminate elemente de viciu procedural privitor atât la mucosectomie cât şi la distrucţia acestora prin coagulare în plasmă de argon. Apariţia fistulei cecale după asemenea proceduri este citată în literatură şi constituie un risc asumat al pacientului şi al medicului. Privitor la absenţa examenului histo-patologic pentru polipi mici, este admisă, în cazurile fără leziuni suspecte, abandonarea acestora în lumenul digestiv pentru a preveni alte complicaţii legate de insuflarea prelungită necesară recuperării lor.

Medicul gastroenterolog a fost sancţionat pentru insuficienta monitorizare clinică şi imagistică post-procedurală, ceea ce a generat o întârziere în diagnosticarea complicaţiei perforative, deşi în prima etapă se acceptă ca microperforaţiile să fie tratate conservator. Deasemenea, în urma analizei dosarului s-a constatat absenţa consimţământului informat şi neînregistrarea pacientei în fişele de evidenţă ale instituţiei medicale în care s-a realizat procedura endoscopică.

Pacientă în vârstă de 32 de ani, purtătoare de tulpini oncogene de Papilomavirus, este tratată timp de 3 ani pentru „Exocervicită erozivă. Papanicolau III”, la repetate examinări.

La ultimul examen colposcopic se constată metaplazie epitelială HG-SIL atât pe exocol cât şi pe endocol, fără a se putea vedea limita zonei de tranziţie din endocol. Se recomandă chiuretaj bioptic endocol sau conizaţie.

Această indicaţie nu este urmată de medicul curant, care continuă tratamentele locale.

La aproximativ 8 luni, pacienta prezintă o metroragie masivă, ocazie cu care se depistează un neoplasm col uterin stadiul III B, deasupra resurselor chirurgicale.

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a decis sanţionarea medicului curant al pacientei deoarece, în ciuda faptului că în cazul leziunilor HG-SIL este obligatorie conizaţia sau biopsia de col (exo- şi endocol), care nu s-au efectuat cu toate că exista şi recomandarea colposcopistului.

Pacientă de 59 de ani, se prezintă la camera de gardă la ora 4 dimineaţa, pentru durere în umărul stâng. Se pune diagnosticul de: „Periartrită scapulohumerală” şi se indică tratament cu aniinflamatorii nesteroidiene. Pacienta pleacă la cerere, dar fără a semna în registru că solicită acest lucru.

Pacianta revine la ora 10, în aceeaşi zi, prezentând frison şi febră. Este internată de urgenţă cu diagnosticul de „Şoc septic”.

Examenul radiologic toracic pune în evidenţă lichid în cavitatea pleurală stângă, dar nu se efectuează puncţie pleurală în scop diagnostic.

La ora 14 se survine insuficienţă multiplă de organe, pacienta fiind transferată în terapie intensivă, unde la ora 23, în aceeaşi zi, decedează.

La necropsie se constată necroză a muşchilor laterotoracici stângi, cu extensie la musculatura lateroabdominală a flancului.

Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea tuturor medicilor care au fost implicaţi în tratarea cazului, considerând că aceştia au dat dovadă de neglijenţă, neimplicare şi omisiune în a depune toate diligenţele în scopul stabilirii diagnosticului. Astfel, pacienta a fost examinată în repetate rânduri de către medici UPU, internist, cardiolog, reanimator. Nici unul nu a fost în măsură să evidenţieze focarul septic cauzator al MSOF. Chiar dacă tegumentele din zona de necroză musculară nu erau modificate inflamator, se putea (măcar) tenta depistarea focarului prin efectuarea unei puncţii toracice stângi, mai ales că existenţa epanşamentului pleural reclama aceasta manevră în scopul elucidării diagnosticului.

Un copil în vârstă de 1 an, diagnosticat cu maladia Longdon Down este vaccinat de către medicul de familie la domiciliul părinţilor, cu vaccin antipoliomielitic şi DTP.

A doua zi copilul este internat de către părinţi în spitalul municipal, cu diagnosticul: „Reacţie postvaccinală”.

Motivele internării au fost: febră, scaune diareice, stare generală alterată. Examenul local la internare: edem şi congestie la nivelul coapsei drepte, agitaţie şi durere. Copilul primeşte tratament cu Algocalmin 0,3 ml şi Fenobarbital 0,5 ml. A doua zi de la internare medicul primar boli interne, în calitate de medic de gardă, consemnează: „sugar cu tegumente calde, hipoton, areactiv, cu cianoza tegumentelor, fără respiraţie, sclere uscate, mate – decedat”. Diagnosticul de deces a fost: „Reacţie postvaccinală”.

La autopsia cadavrului se constată: pe coapsa dreaptă., pe faţa externă, în 1/3 superioară, prezenţa unui abces gălbui, rotund-ovalar, cu diametrul de cca 2 cm, burjonat, sub tensiune; la secţionare din acesta se exprimă puroi galben-verzui, relativ consistent, în cantitate mare; în jurul abcesului toată faţa externă a coapsei drepte este roşie-violacee, tumefiată, cu eritem care se extinde la fesa dreaptă urcând până la nivelul feţei dorsale a hemitoracelui drept. S-a concluzionat că moartea s-a datorat unui abces coapsă dreaptă cu reacţie tegumentară majoră extinsă.

În urma studierii dosarului cazului, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului curant deoarece pacientului nu i-au fost efectuate investigaţii paraclinice, analize de laborator, radiografii. În plus, tratamentul a fost total insuficient, doar simptomatic şi nu etiologic (nu a primit nici un antibiotic).

Gravidă de 36 de ani, IG, IP, cu sarcină 40 săptămâni, obezitate şi preeclampsie, TA- 180/70 mmHg, membrane intacte, se internează la debut de travaliu.

Travaliul durează aproximativ 24 ore, se instituie perfuzie ocitocică şi naşte prin aplicaţie de forceps un făt de 4500 grame, scorApgar 1 la 1 minut, 6 la 5 minute, şi 8 la 10 minute, cu elongaţie de plex brahial.

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a considerat că întreaga echipă de

gardă a dat dovadă de superficialitate şi incompetenţă, întrucât gravida a prezentat la internare toate condiţiile pentru operaţie cezariană: vârsta, obezitate, preeclampsie, făt macrosom, travaliu hipokinetic cu durată de 24 ore cu perfuzie ocitocică, cu modificari sigure ale BCF judecând după consecinţe şi care a necesitat în final aplicatie de forceps, cu producerea unui traumatism obstetrical.

Pacientă cu episoade subicterice survenite după o colecistectomie laparoscopică efectuată în urmă cu 3 ani, este internată într-o secie de Gastroenterologie, unde i se efectuează, sub anestezie generală, sfincterotomie oddiană endoscopică, de către un chirurg care lucra într-o altă unitate sanitară.

Postoperator, pacienta este reţinută în secţia de Gastroenterologie, cu toate că fusese supusă unui act operator, cu toate posibilele sale complicaţii. La aproximativ 3 ore postoperator apar dureri vii în epigastru şi hipocondrul drept. Pacienta este examinată de medicul gastroenterolog de gardă, care îi administrează o perfuzie litică, obţinând o oarecare ameliorare. După încă 5 ore, pacienta prezintă vărsături şi meteorism cu sensibilitate moderată a abdomenului. Se instituie antibioterapie şi medicaţie antisecretorie, apreciindu-se că a survenit o reacţie pancreatică, deloc neobişnuită după sfincterotomia endoscopică. Nu se recoltează probe pentru biochimie sangvină şi nici hemoleucogramă, nu se efectuează ecografie.

Starea generală a pacientei se agravează progresiv pe parcursul gărzii, iar în dimineaţa următoare este solicitat un consult chirurgical care stabileşte şi confirmă prin CT existenţa unui retropneumoperitoneu cu coleperitonită prin leziune perforantă duodenală, consecutivă manevrelor endoscopice.

Se intervine chirurgical de urgenţă, în plin şoc toxico-septic. Se efectuează procedurile adecvate de drenaj biliar, duodenal şi peritoneal, dar evoluţia este nefavorabilă, cu decesul pacientei.

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a hotărât sancţionarea medicului curant, medicului de gardă şi a chirurgului care a efectuat actul operator endoscopic, deoarece nu au depus toate diligenţele pentru a surprinde apariţia unei complicaţii postoperatorii.

Astfel:

- Sfincterotomia oddiană endoscopică este un act chirurgical ce se poate complica prin pancreatită acută, hemoragie duodenală, leziuni duodenale şi coledociene, inclusiv perforaţii ale acestora. Ţinând cont de acestea, era absolut necesar ca pacienta să se afle postoperator fie într-o secţie de terapie intensivă pentru 12-24 de ore, fie într-o secţie de chirurgie.

- La declanşarea episodului dureros epigastric, medicul gastroenterolog de gardă era obligat să solicite consult chirurgical şi să efectueze un minim de explorări de laborator (hemogramă, dozare amilaze, lipaze) şi o ecografie abdominală.

- Consultul chirurgical a survenit mult prea târziu, la 24 de ore de la accidentul operator soldat cu retropneumoperitoneu şi coleperitonită.

Un tânăr de 30 ani, victima unui accident rutier, este internat în spital cu diagnosticul de „Politraumatism. TCC. Edentaţie maxilar superior. Epistaxis spontan. Traumatism gambă stângă şi şold drept”.

Radiografiile efectuate relevă: fractură spiroidă tibie distală stângă; fără leziuni osoase la şoldul drept.

Examen stomatologic: fractură alveolă cadran 1, avulsie 1.1, plăgi tăiate buză inferioară.

Diagnosticul stabilit în urma efectuării investigaţiilor este: „Traumatism cranio-facial complex. Fractură gambă stângă. Luxaţie şold drept”.

Se intervine chirurgical, practicându-se reducerea luxaţiei şi extensie pentru fractura gambei stângi.

Postoperator, starea generală a paciantului devine tot mai gravă şi o nouă radiografie craniană în evidenţă o fractură de maxilar cu fragment osos pendulant.

A doua zi după internare, pacientul face stop cardio-respirator şi decedează.

La autopsie se pun în evidenţă: fractura arcurilor costale stângi de la coasta III la coasta VII şi fractură de stern, hemotorax stâng 1500 ml, ruptură de plămân stâng, fractură de coloană vertebrală toracală T4 – T5, fractură de femur stâng.

Aceste leziuni nu au fost diagnosticate în timpul vieţii pacientului. Nu au fost corect interpretate analizele de laborator în sensul că la internare hemoglobina era 15,4g/dl, iar a doua zi dimineaţa era 9,9g/dl.

Pentru că nu au recunoscut gravitatea leziunilor şi secvenţa acestora, nu au avut diagnostic complet şi nu au aplicat un tratament medical adecvat, medicii care au gestionat acest caz au fost sancţionaţi.

Gravidă de 44 ani, se internează în travaliu, cu diagnosticul: “IG, IP, sarcină 39 săptămâni, prezentaţie craniană, membrane intacte, diabet gestaţional controlat cu regim alimentar”.

Naşte spontan, un făt normoponderal cu scor Apgar 7, cu circulara de cordon şi Sindrom Down.

A 5-a zi este externată cu lăuzie fiziologică.

La 3 zile este reinternată cu diagnosticul: “Sepsis puerperal. Sindrom febril”.

Se instituie tratament antibiotic, dar evoluţia este gravă, după alte 3 zile survenind pneumonie interstiţială şi pleurezie bazală bilaterală.

S-a efectuat lohio-cultură care era (surprinzător!) negativă.

Ecocardio-grafia arată disfuncţie ventriculară stangă, fiind suspicionată o endocardită bacteriană.

Pacienta este transferată într-o clinică universitară unde, deşi se instituie terapie eroică, evoluţia este nefavorabilă şi se produce exitus după 24 ore de la transfer.

La autopsie se observă că uterul nu prezintă modificari patologice, în schimb se constată tromboze pulmonare, uterine, renale şi endocardită acută ulcero-vegetantă.

Se stabileşte diagnosticul de deces: “Infecţie puerperală postpartum, complicată cu endocardită acută ulcero- vegetantă şi şoc toxico- septic, pneumopatie interstiţială şi pleurezie purulentă”.

Cauze favorizante sunt: gravidă în varstă, cu Diabet Gestaţional, Membrane intacte probabil cu infecţie amniotică subclinică ( fără dovezi microbiologice).

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a considerat că supravegherea medicală a fost superficială, iar tratamentul administrat în postpartum a fost insuficient, cu atitudine neglijentă ce a permis externarea lăuzei în a cincea zi după naştere, cu diagnostic de lăuzie fiziologică, în fapt o infecţie puerperală incomplet tratată. Această realitate este demonstrată de reinternarea pacientei la trei zile după externare şi evoluţia cu complicaţii pulmonare şi cardiace, care nu au putut să mai fie controlate, în ciuda tratamentului complex instituit.

Gravidă, se internează la ora 21.00, cu diagnosticul: „VIIG, VIP, sarcină 40 săptamâni, făt viu, prezentaţie craniană, membrane intacte, travaliu, dilataţie 2 cm”.

La ora 1.30 dilataţia este de 4 cm, cu travaliu lent.

A doua zi, la ora 11.30, dilataţie completă, membrane rupte, lichid amniotic clar, craniu aplicat, BCF 140/ min, CUD 4' / 10'' ineficiente.

La ora 13 se menţine aceeaşi situaţie.

La ora 13.30 medicul constată ca nu se produce naşterea şi, deoarece nu are posibilitaţi să intevină chirurgical, hotărăşte să solicite salvarea pentru transfer la Spitalul Judeţean, cu diagnosticul de „Lipsă de progresie a travaliului”.

După 45 minute de la solicitare vine salvarea, care nu are benzină şi pleacă la staţie pentru alimentare.

La 14.20, salvarea pleacă cu gravida spre Spitalul Judeţean, parcurgând distanţa în aproximativ 40 minute. Pe drum se produce ruptură uterină şi pacienta ajunge la spital în stare de şoc hemoragic.

La Spitalul Judeţean se intervine chirurgical pentru ruptură uterină, se extrage un făt mort de 3600 gr., se procedează la histerectomie totală pentru ruptura uterină propagată de la col şi ruptura vaginului superior.

Concomitent, se începe reanimarea intensivă, se administrează 2 l de sânge, fără a putea recupera pacienta, care decedează după două ore de la încheierea actului operator.

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului care a urmarit travaliul, considerând că acesta a dat dovadă de superficialitate şi lipsă de responsabilitate pentru că:

- nu a examinat colul uterin care prezenta o ruptură veche, care în travaliu a declanşat ruptura uterină propagată de la col;

- nu a controlat dinamica uterină la timp şi craniul a rămas neangajat la dilataţie completă peste trei ore;

- nu a transferat gravida la timp deşi ştia că nu are condiţii operatorii.

La acestea se adaugă şi neglijenţa spitalului şi a serviciului de salvare care nu a asigurat transferarea promptă a gravidei.

Pacient în vârstă de 55 ani este internat într-un serviciu de chirurgie pentru disurie, polachiurie, micţiuni imperioase şi urină tulbure. Se stabileşte diagnosticul de internare:„Infecţie urinară. Adenom de prostată. Hematurie”.

Evaluarea clinică şi biologică, conduce la 72 ore la diagnosticul: „Adenom periuretral mijlociu cu microabcese fistulizate uretral. Piohematurie. Infecţie urinară”.

Examenul clinic relevă: prostată de aproximativ 7/5,5 cm, neomogenă, sensibilă, dureroasă la palpare (se exprimă puroi). Sub tratament antibiotic conform antibiogramei simptomele urinare se ameliorează şi prostata se micşorează. Examenul ecografic relevă o prostată cu dimensiuni de 57/38/37 mm, cu zona hipoecogenă periuretrală.

După 6 zile de tratament, cu acceptul pacientului dat sub formă scrisă, se intervine chirurgical, practicându-se adenomectomia transvezicală. Enucleerea digitală este dificilă datorită reacţiei inflamatorii a unui adenom bilobat de aproximativ 45 g, care prezintă la nivelul uretrei prostatice 3-4 traiecte fistuloase; la palpare se exprimă câteva picături puroi alb cremos. Evoluţia postoperatorie este bună.

La 14 zile postoperator debutează incontinenţa urinară de efort, agravată ulterior de infecţii urinare recidivate şi dezvoltarea unei stricturi uretrale posterioare.

Pacientul se internează ulterior într-un serviciu urologic universitar unde se intervine transuretral şi se practică UIO pentru strictură uretrală bulbară, TURP pentru ţesut adenomatos restant.

Buletinul histopatologic relevă „microfocar de adenocarcinom de prostată, uretrită cronică cu metaplazie scuamoasă a uroteliului uretrei prostatice”. Diagnosticul clinic este: “Adenocarcinom de prostată. Uretrită cronică cu metaplazie scuamoasă a uretrei prostatice. Incontinenţă urinară de efort postoperator”. Diagnostic funcţional: “Deficienţă globală accentuată. Gradul II de invaliditate”.

Pacientul reclamă conduita terapeutică a medicului, incriminând faptul că, în urma rezecţiei transvezicale pentru „adenom periuretral mijlociu cu microabcese fistulizate uretră” a rămas cu incontinenţă urinară (cazul putând fi rezolvat doar printr-un sfincter artificial în valoare de 5000 euro, imputat medicului operator) şi cu incapacitate de a mai lucra, fiind pensionat medical.

Comisia Superioară de Disciplină a considerat inoportune momentul operator şi calea de abord (transvezical) aleasă, în condiţiile existenţei unui proces inflamator şi supurativ prostatic - prostatită periadenomatoasă acută sau cronică. Deasemenea, nu s-au determinat markerii tumorali prostatici preoperatori care să orienteze asupra unui posibil adenocarcinom asociat, mai ales că pacientul avea o vârstă tânără. Evoluţia postoperatorie dificilă şi complicată s-a datorat celor 2 elemente supraadaugate: procesului inflamator şi microfocarului de adenocarcinom. Nu au fost constatate deficienţe de tehnică, îngrijire postoperatorie sau de comunicare cu pacientul.

Pe aceste considerente, Comisia Superioară de Disciplină a decis sancţionarea medicului.

Gravidă, IG, IP, sarcină 40 săptamâni, făt viu, prezentaţie craniană, membrane intacte, CUD, se internează la ora 23.00, cu col lung fără modificări. Se administrează 1 fiolă de Mialgin.

Până la ora 4.30, nu există nici o consemnare în foaia de observaţie privind caracterul contracţiilor si BCF.

La ora 4.30, se efectuează de către un medic rezident examen genital, constatând: dilatare 1 cm, dezaglutinare ~ 4 cm, ruptura spontană a membranelor, lichid verde, BCF 90/min.

La ora 5.10 se constată dilataţie de 4-5 cm, lichid verde, craniu fixat OIDP, BCF 120-50/ min.

Se decide operaţia cezariană, care este efectuată la ora 5.45 de către medicul curant, venit de acasă. Se extrage făt viu, de 3600 grame, cu scor Apgar 1, care decedează după 8 zile.

La autopsia nou-născutului se constată: edem cerebral, fără hemoragie, aspect hipoxic; malformaţie renală. S-a stabilit drept cauză a decesului: „Suferinţă fetală cronică de cauza placentară, acutizată de travaliu”.

În acest caz, Comisia Superioară de Disciplină a apreciat că există deficienţe în acordarea îngrijirilor medicale, constând din următoarele:

- Nu s-au orientat asupra suferinţei fetale de la debutul travaliului. Nu s-a efectuat înregistrare cardiotocografică care ar fi putut ridica suspiciunea de suferinţă fetală.

- Urmărire incorectă în cursul nopţii de echipa de gardă.

- Tergiversarea deciziei de cezariană. În plus, efectuarea operaţia cezariană a fost întârziată datorită anunţării târzii a medicului curant.

Pacient de sex masculin, pe baza unor analize şi a examenului clinic, este trimis pentru internare în secţia Boli Infecţioase cu diagnosticul de: „Hhepatită acută virală în observaţie”.

Deşi internarea pentru această afecţiune este obligatorie conform OMS nr. 553 şi 552/1998, medicul intimat, medic de gardă în secţia Boli Infecţioase, refuză internarea recomandându-i pacientului să vină în ziua următoare.

Dosarul disciplinar aflat pe rolul Comisiei locale de Disciplină a Colegiului Medicilor este soluţionat prin sancţionarea medicului intimat, iar acesta depune contestaţie împotriva deciziei.

Comisia Superioară de Disciplină constată că în acest caz este vorba despre refuzul medicului de a interna şi izola un caz de hepatită acută virală, conform instrucţiunilor Ministerului Sănătăţii, motiv pentru care respinge contestaţia şi decide sancţionarea medicului intimat.