Norma tecnica de salud



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Estibogluconato de sodio

Es una solución antimonial pentavalente. La presentación de 30 mililitros contiene 3 gramos (3,000 miligramos) de “antimonio pentavalente”. Cada mililitro de ésta solución contiene 100 miligramos de la sal antimonio pentavalente base.


Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a temperaturas por debajo de 30 grados centígrados y evitar la exposición a la luz. Una vez perforado el tapón y extraído la primera dosis, el producto en buenas condiciones de conservación, puede ser utilizado hasta los 20 días siguientes; pasado este periodo deberá descartarse los saldos del fármaco expuesto.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta completar el límite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml.
Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estándares de bioseguridad.
Antimoniato de meglumina
Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente base, o en ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos la concentración es 85 mg/ml.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta completar el límite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml.
Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estándares de bioseguridad.

ANFOTERECIN B

INDICACION
Fármaco reservado para los casos de falla de los antimoniales, y como primera elección en los casos graves de la leishmaniosis mucocutánea.

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION
La dosis debe ser individualizado según la severidad de la infección, de la presencia de enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros factores. Se administra una dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ día, llegando a un máximo de 50 mg/ día. La meta es acumular 1.5 a 2.0 grs en total durante el ciclo del tratamiento.
Debe administrarse por infusión intravenosa, durante un periodo de 4 a 6 horas. Se recomienda una concentración de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.
PRECAUCIONES
Los pacientes que reciban anfoterecin B, deben ser bajo observación clínica cercana por el personal médicamente entrenado y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios electrolíticos, y reacción adversa relacionadas a la transfusión.
Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofríos, hipotensión, anorexia, náusea, vómitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas después de comenzar una infusión intravenosa. Estas reacciones son generalmente más severas con las primeras dosis del anphotericin B y disminuyen generalmente con las dosis subsecuentes. La infusión intravenosa rápida se ha asociado a la hipotensión, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial cuidad en la velocidad de infusión.
Bajo ninguna circunstancia exceder la dosis diaria de 1.5 mg/ Kg peso corporal. La intoxicación por sobre dosis puede resultar en arresto cardiorrespiratorio.
Siempre que la medicación se interrumpa por un período mayor de 7 días, la terapia se debe retomar comenzando con el nivel más bajo de la dosificación.
La función renal, los electrolitos, función hepática, hemograma y hemoglobina, entre otros, deben ser supervisados con frecuencia, mediante exámenes apropiados. Los resultados de estas pruebas de laboratorio se deben utilizar como guía a los ajustes subsecuentes de la dosificación.
Los efectos secundarios que suelen presentarse con mayor frecuencia son los relacionados a la infusión (fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, hipotensión). No es infrecuente la anemia normocítica normocrómica, hipokalémia, insuficiencia renal de grado variable y usualmente reversible, acidosis tubular, tromboflebitis, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal, mialgias, dolor articular; y dolor en el sitio de inyección, flebitis o tromboflebitis. En forma poco frecuente se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia, diplopia, polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.
Con medicinas causantes de discrasia sanguínea incrementan el riesgo de anemia y otros trastornos hematológicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con diuréticos no ahorradores de potasio, con AINES o sustancias de contraste incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la anfoterecin B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que en embarazadas utilizar sólo si el beneficio supera el riesgo.
PROCEDIMIENTOS


  • Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros días de tratamiento.

  • Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado de hidratación, y evaluar los exámenes auxiliares basales: urea, creatinina, examen completo de orina, transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma. De acuerdo a sus resultados, si no existe contraindicaciones continuar con los procedimientos

  • Elegir la zona de venopunción y colocar una vía intravenosa, bajo las medidas de bioseguridad.


Preparación del medicamento


  • El frasco ampolla contiene 50 mg de anfoterecin B en polvo. Reconstituirse con 10 ml de agua destilada o dextrosa al 5 %; y agitar por lo menos 10 minutos hasta tener una solución homogénea.

  • Extraer del frasco ampolla preparado la dosis que corresponde al paciente y diluirlo en 500 ml de Dextrosa al 5 %.

  • No usar cloruro de sodio o suero fisiológico por el riesgo de precipitación del fármaco.

  • Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitución y vencimiento, conservarlo en refrigeración de 2º a 8º, protegido de la luz, hasta por un máximo de 7 días.

  • Determinar la dosis correspondiente de anfoterecin B


Hidratación previa


  • En adultos y niños mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una vía intravenosa diferente, un litro de suero fisiológico o cloruro de sodio 9/oo, en el lapso de 1 hora. Asimismo proporcionar SRO durante el tiempo que dure la administración del anfoteriecin B, para ser ingerido libremente. Si existiera deshidratación previa, la reposición de líquidos será mayor, de acuerdo al grado de ésta.


Administración del Anfoterecin B


  • Si es la primera vez que recibe anfoterecin B, se procede a realizar un test de tolerancia: extraer 1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dextrosa. Este preparado administrarlo en el lapso de 60 minutos. Observar reacciones, monitoriza funciones vitales cada 30 minutos por 2 a 4 horas . Si no hay indicios de RAM, se continúa con los procedimientos.

  • En pacientes con buena función cardiaca y renal y una adecuada respuesta al test de tolerancia, la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de peso corporal.

  • En pacientes con la función cardio-renal deteriorada o una reacción severa al test de tolerancia, la terapia se debe iniciar con dosis diarias más pequeñas como 5 a 10 mg.

  • Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incrementa gradualmente de 5 a 10 mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le corresponde.

  • El frasco y la vía conteniendo el anfoterecin B, no necesitan ser protegidos de la luz mientras se administra el tratamiento.


Manejo de Reacción Adversa Medicamentosa (RAM)


  • Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que su test de tolerancia sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona previo al inicio de la infusión del anfoterecin, el cual será al goteo mínimo.

  • Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM.

  • En los casos que presentara efectos relacionados a la infusión, tales como fiebre, nauseas, vómitos, hipotensión, urticaria, entre otros, administrar sintomáticos (paracetamol, dimenhidrinato, clorferamina, hidrocortisona, etc) y disminuir el goteo de infusión.

  • Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio sérico se encuentra entre 3 y 3,5 mEq/L, moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de 2.5 mEq/L.

En hipokalemia leve asintomática, el reemplazo de potasio por vía oral es suficiente; en la forma severa, la reposición debe hacerse por vía endovenosa. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o más en la severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de infusión de 40 mEq/hora, con una concentración no superior a 40 mEq/L. La solución debe preparase con dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa 5 %, más 10 ml de cloruro de sodio 20 %, y cloruro de potasio al 20 % 4 ml o más, según requerimiento. Administrar a través de una vía diferente en el lapso de 30 minutos.


Una vez iniciada la reposición, el paciente se debe monitorizar y realizar mediciones de K sérico cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia refractaria, considerar la posibilidad de hipomagnesemia sobre agregada.


  • Ante la persistencia o reaparición de la RAM o presencia de otros efectos secundarios tóxicos de órganos y sistemas, valorar la suspensión del tratamiento y manejo terapéutico individualizando la situación de cada caso.



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