Diplomová práce

Sociologie duševních poruch

Většina společností chápe nemoci jako nežádoucí stav, tj. deviaci ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Mezi ostatními společenskými deviacemi má nemoc ojedinělé postavení, jelikož není negativně sankcionována. To vyplývá z přesvědčení, že je pojímána jako neukončitelná pouhým rozhodnutím subjektu, který není považován za zodpovědný za její trvání (a není tak obviňován). Přesto mu zůstává závazek usilovat o její ukončení (o úzdravu, je-li možná, jindy třeba o kompenzaci), a to i za eventuálního přispění dalších osob, zejména odborníků. K roli nemocného patří uznání o jeho neschopnosti dostávat různým rolím, z čehož vyplývá různý stupeň zproštění běžných povinností a závazek usilovat o ukončení stavu, a to i za cenu podrobení se pokynům příslušných odborníků. Role nemocného tedy obnáší i nové úkoly, často zahrnující i sankce: nemocniční režim i režim práce neschopných deprivuje nemocného způsoby, které nejsou „lékařsky“ zdůvodnitelné (omezení v pohybu, sexuálním životě, finanční sankce apod.). Konstrukce role nemocného může odrážet snahu společnosti o její malou přitažlivost. Tyto sankce mohou motivovat značný počet lidí, aby roli nemocného přijímali jen v krajním případě (Chromý, 2004).

Na druhou stranu pro „skutečně nemocné“ jedince může tento přístup působit odkládání vyhledání pomoci až do nejzazšího možného okamžiku a tím znemožnění včasného podchycení nemoci. Výše uvedené faktory hospitalizace jsou pro „skutečně nemocné“ velice nepříznivé – paternalistický postoj ošetřujícího personálu (s malou možností pacienta ovlivnit svou léčbu), nevyhovující podmínky a prostředí, jednostranně farmakologicky orientovaná léčba a nadužívání omezovacích prostředků působí, že pacienti často přirovnávají svůj pobyt k vězení a považují jej za traumatickou zkušenost. Takto nastavené prostředí (pospolu s velkou podfinancovaností ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} ) svádí k dehumanizaci hospitalizovaných lidí – např. oblékání všech pacientů do jednotného úboru, přístupu jako k nesvéprávným dětem, používání nevhodného žargonu, objektivizaci lidí (Bednářová a Horká, 2013; Korytář, 2016; Malá, 2015).

Normalita a patologie (u psychotických onemocnění)

Normalita je velice široký, poměrně vágně vymezený pojem, který se nepřetržitě vyvíjí v závislosti na aktuálním socio-kulturně-historickém kontextu. Abnormalita je definována kruhem: jako to, co není normální, přirozené, typické, běžné či konformující s normou (Frances, 2013).

V klinické praxi byla normalita poprvé definována v prvním Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM-1) v roce 1952 (Horwitz, 2007). V současnosti je normalita obvykle definovaná jako blízkost nejčastěji se vyskytujícího jevu, shoda s obecným očekáváním společnosti nebo funkčnost; též jako tvar rozdělení dat shodný s normálním rozdělením“ (Hartl a Hartlová, 2010). Tento způsob uvažování o normalitě vyplývá z přesvědčení, že „zdravé zpravidla převládá“ (Svoboda, 2006). Norma se však nemusí nutně překrývat se zdravím, a statisticky nejčastější jev nemusí být jevem „normálním“. Svoboda (2006) dále rozlišuje normu parciální, jež platí jen pro určitou část populace a mediální, jež je prezentována lidem formou masmediální komunikace. Normativně se o stanovení daných hranic snaží zákon, a v rámci psychologického diskurzu tak činí diagnostické manuály.
Ve společnosti v současnosti existuje nevyslovená, avšak mylná domněnka, že psychiatrie je všemohoucná. Dle Höschla a Libigera (2000) by to měla být právě psychiatrie, kdo posoudí, zda je u jedince přítomna duševní patologie. Nenormální chování nicméně nemusí být nutně důsledek duševní poruchy. Takové chování může být nesprávně připisováno individuálním patologickým procesům, ale ve skutečnosti může být způsobeno faktory, které studuje sociální psychologie, sociologie a další sociální vědy.
Světová zdravotnická organizace definuje zdraví jako „stav kompletní fyzické, psychické, a sociální pohody a ne pouze absence poruchy či neduhu“(WHO, 2003). Jak uvádí Frances (2013), málokdo splňuje tento nerealisticky vysoko nastavený standard a pokud bychom se opravdu hodně snažili, pravděpodobně bychom našli nějakou patologii u každého ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Příkladem je Freudův psychoanalytický model, kde nebyl prostor pro normalitu: Freud neviděl velké kvalitativní rozdíly mezi umělcem a šílencem, a snovými produkcemi „normálních“ lidí (Frances, 2013).
Definice duševní poruchy zpravidla vyžaduje přítomnost distresu, nezpůsobilosti, dysfunkce, ztráty kontroly a/nebo znevýhodnění. Opět zde však nastává problém s mírou těchto problémů: kolik těchto kritérií a jakého typu musí člověk splňovat, abychom ho mohli označit za nemocného? To ústí v otázku, které poruchy by měly být zahrnuty v diagnostických manuálech a jak rozhodnout, zda daný jedinec

určitou poruchou trpí (Frances, 2013).

Psychiatrie je konfrontována s výzvou definovat hranice mezi procesy léčitelnými lékařskou disciplínou a procesy, které by měly být regulovány ze strany právních, sociálních, vzdělávacích a poradenských služeb ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Höschl a Libiger (2000) podotýkají, že psychiatrie není sociálně-poradenskou službou a neposkytuje expertízu bezradným, nešťastným, unaveným a nespokojeným lidem, pokud je tato bezmocnost způsobena sociálními faktory spíše než onemocněním. Takovým lidem by měla sdělit, že jejich neutěšená situace není nemocí nýbrž lidským stavem, a odkázat je na pomoc například psychologie ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Psychiatrie může poskytnout vysvětlení pouze do té míry, do jaké se duševní onemocnění podílí na sociálně nežádoucím chování a fenoménech. Nemůže však tyto fenomény vysvětlovat jako duševní nemoci určitého druhu, natož pro ně poskytovat efektivní léčbu (Höschl a Libiger, 2000, Szasz, 1991).

Kulturní vlivy

Hranice mezi normalitou a patologií se liší v závislosti na dané kultuře, společnosti i konkrétní rodině. Kultura zahrnuje jazyk, náboženství a spiritualitu, strukturu rodiny, obřadní rituály a zvyky, morální a právní systémy. Jedná se o dynamický systém, proměnlivý v čase. Kulturní normy dané společnosti jsou internalizovány jedinci a určují, zda je dané chování mimo normu a vyžaduje klinickou péči, či nikoliv. Každý jedinec v dané společnosti si pak upravuje tato měřítka dále, dle vlastního uvážení (American Psychiatric Association, 2015).

Pro správné stanovení diagnózy je nutné porozumět kulturnímu kontextu, který určuje prožitek nemoci.

DSM-5 pro tento účel představuje „Interview ke zjištění kulturních vlivů“ (CFI), které má za účel získat informace o možném vlivu kultury na klíčové aspekty klinického obrazu jedince. Situaci ztěžuje fakt, že v současném světě je většina jedinců vystavena působení několika kultur najednou, což se může projevit nejen v míře obtížnosti hledání vlastní identity a smysluplnosti vlastních zážitků u pacientů, ale i v odpovídajícím ohodnocení kulturních vlivů klinickým praktikem (American Psychiatric Association, 2015). Začíná být mnohem běžnější, že lidé opouští všeobecně sdílený světonázor a hledají si svůj vlastní, který může pro „tradičně smýšlející ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} “ působit až bizarním způsobem. Jak uvádí American Psychiatric Association (2015), představy, jež se mohou zdát bludné v jedné kultuře (např. čarodějnictví) mohou být v jiné kultuře běžné. Dokonce i vizuální či sluchové halucinace mohou být za určitých okolností kulturně považovány za normální – např. slyšení božího hlasu v rámci provozování náboženských praktik.

Kultura může mít vliv na vulnerabilitu a prožívané utrpení jedinců, připisování významu jednotlivým duševním stavům ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , nabídku copingových strategií, přijetí nebo odmítnutí diagnózy a dodržování léčby (dále „adherence“), průběh setkání mezi pacientem a klinickým pracovníkem. To vše může významně ovlivňovat průběh nemoci a léčbu.
Kulturní rozdíly mezi klinickými pracovníky a pacienty ovlivňují mnoho faktorů léčebného procesu: od samotného stanovení diagnózy a jejího přijetí pacientem přes rozhodnutí o léčbě, prognózu až po interpretaci výsledků (American Psychiatric Association, 2015). Kromě kulturních rozdílů však podstatnou roli hraje i odborný diskurz, zaujímaný klinickým pracovníkem. Např. v USA je poměrně běžné „párování“ terapeuta a pacienta na základě jejich kulturního pozadí i náboženského, popř. spirituálního vyznání ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} .

Patologizace a labelling

V moderní psychologii je značná tendence patologizovat a diagnostikovat stavy dříve považované za běžné, či přinejmenším nepatologické. V předmluvě k DSM-5 uvádí Jiří Raboch a Radek Ptáček (in American Psychiatric Association, 2015, s. XLIV) názor některých kritiků, že tento manuál „psychiatrizuje i zcela běžné jevy (např. truchlení) a je tak v zásadě psán na objednávku zdravotnických pojišťoven a farmaceutických firem, které budou profitovat ze zavedení nových diagnóz nebo rozvolnění diagnóz stávajících“. Podobné stanovisko zaujímá i psychiatr Allen Frances (2013), předseda týmu, který připravoval DSM-4. Nevyhnutelné každodenní problémy života by dle jeho názoru měly být řešeny díky naší přirozené odolnosti a léčebné síle času. Jak dále uvádí, „naše mozky a sociální struktury jsou plně adaptovány i na ty nejtěžší situace – jsme plně schopní najít řešení pro většinu životních problémů, bez nutnosti zavádění medikace, která často situaci ještě více zamotá“.

Důsledkem mj. je, že každý pátý dospělý Američan užívá alespoň jeden lék z důvodu psychiatrické diagnózy (Frances, 2013). V USA dochází k vyššímu počtu návštěv pohotovosti a úmrtí z důvodu užívání legálních drog (psychofarmak) než nelegálních (Centers for Disease Control and Prevention, 2011).). Pokud jsou léky užívány neopatrně, mohou být farmaceutické firmy stejně nebezpečné jako drogové kartely (Frances, 2013).

Podle Francese (2011) DSM-5 pojímá diagnostiku oproti předchozí verzi mnohem šířeji, takže se do diagnostických kategorií definujících patologii vejde mnohem větší počet projevů a lidí. Předpovídá, že důsledkem bude nárůst nových falešných epidemií, diagnostická inflace a zneužívání medikace.

Pro řadu dříve běžně přijímaných excentrických projevů osobnosti, morálních poklesků či charakterových vad je nyní možné najít patřičnou diagnózu. Někdy dokonce i neochota přizpůsobit se nepřirozenému prostředí může být chápána jako patologie (např. „živé dítě“, které nevydrží několik hodin sedět ve škole) (Langmeier, Krejčířová, 2006), kterou je možno, zpravidla farmakoterapeuticky, ovlivnit. V tomto kontextu je třeba zmínit výtku transpersonální psychologie ke klinické psychologii i psychiatrii, že rozlišuje pouze mezi normalitou a patologií. Transpersonální psychologie (z lat. trans a persona) rozlišuje ještě třetí spektrum prožívání a chování, a sice „stavy, přesahující běžnou zkušenost“, jež se mohou projevovat zdánlivě podobně jako patologické. Řadí sem například vrcholové zážitky (peak experiences, pojem Maslowa), nepatologické změněné stavy vědomí, a různé transcendentální a mystické prožitky (Grof, 2008). Jako příklad nepochopení těchto stavů mainstreamovou klinickou psychologií a psychiatrií uvádí Grof (2008) tendenci patologizovat různé změněné stavy vědomí a atypické zážitky, kterými často oplývaly různé významné osobnosti spirituálně-religiózní historie lidstva. Historické postavy by tak v dnešním zdravotním systému pravděpodobně obdrželi přiléhavé diagnózy: Buddha a Ježíš by z pohledu moderní vědy pravděpodobně trpěli psychózou (kvůli svým vizionářským zážitkům), Svatý Antonín by byl schizofrenik, Svatá Terezie z Ávily hysterická psychotička. O destigmatizaci a depatologizaci těchto netradičních zážitků se pokouší právě transpersonální psychologie, jež tak přispívá k rozšíření stávajících (nejednoznačných) hranic patologie a normality a tím i paradigmatu moderní psychologie (a vědy vůbec). Vznikl tak například relativně nový koncept psychospirituální krize (Grof a Grofová, 1999a), jež by byla například dříve interpretována jako soubor projevů epizody schizofrenie. Dalším příkladem rozšiřování normality je proměna z tradičního náhledu na člověka na bio-psycho-socio-spirituální jednotku, pojímanou v celostním a ekologickém kontextu (Pěč a Probstová, 2009).