Programul Naţional de Control al Tuberculozei 2006-2010

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacient______________________________________ CNP 

Adresa_____________________________________________Data naşterii __/__/___Sex M  F 

Cod pacient/Fişa nr.________________________

FO/Nr. registru consultaţii______________________________________

Recoltat de __________________________________La data__/__/____ Nr. identificare produs_____________________

Examenul solicitat M  C  ABG: HR ; extinsă 

Scop examen Diagnostic /Monitorizare respectiv T  Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eşec/ Abandon/Transfer/Cronic  Alt produs decât sputa___________

ORGANIZAŢIA .................................................................... LABORATORUL ..........................

Adresa : .................................................................................. Telefon/Fax/e-mail: .........................

Aspectul sputei:

sero-mucoasă (M)   muco-purulentă (P)   hemoptoică (H)   salivă (S)  

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Specimen	Rezultat	Pozitiv (grade) BAAR
		3+	2+	1+	1-9
A					
B					
C					

Data primirii probei __/__/_____

Nr. Reg. Laborator……………....……..

Data eliberării rezultatului __/__/_____

Semnătura de primire rezultat.............................

Procedura aplicată: Direct  Centrifugare  Coloraţie Z-N  Fluorescentă 

Nu se prelucrează  Motivul ….....……………………………(se trece nr. specimenului în cauză)

Efectuat.......................................Verificat.......................................

Validat (şef laborator).......................................

(Semnătura şi parafa) (Semnătura şi parafa)

REZULTATE CULTURĂ ( EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Specimen	Rezultat	Pozitiv (grade) 3+ 2+ 1+ 1-30col
A		   
B		   
C		   

Data primirii probei __/__/_____

Nr. Reg. Laborator……………...……..

Data eliberării rezultatului __/__/_____

Semnătura de primire rezultat...........................

Identificare : complex tuberculosis  alte micobacterii  ...................
Procedura aplicata: Cu picătura  Centrifugare 
Nu se prelucrează  Motivul ………...........................………………………… (se trece nr. specimenului în cauză)

Efectuat..........................................Verificat.......................................Validat (şef laborator)..................................................

(Semnătura şi parafa) (Semnătura şi parafa)

Rezultatul se referă numai la produsul examinat.

Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent şi numai integral.

AUTOCOPIATIVE: în 3 exemplare:

- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;

- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;

- a doua copie se va păstra în arhiva laboratorului timp de cel puţin 2 ani.

Notă: Fiecare filă a formularului de solicitare conţine instrucţiuni de completare a foiecărei rubrice.

Anexa 5: Recoltarea produselor biologice

(Sursa “Îndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK”, 2005”, paginile 5-9).

Investigaţia bacteriologică are o poziţie centrală atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregătirea pacientului şi recoltarea produsului patologic până la citirea şi interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebită atenţie.
Aspecte generale

Calitatea produselor patologice este esenţială pentru obţinerea unor rezultate de încredere. În acest sens trebuie să se ţină seama de următoarele:

1. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât:

• 
  să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic;
  
• 
  să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant;
  
• 
  să se evite infectarea personalului medical implicat.
  

2. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat şi în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator.

3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume:

• 
  în cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos.
  
• 
  În cazul bolnavilor aflaţi sub tratament se recoltează produse patologice numai după întreruperea tratamentului timp de 3 zile.
  
• 
  Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonară se pot recolta până la 9 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menţine).
  
• 
  Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
  

• 
  confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;
  
• 
  cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori ai recipientului;
  
• 
  capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic;
  
• 
  cu capac cu filet care închide etanş recipientul;
  
• 
  cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă.
  

Recoltarea sputei spontan expectorate, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:

• 
  Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară;
  
• 
  Se efectuează în spaţii special destinate, acolo unde acestea există;
  
• 
  Se face după instruirea prealabilă a bolnavului privind tehnica;
  
• 
  Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);
  
• 
  Se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşa cu geam pentru supravegherea recoltării.
  

Pacientul trebuie instruit înaintea recoltării, cu privire la etapele acesteia:

• 
  Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare;
  
• 
  Efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia;
  
• 
  Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine lipit de buze;
  
• 
  Verificarea, din partea cadrului mediu, a calităţii sputei: 3-5 ml spută cu particule purulente. Dacă aceasta nu corespunde, se repetă manevra de recoltare;
  
• 
  Fixarea strânsă a capacului prin înfiletare;
  
• 
  Spălarea pe mâini cu apă şi săpun;
  
• 
  Se recoltează 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere medicală şi una din prima sputa emisă spontan dimineaţa.
  

În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit expectoraţia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei:

• 
  Aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%;
  
• 
  Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
  
• 
  Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
  
• 
  Aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.
  

Trimiterea probelor la laborator se face:

• 
  Împreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular.
  
• 
  Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac!
  
• 
  De către persoana desemnată de medicul de laborator şi de coordonatorul ASP, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu despărţituri pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu sputa.
  

• 
  Transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (4⁰C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).
  

FACTORII care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi şi anume:

• 
  Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
  

• 
  Rifampicină, Streptomicină;
  
• 
  Kanamicină, Amikacină;
  
• 
  Ciprofloxacină, Ofloxacină;
  
• 
  Claritromicină, Amoxicilină + Acid clavulanic.
  

• 
  Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA;
  
• 
  Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
  
• 
  Păstrarea probelor la căldură sau lumină;
  
• 
  Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);
  
• 
  Congelarea prelevatelor.
  

Anexa 6: Tehnica testării tuberculinice

Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

• 
  produsul biologic – tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic);
  
• 
  seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);
  
• 
  soluţie dezinfectantă – alcool de 75%;
  
• 
  vată.
  

Locul inoculării: de preferat faţa anterioară a antebraţului stâng, 1/3 medie, în tegument sănătos.

Tehnica administrării trebuie să fie foarte riguroasă, după cum urmează:

• 
  verificarea valabilităţii şi calităţii produsului biologic;
  
• 
  dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
  
• 
  întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei
  
• 
  se injectează intradermic 0,1ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect de “coajă de portocală”; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.
  

IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei.

Citirea testului este cantitativă.

Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare.

Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul.

Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.

Vaccinarea BCG induce în mod obişnuit pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm. O reacţie mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu Mt.

Citirea şi interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă care notează mărimea diametrului induraţiei şi data citirii.

Interpretarea testului

Reacţia pozitivă: se consideră reacţie pozitivă o reacţie inflamatorie/ induraţie de peste 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 de ore de la injectare. Induraţia este reliefată, eritematoasă, delimitată net de restul tegumentului normal.

O reacţie pozitivă semnifică numai infecţia cu Mt (dar şi cu M.bovis – natural sau vaccinal) şi nu poate fi argument pentru TB boală. O reacţie intensă locală nu semnifică obligatoriu prezenţa bolii, însă sugerează mai degrabă o infecţie cu Mt decât o reacţie încrucişată cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG .

Convenţional se admite că:

• 
  reacţia sub 9 mm semnifică alergie post-vaccinală BCG (în primii ani după naştere) sau infecţie cu micobacterii atipice;
  
• 
  reacţia moderată, 10-14 mm, sugerează infecţia cu Mt;
  
• 
  reacţia intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii, flictene, nu semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor
  

Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.

Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informaţii suplimentare şi nu este indicată!

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă.

Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea ID a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:

• 
  organismul testat este neinfectat;
  
• 
  organismul este infectat şi se află în faza antealergică;
  
• 
  organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;
  
• 
  stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.
  

În cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar există suspiciunea infecţiei (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 în antebraţul opus după aceeaşi tehnică sau la un interval de 6-8 săptămâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menţinerea negativităţii.

Reacţiile fals-negative pot fi determinate de:

• 
  factori individuali
  
• 
  factori legaţi de produsul utilizat:
  

• 
  inactivarea produsului prin: expunere la lumină şi căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei;
  

• 
  factori umani:
  

• 
  tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin produs, tamponarea energică după injectare, sângerare;
  
• 
  erori de citire.
  

O reacţie negativă la PPD sugerează o afecţiune netuberculoasă, dar nu exclude diagnosticul de TB.

Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de :

• 
  tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutană a tuberculinei);
  
• 
  alte infecţii micobacteriene atipice;
  
• 
  vaccinare BCG;
  
• 
  reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).