QaraciYƏr ensefalopatiyasinin diaqnostikasi və MÜALİCƏSİNƏ MÜASİr yanaşmalar

QARACİYƏR ENSEFALOPATİYASININ

DİAQNOSTİKASI VƏ MÜALİCƏSİNƏ

MÜASİR YANAŞMALAR

A.M.Nağıyev

Tibb xidməti polkovniki

Silahlı Qüvvələrin Baş Kliniki Hospitalı,

Yoluxucu xəstəliklər bölməsinin rəisi,

Silahlı Qüvvələrin baş infeksionisti
Qaraciyər ensefalopatiyası dedikdə, qaraciyər xəstəliyi olan xəstədə koaqulyasiya sisteminin qeyri-normallığı (INR≥1.5) və xəstənin əqli statusunun hər hansı bir səviyyədə pozulması kimi anlaşılır. Adətən səbəblər sırasında viruslu hepatitləri və dərmanlar və ya toksinlər (xüsusilə də asetamenofen və ya göbələk zəhərlənməsi) daha çox rast gəlinir.

Dərmanlar və toksinlər. Asetamenofen zəhərlənməsi bir çox Avropa ölkəsində və ABŞ-da kəskin qaraciyər çatışmazlığı və ensefalopatiyanı törədən ən aparıcı səbəbdir. Göbələk zəhərlənmələri (adətən Amanita phalloides növü ilə) də bu sahədə az rol oynamır. Hepatotoksikliyi çox olan dərmanlara isə aşağıdakılar aiddir:

• 
  antibiotiklər (izoniazid, xüsusilə rifampisinlə birgə qəbul etdikdə, ofloksasin, pirazinamid, biseptol, amoksisillin-klavulanat);
  
• 
  QSİƏD, xüsusilə də diklofenak;
  
• 
  antiepileptik preparatlar (fenitoin, valproik turşusu);
  
• 
  antidiabetik preparatlar (sulfonilurealar (qliburid, qlimepirid), metformin);
  
• 
  statinlər;
  
• 
  hipotenziv dərmanlar (lizinopril, labetalol);
  
• 
  antivirus preparatları (didanozin, efavirenz);
  
• 
  antidepressantlar (imipramin, nefazodon);
  
• 
  hepatotoksikliyi olan bitkilər və pəhriz üçün qida əlavələri (kava kava, penniroyal, heliotrop, senesio, He Shon Wu, LipoKinetiks, şaparral, qermander, Jin Bu Huan, ma huang, Bai-Fanq bitkiləri) və s.
  

Infeksiyalar. Viruslardan Hepatit B daha çox kəskin qaraciyər çatışmazlığına və qaraciyər ensefalopatiyasına səbəb olur. Hepatit B təklikdə və ya hepatit D ilə birgə kəskin qaraciyər çatışmazlığına gətirib çıxara bilər. Mövcud kliniki məlumata görə Hepatit C qaraciyər ensefalopatiyasına səbəb olmur. Hepatitis E endemik regionlarda, xüsusilə də, hamilə qadınlarda qaraciyər ensefalopatiyasına səbəb ola bilər. Hepatit E səbəbi əsasən Rusiya, Pakistan, Meksika və ya Hindistanda yaxınlarda olmuş şəxslərdə nəzərdən keçirilməlidir. Herpes Simpleks Virus (HSV) infeksiyaları düşünüldükdə qaraciyər biopsiyasının aparılması tələb oluna bilər. Adətən hamiləlik (üçüncü trimester) və ya immun sistemi zəif olan və immunosupressiv dərmanlar qəbul edən xəstələrdə müşahidə edilə bilər. Konovalov-Vilson xəstəliyi olan xəstələrdə, hamiləlik zamanı kəskin qaraciyər piylənməsində, HELLP (hemoliz, yüksəlmiş qaraciyər fermentləri, aşağı trombositlər) sindromu zamanı da qaraciyərdən qaynaqlı ensefalopatiya inkişaf edə bilər.

Ürək-damar və tromboembolik səbəblərdən qaraciyər çatışmazlığı və ensefalopatiya kəskin işemik zədələnmə (“şok qaraciyər”) mexanizmi ilə baş verir. Ürək dayanması, ağır dərəcəli hipovolemiya və ya hipotenziya, ağır dərəcəli ürək çatışmazlığı, dərman qəbulu nəticəsində hipotenziya və ya hipoperfuziya Badd-Kiari sindromu (qaraciyər venasının trombozu) zamanı belə bir hal müşahidə oluna bilər. Digər səbəblərdən isə autoimmun hepatit, döş vəzi kanseri, kiçik hüceyrəli ağciyər kanseri, limfoma, melanomanı göstərmək olar.

Diaqnostika. Orta-ağır və ağır dərəcəli kəskin hepatiti olan bütün xəstələrdə dərhal protrombin zamanı (İNR) və əqli status qiymətləndirilməlidir. Xəstədə hepatik ensefalopatiya varsa, onun dərəcəsi də müəyyən edilməlidir. Qaraciyər ensefalopatiyasında aparılması tələb olunan ilkin testlərə protrombin zamanı/İNR, elektrolitlər, şəkər, qaraciyərin funksional paneli, böyrəklərin funksional paneli, arteriyal qan qazları, qanın ümumi analizi, qan qrupu, asetamenofenin qanda səviyyəsi, toksikoloji yoxlama, viruslu hepatitlərə görə seroloji testlər, hamiləlik testi, arteriyal qanda ammoniyanın səviyyəsi, autoimmun markerlər, HİV, amilaza və lipaza  aiddir. Əlavə olaraq kompyuter tomoqrafiyası (KT), qaraciyər biopsiyası (xüsusilə, autoimmun hepatit, bədxassəli törəmə və ya Vilson xəstəliyi düşünülürsə), EEQ (elektroensefaloqrafiya) və səbəbi araşdırmaq üçün Vilson xəstəliyi və ya Baddi-Kiari sindromu ilə bağlı testlər aparılmalıdır.

Anamnez. Xəstənin hər hansı viruslara yoluxması, müxtəlif dərmanlar və ya toksinlərlə təmasının mümkünlüyü (o cümlədən, cinsi həyatı, venadaxili narkotiklərdən istifadə) araşdırılmalıdır. Əgər xəstədə ağır dəcərəli ensefalopatiya müşahidə edilirsə, bu zaman ailə üzvlərindən vacib məlumatların əldə edilməsi nəzərdən keçirilməlidir. Müxtəlif növ reseptlə və reseptsiz əldə olunmuş və xəstə tərəfindən qəbul edilən dərmanların siyahısı, qəbulu tezliyi və qəbulun son tarixləri və dozaları barədə məlumat əldə edilməlidir. Yaxınlarda göbələk yeməsi barədə xəstədən və ya yaxınlarından soruşmaq gərəkdir. Əgər qusma, diareya (ishal), qarın ağrısı kimi əlamətlər ağır mədə-bağırsaq simptomları göbələk yedikdən bir neçə saatdan 1 günədək müddətdə müşahidə edilirsə xəstənin göbələkdən zəhərlənməsi nəzərdən keçirilməlidir. Meksika, Rusiya Federasiyası, Hindistan və ya Pakistana yaxınlarda səfər etmiş xəstələrdə hepatit E nəzərdən keçirilməlidir.

Fiziki müayinə. Xəstənin mental statusunu və ensefalopatiyanın dərəcəsini qiymətləndirmək lazımdır:

• 
  I dərəcə - huşun minimal dəyişməsi ilə müşahidə edilən davranışın dəyişməsi.
  
• 
  II dərəcə - müşahidə edilən dezorientasiya, yuxululuq, bəzən asteriksis (barmaqların titrəməsi), qeyri-adekvat davranış və hərəkətlər.
  
• 
  III dərəcə - əhəmiyyətli dərəcədə keyləşmə, danışığın anlaşılmazlığı, əksər zamanlarda xəstənin yatması və səsə ayılmaması.
  
• 
  IV dərəcə - komatoz vəziyyət, ağrıya reaksiyanın olmaması, dekortikal və ya deserebral vəziyyət.
  

Xroniki qaraciyər xəstəliyinin əlamətlərinə diqqət yetirmək lazımdır. Belə ki, sarılıq əksər hallarda müşahidə edilir, qarının sağ yuxarı nayihəsində ağrı hissi olur, qaraciyər palpasiya və ya perkusiya edilə bilinmir. Adətən bu hepatositlərin dağılması səbəbindən qaraciyər həcminin kəskin azalması ilə bağlı olur. Qaraciyərin böyüməsi (hepatomeqaliya) aşağıdakı hallarda müşahidə edilir:

• 
  viruslu hepatitin ilkin mərhələsi;
  
• 
  maliqnant və ya bədxassəli proseslə qaraciyərin infiltrasiyası (massiv hepatomeqaliya ola bilər);
  
• 
  ürək çatışmazlığı;
  
• 
  kəskin Baddi-Kiari sindromu (hepatik venanın kəskin trombozu)- (əhəmiyyətli dərəcədə böyümüş qaraciyər diqqəti cəlb edə bilər).
  

Kayzer-Fleyşer halqaları (xüsusi lampa ilə gözlərin müayinəsində görünür). Konovalov-Vilson xəstəliyi səbəbindən yaranmış kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrin 50%-da müəyyən edilir. Assit və əhəmiyyətli dərəcədə hepatomeqaliya adətən Badd-Kiari sindromunda müşahidə edilir.

Ağır dərəcəli kəskin hepatiti olan bütün xəstələrdə mütləq şəkildə dərhal protrombin vaxtı öyrənilməli və əqli funksiyanın səviyyəsi qiymətləndirilməlidir. Kəskin qaraciyər çatışmazlığının ağırlıq dərəcəsi və onun mümkün etiologiyasını müəyyən etmək üçün aşağıdakı testlərin ilkin olaraq aparılması gərəklidir:

• 
  protrombin vaxtı/INR;
  
• 
  elektrolitlər - Na, K, Cl, bikarbonat, Ca, F, Mg;
  
• 
  qanda şəkər və asetaminofenin səviyyəsi;
  
• 
  qaraciyər funksional testlər - aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalin fosfataz, qamma-qlutamil transpeptidaz (QQT), ümumi bilirubin, albumin;
  
• 
  böyrəklərin funksional testləri - qanda sidik cövhəri (BUN), kreatinin;
  
• 
  arteriyal qan qazları;
  
• 
  qanın ümumi analizi, qan qrupu və rezus, amilaza, lipaza, qanın sterilliyə görə əkilməsi;
  
• 
  toksikoloji müayinə, hamiləlik testi;
  
• 
  viruslu hepatitlərin serologiyası - anti-HAV IqM, HBsAq, anti-HBc IqM, anti-HCV, anti-HEV (əgər kliniki cəhətdən göstəriş varsa),HIV statusu;
  
• 
  qanda ammonyakın səviyyəsi (mümkün olduqda ammonyak arteriyal qanda təyin edilməlidir);
  
• 
  autoimmun markerlər - antinuklear anticismlər (ANA), anti-smooth əzələyə qarşı anticismlər (ASMA), immunqlobulinlərin səviyyəsi və s.
  

Asetamenofen səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə, arteriyal qanda laktatın səviyyəsi ölüm ehtimalını  proqnozlaşdırmağa yardım edir.

Aşağıdakı hallarda beyinin KT olunması nəzərdən keçirilə bilər:

• 
  I və ya II dərəcəli ensefalopatiya olduqda əqli statusun pisləşməsinə gətirib çıxaran digər səbəbləri istisna etmək üçün;
  
• 
  III və ya IV dərəcəli ensefalopatiya inkişaf etmiş xəstələrdə;
  
• 
  əqli statusun kəskin dəyişməsi zamanı;
  
• 
  kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün monitorun yerləşdirilməsindən əvvəl.
  

Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan və əvvəllər kanseri və ya çox böyümüş qaraciyəri olmuş xəstələrdə, bədxassəli prosesin olması ehtimalı diqqətə çəkilməli, görüntüləmə əldə olunmalı və qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir. Əgər Konovalov-Vilson xəstəliyi nəzərdən keçirilirsə (yaşı 40-dan aşağı olduqda) aşağıdakı diaqnostik testlərin aparılması tövsiyə edilir:

• 
  seruloplazmin səviyyəsi;
  
• 
  sidik turşusunun səviyyəsi;
  
• 
  ümumi bilirubinin qələvi fosfatazaya nisbəti;
  
• 
  sidikdə və zərdabda misin səviyyəsi;
  
• 
  xüsusi lampa ilə Kayzer-Fleyşer halqalarının müəyyən edilməsi.
  

Qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilirsə, bu zaman qaraciyərdə misin səviyyəsi də ölçülməlidir. Əgər Baddi-Kiari sindromu (qaraciyər venaların kəskin trombozu) düşünülürsə, kompüter tomoqrafiyası, doppler ultrasəs müayinəsi, venoqrafiya və maqnetik rezonans venoqrafiyası kimi görüntüləmə müayinələrinin aparılması tövsiyə edilir. III və ya IV dərəcə hepatik ensefalopatiya, nevroloji müayinədə izah edilə bilinməyən pisləşmə müəyyən edildikdə, mioklonus hallarında elektroensefaloqrafiya (EEQ) tövsiyə olunur.

Qaraciyər biopsiyası. Aşağıdakı xəstəliklər düşünüldükdə qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir:

• 
  autoimmun hepatit;
  
• 
  metastatik qaraciyər xəstəliyi;
  
• 
  xroniki aktiv hepatit;
  
• 
  limfoma;
  
• 
  herpes simpleks hepatiti;
  
• 
  Vilson xəstəliyi və s.
  

Koaqulopatiya səbəbindən qaraciyərin biopsiyası adətən transyuqulyar yolla aparılır. Qaraciyər ensefalopatiyası səbəbi kimi autoimmun hepatitə şübhə olduqda diaqnozun qoyulması üçün qaraciyərin biopsiyası nəzərdən keçirilməlidir. Qaraciyər biopsiyasının nəticələrinə interfeys hepatitlə əlaqəli ağır dərəcəli hepatik nekroz, plazma hüceyrələrinin infiltrasiyası və hepatosit rozetləri daxildir. Yağlı-qırmızı O boyanması texnikası hepatit steatozunun müəyyən edilməsi üçün (məsələn, hamiləliyin kəskin qaraciyər piylənməsi nəzərdən keçirildikdə) daha faydalıdır.

Xəstəxanaya qəbul. Xəstələrin xəstəxanaya qəbulu və monitorinqi, xüsusilə də, daha ağır vəziyyətlərdə intensiv terapiya və ya reanimasiya şöbəsində tövsiyə edilir. Xəstənin kliniki vəziyyətinin qiymətləndirilməsi zamanı müvafiq xəstələrlə bağlı transplantasiya mərkəzinə məlumat verilməli və mümkün qədər tez bir zamanda onların transplatasiya mərkəzinə köçürülməsi məsələsi həllini tapmalıdır. Transplantasiya mərkəzi ilə erkən əlaqələrin qurulması və xəstə barədə məlumatın erkən ötürülməsi ona görə vacibdir ki, bəzi hallarda qaraciyərin kəskin çatışmazlığı sürətlə inkişaf edə bilər və xəstənin ölümünə gətirib çıxara bilər. Asetamenofen toksikliyi səbəbindən yaranmış qaraciyər ensefalopatiyası olan xəstələrdə arteriyal qanda pH<7.3-dən az olduqda, həmin xəstələrin  transplantasiya mərkəzinə transfer olunması və transplantasiya növbəsinə daxil edilməsi dərhal aparılmalıdır. I və ya II dərəcəli ensefalopatiyası olan xəstələrin transplantasiya mərkəzinə transferi ilə bağlı planlaşdırma işi aparıla bilər. III və ya IV dərəcəli ensefalopatiyası olan xəstələrin transplantasiya məqsədilə müvafiq mərkəzinə transferi mümkün olmaya da bilər.

Müalicə və xəstənin aparılması. Xəstə stasionar müalicəyə qəbul edilməli və həyat göstəriciləri davamlı olaraq monitorinq olunmalıdır. Xəstənin reanimasiyaya yerləşdirilməsi kliniki vəziyyətdən asılı olaraq qəbul edilə bilər. Əgər tələb olunursa, transplantasiya mərkəzinə dərhal məlumat verilməli və xəstənin ixtisaslaşmış qaraciyər mərkəzinə transferi nəzərdən keçirilməlidir. Xəstənin davamlı təqibi və müalicəsi prosesi daha məqsədəuyğun aparıla bilinməsi üçün xəstəliyin etiologiyasını müəyyən edilməlidir. Əgər asetamenofen toksikliyi ehtimal olunursa (və ya asetamenofen toksikliyini istisna etmək mümkün deyilsə) aktivləşdirilmiş kömür istifadə edilə bilər (lakin onun faydası sübuta yetirilməmişdir). N-asetilsistein daha çox tövsiyə edilir. Belə ki, əgər I dərəcli ensefalopatiya varsa - ilkin yükləyici doza per os 140 mq/kq olmaqla, sonradan hər 4 saatdan bir 70 mq/kq dozada 68 saat müddətinə verilir. Əgər yüksək dərəcəli ensefalopatiya, hipotenziya varsa və ya peroral qəbul mümkün deyilsə, bu zaman İV asetilsistein 150 mq/kq doza 60 dəqiqə ərzində vurulur, sonra isə 50 mq/kq doza 4 saat ərzində vurulur, daha sonra isə 100 mq/kq doza 16 saat müddətinə verilir. Göbələk zəhərlənməsi düşünülürsə qəbul edilmiş və tövsiyə edilən antidot penisillin G 300000-1000000 IU/kq/gün İV və ya silimarin 30-40 mq/kq/gün İV və ya per os 3-4 gün verilir. Digər müdaxilələrə isə maye infuziyası, mədə-bağırsaq simptomları varsa mədənin lavajı, N-asetilsistein və aktivləşmiş kömürün verilməsi və qaraciyər transplantasiyası tövsiyyə edilir.

Koaqulopatiyanın müalicəsi üçün trombositopeniya və/və ya artmış protrombin vaxtı (İNR) müəyyən edildikdə əvəzləyici terapiya yalnız qanaxma və ya invaziv müdaxilələr nəzərdə tutulan zaman tövsiyə edilir. Vitamin K 5-10 mg dəri altına və ya İV olaraq verilə bilər. Rekombinant faktor VII (rFVIIa) fulminant qaraciyər ensefalopatiyası olan  və təzə dondurulmuş plazma alan xəstələrdə ölüm hallarını azaltmağa yardım edir. Ensefalopatiya olduqda xəstəni sedasiya etmək tövsiyə edilmir. Yatağın başını 30 dərəcə yuxarı qaldırmaq və III-IV dərəcəli ensefalopatiya olduqda isə endotraxeal intubasiyanın aparılması məsləhət görülür. Qıcolmalar olduqda onları fenitoin və aşağı dozalı benzodiazepin preparatları ilə sedasiya etmək olar. Qaraciyər ensefalopatiyası olan xəstələrdə kortikosteroidlər serebral ödemi kontrol etməkdə faydasızdır və ya xəstənin sağ qalması ehtimalını yaxşılaşdırmır.

Hemodinamik, böyrək və metabolik proseslərin kontrol edilməsi üçün aşağıdakı tədbirlər görülə bilər:

1. 
   Xəstələrin adekvat damardaxili maye həcmi saxlamaq gərəkdir.
   
2. 
   Əgər hipotenziya davam edirsə, norepinefrin əlavə oluna bilər. Əgər buna baxmayaraq da hipotenziya davam edərsə, onda hidrokortizon 200-300 mg/gündə əlavə oluna bilər.
   
3. 
   Kəskin böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə isə davamlı arteriovenoz hemofiltrasiya və ya dializlə birgə davamlı arteriovenoz hemofiltrasiyanın aparılması tövsiyə edilir və daha az ölüm halları ilə nəticələnir.
   
4. 
   Metabolik homeostazı norma daxilində saxlamaq üçün xəstənin qidalanması təmin edilməli, qanda şəkər, fosfat, kalium və maqnezium monitorinq edilməlidir.
   
5. 
   Enteral qidalanmaya erkən başlamaq tövsiyə edilir. Enteral qidalanmaya əks-göstəriş olduqda isə parenteral qidalanma nəzərdən keçirilməlidir.
   

İnfeksiyaların erkən müəyyən edilməsi üçün qan və sidiyin gündəlik əkilməsi (bakteriyal) və gündəlik döş qəfəsinin rentgeni tövsiyə edilsə də, faydası birbaşa sübuta yetirilməyib. Bakteriyal əkmə (qan və/və ya sidikdə) pozitiv olarsa və ya xəstəlik çox inkişaf etmiş olarsa və ya xəstənin adı transplantasiya növbəsinə salınmış olarsa, empirik antibiotiklərin (antibakteriyal və antifunqal preparatlar) başlanması tövsiyə edilir. Mədə-bağırsaq qanaxmasının profilaktikası baxımından xəstələrə H2-blokatorları (famotidin) və ya proton nasosunun inhibitorlarını (pantaprozol, lansoprazol) vermək tövsiyə edilir. Hazırda istifadədə olan qaraciyər əvəzləyici sistemlərinin (məs., MARS) kliniki tədqiqatlardan kənarda istifadəsi tövsiyə edilmir.

Kəskin qaraciyər çatışmazlığını törətmiş səbəbin müəyyən edilməsi müalicə taktikası və müvafiq müalicə tədbirlərinin aparılması üçün zəruridir. Belə ki:

I və ya II dərəcə ensefalopatiya zamanı xəstənin qıcıqlandırılmasından qaçmaq lazımdır. Mümkün olduqda, xəstənin sedasiya edilməsi tövsiyə edilmir. Laktuloza istifadə edilə bilər, lakin sonradan bu transplantasiya zamanı bağırsaqların genişlənməsinə gətirib çıxara bilər. Xəstənin qaraciyər transplantasiyası mərkəzinə köçürülməsi və/və ya transplantasiya növbəsinə alınması nəzərdən keçirilə bilər. Əqli vəziyyətin pisləşməsinin digər səbəblərini istisna etmək üçün kranial KT tövsiyə edilir.

III və ya IV dərəcə ensefalopatiya zamanı I və ya II dərəcə ensefalopatiya üçün tövsiyə edilən tədbirlər davam etdirilməli, xəstənin yatağının baş hissəsi 30 dərəcə yuxarı qaldırılmalı, xəstə endotraxeal intubasiya edilməlidir (sedasiya gərəkli ola bilər). Kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün xüsusi monitorinq cihazının yerləşdirilməsi nəzərdən keçirilə bilər.

Laktuloza. Qaraciyər ensefalopatiyası olan xəstələrdə laktulozanın istifadəsinə dair tədqiqatların və sübutların qıtlığı səbəbindən, onu şərtsiz tövsiyə etmək mümkün deyil. Əgər laktuloza istifadə edilirsə, aşağıdakı ehtiyyat tədbirləri nəzərə alınmalıdır:

• 
  abdominal gərginliyin artması baxımından xəstənin mütamadi müayinəsi gərəklidir, çünki qarın boşluğunda gərginliyin artması sonradan qaraciyər transplantasiyası zamanı cərrahi sahəyə çıxışı çətinləşdirə bilər;
  
• 
  hepatik ensefalopatiyanın son mərhələlərində endotraxeal intubasiya olunmamış xəstələrə peroral və ya nazoqastral zondla laktuloza verilməməlidir, çünki bu aspirasiya riskini xeyli artırmış olur;
  
• 
  laktulozanın istifadəsi hipovolemiyaya səbəb ola bilər ki, buna yol vermək tövsiyə edilmir.
  

Qaraciyər ensefalopaiyası olan xəstələrdə sedasiya üçün ən optimal preparatın müəyyən edilməsi üçün kifayət qədər sübutlar yoxdur. Propofol və benzodiazepinlər hepatik ensefalopatiyanı daha da ağırlaşdıra, pisləşdirə bilər. Diskomfortun müalicəsi və ya profilaktikası üçün opiatların infuziyası tövsiyə edilir. Fentanil kimi qısa müddətli preparatlara üstünlük verilir. Kəskin qaraciyər və böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə morfin və meperidin istifadəsi tövsiyə edilmir.

Qıcolmalar. Qıcolmaları fenitoin və aşağı dozada benzodiazepinlərlə müalicə etmək tövsiyə edilir. Qıcolmaların dərhal müalicəsi tələb olunur. Lakin, qıcolmaların profilaktikasının səmərəliliyi isə məlum deyildir. 2 müxtəlif kliniki tədqiqatlarda profilaktika məqsədilə fenitoinin verilməsi ziddiyyətli nəticələr vermişdir.

Kəllədaxili təzyiq. Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi əsasən transplantasiya növbəsində olan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər. Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi aparılmadıqda isə (kəllə daxilinə yeridilmiş xüsusi cihazla) xəstədə kəllədaxili təzyiqin artması əlamətləri monitorinq edilməlidir ki, unkal yırtıq baş verdikdə onu erkən müəyyən etmək olsun. Ümumiyyətlə isə kəllədaxili təzyiqin monitorinqinin rolu ziddiyyətlidir. Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi xəstənin sağ qalmasını artırmır. Əksər hallarda III və IV dərəcəli ensefalopatiyası olan və qaraciyər transplantasiyası üçün növbədə olan xəstələrdə istifadə edilir. Kəllədaxili təzyiqin monitorinqi üçün cihazın yerləşdirilməsindən əvvəl koaqulopatiyanın korreksiyası tövsiyə edilir. Əgər kəllədaxili təzyiqin monitoru yerləşdirilibsə, bu zaman həm kəllədaxili təzyiq, həm də serebral perfuzion təzyiq izlənməlidir. Əgər kəllədaxili təzyiq yuxarıdırsa (beyin ödemi) xəstənin qıcıqlandırılması minimuma endirilməli və ətrafında sakit mühit yaradılmalı, endotraxeal sovurma (təmizləmə, sanasiya) və döş qəfəsinin fiziki terapiyası məhdudlaşdırılmalı, xəstənin başı neytral pozisiyada saxlanmalı və yatağın baş hissəsi 30 dərəcə yuxarıda olmalı, endotraxeal sanasiyadan əvvəl İV lidokainin verilmədir.

Hipertermiyanın baş verməsinə imkan verməmək üçün yüksək hərarət olduqda onun müalicəsi aqressiv olaraq aparılmalıdır. Spontan olaraq mülayim dərəcəli hipotermiyanın müalicəsinə ehtiyac yoxdur. Kəllədaxili təzyiq 10 dəqiqədən artıq müddətə ≥ 25 mm c.s.-dan yuxarı olarsa, mannitolun verilməsi tövsiyə edilir. Mannitolun verilməsi zamanı optimal doza hələ ki qeyri müəyyəndir. Əks effektləri azaltmaq məqsədilə daha aşağı dozalarda (0.25-0.5 q/kq) mannitolun istifadəsi tövsiyə edilə bilər. Qaraciyər ensefalopatiyası və yanaşı beyin ödemi olan xəstələrdə mannitol xəstələrin sağ qalması ehtimalını artırmış olur. Hipertonik NaCl məhlulun verilməsi ilə hipernatremiyanın saxlanması qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin azalmasına yardım etmiş olur. Davamlı kəllədaxili təzyiq olduqda qısa müddətli barbituratlar (tiopental və ya pentobarbital) nəzərdən keçirilə bilər. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə qalxmış kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün kortikosteroidlərin istifadəsi tövsiyə edilmir.

Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə maye infuziyası və intravaskulyar həcmin saxlanılmasına xüsusi diqqət yetirmək lazımdır. Əgər kəskin böyrək çatışmazlığı inkişaf edibsə və dializ tələb olunursa, bu zaman periodik dializdənsə davamlı dializə üstünlük verilir. Davamlı arterio-venoz hemofiltrasiya (DAVHF) və ya dializlə yanaşı davamlı  arterio-venoz hemofiltrasiya daha az ölüm hallari ilə əlaqəlidir. Əgər hemodinamik qeyri-stabillik müşahidə edilirsə, xəstəyə ağciyər arteriyası kateterinin qoyulması nəzərdən keçirilə bilər. Əgər maye infuziyası ilə orta arteriyal qan təzyiqini 50-60 mm cv.st. civarında saxlamaq mümkün olmadıqda, bu zaman vazopressorlardan istifadə etmək gərəkli ola bilər. Əgər maye infuziyası ilə damardaxili maye həcminin artırılması və həmçinin noradrenalinin (və ya digər vazopressorun) verilməsi nəticəsində qan təzyiqini tələb olunan səviyyədə saxlamaq mümkün deyilsə, bu zaman nisbi adrenal çatışmazlığı korreksiya etmək üçün 200-300 mg/günə hidrokortizon İV verilə bilər. Nefrotoksik dərmanlardan istifadə etməmək tövsiyə edilir. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə metabolik homeostazın dəstəklənməsi gərəklidir. Xəstələrin ümumi qidalanması statusu, qanda şəkər, fosfor, kalium və maqneziumun səviyyələrini tez-tez ölçmək lazımdır. Hər hansı bir metabolik və elektrolit pozuntularını cəld korreksiya etmək lazımdır.

Profilaktik tədbirlər. İnfeksiyaların erkən müəyyən edilməsi üçün monitorinq aparılmalıdır. Qandan və ya digər mayelərdən əkmələrin dövrü götürülməsi bakteriyal və göbələk infeksiyalarının mümkün qədər erkən müəyyən edilməsi və müalicənin başlanmasına yardım edə bilər. Kəskin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdən qan və sidikdən gündəlik bakteriyal əkmələrin əldə edilməsi və gündəlik döş qəfəsi rentqenin çəkilməsi tövsiyə edilir. Profilaktik antibiotiklər və antifunqal (göbələk əleyhinə) preparatların verilməsi nəzərdən keçirilə bilər, lakin nəticələrin yaxşılaşmasına təsiri təsdiq edilməmişdir. Empirik antibiotiklər (antibakteriyal və antifunqal) aşağıdakı hallarda tövsiyə edilir

• 
  monitorinq məqsədilə əldə edilmiş əkmələrdə əhəmiyyətli dərəcədə mikrobların müəyyən edildiyi hallarda;
  
• 
  hepatik ensefalopatiyasının inkişaf etməsi və ya yüksək dərəcəsi (III və ya IV dərəcəli ensefalopatiya) olduğu olduğu hallarda;
  
• 
  korreksiyası çətin olan və ya mümkün olmayan hipotenziya hallarında;
  
• 
  sistemli iltihablı cavab sindromunun əlamətləri müəyyən edildikdə. 
  

Qaraciyər ensefalopatiyası olan və intensiv terapiya şöbəsində müalicə olunan xəstələrdə streslə bağlı mədə turşusu ilə əlaqədar mədə-bağırsaq qanaxmasının profilaktikası H2 blokatorları, proton nasosun inhibitorları və ikincili preparat kimi sukralfat ilə aparılır.

Proqnoz. Hazırda mövcud olan proqnostik sxemlər qaraciyər ensefalopatiyası olan xəstələrdə proqnozu dəqiq təyin etməyə imkan vermir. Lakin, son illərdə müalicə və diaqnostika tədbirlərinin təkmilləşdirilməsi nəticəsində belə xəstələrin sağ qalması faizi transplantasiya erasında olan 15%-dan hazırda 60%-dək yüksəlmişdir. Qaraciyər ensefalopatiyasının etiologiyası ən mühüm proqnostik faktor hesab edilir. Burada vurğulamaq lazımdır ki, asetamenofen səbəbindən kəskin qaraciyər çatışmazlığı 25-30% ölümlə nəticələnir.

Ədəbiyyat:

1. Полунина Т.Е., Маев И.В., Полунина Е.В. Гепатология для практического врача /под редакцией Маева И.В.–М.: Авторская Академия 2009.– 350 с.

2. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под редакцией А.А. Шептулина. М :Геотар Медицина 2000.– 432с. Bianchi GP.
3. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Болезни органов пищеварения. – 2001. – №1. – С. 25–27.
4. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A randomized crossover comparison. J Intern Med 1993; 233:385–92
5. Blei AT. Hepatic encephalopathy. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, et al, editors. Oxford textbook of clinical hepatology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 765–83.
6. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy: definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;35:716–21.
7. Mullen KD, Dasarathy S. Hepatic encephalopathy. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, editors. Schiff ’s diseases of the liver. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott–Raven Pubs; 1999, p. 545–74.
8. Munoz S. Difficult management problems in fulminant hepatic failure. Sem Liv Dis 1993;13:395–413.
9. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med 2003;114:188–93.

10.Nevah MI, Fallon MB. Hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, hepatopumonary syndrome, and systemic complications of liver disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 92.