Nicolae testemiţanu” la 65 ani de la fondare d. Tintiuc – prof universitar, Iu. Grossu – conf universitar

EVOLUŢIA METODELOR DE CONTRACTARE A PRESTATORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ ÎN CADRUL

ASIGURĂRII OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ

Constantin Eţco, Ghenadie Damaşcan

Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină

Summary

The evolution of the hiring methods of the providers of the primary

health care within the compulsory insurance of medical assistance

One of the most important factors which influences the performance of the primary health care, is its financing. In the present work, there was made the analysis of the evolution of the hiring methods of the providers of the primary health care within the compulsory insurance of medical assistance during 2004-2010, there were elucidated the problems generated by the existing payment methods and there is presented a list of suggestions for their overcome.

Rezumat

Printre factorii care influenţează esenţial performanţele asistenţei medicale primare, unul dintre cei mai importanţi este finanţarea ei. Pe parcursul lucrării a fost efectuată analiza evoluţiei metodelor de contractare a prestatorilor de asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe parcursul anilor 2004 - 2010, elucidate problemele generate de mecanismele existente de plată şi date un şir de propuneri pentru depăşirea lor.

Actualitatea temei

În structura oricărei societăţi, sistemul de sănătate publică este un sector de primă importanţă, pentru că el interesează întreaga populaţie a ţării. Printre factorii care influenţează esenţial performanţele acestui sistem, unul dintre cei mai importanţi este finanţarea lui. Toate ţările lumii se află într-o continuă reformă a propriilor modele de finanţare ale sistemelor de sănătate, problema devenind deosebit de acută pe parcursul ultimilor 10-15 ani. Aceasta se datorează mai multor trăsături caracteristice ale perioadei menţionate: îmbătrânirea populaţiei, costurile ridicate ale noilor tehnologii medicale, creşterea exigenţelor pacienţilor etc., care în cele din urma duc la sporirea costurilor de întreţinere a întregului sistem de sănătate publică. Cheltuielile pentru medicină nelimitate de restricţii ale sistemelor de finanţare pot irosi bugetul ţării, oricât de bogată nu ar fi ea. De aceia, paralel cu creşterea necesităţilor sistemelor de sănătate publică, întotdeauna se va cere revederea regulilor de finanţare ale lor, pentru ca retribuţia prestatorilor de servicii medicale să fie cost-eficientă şi reală pentru fondurile acumulate. Este evident că soluţionarea acestor probleme diferă de la o ţară la alta, aflându-se în dependenţă de posibilităţile financiare, tradiţiile şi structurile sistemelor de sănătate formate istoric.

La o bună organizare, cea mai cost-eficientă asistenţă este asistenţa medicală primară. Buna organizare la rândul său depinde de mulţi factori, printre ei fiind şi metodele de finanţare, care într-o asociaţie corectă pot stimula sporirea eficienţei acestui tip de asistenţă medicală.

Reieşind din cele expuse, studiul şi soluţionarea întrebărilor legate de metodele de finanţare a prestatorilor de asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală prezintă o problemă actuală a managementului sistemului autohton de sănătate publică, având importanţă atât ştiinţifică, cât şi practică, iar rezolvarea corectă a ei este una din condiţiile succesului asigurărilor medicale obligatorii în Republica Moldova.

Obiectivul lucrării

Lucrarea îşi propune drept obiectiv analiza evoluţiei metodelor de contractare a prestatorilor de asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, cu ţelul elucidării problemelor existente în domeniul menţionat şi pregătirea propunerilor pentru depăşirea lor.

Rezultate şi discuţii

Odată cu implementarea asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2004, modalitatea de plată pentru asistenţa medicală primară sa schimbat de la buget tradiţional (pe articole) la finanţare per capita. Spiritul pozitiv al acestor schimbări pentru instituţia medicală a constat în apariţia posibilităţii manevrelor manageriale. Dacă în cazul bugetului tradiţional banii care veneau în instituţie din start erau repartizaţi pe articole de cheltuieli (salariu, articole de regie etc.), ceia ce nu stimula implicarea managerului în rezolvarea problemelor specifice locale şi crearea condiţiilor de neirosire a resurselor, atunci odată cu trecerea la finanţare per capita, la nivelul contractului se specifica suma care urma a fi achitată, iar planul de cheltuieli a instituţiei a devenit o responsabilitate a administraţiei acesteia.

La nivel de sistem, acesta a fost primul pas de cointeresare a instituţiilor în economisirea resurselor, ceia ce a dus la scăderea costului total al asistenţei medicale. Însa monofinanţarea per capita nu stimula creşterea volumului de servicii prestate, metoda de finanţare nefiind legată de rezultatele activităţii medicale. E bine ştiut faptul ca creşterea productivităţii poate fi obţinută prin implementarea metodei de plată per serviciu, însă aceasta nu poate fi utilizată pe scară largă pentru asistenţa medicală primară din cauza diversităţii mari a serviciilor întîlnite la nivelul acestui tip de asistenţă medicală şi ca urmare a greutăţii în estimarea costului fiecărui serviciu şi practic imposibilităţii de plafonare adecvată a volumelor de servicii destinate contractării, fară care apare riscul ca plăţile să devină necontrolabile. Un alt dezavantaj al metodei de plată per serviciu este costul mare al cheltuielilor administrative, fiecare serviciu urmând a fi controlat şi validat spre plată. Toate acestea în final pot duce la creşterea cheltuielilor totale ale sistemului.

Drept soluţie pentru rezolvarea problemelor menţionate serveşte implementarea metodelor combinate de plată, în urma cărora se obţine neutralizarea dezavantajelor unei metode de plată prin avantajele alteia. Astfel, începând cu anul 2005, pentru prima dată în Republica Moldova, paralel cu plata per capita a fost implementată plata pentru atingerea unor rezultate: bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate. Pentru anul 2005 au fost stabiliţi trei asemenea indicatori:

1. „Imunizare”- realizarea a cel puţin 95% din numărul de imunizări programat pe trimestru conform calendarului de vaccinări.

2. „Supravegherea gravidelor”- îndeplinirea următoarelor condiţii:

- cel puţin 70% din gravidele luate la evidenţa medicului de familie în trimestrul respectiv urmau să fie cu sarcina de pînă la 12 săptămîni;

- urmau să fie realizate cel puţin 75% din investigaţiile instrumentale şi de laborator obligatorii pentru gravide;

3. „Profilaxia" — îndeplinirea trimestriala a cel puţin 70% din fiecare din următoarele activităţi profilactice:

- examen ginecologic profilactic, inclusiv examenul citologic, la 12,5% din femeile peste 20 ani - persoane asigurate, înregistrate la prestator;

- măsurarea activa a tensiunii arteriale la 25% din persoanele asigurate în vîrstă de la 18 ani, înregistrate la prestator.

Finanţarea suplimentara pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate a fost utilizată de prestatorii de servicii medicale primare la remunerarea suplimentară a medicilor de familie şi asistentelor medicului de familie care аu îndeplinit aceşti indicatori. In cazul, când în ansamblu pe instituţie nu a fost îndeplinit un indicator de calitate şi instituţia nu a obţinut surse suplimentare, prestatorul de servicii medicale primare urma să efectueze remunerarea suplimentara doar a celor medici de familie şi asistente ale medicului de familie care au îndeplinit indicatorul de calitate respectiv, însa, din, contul sumelor „per capita”.

Suplimentar la cele menţionate începând cu anul 2005, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală a fost introdusă compensarea medicamentelor în asistenţa medicală primară. Acest proces a fost reglementat prin Hotărîrea Guvernului nr.1372 „Cu privire la modul de compensare a medicamentelor în condiţiile asigurării obligatorii de asistenţă medicală”

Regulamentul prevedea că:

- Dreptul de a prescrie medicamente compensate îl au doar medicii de familie din cadrul instituţiilor prestatoare de servicii medicale primare,care au încheiat contracte de acordare a asistenţei medicale cu CNAM.

- Medicii de familie vor prescrie medicamente compensate doar dintre cele incluse în listă.

- Medicamentele compensate se prescriu de către medicul de familie numai persoanelor asigurate înregistrate la el în modul stabilit.

- Dreptul de a elibera medicamente compensate către persoanele asigurate îl au doar prestatorii de servicii farmaceutice care activează în conformitate cu legislaţia, inclusiv cele de stat şi cu cota-parte a statului, şi au încheiat cu CNAM contracte privind eliberarea către persoanele asigurate a medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

- Medicamentele compensate se eliberează pacientului sau reprezentantului lui legal numai în baza reţetelor valabile, prescrise în strictă conformitate cu prevederile regulamentului.

Pentru anul 2006 suplimentar la plata “per capita”şi compensarea medicamentelor, în asistenţa medicală primară a fost introdusă o noua formă de plată: finanţarea pe caz tratat în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu. Aceasta se reglementa prin ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM Nr. 489/215-A „Despre aprobarea Regulamentului cu privire la organizarea tratamentului în condiţii de ambulator a unor maladii cronice cu diagnosticul confirmat în stadiul de actualizare, acordat de medicul de familie şi echipa sa”. Regulamentul prevedea maladiile şi lista medicamentelor de care puteau beneficia persoanele asigurate în cadrul „cazului tratat la domiciliu”.

Cât priveşte bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate, pe parcursul anului 2005, a fost observat următorul dezavantaj: activitatea necalitativă a unui număr mic de medici putea duce la neîndeplinirea indicatorului pe întreaga instituţie şi în final aveau de suferit toţi medicii, inclusiv cei care conştiincios au îndeplinit prevederile indicatorului. Din aceste considerente pentru anul 2006 a fost prevăzut ca bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate să fie un proces intern al instituţiei medicale. Evaluarea îndeplinirii indicatorilor de performanta profesionala de calitate a muncii personalului medical şi estimarea plăţilor urmau să fie efectuate trimestrial de catre o comisie internă, componenţa căreia se aproba prin ordinul conducătorului instituţiei.

CNAM, ca cumpărător al serviciilor medicale, urma să achite instituţiei medicale aceiaşi sumă (apreciată „per capita”) indiferent de indeplinirea indicatorilor de calitate, ceia ce, evident , nu a dus la sporirea calităţii serviciilor în cadrul asistenţei medicale primare. Ca rezultat al acestei experienţe negative, în anul 2007 a avut loc reîntoarcerea la metoda clasică de bonificare din partea cumpărătorului de servicii medicale. Tot pentru anul 2007, suplimentar la bonificare (indicator: supravegherea persoanelor cu hipertensiune arterială, volumul de finanţare la atingerea rezultatului se aprecia „per capita”) a fost introdusă şi plata „per serviciu” pentru serviciile medicale prestate de către medicul de familie şi echipa sa. În acest context au fost stabiliţi următorii indicatori de performanţă profesională :

1. Supravegherea gravidelor. Criteriul de îndeplinire - luarea la evidenţă a gravidelor cu sarcină de pînă la 12 săptămâni.

2. Depistarea primară a tuberculozei de către medicul de familie. Criteriul de îndeplinire - pentru fiecare caz de tuberculoză depistat primar de medicul de familie şi confirmat în modul stabilit;

3. Tratamentul ambulator a pacienţilor cu tuberculoză sub supravegherea medicului de familie. Criteriul de îndeplinire - pentru fiecare caz finalizat de tratament ambulator al tuberculozei conform standardelor DOTS.

4. Depistarea primară a cancerului. Criteriul de îndeplinire – pentru fiecare caz de cancer depistat primar în stadiile precoce de către medicul de familie şi confirmat ulterior în modul stabilit.

Pentru cazurile de depăşire a cotei trimestriale a numărului estimat de servicii, a fost prevăzut următorul mecanism de plată: costul serviciului se estima în puncte, valoarea cărora se calcula reieşind din cota trimestrială a sumei prevăzute pentru acoperirea serviciului respectiv.

Pentru anul 2008 a fost păstrată finanţarea per capita suplimentată de bonificaţia (premierea) pentru performanţe profesionale a muncii personalului medical, finanţarea pe caz tratat în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu, compensarea medicamentelor. Schimbări a suferit numărul de indicatori achitaţi „per serviciu” (ei au fost supliniţi cu indicatorul: „supravegherea copilului primului an de viaţă”) şi metoda de apreciere a sumei-limite de finanţare a teritoriului pentru medicamente compensate. Aceasta sa calculat conform numărului de gravide şi copii 0-5 ani caracteristice teritoriului deservit (conform datelor CNŞPSPMS) şi numărului de bolnavi cu HTA înregistraţi în registrul de evidenţă a stării sănătăţii populaţiei (boli cronice) nr.166-1/e la situaţia din 01.10.2007 după formula:

S_mc= (S_p/gr x N_gr)+( S_p/c x N_c)+ ( S_hta x N_hta)+ ( S_a x N_pa), unde:

S_mc – Suma-limită de finanţare a teritoriului pentru medicamentele compensate, S_p/gr– Suma per gravidă, N_gr–Numărul aşteptat de gravide, S_p/c – Suma per copil, N_c – Numărul aşteptat de copii, S_hta – Suma per persoană cu HTA, N_hta – Numărul aşteptat de bolnavi cu HTA, S_a – Suma per capita pentru alte maladii, N_pa – Numărul persoanelor asigurate.

Principala schimbare în modalitatea de plată pentru asistenţa medicală primară pentru anul 2009 a fost trecerea de la finanţarea pentru numărul estimativ de persoane la finanţarea pentru numărul de persoane înregistrate în Baza de date „Registrul persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”. Luînd în consideraţie ca trecerea menţionată putea genera diferenţe mari în finanţare pentru aceiaşi instituţie, cu ţel de acomodare la noile volumuri contractuale, noi am propus ca această trecere să fie efectuată treptat, în patru perioade pe parcursul unui an, după următoarea schemă:

1. Sumele anuale destinate finanţării „per capita” pentru persoanele asigurate şi neasigurate au fost divizate în 4 părţi egale, ele devenind sume trimestriale destinate finanţării „per capita”.

2. Pentru trimestru I - suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative.

3. Pentru trimestru II - 75 % din suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative, iar 25% conform Bazei de date.

4. Pentru trimestru III - 50 % din suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative, iar 50% conform Bazei de date.

5. Pentru trimestru IV - 25 % din suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative, iar 75% conform Bazei de date.

Paralel cu faptul că schimbările menţionate au ridicat nivelul de obiectivitate la estimarea sumelor contractuale pentru prestatorii de asistenţă medicală primară (instituţia urmând să fie finanţată nu în baza unui număr statistic al populaţiei, ci în baza numărului real de persoane înregistrate la medicul de familie), ele deasemenea au permis crearea terenului pentru ajustare la risc de vîrsta, ţinănd cont de faptul, că finanţările per capita deseori nu sunt echitabile din punct de vedere a inegalităţii între teritorii pe plan demografic. Ajustarea la risc de vârstă a fost cu succes implementată începând cu anul 2010, când la planificarea volumului de finanţare a fost luat numărul total de persoane înregistrate în „Registrul persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”, ajustat conform următoarelor trei grupuri de vârstă: 1) de la 0 până la 5 ani; 2) 5-50 ani; 3) peste 50 ani.
Concluzii

1. 
   Metodele de plată în mod direct influienţează performanţele asistenţei medicale primare.
   
2. 
   Mai eficiente sunt metodele combinate de plată, în urma cărora se obţine neutralizarea dezavantajelor unei metode de plată prin avantajele alteia.
   
3. 
   Obiectivizarea procesului de apreciere a volumelor contractuale în asistenţa medicală primară a fost posibilă în urma implementării sistemului informaţional: „Registrul persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”
   
4. 
   Utilizarea evidenţei electronice a persoanelor înregistrate la medicul de familie a permis corecţia inegalităţii între teritorii pe plan demografic, prin ajustarea sumelor „per capita” la risc de vârsta.
   

Bibliografie

1. Ginsburg P. Payment and the future of primary care. Ann Intern Med. 2003; 138: 233 - 34.

2. Glazier R, Klein-Geltink J, Kopp A, Sibley L, Capitation and enhanced fee-for-service models for primary care reform: a population-based evaluation. CMAJ. 2009 May 26; 180 (11): E72–E81.

3. Lamers L. M. Risk-adjusted capitation based on the Diagnostic Cost Group Model: an empirical evaluation with health survey information. Health Serv Res 1999; 33: 1727–1744.

4. Margolis J., Pope C. Perspective on patient payment. MGMA Connex. 2010 Apr;10(4):36-41


Aspecte juridice ale asigurărilor obligatorii

de asistenţă medicală în Republica Moldova

Mircea Buga, Constantin Eţco, Mihai Moroşanu

Catedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

Summary

Legal aspects of mandatory health insurance

in Republic of Moldova

Public health reform is possible under some legislation that would adjust the ways and means of achieving its intended purpose - improving and strengthening health level - would establish an equity in health services to all producers regardless of their ownership and a population accessibility to health care quality performance.

Analysis of legislation governing medical work in Republic of Moldova, showed the presence of confusion, doubt, to oppose, inaccuracies which process the national public health system difficult and complicated. Competence is a need for better medical legislation with structural changes and content of existing legislation in the compulsory health insurance.
Rezumat

Reformarea sistemului de sănătate publică este posibil în baza unor acte legislative, care ar regla căile şi modalităţile de atingere a scopului propus – îmbunătăţirea şi fortificarea nivelului sănătăţii populaţiei – ar stabili o echitate în prestarea serviciilor medicale de către toţi producătorii acestora indiferent de forma de proprietate, şi un accesibilitatea populaţiei la servicii medicale de calitate performantă.

Analiza actelor legislative care reglementează activitatea medicală în Republica Moldova, a demonstrat prezenţa unor confuzii, neclarităţi, contrapuneri, inexactităţi care face procesul din cadrul sistemului naţional de sănătate publică anevoios şi complicat. Este necesară o mai bună competenţă în legislaţia medicală cu modificări structurale şi de conţinut a legislaţiei existente în asigurările obligatorii de asistenţă medicală.
Actualitatea temei

„Dreptul la ocrotirea sănătăţii” – conform articolului 36, aliniatul 1 din Constituţia Republicii Moldova confirmă garanţia şi responsabilitatea Statului în păstrarea, îmbunătăţirea şi promovarea sănătăţii fiecărui cetăţean şi a întregii populaţii.

Exponenţii statului în raport cu obligaţiunea, responsabilitatea de realizarea a dreptului cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii (păstrarea şi fortificarea) fiecărui cetăţean sunt Guvernul şi Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.

O continuitate juridică a dreptului cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii reprezintă – Legea ocrotirii Sănătăţii № 411 – XIII din 28.03.1995, cu modificările respective de mai târziu.

În caz de apariţie a necesităţii de adresarea în instituţiile medicale cetăţeanul nu este garantat că va beneficia de actul medical – „asistenţă medicală” deoarece legea respectivă nu conţine noţiunea de „asistenţă medicală” şi nici explicarea actului medical la solicitare.

Legislaţia sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală conţine unele prevederi care vin în contradicţie cu alte acte legislative fapt care specifică unele confuzii şi neclarităţi.

Obiectivele lucrării

1. 
   Analiza legislaţiei medicale în Republica Moldova.
   
2. 
   Evaluarea corelaţiei actelor legislative ale Republicii Moldova despre activitatea medicală.
   
3. 
   Este marea succesivităţii actelor juridice despre organizarea asistenţei medicale populaţiei.
   

Material şi metode de cercetare

Prin metoda istorică s-a făcut analiza şi generalizarea rezultatelor din literatura de specialitate.

Rezultate obţinute

Noţiunea „asistenţă medicală” este pusă în circuitul juridic în anul 1998, prin Legea № 1585 – XIII din 27.02.1998 “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală”, însă a rămas nedefinită fără o interpretare juridică.

Regulamentul № 03/20 – 99 din 06.04.2006 “Cu privire la instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” aprobat de MS al RM declară că “stabileşte modul de constituire, formare a patrimoniului, desfăşurare a activităţilor, principiile de gestionare a surselor financiare şi a patrimoniului, evidenţă contabilă, temeiul şi modul de reorganizare şi dizolvare a Instituţiilor medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”. Examinând textul regulamentului respectiv ne putem convinge că modalitatea, modul de constituire a IMSP nu este reflectat, confirmat, deşi este elementul - cheie a statului juridic, astfel devine o neclaritate regimul juridic al IMSP.

Sistemul de asigurări obligatorii de asistenţă medicală schimbă cardinal relaţia IMSP cu “fondatorii” – indiferent cine nu ar fi ei (MS, organele publice locale, altele) prin rearanjarea în altă proiecţie raportul de subordonare, deoarece acest sistem dispune de o influenţă considerabilă în activitatea IMSP.

Aceste neclarităţi semnifică necesitatea formulării legislaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii în contextul clarităţii corelaţiei dintre toate dimensiunile vieţii sociale – dreptul la ocrotirea sănătăţii; asistenţă medicală, IMSP, descentralizarea în domeniul medical şi altele.
Discuţii

Procesul reformării, reorganizării sistemului naţional de sănătate publică continue pentru majoritatea ţărilor la etapa istorică actuală, având drept scop creşterea şi îmbunătăţirea volumului şi calităţii serviciilor medicale, stăpânirea creşterii costurilor la servicii medicale, creşterea eficienţei cheltuielilor în sectorul de sănătate din Republica Moldova.

Reformele în sistemul naţional de sănătate publică începute în a doua jumătate a anilor '90 prin reorganizare şi dezvoltarea asistenţei medicale primare (trecerea la medicina de familie), consolidarea sectorului spitalicesc, elaborarea pachetului minim de servicii medicale garantate de stat, implementarea serviciilor medicale cu plată, restructurarea mecanismelor de finanţare a prestatorilor de servicii medicale.

În procesul de reformare s-a încercat a pune la baza unele principii generale cum ar fi implicare sectorului privat în prestarea serviciilor medicale mai performante, complexitatea şi multidimensionalitatea reformelor, prioritizarea medicinii primare în structura serviciilor de asistenţă medicală, descentralizarea unor părţi în dirijarea sistemului de sănătate publică.

O etapă importantă în procesul de reformare a sistemului naţional publică este lansarea, începând cu anul 2004 a sistemului de asigurare obligatorie a asistenţei medicale, aprobat prin Legea № 1585 – XIII din 27.02. 1998, care a modificat esenţial mecanismul de finanţare a structurilor, prestatoare de servicii medicale.

Conform art. 1 al legii menţionate, asigurarea obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem garantat de stat de apărare a intereselor populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii prin construirea, din contul primelor de asigurare, al unor fonduri băneşti destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenire evenimentelor asigurate (maladie sau afecţiune) şi realizează prin contracte încheiate între subiecţii asigurării de asistenţă medicală. Concomitent, ca principiu al asigurării obligatorii de asistenţă medicală a fost menţionat organizarea acestui sistem sub aspect teritorial şi pe ramuri de producţie, cu includerea întregii populaţii a Republicii Moldova (art.5 Legea nr. 1585 – 13 din 27.02.98).

De asemenea, a fost stabilit că volumul asistenţei medicale, acordate în cadrul asigurării obligatorii de asistenţa medicală, se prevede în Programul Unic al asigurării obligatorii de asistenţa medicală, care este elaborat de Ministerul Sănătăţii şi aprobat de Guvern (art.2 Legea nr. 1585 – XIII din 27.02.98). drept obiect al asigurării obligatorii de asistenţa medicală a fost definit riscul asigurat, legat de cheltuielile pentru acordarea volumului necesar de asistenţa medicală şi farmaceutică, prevăzută în Programul Unic, care se elaborează de către Ministerul Sănătăţii şi se aprobă de Guvern (art.3 Legea nr. 1585 – XIII din 27.02.98).
Ca subiect ai OAM au fost stabiliţi (art.4 Legea nr. 1585 – XIII din 27.02.98):

2. 
   asiguratul;
   
3. 
   persoana asigurată;
   
4. 
   asiguratorul;
   
5. 
   instituţia medicală;
   

Nefiind stabilită expres noţiunea de asigurat, varianta iniţială a art. 4 din Legea nr. 1585 - XIII din 27.02.98 stipulă că calitatea de asigurat pentru cetăţenii angajaţi, inclusiv angajaţii sferei bugetare o are întreprinderea, instituţia, organizaţia cu orice formă de proprietate, denumită în continuare patron. Concomitent, calitatea de asigurat pentru persoanele neangajate a fost pusă în sarcina:

1. 
   autorităţilor administraţiei publice locale - pentru copii de vârsta preşcolară, elevii învăţământului primar, gimnazial şi liceal, şomeri, pensionari;
   
2. 
   Guvernul – pentru elevii sistemului învăţământului secundar profesional, studenţii instituţiilor de învăţământ superior, şi alte categorii socialmente vulnerabile. Sintagma „alte categorii socialmente vulnerabile” trezea un şir de întrebări şi discuţii făcându - se tentative de a introduce aici şi alte categorii de persoane.
   

Noţiunea de „persoană asigurată” de asemenea nu a fost definită menţionându-se doar că acestea pot fi atât cetăţeni ai Republicii Moldova cât şi cetăţenii străini şi apatrizii aflaţi în Republica Moldova. Asigurarea de asistenţă medicală a cetăţenilor străini şi apatrizilor se preconiza a fi realizată la trecerea de către acesteia a frontierei de stat a Republicii Moldova sau la eliberarea vizei. Condiţiile de asigurare obligatorie de sănătate a acestora urmau a fi aprobate de Guvern.

Legea despre asigurările obligatorii de asistenţă medicală schimbând raportul de subordonare în cadrul sistemului naţional de sănătate publică, pune accentul pe necesitatea de a revedea aceste neclarităţi cu stabilirea dreptului de a întemeia o instituţie publică prin lege, de a avea puterea juridică deplină de a numi organele de conducere a IMSP, de a controla activitatea instituţiei publice fondate, de a aloca periodic din bugetul de stat a finanţelor, pentru întreţinerea activităţilor precum şi din bugetul fondatorului.

Dezvoltarea capacităţilor de finanţare odată cu creşterea bunăstării materiale a cetăţenilor va permite finanţarea completă a IMSP din fondul asigurărilor obligatorii de sănătate cu excluderea din atributele organelor administrării publice centrale şi locale a preocupărilor de medicină.

Cu cât mai devreme va apărea această posibilitate şi va fi înţeleasă această tendinţă a mecanismelor de finanţare, gestionare şi dirijare a IMSP, cu atât mai reuşit va putea fi dirijată dinamica proceselor din cadrul sistemului, aducând condiţiile formale ale activităţii instituţiilor medicale la forţele ce determină aceste procese.

În Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală № 1585 – XIII di 27.02.1998, prin articolul 7 “contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” se prevede coordonarea contractului cu autorităţile publice locale şi cu MS al RM, însă contractul tip este aprobat de Guvern, primele de asigurări şi cazurile asigurate sunt stipulate în Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală aprobat de Guvern, iar administraţiile publice locale nu au competenţele necesare pentru această operaţiune, fapt care cere o revedere a legislaţiei respective, cu excluderea prevederii ce impune coordonarea contractelor între asigurator şi prestatorii de servicii medicale cu autorităţile publice locale.

În cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, asistenţa medicală se preconiza a fi acordată, în baza licenţei şi acreditării în modul stabilit de Ministerul Sănătăţii, de instituţiile medicale, cu orice formă de proprietate precum şi de persoanele care practică activitate medico-sanitară individuală. Aici iarăşi nu era cert: ce înseamnă activitate medico-sanitară individuală, care sunt formele organizatorico-juridico ale acestei activităţi şi care sunt actele pe care urmează să le prezinte aceste persoane pentru contractare in sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Într-o asigurarea obligaţiunii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină de a organiza acordarea asistenţei medicale persoanelor asigurate, art.7 din Legea nr.1585 – XIII din 27.02.98 stabilea noţiunea contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, conform căruia instituţia medicală se obligă să acorde asistenţa medicală calificată, în volumul şi termenele prevăzute în Programul unic. Deci, acest act, suplimentar la cele menţionate mai sus, urma să stabilească şi termenele de acordare a asistenţei medicale. Conform articolului 12 din această lege “Compania Naţională de Asigurări în Medicină” se prevede dreptul Companiei de a participa la acreditarea prestatorilor de servicii medicale, conferindu-i un rol facultativ, deşi în virtutea acestei Legi se acreditează numai prestatorii de servicii medicale care au încheiat contract cu Compania Naţională (aliniatul 8, art. 4).

Însă Legea privind evaluarea şi acreditarea în medicină № 552 – XV din 18.10.2001 stabileşte că unica autoritate publică ce are competenţă de acreditare în sănătate este Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate (art. 8 din Lege), fapt ce creează unele confuzii, care cer a fi determinate explicit.

Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală oferă dreptul egal de asigurare a serviciilor medicale, a sănătăţii pentru toţi cetăţenii ţării, indiferent de vârstă, sex, locul de trai, sursa şi mărimea venitului, de starea de sănătate, care fiind asiguraţi au posibilitatea să obţină asistenţă medicală necesară şi calitativă conform programului unic, obligând în acelaşi timp asiguratul să-şi asigure riscul propriu de îmbolnăvire. Odată cu implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală a scăzut rolul autorităţilor publice locale în finanţarea sistemului de sănătate publică, deşi ele pot fi finanţa unele programe locale de păstrare şi fortificare a sănătăţii populaţiei din teritoriu, de renovare a tehnologiilor medicale a IMSP din teritoriu.

Prin această lege, accesibilitatea populaţiei la servicii medicale este redusă, deoarece cei neasiguraţi nu-şi pot permite accesul la servicii medicale gratuite din cadrul Programului Unic de servicii medicale. Fiecare a 4-lea cetăţean al Republicii Moldova rămâne în afara Programului Unic de servicii medicale prestate din asigurările medicale.

Acoperirea universală cu asigurări obligatorii de asistenţă medicală a populaţiei, rămâne una din probleme în medicină.

În concluzie putem menţiona că legislaţia existentă în domeniul medicinii au unele neconcordante, neclarităţi, fapt care nu permite o activitate perfectă a instituţiilor medico-sanitare publice într-un cadru legislativ adecvat, şi menţine activitatea medicală la nivelul cerinţelor societăţii.