Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
2 . Akbatur HH, Şengün A. Behçet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler. Ankara. Atlas Kitapçılık. 2002, 219-251.
Durukan H. Oküler Toksoplazmoz. In Akduman L, O'dwyer PA. Eds. Üveit El Kitabı, İstanbul; Güneş Tıp Kitapevleri;2008. B.3.1 p.103-110. 
Resim - 1: Retinokoroidal skara komşu aktif bir retinit odağı 
Resim - 2: Aynı odağın inaktif hali Dr. F. Nilüfer YALÇINDAĞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Tüberküloz (TB), Mycobacterium tuberculosis'in sebep olduğu bir granülomatöz enfeksiyon hastalığıdır. Dünya nüfusunun yaklaşık olarak 1/3'ü Mycobacterium tuberculosis ile enfektedir ve bunların büyük çoğunluğunu gelişmekte olan ülkelerdeki insanlar oluşturmaktadır. HIV infeksiyon pandemisi 1980'li yıllardan sonra hızla artarak bugün birçok ülkede tüberkülozlu hasta sayısının belirgin bir şekilde artmasına neden olmuştur. HIV epidemisi yayıldıkça ilaçlara dirençli tüberküloz sorunu da artmaya başlamıştır. Ülkemizde yapılan kitlesel aşılama kampanyaları sonrası 1970'li yılların başında tüberkülozun artık kontrol altına alındığı şeklindeki görüşler, bu yıllardan sonra kamuoyu ve devletin tüberküloz savaşına ilgisini azaltmıştır. Tüberküloz tanı ve tedavi uygulamalarında yaşanan karmaşa, merkezi koordinasyon ve denetim eksikliği, hastalara zamanında yeterince ilaç sağlanamaması Türkiye'de uygulanan tedavi programlarının yetersiz kalmasından sorumlu görülmektedir. Bulaşıcı karakterdeki tüberküloz hastalarının yetersiz tedavileri tüberküloz ölümlerini azaltmış fakat tam olarak tedavi edilmeyen hastalar hem infeksiyonun yayılmasına, hem de ilaçlara dirençli kronik olguların sayısının artmasına yol açmaktadır. Mycobacterium tuberculosis insandan insana solunum yolu ile bulaşır. Enfekte bireylerin yaklaşık %90'ı yaşamları süresince asemptomatik kalırken, %10'unda hastalık gelişme olasılığı vardır. Tüberküloz en sık (%80) akciğerleri tutmakla birlikte akciğer dışı organ ve sistemleri de tutabilir. Ekstrapulmoner TBlu hastaların yaklaşık %60'ında akciğer tutulumu yoktur. Lenf nodları, larinks, orta kulak, genito üriner sistem, santral sinir sistemi, deri, kalp ve göz etkilenen diğer organ ve sistemlerdir. Oküler tutulum, akciğer tüberkülozunu takiben gelişebileceği gibi izole olarak da meydana gelebilir. Tüberküloz basilleri, primer kompleks veya sekonder lezyonlardan hematojen yayılım ile göze ulaşır. Tüberküloz basilinin retina pigment epiteli (RPE) hücrelerinin içine alınabildiği ve orada uykuda kalabildiği gösterilmiştir. Basiller yıllar sonra göz içinde reaktive olabilir. Oküler TB belirtileri ortaya çıktığı zaman, hastada aktif sistemik hastalık bulgusu çoğunlukla yoktur. Akciğer TB bulgusu olmaması oküler TBu ekarte ettirmez, çünkü göz tutulumu nadiren aktif pulmoner veya ekstra pulmoner TB ile eş zamanlı olarak ortaya çıkar. Oküler TB için diagnostik kriterler olmaması ve laboratuar yöntemleri ile tanıyı doğrulamanın güçlüğü nedeniyle; tüberküloz ilişkili üveitin insidans ve prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Çeşitli üveit tiplerini taklit edebildiği için "büyük taklitçi" olarak da adlandırılır. Klinik Özellikler
Tüberküloz akut ve kronik granülomatöz ön üveit yapar. Akut evrede keratik presipitatlar korneanın alt yarısına yerleşmiş, orta büyüklükte, sınırları belirgin ve sarkoidozda görülenlere göre daha küçük ve daha az bitişiktir. Kronik ön üveit, iris ve açı granülomları, mutton-fat keratik presipitatlar ve arka sineşi ile karakterizedir. Arka sineşi genellikle geniş tabanlıdır. Ağır vakalarda hipopyon görülebilir. Kültürle doğrulanmış TBlu bir hastada pigmentli hipopyon görülmüştür. Tüberküloza bağlı ön üveit hafif veya orta tekrarlayan üveit atakları şeklinde de seyredebilir. Bu gözlerde granülomlar yoktur ama pupil kenarında Koeppe nodülleri görülebilir. Komplike katarakt, glokom, bant keratopati ve iris neovaskülarizasyonu komplikasyonları gelişebilir. Sklerokerato-üveit ve ön kamara granülomları da bildirilmiştir.
Orta-ağır dereceli kronik vitrit ve periferik damarlarda kılıflanma ile seyreder. Kistik makula ödemi genellikle bulunur. Kar topu opasiteler veya pars planada kar kümesi şeklinde eksudalar her zaman bulunmayabilir. Silier cisimde tüberkülom varsa ancak ultrasonik biyomikroskop ile tespit edilebilir.
Arka üveit, TB üveitinin en sık görülen şeklidir. En çok multipl koroid tüberkülleri şeklinde tutulum olur. Koroid Tüberkülleri Koroidin derininde yerleşmiş granülomlardır. Genellikle arka kutupta yerleşirler, sayıca beşten az olurlar ama milier tüberkülozda 50-60 tane de olabilir. Kirli beyaz veya sarı renkte, sınırları belirsiz, kabarık nodüllerdir. Büyüklükleri % disk çapında veya daha küçüktür. Bazen subretinal sıvı eşlik edebilir. Anti-tüberküloz tedaviye iyi yanıt verirler. Enfeksiyon gerilerken tüberküllerin sınırları belirginleşir. Merkezi sarı veya beyaz kalıp, çevresi pigmente halka ile çevrelenir. Değişik derecelerde pigmentasyon gösteren atrofik skar bırakarak iyileşir Koroid Tüberkülomu Oküler TB daha seyrek olarak koroidin herhangi bir bölgesine yerleşmiş tek büyük tüberkülom (granülom) ile ortaya çıkabilir. Tüberkülom, 4-14 mm büyüklüğünde sarımsı subretinal kitledir ve tümör zannedilebilir. Yüzeyinde hemoraji ve retinal katlantılar olabilir, retina dekolmanı eşlik edebilir. Soluk, atrofik, keskin sınırlı, değişik derecelerde pigmentasyon içeren skar bırakarak iyileşir. FFAda erken hipoflöresans, geç hiperflöresans izlenir. Granülom santralinde retino-koroidal anastomozlar görülebilir. Histolojik olarak vücudun diğer bölgelerindeki tüberküloz granülomlarına benzerler Epiteloid hücreler, dev hücreler ve bakteri içerebilen kazeifikasyon nekrozu vardır. Subretinal Apse Granülom içindeki kazeöz materyalde bulunan basilin çoğalması, likefaksiyon nekrozu ve apse oluşumuna sebep olabilir. Dissemine tüberkülozlu hastalarda göz tutulumu, üzerinde hafif bir vitreus inflamasyonu bulunan subretinal apse şeklinde olabilir. Apse granüloma göre daha sarı renktedir ve üzerinde retinal hemorajiler bulunur. Anti-tüberküloz tedavi ile genellikle iyileşir ve pigmentli atrofik skar bırakır. Serpijinöz-Benzeri Koroidit Serpijinöz koroidit, koroid ve koryokapillaristen kaynaklanan, sekonder olarak retinayı tutan, kronik, tekrarlayıcı karakterde otoimmün inflamasyondur. Oküler TB, serpijinöz- benzeri koroidit yapabilir. Bu hastalarda lezyonların sistemik kortikosteroid ve/veya immunsupresif tedavi ile ilerleme göstermesine rağmen anti-tüberküloz tedaviye yanıt vermesi tüberküloz etiyolojisini destekler. Tüberkülozda serpijinöz benzeri koroidit gelişme mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Koroid veya RPEde bulunan basillere karşı gelişen immün aracılı hipersensitivite reaksiyonu olabilir. Anti-tüberküloz tedavi verilmeyen hastalarda başlangıçta fokal olan lezyonlar diffüz ve birbirine bitişik hale gelir. Tüberküloz olgularında değişik serpijinöz benzeri koroidit lezyonları tanımlanmıştır
Otoimmün serpiginöz koroidopatinin aksine tüberkülozda görülen serpijinöz benzeri koroidit daha genç yaşlarda görülür, hafif vitrit eşlik eder ve çoğunlukla bilateraldir. Sadece sistemik steroidle tedavi edildiklerinde, başlangıçta tedaviye yanıt verebilir fakat sık nüksler gösterir. Halbuki oral kortikosteroidle kombine 4lü anti-tüberküloz tedavi kalıcı remisyon sağlar yani iyileşmiş lezyon nüksetmez. Anti-tüberküloz tedavi tek başına veya düşük doz steroidlerle birlikte verilirse bazı hastalarda paradoksik kötüleşme görülebilir. Paradoksik kötüleşme sadece anti- tüberküloz ilaçlarla tedavi edilen TB menenjit, TB lenfadenit ve abdominal TB hastalarında da gözlenmiştir. Lezyonların kötüleşmesinin sebebi tam bilinmemekle birlikte, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda artış, baskılayıcı mekanizmalarda azalma ve mikobakteri antijenlerine maruziyet artışı ile ilişkili olabilir. Paradoksik kötüleşmeyi önlemek için bu hastalara başlangıçta tam doz steroid verilmelidir Retinal Vaskülit Aktif vaskülit, ağır perivasküler kılıflanma, infiltratlar ve hemorajiler ile seyreder. Venleri tutar ancak nadiren arter tutulumu da gözlenebilir. Genellikle hafif bir vitrit eşlik eder. Tüberküloza bağlı retinal vaskülit, periferik kapiller nonperfüzyona sebep olur. Bu gözlerde sıklıkla optik disk ve retinal neovaskülarizasyon gelişir ve laser fotokoagulasyon gerekir. Vaskülite sıklıkla fokal koroidit lezyonları eşlik eder. Bu lezyonlar tipik olarak retina damarlarının altında yerleşmiştir. Nöroretinit eşlik edebilir. Vaskülite ön segment reaksiyonu eşlik ederse, hafif bir ön kamara reaksiyonu şeklindedir. Genellikle arka sineşi olmaz, sadece lens yüzeyinde pigmentasyon olabilir. Mycobacterium tuberculosis ile Eales hastalığı patogenezi arasında olası bir ilişki bildirilmiştir. TB kaynaklı retinal vaskülit de Eales hastalığını taklit edebilir. Her ikisinde de periflebit olmakla birlikte Eales hastalığında göz sakindir, oküler inflamatuar bulgular eşlik etmez. Retina venleri boyunca görülen aktif veya iyileşmiş fokal koroidit odaklarının varlığı, tüberküloz vaskülitini, Eales hastalığı, orak hücreli anemi ve Behçet hastalığı gibi kapiller nonperfüzyon yapan diğer hastalıklardan ayırt etmeye yardımcı olur. Nöroretinit ve Optik Nöropati Optik sinir tüberkülü, papillit, papil ödem, optik nevrit, retrobulber nevrit, nöroretinit ve optikokiazmatik araknoidit bildirilmiştir. Endoftalmi ve Panoftalmi Koroidal ve subretinal abse tedavi edilmediğinde, vitreus kavitesine açılarak endoftalmi ve panoftalmiye sebep olabilir. Ön kamara pürülan materyalle dolu olduğu için tanıda yardımcı olacak iris nodüllerinin görülmesi zordur. Retinoblastomu taklit eden TB kökenli endojen endoftalmi bildirilmiştir. Tanı Oküler TB tanısı zordur. Kesin tanı oküler doku veya sıvılarda Mycobacterium tuberculosisin gösterilmesi ile konur. Ancak kısıtlı göz içi sıvı örneklerinde mikroskopik inceleme veya kültürde basili göstermek zordur. Ayrıca kültür sonucu 8 haftada çıkar. Bu sıvılarda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile de basil gösterilebilirse kesin tanı konur. Oküler TB şüphesi olan hastalarda akciğer grafisi (aktif veya iyileşmiş lezyonlar için), tüberkülin deri testi ve Quanti-FERON testi gibi indirekt kanıt sağlayacak yöntemler çok önem taşır. Tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü, geçmişte yetersiz tedavi edilmiş TB, geniş endürasyonlu pozitif pürifiye protein derivesi (PPD) sonucu veya pozitif kültür sonuçları hastalık olasılığını artırır. Ayrıca ilişkili olabilecek diğer sebeplerin ekarte edilmesi gerekir. Kesin tanı koydurucu bulgular olmadığında olası tüberküloz üveiti tanısı, destekleyici göz bulguları, antitüberküloz tedaviye pozitif yanıt ve tedaviyi bırakınca nüks olmaması ile konur. Oküler TBdan şüphelenildiği halde sistemik muayene veya akciğer grafisinde TB düşündüren bulgu olmadığında ve tüberkülin deri testi negatif olduğunda izoniazid testi yapılabilir. Hastaya 3 hafta süreyle 300 mg/gün izoniazid verilir. Bu süre sonunda dramatik bir düzelme varsa sonuç pozitif kabul edilir. İlaç direnci olan olgularda ve ağır HIV enfeksiyonunda yanlış negatif sonuç alınır. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir yöntemdir. Küçük bir DNA parçasından spesifik mikroorganizmayı izole etmeye yarayan bir tetkiktir. Çok az örneklerde çalışılabildiği için, göz içi sıvıların incelenmesinde çok faydalı bir yöntemdir. Bir çalışmada retinal vaskülitli hastaların %33'ünde, granülomatöz panüveitli hastaların %67'sinde Mycobacterium tuberculosis için PCR pozitif bulunmuştur. Tüberkülin Deri Testi Mantoux testi olarak da bilinir. PPD'ye karşı gecikmiş tip hipersensitivite yanıtını ölçer.
Testin yorumlanması:
Tüberküloz enfeksiyonu için %100 duyarlı ve özgün değildir. Pozitif test sonucu hastalığın varlığını değil yalnızca kişinin tüberküloz basili ile önceden karşılaştığını gösterir. Mycobacterium tuberculosis ile gerçek enfeksiyon, önceden BCG aşısı yapılmış olması veya non-tüberküloz mikobakteri ile temas durumunda PPD testi pozitif bulunur. Rutin olarak BCG aşılaması yapılan ülkelerde duyarlılığı düşüktür. İmmun sistemi baskılanmış bireylerde (örn: HIV pozitif kişiler) anerji nedeniyle duyarlılığı düşüktür. Ayrıca subjektif bir test olduğu için sonucu yorumlama kişiden kişiye değişebilir. İnterferon Gama Analiz Testleri Önceden karşılaşılan mikobakteri antijenlerine yanıt olarak, T hücrelerinden salınan interferon gamanın kantitatif olarak tayinine dayanan objektif testlerdir. 16-24 saat içinde sonuçları alınır. Ancak nispeten pahalı testlerdir.
Tedavi Klinik olarak kuvvetle TB üveiti düşünülen olgularda, olası diğer sebepler ekarte edildikten sonra, tüberkülin deri testi veya Quanti-FERON testi pozitif gelmişse oral steroidlerle kombine antitüberküloz tedavi başlanması tavsiye edilmektedir. Oküler TB tedavisi, pulmoner ve ekstrapulmoner TB tedavisi ile benzerdir. İntraoküler TBda tedavi yanıtının daha yavaş olacağı düşünülerek, uzun süre tedavi önerilmektedir. Ancak tedavinin kesin süresi ve hangi durumlarda kesileceği bilinmemektedir. Oküler tüberküloz konusunda geniş tecrübe birikimi olan, Hindistan'dan Dr. Gupta'nın uyguladığı rejim şöyledir: İlaç direncini engellemek için başlangıçta 2 ay süresince 4lü ilaç kullanılmıştır (İzoniazid 5 mg/kg/gün, rifampin 10 mg/kg/gün, pirazinamid 20-25 mg/kg/gün ve etambutol 15 mg/kg/gün). Tedaviye cevap 4-6 hafta içinde alınmaya başlanmıştır. Tedavi başlandıktan 2-3 ay sonra etambutol ve pirazinamid kesilerek izoniazid ve rifampisin tedavisine 9-12 ay daha devam edilmiştir. Bu tedavi rejimine yaklaşık olarak %95 hasta yanıt vermiştir. Antitüberküloz tedavi mikroorganizmaları öldürerek antijen yükünü azaltır. Bu da inflamasyonu azaltır, ayrıca hipersensitivite reaksiyonunu azaltarak inflamasyonun nüksünü önler. Olası oküler TB olan hastaların büyük çoğunluğunda latent TB enfeksiyonunun eliminasyonu nüksleri önlemektedir Tüberkülozda ilaç direnci gelişimi önemli bir sorundur. Yetersiz ilaç tedavisi, hastaların tedaviye uymaması veya doğal mutasyonlar ilaçlara direnç gelişiminde rol oynayabilir İlaca dirençli oküler TB olgularında ilaçların değiştirilmesi ve 18-24 ay süreyle 3lü veya 4lü ek ilaç kullanımı tavsiye edilmektedir. İlaca dirençli TB tedavisinde kullanılan ek ilaçlar, rifabutin, florokinolonlar, interferon g ve linezoliddir. Tüberkülozda gecikmiş tip hipersensitivite yanıtı nedeniyle gelişen doku hasarını azaltmak ve inflamasyonu kontrol altına almak için topikal ve/veya oral kortikosteroidler başlanır ve azaltılarak 6-12 haftada kesilir. Oküler TBda antitüberküloz tedavi verilmeksizin tek başına steroid kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü kortikosteroidler basilin çoğalmasını uyararak panoftalmiye yol açabilir veya latent TBu aktive ederek sistemik TBu alevlendirebilir. Antitüberküloz tedavi uygulamasında karşılaşılan sorunlar, ilaçlara direnç gelişimi, tedaviye uyum sorunları, ilaç toksisitesi, mide yakınmaları ve karaciğer fonksiyon bozukluğudur Etambutol toksisitesi doza bağımlıdır ve eğer günlük doz 15mg/kg'ı aşmazsa nadiren görülür. Etambutol, optik nevrit, edinsel kırmızı-yeşil renk körlüğü, santral skotomlar, disk ödemi ve hiperemisi, peripapiller kıymık hemorajiler ve optik atrofiye neden olur. İzoniazidin de nadiren optik nevrit ve optik atrofi yan etkileri bildirilmiştir. Rifabutin ciddi üveit yapabilir ama inflamasyon topikal steroidlere iyi yanıt verir. Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|