Oxidarea aminoacizilor şi metabolismul anaerob al glucozei conduce la formarea a aproximativ 40-80 mmol/zi ioni hidrogen

Oxidarea aminoacizilor şi metabolismul anaerob al glucozei conduce la formarea a aproximativ 40-80 mmol/zi ioni hidrogen

• Oxidarea aminoacizilor şi metabolismul anaerob al glucozei conduce la formarea a aproximativ 40-80 mmol/zi ioni hidrogen

• la degradarea glucozei pe cale aerobă (prin antrenarea acidului piruvic la decarboxilare oxidativă şi apoi ciclul Krebs) are loc producerea unei cantităti apreciabile de protoni (15000 mol/24 ore), provenind din acidul carbonic.

Concentratia ionilor de hidrogen din solutie influenţează foarte mult activitatea enzimelor.

• Concentratia ionilor de hidrogen din solutie influenţează foarte mult activitatea enzimelor.

• pH sanguin are o variaţie foarte restrânsă – 7,35-7,45 şi rezultă din faptul că majoritatea enzimelor au un pH optim de acţiune la care activitatea lor este maximă; deasupra sau sub acest pH, activitatea lor scade.

• In cazul in care pH-ul sangelui scade cu mult sub 6.8 sau peste 7.8, celulele inceteaza sa mai functioneze, iar pacientul isi pierde functiile vitale.

Curba pH-activitate are o forma de clopot pentru majoritatea enzimelor. De aceea, menţinerea în limite normale a concentraţiilor ionilor de hidrogen din sânge şi celelalte lichide ale organismului este indispensabilă pentru buna funcţionare a organismului.

• Curba pH-activitate are o forma de clopot pentru majoritatea enzimelor. De aceea, menţinerea în limite normale a concentraţiilor ionilor de hidrogen din sânge şi celelalte lichide ale organismului este indispensabilă pentru buna funcţionare a organismului.

sunt soluţii de electroliti a căror prezenţă se opune variaţiei pH-ului atunci când se adaugă un acid sau o bază.

• sunt soluţii de electroliti a căror prezenţă se opune variaţiei pH-ului atunci când se adaugă un acid sau o bază.

• Sistemul tampon este format dintr-un acid slab şi sarea sa cu o bază puternică sau dintr-o bază slabă şi sarea sa cu un acid tare.

sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat

• sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat

• sistemul tampon al fosfaţilor

• sistemul tampon al proteinelor

• sistemul tampon al hemoglobinei

• viteza de tamponare: instantanee

Principalul sistem tampon extracelular din organism

• Principalul sistem tampon extracelular din organism

• Majoritatea acizilor sunt neutralizaţi de componenta bazică a sistemului .

• La formarea unei baze tari ea va fi neutralizată de componenta acidă a acestui sistem.

EXTRACELULAR

• EXTRACELULAR

• componentă bazică – Na2HPO4 componenta acidă – NaH2PO4 se află în spaţiul extracelular, plasma

• INTRACELULAR

• KH2PO4 şi K2HPO4 se află în spaţiul intracelular.

este format din proteine, care într-un mediu slab alcalin se comportă ca anioni, care combinându-se cu H+ formează componenta acidă a acestui sistem tampon şi ca urmare neutralizează bazele.

• este format din proteine, care într-un mediu slab alcalin se comportă ca anioni, care combinându-se cu H+ formează componenta acidă a acestui sistem tampon şi ca urmare neutralizează bazele.

• Anionii proteici, interacţionând cu Na formează componeneta bazică şi neutralizează acizii

• extracelular, plasmă

Hemoglobina intră în componenţa a două sisteme tampon:

• Hemoglobina intră în componenţa a două sisteme tampon:

• a) hemoglobină acidă (HHb) - hemoglobinat de potasiu (KHb)

• b) oxihemoglobină (HbO2, acidă)- oxihemoglobinat de potasiu (KHbO2).

• intracelular, eritocite

• Control rapid (minute), maxim după 12-24 ore

• NU readuce pH-ul la normal

• La creşterea concentraţiei sangiune a H+ va creşte prin sistemele tampon producţia de acid carbonic care disociază în apă şi bioxid de carbon, care la rândul său va determina creşterea frecvenţei şi amplitudinii respiratorii şi eliminarea excesului de CO2. Ca urmare, scade concentraţia CO2 şi a acidului carbonic, iar pH sanguin creşte.

În condiţiile creşterii pH sanguin (alcaloză), concentraţia bicarbonatului creste, centrul respirator va fi excitat într-o măsură mai mică, frecvenţa şi amplitudinea respiratorie scade, bioxidul de carbon se acumulează în organism cu formarea acidului carbonic, iar pH sanguin se micşorează.

• În condiţiile creşterii pH sanguin (alcaloză), concentraţia bicarbonatului creste, centrul respirator va fi excitat într-o măsură mai mică, frecvenţa şi amplitudinea respiratorie scade, bioxidul de carbon se acumulează în organism cu formarea acidului carbonic, iar pH sanguin se micşorează.

• Rinichii participă la recuperarea bicarbonatului şi eliminarea excesului ionului de hidrogen prin secreţie activă de H+ si sinteza de amoniac.

• Corecţia este lentă însă completă (acţionează câteva zile)

• readuce pH-ul la valori normale

• .

Acidemie – diminuarea pH sanguine sub valoarile normale de 7,35

• Acidemie – diminuarea pH sanguine sub valoarile normale de 7,35

• Alcalemie – creşterea pH sanguin peste valorile normale de 7,45.

• Acidoză – proces fiziologic care contribuie la creşterea [H+] prin creşterea pCO2 sau scaderea [HCO3-].

• Alcaloză – proces fiziologic care contribuie la diminuarea [H+] prin scăderea pCO2 sau creşterea [HCO3-].

procesele fiziologice care afectează primar pCO2 se numesc acidoză respiratorie (pCO2 crescut) sau alcaloză respiratorie (pCO2 diminuat).

• procesele fiziologice care afectează primar pCO2 se numesc acidoză respiratorie (pCO2 crescut) sau alcaloză respiratorie (pCO2 diminuat).

• Procesele fiziologice care afectează primar [HCO3-] poartă denumirea de acidoză metabolică ([HCO3-] diminuat) sau alcaloză metabolică ([HCO3-] crescut).

Dereglări simple ale echilibrului acido-bazic – sunt fie respiratorii sau metabolice.

• Dereglări simple ale echilibrului acido-bazic – sunt fie respiratorii sau metabolice.

• Dereglări mixte ale echilibrului acido-bazic – coexistenţa a mai multor dereglări ale echilibrului acido-bazic. pH poate avea valori normale sau să fie crescut/diminuat.

Răspuns compensator – sunt mecanisme care reduc efectul unei anumite perturbări asupra pH sanguin

• Răspuns compensator – sunt mecanisme care reduc efectul unei anumite perturbări asupra pH sanguin

reprezintă o perturbare a echilibrului acdo-bazic, care se caracterizează prin creşterea pCO2 sanguin.

• reprezintă o perturbare a echilibrului acdo-bazic, care se caracterizează prin creşterea pCO2 sanguin.

Cauzele acidozei respiratorii:

• Cauzele acidozei respiratorii:

• 1. Hipoventilaţie alveolară

• Depresia centrului respirator şi alte afecţiuni ale s.n.c.

• Medicamente (opiacee, sedative, anestezice)

• Traumatisme craniocerebrale

• Accidente cerebrovasculare

• Tumori cerebrale

• Sindromul Pickwick

• Leziuni ale măduvei spinării

• Poliomielită

• Tetanos

Afecţiuni neuromusculare

• Afecţiuni neuromusculare

• Sindrom Guillain-Barre

• Miastenie

• Relaxante musculare

• Miopatii

• Afecţiuni pulmonare şi ale cutiei toracice

• Volet toracic, pneumo-, hemotorace

• Pareză diafragmatică

• Edem pulmonar

• ARDS

• Afecţiuni restrictive pulmonare

• Aspiraţie

Dereglarea permeabilităţii căilor aeriene

• Dereglarea permeabilităţii căilor aeriene

• Obstrucţia căilor aeriene superioare

• Laringospasm

• Bronhospasm /Astm bronşic

• Factori externi

• Ventilaţie mecanică inadecvată

• 2. Prezenţa CO2 în aerul inspirat

• Reinhalare de CO2 (epuizarea calcei sodate, defecţiunea valvelor aparatului de anestezie etc)

• Insuflarea de CO2 (ex.laparoscopie)

Stimularea chemoreceptorilori centrali și periferici determină creșterea ventilației

• Stimularea chemoreceptorilori centrali și periferici determină creșterea ventilației

• Vasodilatație cerebrală - ↑ fluxul cerebral sanguin și PIC

• Stimularea sistemului nervos simpatic – tahicardie , vasoconstricție periferică, transpirații

• Vasodilatație periferică – efect direct asupra vaselor

• Depresie snc la valori foarte înalte ale pCO2

Tratament etiotrop

• Tratament etiotrop

• Tratamentul hipoventilatiei alveolare (hipercapniei)

Acidoza metabolică este o tulburare a echilibrului acido-bazic care se caracterizează printr-un exces de ioni de hidrogen, ca urmare a pierderii de baze și a acumulării acizilor nevolatili.

• Acidoza metabolică este o tulburare a echilibrului acido-bazic care se caracterizează printr-un exces de ioni de hidrogen, ca urmare a pierderii de baze și a acumulării acizilor nevolatili.

= creşterea concentraţiei H+ datorită acumulării de produşi acizi sau datorită pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l)

• = creşterea concentraţiei H+ datorită acumulării de produşi acizi sau datorită pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l)

• Tulburarea primară:

• scădere primară a HCO3 < 24mmol/l

• Modificarea compensatorie:

• scădere secundară a PaCO2< 36 mmHg

1. Cetoacidoză

• 1. Cetoacidoză

• 2. Acidoză lactică

• 3. Insuficienţă renală

• 4. Toxine (etilenglicol, metanol, salicilate)

• 5. Cauze de origine renală

• Acidoză tubulară renală

• Utilizarea inhibitorilor anhidrazei carbonice

• 6. Cauze de origine digestivă (diaree, fistule biliare, pancreatice, intestinale (intestinului subţire)

pH<7,35; - presiunea partiala a CO2<36mmHg; - bicarbonatul seric<24mmol/l; - defictul de baze>-2mEq/l;

• pH<7,35; - presiunea partiala a CO2<36mmHg; - bicarbonatul seric<24mmol/l; - defictul de baze>-2mEq/l;

RESPIRATOR

• RESPIRATOR

• respiratie cu o frecventa crescuta;

• respiratie ampla;

• inspir egal cu expirul;

• respiratie zgomotoasa

• SNC

• somnolenta;

• confuzie pana la coma;

• coma este linistita, fara periaode de agitatie

CARDIOVASCULAR

• CARDIOVASCULAR

• vasodilatatie si deci extremitati calde si hipotensiune;

• Depresia contractilităţii miocardului

• Stimulare simpatică (tahicardie, vasoconstricţie, disritmii cardiace)

• Venoconstricţie periferică

• Vasoconstricţie a arterelor pulmonare

• DIGESTIV

• Greață

• vărsaturi

• diaree.

Hiperventilaţie, care contribuie la diminuarea pCO2 (rerspiraţie Kussmaul) şi atinge maxima la 12-24 ore.

• Hiperventilaţie, care contribuie la diminuarea pCO2 (rerspiraţie Kussmaul) şi atinge maxima la 12-24 ore.

• elucidarea şi tratamentul cauzei care a indus acidoza metabolică;

• efectuarea tratamentului de suport (fluide, O2, tratamentul hipopotasemiei)

• în majoritatea cazurilor bicarbonatul de sodiu NU este necesar, NU este util, poate avea chiar efecte negative, pH<7,15

Alcaloza respiratorie reprezintă o dereglare primară a echilibrului acido-bazic care se caracterizează prin scăderea pCO2 arterial.

• Alcaloza respiratorie reprezintă o dereglare primară a echilibrului acido-bazic care se caracterizează prin scăderea pCO2 arterial.

1. Centrală - afectarea centrului respirator

• 1. Centrală - afectarea centrului respirator

• Traumatisme craniocerebrale

• Accidente cerebrovasculare

• Sindromul de anxietate-hiperventilaţie (psihogen)

• Alte cause “supratentoriale” (durere, frică, stress, voluntar)

• Medicamente (analeptice, intoxicaţie cu salicilate)

• Substanţe endogene (progesteron în sarcină, citochine în sepsis, toxine la pacienţii cu insuficienţă hepatică)

2. Hipoxemie

• 2. Hipoxemie

• Stimularea respiraţiei datorită excitării chemoreceptorilor periferici

• 3. Cauze pulmonare

• Embolism pulmonar

• Pneumonie

• Astm bronşic

• Edem pulmonar

• 4. Cauze iatrogene

• Setarea incorectă a parametrilor ventilatorii

Hiperventilație

• Hiperventilație

• Hiperexcitabilitate

• - Parestezii ale buzelor, limbii şi extremităţilor
• - Spasm carpopedal, tresăriri musculare

• Vasoconstricție cerebrală(poate determina ameteli, confuzie mentala si convulsii chiar si in absenta hipoxemiei).

• Aritmii cardiace

• Scăderea contractilității miocardice

• Tratament cauzal  (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.)

• Setarea corecta a parametrilor ventilatiei mecanice

Alcaloza metabolică reprezintă o tulburare primară a echilibrului acido-bazic cu creşterea pH-ul sanguin, concentraţiei bicarbonatului seric şi compensator – creşterea pCO2. Se asociază frecvent cu hipocloremie şi hipopotasemie.

• Alcaloza metabolică reprezintă o tulburare primară a echilibrului acido-bazic cu creşterea pH-ul sanguin, concentraţiei bicarbonatului seric şi compensator – creşterea pCO2. Se asociază frecvent cu hipocloremie şi hipopotasemie.

Alcaloza metabolică rezultă din 2 mecanisme complementare (factorul etiologic şi afectarea funcţiei renale)

• Alcaloza metabolică rezultă din 2 mecanisme complementare (factorul etiologic şi afectarea funcţiei renale)

• Alcaloza metabolică asociată cu reducerea volumului sângelui circulant cedează foarte bine la administrare de ser fiziologic şi se numeşte salin-responsivă.

• Alcaloza indusă de hipopotasemie sau de exces de mineralocorticoizi nu cedează la creşterea volemiei şi se numeşte salin-nonresponsivă.

1. Scăderea concentraţiei ionilor de hidrogen

• 1. Scăderea concentraţiei ionilor de hidrogen

• a. Pierderi din tubul digestiv

• Aspiraţii gastrice sau vome 

• Diaree cu pierderi importante de Cl

• Fistulă gastrointestinală

• b. Pierderi renale

• Diuretice de ansă sau tiazide

• 2. Hipopotasemie

• Exces de mineralocorticosteroizi (aldosteronism primar, sindrom Cushing, administrare exogenă de glucocorticosteroizi)

Scăderea contractilității miocardului

• Scăderea contractilității miocardului

• Aritmii

• Hipoventilație alveolară

• Hipoxemie

• Scădera fluxului sanguin cerebral

• Letargie, comă

• Excitabilitate neuromusculară

1. Refacerea volemică prin administrare de ser fiziologic

• 1. Refacerea volemică prin administrare de ser fiziologic

• 2. Administrare de K

• 3. Administrarea medicamentelor care inhibă secreţia de acid gastric (famotidină sau omeprazol) . 4. Oprirea tratamentului diuretic.

• 5. Acetazolamidă (diuretic inhibitor de anhidrază carbonică, care creşte excreţia urinară de bicarbonaţi) dacă este contraindicată administrarea de ser fiziologic (insuficienţă cardiacă)

• 6 În urgenţe – administrare de HCl diluat .

• 7. Hemodaliză pentru pacienţii cu insuficienţă renală avansată.

1. Înlăturarea chirurgicală a tumorii care produce mineralocorticoizi.

• 1. Înlăturarea chirurgicală a tumorii care produce mineralocorticoizi.

• 2. Administrare de spironolactonă.

• 3. Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie.

• 4. Oprirea administrării steroizilor.

• 5. Corectarea hipopotasemiei.

1.Este necesara colectarea anamnezei si examinarea pacientului

• 1.Este necesara colectarea anamnezei si examinarea pacientului

• 2. Evaluarea pH-ului:

• Dacă pH<7.35 există o acidemie
• Daca pH>7,45 există o alcalemie
• Dacă pH este in limitele normei, atunci nu sunt dereglări ale EAB sau există modificări mixte ale EAB, mai cu seamă dacă alţi indici ai EAB deviază de la valorile normale

in modificările simple ale EAB ambii parametri sunt modificaţi şi deviază in acelaşi sens, iar în modificările mixte – în direcţii diferite

• in modificările simple ale EAB ambii parametri sunt modificaţi şi deviază in acelaşi sens, iar în modificările mixte – în direcţii diferite

• un parametru reflectă modificările iniţiale, iar al doilea parametru va reflecta răspunsul compensator.

• modificarea iniţiala va corela cu modificarea pH

• -in alcaloză, pCO2 este diminuată sau HCO3ˉ este marit

• -in acidoză pCO2 este crescută sau HCO3ˉ este diminuat

• daca modificarile pCO2 cauzeaza modificarile pH-ului, atunci procesul iniţial este respirator

• daca modificarile HCO3ˉ cauzeaza modificarile pH-ului, atunci procesul initial este metabolic

- dacă valorile asteptate corespund datelor reale, atunci NU sunt prezente modificări mixte

• - dacă valorile asteptate corespund datelor reale, atunci NU sunt prezente modificări mixte

• -dacă valorile asteptate diferă de cele reale, atunci există modificări mixte

Na+ -(Clˉ+HCO3ˉ)

• Na+ -(Clˉ+HCO3ˉ)

• Daca este crescut (>16), atunci se utilizeaza KULT (Ketoacidosis (cetoacidoza), Uremia (uremie), Lactic acidosis (acidoza lactica), Toxins (toxine).

• Daca golul anionic este normal, acidoza este provocata de diaree, acidoza tubulara renala.

• În unele cazuri, unele date de laborator pot confirma prezenţa unor dereglări.

• Ex. nivelul lactatului, corpi cetonici în urină, concentraţia salicilaţilor, aldosteronului etc