Rezumat teză de doctorat fenomenul autoimun in hepatita cronică virală la copil

Prelucrarea statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul Microsoft Excel și a programului SPSS v22.

Studiul a fost aprobat de către Comisia de Etică a Spitalulul Clinic de Urgenţă pentru Copii "Grigore Alexandrescu" Bucureşti.

II.3. Rezultate și discuții

II.3.1. Caracteristici epidemiologice

Constatăm o preponderență ușoară a sexului masculin (1.23/1) în rândul pacienților cu hepatită cronică virală incluși în studiu, preponderență ce se menține pentru grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB, însă nu și pentru grupul celor cu hepatită cronică cu VHC. Rezultate se află în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care semnalează un raport de 2.4-2.6/1 în favoarea sexului masculin la pacienții cu VHB. (64) (65) Nu am găsit studii în literatură adresate disparității de sex pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC.

În privința etiologiei hepatitei virale, 92 dintre cei 114 pacienți incluși în studiul de față (80%) au fost infectați cu VHB. Acest lucru poate fi justificat de faptul că Organizația Mondială a Sănătății raportează 350 milioane de indivizi infectați cronic cu VHB în lume, și doar 130-150 milioane infectați cronic cu VHC. (13) (66) (67)

Vârsta medie la includerea studiu a fost de 9 ani și nu a fost diferită semnificativ în funcție de sex.

II.3.2. Fenomenul autoimun serologic în hepatita cronică virală

În lotul pacienților incluși în studiul de față am identificat un număr egal de pacienți cu fenomen autoimun prezent și cu fenomen autoimun absent. Literatura de specialitate raportează existența a cel puțin o anomalie imunologică la 53% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (68) Pentru populația pediatrică cu hepatită cronică VHB este raportată prezența autoanticorpilor non-organ-specifici sau a altor markeri ai autoimunității cu o prevalență de 12%. (47)

În funcție de sex, în grupul fetelor fenomenul autoimun a fost prezent într-o proporție mai mare (56.86% vs. 44.44%), însă diferențele nu au fost semnificative statistic. Literatura de specialitate semnalează o prevalență mai mare a manifestărilor de tip autoimun în populația de sex feminin, iar diferențele sunt puse pe seama hormonilor sexuali. (69) (70) (71) În cercetarea noastră, lipsa semnificației statistice între prevalența fenomenului autoimun la sexul feminin vs. masculin poate fi explicată prin faptul ca o mare parte din pacienții incluși în studiu sunt de vârstă prepubertară.

În privința etiologiei hepatitei cronice, raportăm o frecvență mai mare a fenomenului autoimun în grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHC comparativ cu grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB (59.09% vs. 47.82%), însă nesemnificativă din punct de vedere statistic. Literatura de specialitate semnalează de asemenea o frecvență semnificativ mai mare a fenomenului autoimun în rândul pacienților cu hepatită cronică cu VHC. Fenomenul autoimun în hepatita cronică cu VHB este mai puțin studiat. (72)

Factorii implicați în desemnarea fenomenul autoimun în studiul de față sunt prezența crioglobulinelor, prezența complexelor imune circulante, modificările fracțiunii C4 a complementului, factorul reumatoid pozitiv și pozitivitatea autoanticorpilor non-organ-specifici (ANA, ASMA, anti-LKM1).

În ceea ce privește autoanticorpii, prevalența acestora a fost semnalată în studiile de specialitate la 58.2% din cazurile de hepatită cronică cu VHB și în 66.2% din cazurile de hepatită cronică cu VHC. (73) Producția de autoanticorpi non-organ-specifici a fost raportată în multe studii pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC, atât la vârsta adultă, cât și în populația pediatrică, cu o prevalență ce variază între 40 și 74%. (72) (74) (75) În populația pediatrică prevalența autoanticorpilor la pacienții cu hepatită cronică cu VHC este estimată între 8 și 65%. (76) (41) În studiul de față, pentru ANA am identificat o prevalență de 4.5%, ce se încadrează în limitele prezentate de Hamed și colaboratorii săi pentru populația pediatrică (76), însă considerabil mai mică decât cea raportată în alte materiale (40-41%), care au studiat hepatita cronică virală în populația adultă. (72) (77) Nu am identificat autoanticorpi de tip ASMA, notați în literatură cu o prevalență între 5-17,5% de către diverse studii (78) (79) (57) (63) (76), semnalați chiar cu o prevalență de până la 66% de către unii autori (72) (77), și nici autoanticorpi anti-LKM1, semnalați cu o frecvență ce variază între 1 și 15%. (75) (72) (80) (77) (76) (78) (79) (63) (57)

În studiul de față raportăm o prevalență a crioglobulinelor în rândul pacienților cu hepatită cronică cu VHC de 31.8%, procent ce se încadrează în intervalul semnalat în literatură, între 19-65%. (72) (77) (81) Constatăm o prevalență de 18% pentru factorul reumatoid, mai mică decât cea raportată în literatura de specialitate - 60%. (77)

Raportăm în plus prezența complexelor imune-circulante în 13% din cazuri, în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care semnalează prezența complexelor imune circulante la pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (81) Complexele imune circulante sunt esențiale în patogeneza crioglobulinemiei mixte, frecvent asociată cu hepatita cronică cu VHC (80) (77), depunerea acestora la nivel vascular fiind considerată elementul central al bolii. Complexele imune pot fi precipitabile (crioglobuline) sau non-precipitabile (circulante). (82) (77) (83) Pacienții cu crioglobulinemie mixtă prezintă în mod caracteristic crioglobuline, complexe imune circulante și nivel seric scăzut al fracției C4 a complementului. (77) Acest lucru se află în concordanță cu rezultatele studiului de față, care a identificat prezența complexelor imune circulante, a crioglobulinelor, și valori modificate ale fracției C4 a complementului seric.

Producția de autoanticorpi a fost raportată în literatura de specialitate și la pacienții cu hepatită cronică cu VHB, însă este mult mai puțin studiată comparativ cu prezența autoanticorpilor în infecția cronică cu VHC.

Am identificat prezența complexelor imune-circulante în cazul a 16.3% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB, fapt ce se află în concordanță cu literatura de specialitate, care semnalează importanța complexelor imune în patogenia manifestărilor extrahepatice survenite în cursul infecției cronice cu VHB. (84) (85)

Am constatat prezența crioglobulinelor la 21.7% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB, un procent mai mic decât cel identificat în cazul pacienților cu hepatită cronică cu VHC, lucru aflat în concordanță cu datele din literatura de specialitate care raportează asocierea mai puțin frecventă a crioglobulinemiei mixte cu hepatita cronică cu VHB. (86) (77) (87), însă prevalența semnalată de studiul de față este mult mai mare comparativ cu cea raportată în literatură (3%-4.6%). (87) (88)

În ceea ce privește autoanticorpii, studii din literatura de specialitate raportează o prevalență mai mică a autoanticorpilor de tip ANA și ASMA în rândul acestor pacienți, comparativ cu pacienții cu hepatită cronică cu VHC. (72) Studiul de față contrazice această concluzie - am identificat ANA la 5.4% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB (versus 4.5% în cazul celor cu VHC), iar ASMA la 2.1% (vs. 0% la pacienții cu VHC). De asemenea am constatat prezența autoanticorpilor de tip LKM1 la 5.4% dintre pacienții cu hepatită cronică cu VHB, aceștia fiind raportați în literatură cu o frecvență foarte mică. (72) Există totuși studii care raportează prevalențe mai mari ale ANA și ASMA la pacienții cu hepatită cronică cu VHB, comparativ cu hepatita cronică cu VHC - prevalența ANA de 23% vs. 18%, respectiv ASMA 3.1% vs. 2.8%. (73)

Am constatat valori modificate ale fracției C4 a complementului în 1.08% din cazurile de hepatită cronică cu VHB. Nu am găsit date în literatura de specialitate care să ateste modificări ale fracțiilor complementului seric la pacienții cu hepatită cronică cu VHB. Virusul poate fi însă implicat în rare cazuri de crioglobulinemie mixtă, care asociază scăderea fracției C4 a complementului seric (77). În studiul prezentat modificările valorilor fracției C4 a complementului au fost identificate doar într-o minoritate de cazuri.

Factorul reumatoid a fost semnalat în 22.8% dintre cazurile de hepatită cronică virală B studiate, valoare mai mică comparativ cu datele prezentate de Choi și colaboratorii săi (17.5% dintre pacienții cu AgHBs pozitiv). (89)

În studiul de față, indiferent de etiologia hepatitei cronice virale, crioglobulinele au fost prezente la aproximativ 47% dintre pacienții cu fenomen autoimun prezent, urmate de factorul reumatoid, pozitiv în aproximativ 44% din cazuri, și de prezența complexelor imuno-circulante identificată la aproximativ 32% dintre pacienții cu fenomen autoimun. Restul factorilor au fost implicați în desemnarea fenomenului autoimun într-o minoritate de cazuri.

II.3.3. Parametri hematologici și biochimici în funcție de prezența fenomenului autoimun serologic

Nu am observat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește valoarea leucocitelor la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent. Nu am găsit date în literatura de specialitate care să ateste existența unei modificări semnificative.

Se discută în literatură cum că un raport neutrofile/limfocite crescut ar fi asociat cu replicarea virală la pacienții cu hepatită cronică cu VHC, în concordanță cu faptul că au existat studii care au stabilit corelații între limfopenie și replicarea virală la acești pacienți. Nu a fost însă stabilită o valoare cutoff pentru acest parametru. (90) (91) În cadrul studiului de față nu s-au obținut însă valori semnificativ diferite ale raportului neutrofile/limfocite pentru pacienții cu fenomen autoimun prezent vs. cei cu fenomen autoimun absent. Rezultatele diferite pot fi însă influențate de numărul de pacienți incluși în studiu, dar și de diverși factori ce pot influența numărul de leucocite (infecția, stresul, diversele medicații etc.).

Nu am observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic la pacienții cu fenomen autoimun prezent pentru valorile hemoglobinei, numărului de eritrocite, curbei de distribuție a eritrocitelor, hematocritului sau pentru indicii eritrocitari.

Nu am găsit diferențe în ceea ce privește media valorilor hemoglobinei pentru pacienții cu ANA pozitivi, comparativ cu cei cu ANA negativi, nici pentru întregul lot și nici pentru grupul pacienților cu hepatită cronică cu VHB, spre diferență de rezultatele unui studiu condus de Pop în 2014, care a constatat la pacienții cu hepatită cronică cu VHB și ANA pozitivi valori mai mici semnificativ statistic ale hemoglobinei, comparativ cu grupul pacienților cu ANA negativi. (92)

În literatura de specialitate anemia hemolitică autoimună este citată ca fiind asociată cu infecția cronică cu VHC, în special secundar tratamentului cu Ribavirină și Interferon Pegylat. S-a evidențiat însă asocierea frecventă a acesteia cu alte manifestări imunologice (hipocomplementemia, crioglobulinemia sau prezența autoanticorpilor) la pacienții naivi cu hepatită cronică cu VHC (259) Această concluzie sugerează posibilitatea asocierii anemiei cu fenomenul autoimun, fapt ce nu a fost confirmat însă în studiul de față.

Curba de distribuție a eritrocitelor (RDW) a fost citată în literatura de specialitate ca fiind un indicator al fibrozei și inflamației în hepatita cronică (93) (94) (95), iar presupunând ca fenomenul autoimun amplifică inflamația hepatică, am căutat diferențe în ceea ce privește RDW între cele două loturi de pacienți, cei cu fenomen autoimun prezent și cei cu fenomen autoimun absent, însă acestea nu au fost diferite din punct de vedere statistic.

Nu am constatat diferențe semnificative statistic între valorile trombocitelor la pacienții cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. De asemenea nu am constatat o frecvență semnificativ mai mare a trombocitopeniei sau trombocitozei în rândul pacienților cu fenomen autoimun prezent.

Literatura de specialitate citează trombocitopenia ca fiind una dintre cele mai comune manifestări hematologice la pacienții cu hepatită cronică cu VHC. Mecanismul incriminat este frecvent acela imun, iar prezența altor tipuri de autoanticorpi în afară de cei antiplachetari sugereaza acest lucru. (96) Alte date din literatură susțin însă că există mai degrabă o producție deficitară a trombocitelor decât o distrucție accelerată. Prevalența și severitatea trombocitopeniei a fost raportată ca fiind mai mare în rândul pacienților cu hepatită cronică cu VHC, comparativ cu cei cu hepatită cronică cu VHB. (97) Datele nu sunt în concordanță cu rezultatele studiului de față.

Un studiu condus de Karagoz în 2014 a constatat că volumul trombocitar mediu (MPV) a fost mai mare la pacienții cu hepatită cronică cu VHB și fibroză hepatică sau activitate necroinflamatorie mai avansată, comparativ cu cei cu fibroză hepatică mai puțin avansată. (94) (98) La pacienții cu hepatită cronică cu VHC au fost de asemenea semnalate valori semnificativ statistic mai mari ale MPV-ului și de aceea a fost considerat un bun indicator al leziunilor histologice hepatice. (99) În studiul de față am constatat MPV semnificativ statistic mai mic în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent.

În literatura de specialitate au fost semnalate valori mai mari ale IgM și VSH-ului la pacienții cu hepatită acută virală, inclusiv cu VHB și VHC, și autoanticorpi non-organ specifici prezenți. (100) În studiul de față am constatat valori semnificativ mai mari ale VSH-ului la pacienții cu fenomen autoimun prezent, dar și o frecvență semnificativ mai mare a creșterii VSH-ului în rândul pacienților cu fenomen autoimun prezent. De asemenea am constatat o frecvență semnificativ statistic mai mare a prezenței crioglobulinelor, complexelor imune circulante și a factorului reumatoid la pacienții cu VSH crescut, comparativ cu cei cu VSH normal. Putem considera că acest lucru se întâmplă pentru că în contextul autoimunității există un proces inflamator asociat.

O asociere semnificativ statistică am constatat și între VSH-ul crescut pe de o parte și IgG crescut și hipergamaglobulinemie pe de altă parte, constatare întărită de existența unei corelații pozitive semnificativă statistic identificată între valorile VSH-ului și cele ale IgG, respectiv gama-globulinelor. Raportăm în plus existența unei corelații pozitive semnificativă statistic între valorile VSH-ului și cele ale IgM, respectiv IgA.

Creșterea IgG este asociată cu hepatita autoimună, iar literatura de specialitate semnalează faptul că acest lucru se asociază mai degrabă cu severitatea bolii hepatice decât cu etiologia acesteia. Hipergamaglobulinemia este întâlnită în multe boli hepatice cronice de diverse etiologii, fiind considerată marker al fibrozei hepatice și factor de progresie al bolii hepatice. Se pare că aceasta apare prin scăderea clearance-ului hepatic al imunoglobulinelor. (101) În studiul de față putem specula că pacienții cu VSH crescut (marker inflamator nespecific) prezintă un grad de inflamație mai mare și secundar fibroză mai avansată, având astfel boală hepatică cronică mai severă decat cei cu VSH normal, aceasta fiind justificarea asocierii. Raportăm de asemenea o corelație semnificativă statistic între valorile VSH-ului și valorile autoanticorpilor de tip ASMA.

În literatura de specialitate au fost valori semnificativ statistic mai mari ale transaminazelor (atât ALT cât și AST) la pacienții cu hepatită cronică cu VHB cu inflamație hepatică semnificativă, obiectivată prin biopsie hepatică. (102) Pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC raportul AST/ALT crește odată cu evoluția fibrozei hepatice, constatare explicată prin scăderea clearance-ului AST-ului. (103) Studii ce au inclus pacienți cu hepatită cronică cu VHB și VHC raportează valori semnificativ statistic ale transaminazelor la pacienții cu autoanticorpi pozitivi. (104) Alte studii au raportat valori similare ale transaminazelor la pacienții cu autoanticorpi pozitivi vs. cei cu autoanticorpi negativi (105).

Am constatat valori semnificativ statistic mai mari pentru ALT în grupul pacienților cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Nu au existat însă diferențe semnificative statistic pentru valorile AST. Am considerat că acest lucru se întâmplă pentru că fenomenul autoimun reprezintă o complicație a hepatitei cronice virale și că prezența acestuia presupune o agresiune suplimentară asupra hepatocitelor, pacienții având astfel inflamație și fibroză hepatică mai importante decât cei cu fenomen autoimun absent. Diferența semnificației dintre ALT și AST poate fi justificată prin faptul că ALT are specificitate hepatică mai mare decât AST-ul.

Atât pentru ALT cât și pentru AST raportăm corelații semnificative statistic între valorile acestora pe de o parte, și valorile IgG și VSH-ului pe de altă parte. Am observat o frecvență semnificativ statistic mai mare a hiperimunoglobulinemiei G în rândul pacienților cu valori crescute ale ALT-ului. Literatura de specialitate sugerează că deși IgG este un element important în hepatita autoimună, se corelează pozitiv mai degrabă cu severitatea bolii hepatice (101), acest lucru fiind o justificare a rezultatului obținut.

În literatura de specialitate au fost raportate valori semnificativ mai mari pentru bilirubină, fosfatază alcalină și GGT, la pacienții cu inflamație hepatică semnificativă, obiectivată prin biopsie hepatică. (102) S-a constatat că pacienții cu hepatită cronică cu VHC și ANA pozitivi prezintă necroinflamație și fibroză mai avansate comparativ cu pacienții fără autoanticorpi, acest lucru fiind evidențiat prin valori mai mari ale fosfatazei alcaline și GGT-ului (ce pot semnala leziuni ale ductelor biliare). (106) Valoarea fostatazei alcaline a fost găsită ca fiind semnificativ statistic mai mare și în cazul pacienților cu hepatită cronică de diverse etiologii (inclusiv VHB și VHC) și autoanticorpi pozitivi (ANA, anti LKM-1 și ASMA). (104) Valorile bilirubinei, fosfatazei alcaline și GGT-ului la pacienții pediatrici cu hepatită cronică cu VHC și autoanticorpi pozitivi au fost raportate în unele studii ca fiind semnificativ statistic mai mari (107), însă alte studii nu au evidențiat valori semnificativ statistic diferite la acești pacienți. (105) În studiul de față nu am găsit diferențe semnificative statistic între cele două grupuri - pacienți cu fenomen autoimun prezent și cu fenomen autoimun absent - pentru acești parametri, însă am constatat o asociere semnificativă statistic între creșterea fosfatazei alcaline și prezența ANA. Aceași asociere nu a fost însă semnificativă statistic pentru GGT.

În literatura de specialitate se cunoaște alterarea metabolismului lipidic în hepatita cronică cu VHC, acest lucru fiind implicat în dezvoltarea steatozei hepatice la acești pacienți. (108) (109) Se cunoaște de asemenea că metabolismul lipidic, colesterolul și trigliceridele au un rol cheie în ciclul de viață al virusului - colesterolul membranar este necesar pătrunderii virusului, iar replicarea virală are loc în zone bogate în colesterol. (108) (110) (111) Un studiu din 2012 arată că pacienții cu hepatită cronică cu VHC genotip 4 ce prezintă inflamație și fibroză severe (evidențiate histologic) prezintă hipolipemie, caracterizată prin scăderea colesterolului total și a trigliceridelor. Fenomenul este explicat prin legarea particulelor virale de fracțiunile lipidice circulante și prin alterarea metabolismului lipidic hepatic. (111) Steatoza asociată hepatitei cronice cu VHB apare cu o frecvență mai mică decât atunci când este implicat VHC și nu este cunoscut mecanismul acesteia. (112) (113)

În studiul de față am constatat o diferență semnificativă statistic între valorile lipidelor totale la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent, în sensul că pacienții cu fenomen autoimun prezent prezintă valori mai mari ale lipidelor totale. Diferența nu a fost însă semnificativă statistic pentru colesterolul total sau pentru trigliceride. În plus, semnalăm existența unei corelații pozitive semnificativă statistic între valorile lipidelor totale și valorile autoanticorpilor de tip ASMA.

Creșterea lipidelor totale poate fi secundară unor creșteri (nesemnificative per se) a fiecărei fracțiuni lipidice în parte, sau există o fracțiune lipidică singulară ce prezintă o creștere semnificativă statistic la acești pacienți. Lipsa dozării tuturor fracțiunilor lipidice poate fi astfel considerată o limitare a studiului prezentat, și sunt necesare studii ulterioare care să vizeze metabolismul lipidic la pacienții cu hepatită cronică cu VHC.

Am constatat valori semnificativ mai mari ale LDH-ului la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. LDH-ul este o enzimă glicolitică, ce este în mod caracteristic eliberată din celulele necrotice. (114) Putem considera că în studiul de față, prezența unor valori mai mari ale LDH-ului la pacienții cu fenomen autoimun poate fi sugestivă pentru un grad mai avansat al necroinflamației hepatice.Raportăm de asemenea o corelație pozitivă semnificativă statistic între valorile LDH-ului și valorile complexelor imune circulante, respectiv ale fracțiunii C3 a complementului seric.

Studiul de față nu evidențiază modificări ale funcției renale la pacienții cu hepatită cronică virală și fenomen autoimun prezent. Afectarea renală ca și manifestare extrahepatică în hepatita cronică virală este cunoscută. (53) Hepatita cronică cu VHB asociază diverse tipuri de nefropatii. (115) (116) În ceea ce privște hepatita cronică cu VHC, cel mai comun tip de leziune renală citată, atât la pacienții cu crioglobulinemie cât și la cei fără, este glomerulonefrita membranoproliferativă. (117) În literatura de specialitate se discută de asemenea despre afectarea funcției renale la pacienții cu hepatită cronică cu VHB în cadrul tratamentului cu analogi nucleotidici/nucleozidici (118) (119) (120) (121), iar pentru pacienții cu hepatită cronică cu VHC despre afectarea renală secundară tratamentului cu agenți antivirali direcți, sau despre necesitatea ajustării dozelor agenților antivirali direcți la pacienții cu afectare renală preexistentă. (122) (123) Studiul de față care nu a evidențiat diferențe semnificative statistice ale valorilor creatininei și ureei la pacienții cu fenomen autoimun prezent.

Imunoglobulinele serice sunt frecvent crescute în boala hepatică cronică, fiind implicate în patogeneza fibrozei hepatice. Creșterea IgG, dar și a altor imunoglobuline, este un marker important pentru hepatita autoimună. (124) (101) O valoare a IgG de 1.44 ori mai mare decât valoarea normală a fost stabilită ca și valoare cut-off optimă pentru a diferenția hepatita autoimună de manifestările autoimune ale hepatitei infecțioase. (125) Creșterea imunoglobulinelor serice totale și creșterea independentă a IgA și IgG sunt factori predictivi pentru fibroza hepatică la pacienții cu hepatită cronică cu VHC conform unui studiu din 2004. (126) Alt studiu, desfășurat pe un lot de pacienți cu hepatită cronică cu VHB, a concluzionat că un nivel crescut al IgG are o valoare predictivă pozitivă înaltă pentru fibroza hepatică extensivă. (127)

Studii recente analizează asocierea IgE cu autoimunitatea. Cu toate acestea s-a concluzionat că un IgE crescut la pacienții cu boli autoimune nu crește frecvența manifestărilor atopice. (128)

În studiul de față nu am identificat valori semnificativ diferite ale imunoglobulinelor la pacienții cu fenomen autoimun prezent, comparativ cu cei cu fenomen autoimun absent. Raportăm însă o corelație inversă înalt semnificativă statistic între valorile IgG și cele ale albuminei serice. Pentru valorile IgA am constatat o corelații pozitive semnificative statistic cu valorile gamaglobulinelor și cele ale fracției C4 a complementului seric. În plus am constatat o corelație inversă semnificativă statistic între valorile IgA și cele ale albuminei.