Recapitulatif des pieces a joindre a votre

PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER

DE CANDIDATURE

Please join to the application form the following files

 Dossier de candidature avec les fiches 1 à 5 dûment remplies / Application form with sheets 1 to 5 duly completed

 Résultats scolaires des deux années précédentes / Official transcript of records for the last two years

 Curriculum vitae en français ou anglais / Curriculum vitae in French or English

ATTENTION

Les zones ne doivent pas être complétées par le candidat

Darkened spaces should not be filled in by the candidate

Merci d’écrire très lisiblement en noir et en majuscules.

Please write clearly in black ink and in block capitals.

L’inscription pour les cours intensifs de français doit nous être retournée uniquement si vous voulez suivre ces cours./ Registration for intensive French language courses must be returned to us only if you want to attend theses courses.

N° enregistrement / registration nb  /

2006/2007

DOSSIER DE CANDIDATURE INSA-Lyon

APPLICATION FORM
ECHANGE ACADEMIQUE SECOND CYCLE

ACADEMIC EXCHANGE


DOSSIER A RETOURNER EN DEUX EXEMPLAIRES AVANT LE 15 MAI 2006 pour le 1^er sem. ou l'année entière et AVANT LE 30 OCTOBRE 2006 pour le 2^ème sem.

Application package to be sent ( two copies) before May 15, 2006 for the autumn semester ( Septembre 2006 –Jauary 2006.)or the whole year, and before October 30 ,2006 for the spring semester ( January- June 2007)
A / TO

INSA-Lyon

Direction des Relations Internationales

Cycles diplômants

Adresse/Address : bâtiment Marco Polo

47 boulevard du 11 Novembre 1918

69621 Villeurbanne cedex
Tél : [phone]

Fax : [phone]
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Personal details

Photo

NOM/FamilyName
………………………………………………………………………………………………………………………....
PRENOM/First name
………………………………………………………………………………………………………………………..
SEXE (M/F)……………
D
jj/mm/aa
ATE ET VILLE DE NAISSANCE/Date and place of birth (country, city)………………………………………
NATIONALITE/Nationality…………………………………………………………………………………………..
SITUATION DE FAMILLE/Marital status…………………………………………………………………………………….

ADRESSE PERMANENTE/Permanent address

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE des PARENTS (si différente)/Parents’ address (if different from permanent)

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE……………………………………………………………………………………………………………
FAX………………………………………………………………………………………………….……………………
ADRESSE ELECTRONIQUE / email…………………………………………………………………………………

L’ANNEE UNIVERSITAIRE COMMENCE LA TROISIEME SEMAINE DE SEPTEMBRE

The academic year begins the third week in September.

UNIVERSITE D’ORIGINE…………………………………………………………………

Home University
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL : INSA DE LYON

Host University: INSA-Lyon
DEPARTEMENT PRINCIPAL DE RATTACHEMENT

Department for administrative link

Indiquez ci-dessous votre Département principal de rattachement. Ceci ne vous empêchera pas de choisir des cours dans un autre département (un seul) pour compléter votre programme:(voir Annexe 1 pour le site du département )

Please tick one box corresponding to the Department of your main choice, knowing that you will have the possibility to choose courses given in only one other department:(see Appendix 1 for the department website and courses offered)

Biosciences Biosciences		Génie Mécanique Développement Mechanical Engineering/Development
Génie Civil et Urbanisme Civil Engineering and Urban Development		Génie Industriel Industrial Engineering
Génie Electrique Electrical Engineering		Informatique Computer Science and Information
Génie Energétique et Environnement Energy Engineering and Environment		Sciences et Génie des Matériaux Materials Science and Engineering
Génie Mécanique Conception Mechanical Engineering/Design		Télécommunications, Services & Usages Telecommunications

DUREE DE L'ECHANGE ENVISAGE

Duration of the exchange programme

1 SEMESTRE 1^er  ou 2^ème 

1 Semester 1^st or 2^nd

1 ANNEE 

1 Year

1 ANNEE 1 ou 2 semestres cours obligatoire + stage*

1 Year one semester compulsory course + internship*


* Le stage doit être précédé par une période académique dont la durée est spécifique à chaque département. Le coordinateur international du département concerné vous donnera les informations nécessaires.( voir Annexe 2 )

* An academic period, the length of which is specific for each department ( one or 2 semesters) must be validated before the start of the internship period . Please get information about this from the international coordinator of the concerned department .( see Appendix2).

Un stage ne peut être proposé que si l’étudiant a validé les cours obligatoires / an internship can only be provided if the compulsory courses have been successfully validated.
SIGNATURE DU CANDIDAT SIGNATURE DU RESPONSABLE DE

Applicant’s signature L'ECHANGE / Signature of the person in charge of the exchange programme

(qui certifie que l’étudiant est bien sélectionné pour le programme d’échange / who certifies that this student has been selected for the exchange programme)

Nom /Name

Adresse électronique/E-mail:

Téléphone /Telephone:

CONTRAT D’ETUDE /LEARNING AGREEMENT

1

ATTENTION Un département de rattachement (possibilité de quelques cours dans un seul autre)

BE CAREFUL One speciality department. You can attend only some courses in another department of your choice
NOM DE L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE

NAME OF SENDING INSTITUTION

Faculté/Département / Faculty/Department

Coordinateur ECTS du département + adresse

ECTS Department Coordinator (academic advisor)

with address

Tel : Télécopie/Fax : e-mail box :

NOM DE L'ETUDIANT Prénom : e-mail box :

NAME OF STUDENT First name :
Date et lieu de naissance : à Nationalité :

Date and place of birth
PROGRAMME D ETUDES ENVISAGE OU INDIQUER LE THEME DE VOTRE PROJET

Selected courses or research project subject

NOM DE L’ENSEIGNANT RESPONSABLE Name of the teacher	DEPT	CODE DU COURS Course Unit Code	INTITULE DU COURS Title of the course unit	1^er SEMESTRE 1^st semester	2e SEMESTRE 2^nd semester	CREDITS ECTS ECTS CREDITS

Date : Signature du responsable du département Signature de l’étudiant

Head of department’s signature Student’s signature

2

Service de Français Langue Etrangère

Ecole d’été 2005 / Summer School 2005

MISE A NIVEAU LINGUISTIQUE / French language course

16 août au 9 septembre 2005 / August 16 to September 9, 2005

• 
  Date limite d’inscription : 15 mai 2005/ Enrolment deadline : May 15, 2005
  

• 
  Pour les étudiants d'échange inscrits à l'INSA pour une année entière, le cours de 4 semaines est gratuit. Pour ceux qui viennent à l'INSA pour un semestre, 2 semaines sont offertes par les Relations Internationales de l'INSA, et les deux autres (150 euros/semaine- au total 300 euros) sont à la charge des étudiants.
  
• 
  For the exchange students coming to study at INSA for a whole year, the four-week course is free of charge. For those who are enrolled for one semester, two weeks are paid by the International Relations of INSA, and the other two weeks (150 euros/week = 300 euros) are at the students expense.
  

• 
  Pour les étudiants s’inscrivant à ce cours intensif de français, les 4 semaines de présence sont obligatoires.
  

For the students following this course, the 4 weeks are compulsory.

• 
  A COMPLETER UNIQUEMENT SI VOUS VOULEZ SUIVRE CES COURS / Only register if you want to attend these courses.
  

NOM / Name :…………………………………………………………………………………………..……..

Prénom / First name ......................................................…………………………………………………
Date de naissance / Date of birth : ...........................................Nationalité / Nationality………………….
Adresse / Address……….....................................................................................................…….......

Université d’origine / Home university :………………………………………………………………………

Votre niveau en français/your level in French

parlé/Spoken écrit/Written
débutant complet/complete beginner  
faux-débutant/post beginner  
intermédiaire/intermediate  
avancé/advanced  

• 
  Comment avez-vous appris le français/how did you learn French ?
  

- à l'école/at school  En quelle année/when ........................................

Nombre d’heures par semaine/number of hours per week ...................…………………………

- à l’université/at university  En quelle année/when

Nombre d’heures par semaine/number of hours per week……………………………………………..

- d’autres façons/other ways.........................................................................................…..….

- avec quelle méthode/with which method(s) ?

• 
  Avez-vous déjà eu des contacts avec des français/have you ever had contacts with French people ? ……………………………………………………………………………………………….…………….
  

• 
  Avez-vous déjà fait des séjours en France (séjour ou autres) /have you ever been in France (e.g.on holiday)
  

……………………………………………………………………………………….…….….…….…

Précisez/give details ……………………………………………………………………………………

• 
  Lisez-vous parfois des journaux français/do you sometimes read French newspapers?
  

Lesquels/which ones?.............................................................................................................……

• 
  Avez-vous eu l'occasion de regarder la télévision ou d'écouter la radio de langue française/have you already watched TV or listened to the radio in French ?
  

• 
  Quel est, selon vous, votre principal problème de langue/what do you think is your main problem in French ?
  

Compréhension/comprehension écrite/written  orale/oral 

Expression/expression écrite/ written  orale/oral 

• 
  Précisions éventuelles/Other details :
  

Pour les étudiants concernés seulement par un échange au second semestre, les cours intensifs de français auront lieu en janvier 2006. Une demande d’inscription sera jointe à votre lettre d’acceptation/For students taking part only in an exchange programme beginning in the second semester, the intensive French language course will take place in January 2006. An application form will be sent with the acceptance letter.

I
3
NSA de Lyon

Direction des Relations Internationales ADMISSION 2005/2006

Bâtiment Marco Polo ACADEMIC YEAR 2005/2006

Demande d’hébergement en résidence à l’INSA

Application form for accommodation on the INSA campus

Cadre réservé à ’INSA

• 
  3^ème année
  

• 
  4^ème année
  

• 
  5^ème année
  
  
  
• 
  
  

NOM / NAME : ………………………………………………………………………….
Prénom / First name :………………………………………….Sexe/Sex : ……….…
Adresse / Permanent address :………………………………………………...………..


…………………………………………………………………………………………………


Date d’arrivée /Date of arrival : ……………………………Durée du séjour / Length of stay : …………………………

Je souhaite obtenir un logement sur le campus de l’INSA / : OUI NON (barrer la mention inutile)

I wish to be lodged on the INSA-campus
Quel que soit l’hébergement choisi, le tarif inclut les 3 repas par jour, 5 jours sur 7. / All accommodation on campus implies full board (3 meals a day), 5 days per week.
L’INSA propose essentiellement des chambres doubles en « coturnage » (2 étudiants par chambre)./ INSA mainly provides double rooms(2 students per room).

ELEVES LOGES / LOGDED STUDENTS

• 
  1 – Pensionnaire (chambre 2 lits en résidence + 3 repas) / Full board (double room in a hall of residence + 3 meals).
  

** Tarif pour l’année universitaire (logement + 3 repas) / Cost for the academic year (lodging + 3 meals)  : 3000 euros

• 
  2 – Pensionnaire (Studio (env. 16 m²) + 3 repas) / Full board in self-contained flatlet (approx 16 m²) + 3 meals.
  Leur nombre étant très limité, priorité sera donnée aux premiers inscrits./There are very few of these and they are given on a first come, first served basis
  

** Tarif pour l’année universitaire (logement+ 3 repas)/ Cost for the academic year (lodging + 3 meals) : 5000 euros

Si vous êtes fumeur, mettez une croix dans la case ci-après / smoker, please tick here

Si vous avez le nom d’un camarade de chambre à proposer, indiquez-le ci-après /If you know someone you wish to share a room with, please indicate his/her name : ……………….………………………………………………………………………………

Si j’accepte un hébergement administré par l’INSA-Lyon, je m’engage à respecter le règlement en vigueur. / If I accept an offer of accommodation handled by INSA-Lyon, I agree to abide by the current regulations.

Fait à/At ………………………………………., le ………………………………………………………

Signature,

^cocher la bonne réponse/tick off your choice

^Ces tarifs vous sont communiqués à titre indicatif pour 2004-2005/ These prices are for information for 2004-2005

Photographie

Picture

4

ADMISSIONS 2005-2006 / Admissions 2005-2006

d

ossier n° / file number

Nom : Prénom : Sexe :

Service Infirmerie Name First name sex

Infirmary

Tél. [phone] de 9h à 17h Né(e) le : à :

Tel :[phone] from 9 am to 5 pm Date of birth  at 
Docteur D. BERGER Nationalité :

Doctor D. BERGER Nationality

Médecin consultant à l'INSA

Consultant doctor at INSA Dernier établissement scolaire fréquenté :

Last education establishment attended 

Fiche Médicale Confidentielle

Confidential medical file

A faire remplir et signer obligatoirement par un Médecin et joindre au présent dossier sous pli cacheté à l'attention du Médecin de l'I.N.S.A., avant la rentrée.

To be filled in and signed by a doctor and to be enclosed with the present file and addressed to the official INSA medical service before the start of the school year.

Famille

Family

Père ou Beau-père Nom Prénom Profession

Father or step father Name First name Profession

Mère ou Belle-Mère Nom Prénom Profession

Mother or step mother Name First name Profession

Nombre de frère(s) et soeur(s)

Number of brother(s) and sister(s)

Antécédents Familiaux

Family history of illnesses

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Antécédents Personnels /Personal history

Médicaux : ________________________________________________________________________________

Medical 

Chirurgicaux : ______________________________________________________________________________

Surgical 

Vaccinations (dates) :

Vaccinations

Tétanos Rappels

Tetanus boosters

Polio Rappels

Polio boosters

Hépatite B Rappels

Hepatitis B boosters
Vaccin anti-tuberculeux (BCG) Dernier test tuberculinique Résultat

BCG Last tested Result
En cas de non vaccination, indiquer la raison :

If not vaccinated, explain why  …/… P.T.O.

Examen Médical de l'Etudiant

Medical examination of the student

TAILLE _________ POIDS __________

Height Weight

POULS __________ T.A. __________

Pulse Blood pressure

Problèmes particuliers :

Special problems

Traitement en cours :

Present treatment

SPORT : le sport est une activité obligatoire à l'I.N.S.A pour les étudiants INSA. Les étudiants d’échange peuvent également s’y inscrire

Sport : Sport is compulsory for INSA students. Exchange students can also register

Apte  A Ménager  Inapte temporairement  Inapte définitivement 

Apt No violent sport Temporarily inapt Permanently inapt

durée : ___________

for  how long
Motifs : _____________________________________________________________________

Reasons _____________________________________________________________________

Conclusions :______________________________________________________________________________

Conclusions  ______________________________________________________________________________

Date

Date

Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant :

Name, address and telephone number of family doctor


5

N° de dossier : ........................................…

File number

Service Infirmerie Nom : ........................................................….

Tel : [phone] de 9h à 17h Name 

Docteur D. BERGER Prénom : ...................................................…..

Médecin consultant à l'INSA First name 

Doctor D. BERGER Né(e) le : ............................. à :.................….

Consultant Doctor at INSA Date of birth  at 

Nationalité : ..............................................…..

Nationality 

Autorisation de soins ou d'hospitalisation en cas d'urgence

Authorization for urgent hospital treatment if necessary
à remplir obligatoirement par les parents ou l’étudiant majeur et joindre au présent dossier

to be filled in by the parents or the adult student and enclosed with the present file

Je soussigné(e), Nom : ................................................... Prénom : .............................................................…….

I, the undersigned, Name  First name

Adresse : ....................................................................................................................………….

Address 

Téléphone : .............................................………………………………………………………

telephone number 
agissant en qualité de Père, Mère, Tuteur de l'étudiant nommé ci-dessus, l’étudiant majeur (1)

Father, Mother, Guardian of the above named student, the adult student (1)

autorise le Directeur de l'Institut National des Sciences Appliquées de Lyon, à prendre sur avis médical - en cas

d'accident ou de maladie de l'élève, et pendant toute sa scolarité - toutes mesures d'urgences médicales et chirurgicales, y compris d'éventuelles hospitalisations.

authorize the director of INSA , in case of illness or accident during the student’s stay at the institution, to take all urgent measures upon medical advice, including medical treatment or surgery in a hospital environment.
En cas d'accident, les frais de transport de l'INSA à l'hôpital ne seront pas pris en charge par l'INSA.

In case of accident, transport expenses between INSA and the hospital will not be paid by INSA.

Fait à/At .......................................................... le/date ..................................………………….

Signature du Père, de la Mère, du Tuteur ou de l'étudiant majeur (1)

Signature of Father, Mother , Guardian or adult student (1)
Si vous connaissez à proximité de Lyon une personne que vous désirez faire prévenir en cas d'urgence, veuillez indiquer ses coordonnées / If, in case of emergency, you would like to inform an acquaintance of yours, living in or near Lyon, please give the name or address.
Nom : ....................................................................... Prénom : .................................…
Adresse : ....................................................................................................................…
Téléphone : .............................................……………………………………………...
(1) Rayer les mentions inutiles

(1) Delete where necessary
Annexe 2 APPENDIX 2

INSA-LYON

INTERNATIONAL COORDINATORS IN THE DEPARTMENTS

Génie Civil et Urbanisme: Mr Richard KASTNER

Civil Engineering and Urban Development

E-mail: [e-mail]

Génie Electrique : Mr Tanneguy REDARCE

Electrical Engineering

E-mail: [e-mail]

Génie Mécanique Développement : Mr Ton LUBRECHT

Mechanical Engineering/Development:

E-mail: [e-mail]

Biosciences : Mme Corinne DOREL

Biosciences:

E-mail : [e-mail]

Génie Energétique et Environnement : Mr Dominique PLANSON

Energy Engineering and Environment:

E-mail: [e-mail]

Sciences et Génie des Matériaux : Mr Gérard GUENIN

Material Science and Engineering:

E-mail : [e-mail]

Génie Mécanique Construction : Mr Jean Paul LONG

Mechanical Engineering/Design:

E-mail: [e-mail]

Informatique : Mr Jacques SKUBICH

Computer Science:

E-mail [e-mail]

Génie Industriel : Mr Eric NIEL

Industrial Engineering:

E-mail: [e-mail]

Telecommunications, Services & Usages : Mr Hugues BENOIT-CATTIN

Telecommunication services and uses :

E-mail: [e-mail]

Annexe 1 APPENDIX 1
WEBSITES for ECTS, SUBJECTS / COURSES OFFERED
Génie Civil et Urbanisme :

Civil Engineering and Urban Development :

http://www.insa-lyon.fr/pg/index.php?Rub=369
Génie Electrique :

Electrical Engineering :

http://www.insa-lyon.fr/Departements/GE/Ects/index.gb.html
Génie Mécanique Développement :

Mechanical Engineering/Development :

http://www.insa-lyon.fr/pg/index.php?Rub=395
Biosciences :

Biosciences :

http://biosciences.insa-lyon.fr/enseignement/fichesECTS.php
Génie Energétique et Environnement :

Energy Engineering and Environment :

http://www.insa-lyon.fr/pg/index.php?Rub=425&L=1
Sciences et Génie des Matériaux :

Material Science and Engineering :

http://www.insa-lyon.fr/Departements/GPM/Ects/
Génie Mécanique Conception:

Mechanical Engineering/Design :

http://www-gmc.insa-lyon.fr/france/matiere/cdrmat.htm
Informatique :

Computer Science :

http://www.if.insa-lyon.fr/if
Génie Industriel :

Industrial Engineering :

http://gi.insa-lyon.fr/gi/ECTS/

Telecommunications, Services & Usages

Telecommunication services and uses :

http://www.insa-lyon.fr/Departements/TC/Ects/index.html

Cours Intensif de Français :

French Intensive Courses :

http://www.insa-lyon.fr/ServicesGeneraux/ServiceDeFrancais/webfle/cours.htm


Annexe 3 APPENDIX 3
CALENDRIER PREVISIONNEL DE L’ANNEE UNIVERSITAIRE

2005 - 2006

Accueil des étudiants école d’été	Dimanche 14 et Lundi 15 août 2005,
INSA de Lyon – Bâtiments A/B (terminus tramway T1, voir plan campus)
Début des cours de l’école d’été	Mardi 16 août 2005
INSA de Lyon Service de Français Bâtiment Des Humanités
Début des cours	Lundi 19 Septembre 2005
VACANCES SCOLAIRES Toussaint du mardi 25 octobre au soir au mercredi 2 novembre au matin Noël du vendredi 16 décembre au soir au lundi 2 janvier au matin Hiver du vendredi 17 février au soir au lundi 27 février au matin Printemps du vendredi 21 avril au soir au mardi 9 mai au matin Jours fériés mardi 1er novembre 2005 Toussaint vendredi 11 novembre 2005 Armistice 1918 lundi 17 avril 2006 Pâques jeudi 25 et vendredi 26 mai 2006 Ascension FIN DES ACTIVITES SCOLAIRES vendredi 23 juin 2006 au soir

INSA INFORMATION SHEET

2005 - 2006

Name : Institut National des Sciences Appliquées de Lyon INSA-Lyon	Address : INSA-Lyon 20, av.A.Einstein 69621 Villeurbanne Cedex France
Website : http:// www.insa-lyon.fr
Director : Prof. Alain STORCK

INTERNATIONAL OFFICE Address : INSA-Lyon DRI, Bât.Marco Polo 20, av. A.Einstein 69621 Villeurbanne Cedex FRANCE	Director : Prof. Jean Claude BUREAU Tel: + 33 4 72 43 83 91 Fax : = 33 4 78 94 61 40 e-mail : [e-mail]
	Vice-rector for International Affairs Deputy and Socrates Coordinator: Dr. Olga MACOVSCHI Tel: + 33 4 72 43 79 85 Fax: + 33 4 78 94 61 40 e-mail: [e-mail]
	Contact persons : in-coming students: Mrs.Jacqueline CHOLLET Tel: + 33 4 72 43 87 01 Fax: + 33 4 72 43 62 53 e-mail: [e-mail] out-going students: Mr.Claude PASSOT Tel: + 33 4 72 43 82 69 Fax: + 33 4 72 43 62 53 e-mail: [e-mail]

General questions regarding our programmes can be directed to: [e-mail]