Semiologia aparatului digestiv

Condiţii de viaţă şi muncă:

• 
  igienă alimentară deficitară şi mai ales neigienică, poate determina apariţia de toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute şi cronice
  
• 
  alcoolismul cronic – enteropatia cronică
  
• 
  consumul de purgative – enteropatii medicamentoase
  
• 
  intoxicaţia cu plumb – colica saturninică
  

Istoricul bolii:

Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaţia intestinală, infarctul mezenteric, apendicita acută, ocluzia intestinală) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragică, tbc intestinal).

Simptome generale:

• 
  pierdere ponderală, lentă sau acută;
  
• 
  febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal;
  
• 
  carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme carenţiale - apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale;
  
• 
  paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor cronice
  

Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale:

1. Durerea intestinală sub formă de colică este cea mai frecventă.

Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale cu distensie şi este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.

Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate însoţi alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acută – durere de tip colicativ, urmată de semne de iritaţie peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca în final să rămână la nivelul fosei iliace drepte.

Durerea din perforaţia intestinală este intensă, iniţial localizată, pentru ca ulterior, în caz de peritonită să devină generalizată.

Durerea din infarctul mezenteric – este o durere în mezogastru, repetitivă, cu greţuri şi vărsături, până la şoc-colaps.

Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele – apare ca o tensiune dureroasă rectală cu prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor.

Durerea anală, la defecare apare mai ales în caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.

2. Tulburări ale tranzitului intestinal merg cu tulburări în emisia scaunelor.

Se manifestă prin:

• 
  Diaree: eliminare frecventă de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.
  

• 
  Constipaţie: eliminare rară de fecale, până la câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate şi volum, mică, uneori, sub formă de schibale.
  

• 
  Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcţional sau organic
  

Download the original attachment

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI 
A. Examenul coprologic: oferă date asupra digestiei şi absorbţiei

Examenul macroscopic:

• 
  Cantitativ pe 24 h se elimină aprox. 150-300 mg .
  

• 
  Consistenţa poate fi normală, dură, pietroasă, lichidă, semilichidă variind în funcţie de cantitatea de apă si de calitatea alimentelor.
  

• 
  Forma scaunului este cilindrică în mod normal; patologic poate fi de formă ovoidală, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, păstoase sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de capră)
  
• 
  Culoarea normală este brună, în funcţie de alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie bogată in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, cărbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaţie vegetală, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreţiilor biliare)
  
• 
  Mirosul depinde de alimentaţie, într-o alimentaţie intens vegetariană mirosul este puternic, acid în procesele de fermentaţie şi putrid în putrefacţie.
  
• 
  Aspectul general al scaunelor mai are în vedere şi falsa diaree, lienteria şi produsele patologice din scaun.
  

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaţie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaţie locală ceea ce determină fenomene exudative care lichefiază parţial bolul fecal. În timpul defecaţiei sunt eliminate fecale de consistenţă crescută apoi o masă lichidă sau semilichidă ceea ce se confundă cu diareea. Scaunul recoltat în recipient are aspect heterogen cu conţinut de masă solidă şi semilichidă.

Lienteria: reprezintă eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloză şi grăsimi.

Produse patologice în scaun: sânge, puroi, mucus, paraziţi, calculi biliari, corpi străini.

Sângele în scaun poate fi: 

• 
  roşu nedigerat: în cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)
  

• 
  sânge digerat: în caz de ulcer gastric şi duodenal, varice esofagiene (melena)
  

Puroiul poate să fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare în RUH, cancere infectate, dizenterie.

Mucusul este prezent în RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaţie locală.

Paraziţi: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.
Examenul fizico - chimic:

Reacţia se determină cu hârtie de turnesol:

• 
  acidă: în inaniţie, regim vegetarian, colopatie de fermentaţie, icter mecanic
  
• 
  alcalină: regim carnat, în colopatie de putrefacţie.
  

Hemoragiile oculte se determină prin reacţia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul să se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, făinoase şi ceai. Trebuie avut în vedere ca mâncarea să nu conţină preparate cu fier (carne), afine, mure şi ca bolnavii să nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sângerările de origine ano-rectală (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacţie fals pozitivă.

 

Examenul microscopic: pune în evidenţă existenţa resturilor alimentare (de origine animală, ca fibre musculare, grăsimi, elemente ale ţesutului conjunctiv sau de origine vegetală (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, paraziţi şi ouăle acestora.

Examenul bacteriologic: recoltarea se face în recipiente sterile efectuându-se culturi pentru febra tifoidă, salmoneloză, dizenterie bacilară.
B. Examenul radiologic

Expansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al intestinului fără a-l înlocui însă.

• 
  Radiografia abdominală simplă evidenţiază:
  

• 
  Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală
  
• 
  Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală
  

• 
  Examenul baritat: se practică aproape exclusiv pentru examenul intestinului subţire, de regulă în continuarea celui gastro-duodenal. Se urmăreşte:
  

• 
  Viteza de tranzit a substanţei de contrast
  
• 
  Repartiţia ei
  
• 
  Calibrul intestinal, desenul mucoasei
  
• 
  Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză şi minus în procese intraluminale). Detaliile se obţin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.
  

• 
  Irigografia şi irigoscopia:
  

Substanţa de contrast se introduce prin clismă şi se urmăreşte radiografic sau radioscopic progresiunea ei în colon.

Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile şi minusurile de substanţă

Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli
C. Examenul endoscopic al intestinului

Examenul gastrofibroscopic include examinarea stomacului şi a duodenului, intestinul subţire explorându-se cu enteroendoscopul. Calea de acces este atât cea superioară cât şi cea inferioară .

Indicaţii:

• 
  Hemoragii digestive superioare
  
• 
  Tumori intestinale
  
• 
  Sindrom de malabsorbţie
  
• 
  Enterite, limfoame intestinale
  

Contraindicaţii:

• 
  Stenoze intestinale superioare
  
• 
  Stare generală alterată
  
• 
  Ischemie mezenterică
  

 Colonoscopia: se realizează cu colonoscopul care explorează tot colonul. Rectul şi sigmoidul se explorează cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregătit, prin regim alimentar, clisme, purgaţii. Înaintea efectuării manevrei se face o mică anestezie generală, sau cel puţin sub sedative, antalgice şi antispastice pentru a uşura efectuarea manevrei şi suferinţa bolnavului.

Indicaţii:

• 
  Cancerul colonorectal
  
• 
  Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii
  
• 
  Hemoragii digestive inferioare
  
• 
  Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate
  
• 
  Supravegherea leziunilor neoplazice
  

D. Biopsia gastrică, esofagiană, intestinală, colonică, rectală se realizează prin manevra endoscopică sau prin manevra oarbă.

Prin manevra endoscopică se realizează biopsia esofagiană, gastrică şi colonică. Intestinul subţire se examinează numai enteroendoscopic şi radiologic, iar biopsia se face în mod “orb”.

Din fragmentul biopsiat se fac determinări :

• 
  Histochimice
  
• 
  Biochimice
  
• 
  Bacteriologice
  

În funcţie de rezultatele obţinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroasă.  
SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE 
A. SINDROMUL DIAREIC 
Definiţie: sindromul diareic constă în eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari.  

Mecanisme patogenice:

• 
  Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreţii exagerate, iritaţie locală)
  
• 
  Exudaţie-inflamaţie: dizenterie, RUH
  
• 
  Hipersecreţie: săruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison
  
• 
  Diareea osmotică prin scăderea absorbţiei de lichide în ileon şi colon: deficite enzimatice, purgative
  

Etiologie:

• 
  Cauze digestive:
  

• 
  Cauze intestinale:
  

• 
  Infecţii bacteriene şi virotice
  
• 
  Infecţii parazitare
  
• 
  Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn
  
• 
  Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer
  
• 
  Deficite enzimatice: peptidază, lactază
  
• 
  Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică cronică
  
• 
  Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina
  
  • 
    Cauze extraintestinale:
    

• 
  Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie
  
• 
  Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi
  
• 
  Pancreatogene: pancreatita cronică
  

• 
  Cauze extradigestive:
  

• 
  Funcţionale: emoţionale, colon iritabil
  
• 
  Intoxicaţii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia)
  
• 
  Boli cardio vasculare, insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică cronică
  
• 
  Boli carenţiale: scorbut, pelagra
  
• 
  Colagenoze: LED, sclerodermia
  
• 
  Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
  
• 
  Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison
  

Simptomatologia clinică
a. Simptome generale: febră, inapetenţă, adinamie, scădere ponderală, oligurie, lipotimii

b. Simptome funcţionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme

c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuză sau localizată la palparea abdomenului; tuşeul rectal poate exclude patologia anorectală asociată.

Examene paraclinice:

• 
  Examen radiologic
  
• 
  Examen endoscopic şi biopsie
  
• 
  Examen coprologic: digestie, coproparazitologic, coproculturi
  
• 
  Examinări paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas, căi biliare
  

Evoluţia: în formele acute este de scurtă durată şi mai ales sub tratament, iar în formele cronice este de lungă durată

Complicaţii:

• 
  Dezechilibre hidro-electrolitice
  
• 
  Deficite vitaminice, anemii
  
• 
  Complicaţii infecţioase locale ca diverticulita, perforaţii intestinale ca în febra tifoidă
  
• 
  Infecţii urinare şi biliare
  

• 
  Maldigestie-malabsorbţie
  

 

B.SINDROMUL CONSTIPAŢIEI
Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie.
Etiologia:

a. Habituală sau primară:

• 
  Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii
  
• 
  Este favorizată de: sex feminin, sedentarism, restricţii de lichide, alimente bogate în celuloză, multiparitatea, vârsta înaintată
  

b. Simptomatică sau secundară

• 
  Ulcerul gastro-duodenal
  
• 
  Neoplasmul de colon
  
• 
  Dolicomegacolon
  
• 
  Periviscerite
  
• 
  Compresiuni extrinseci
  
• 
  Hipotiroidism
  
• 
  Saturnism, opiacee
  
• 
  Stări febrile
  

 

Simptomatologia clinică:

a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihică

b. Simptome funcţionale: meteorism, flatulenţă, inapetenţă, greaţă, constipaţie, colici, palpitaţii, dureri precordiale, tahicardie

c. Semne obiective:

• 
  halena fetidă
  
• 
  limba saburală
  
• 
  meteorism
  
• 
  coarda colică
  
• 
  garguismente la palpare
  
• 
  tuşeu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaţiuni tumorale
  

Examene paraclinice:

• 
  rectoscopie
  
• 
  examenul coproparazitologic
  
• 
  irigografie
  
• 
  examenul endoscopic cu biopsie
  
• 
  colonoscopie virtuală
  

Evoluţia: de obicei cronică, uneori alternantă cu diaree sau cu falsă diaree; instalarea acută a unei constipaţii ridică suspiciunea unei stenoze organice.

Complicaţii:

• 
  hemoroizi
  
• 
  fisuri anale
  
• 
  fistule
  
• 
  infecţii urinare si biliare
  

 

C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definiţie: tulburări ale tranzitului intestinal pentru materii fecale şi uneori pentru tranzitul gazos, cu predominanţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa uneori a corzii colice sigmoidiene.

Etiologia:

• 
  Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)
  
• 
  Boala Crohn
  
• 
  Fistule rectale
  
• 
  Polipi rectali
  
• 
  Tromboflebita hemoroidală
  
• 
  Rectite
  

Simptomatologia clinică

a. Semne generale: astenie, pierdere ponderală

b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regulă apare constipaţia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ

c. Semne obiective: examenul rectal evidenţiază hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectală; scaune cu mucus, puroi, sânge.

Examene paraclinice:

• 
  recto-sigmoidoscopie
  
• 
  examenul coproparazitologic
  
• 
  irigografie
  
• 
  examenul endoscopic cu biopsie
  

D. SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Definiţie: reprezintă totalitatea manifestărilor digestive şi extradigestive de cauze diferite, care generează tulburări ale digestiei, absorbţiei, transportului şi metabolizării principiilor alimentare.

Etiopatogenia: se suprapune în mare parte cu etiopatogenia diareei

Simptomatologia clinică

a. Semne generale: scădere ponderală, astenie, paloare, ajungându-se pînă la denutriţie şi dezvoltarea unui TBC pulmonar

b. Simptome digestive:

• 
  dureri abdominale
  
• 
  diaree cronică- steatoree
  
• 
  anorexie
  
• 
  greţuri, vărsături
  
• 
  flatulenţă
  

c. Semne obiective:

• 
  deficit ponderal
  
• 
  tegumente palide, uscate uneori cu peteşii, aspect pelagroid
  
• 
  hipotrofie şi hipotonie musculară
  
• 
  glosită
  
• 
  tetanie musculară
  
• 
  edeme hipoproteice
  
• 
  abdomen meteorizat sau escavat
  
• 
  osteoporoză
  
• 
  dureri la palpare în mezogastru
  
• 
  semne de polineuropatie
  

Datorită malabsorbţiei apar anumite sindroame carenţiale:

• 
  anemia feriprivă sau megaloblastică
  
• 
  hipocalcemia (datorită malabsorbţiei vitaminei D) cu:
  

• 
  spasmofilie
  
• 
  osteoporoză
  
• 
  osteomalacie
  

• 
  pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburări de ritm
  
• 
  hipovitaminoze: - vitamina A – asociată cu hemeralopie
  

- Vitamina K - asociată frecvent cu hemoragii

- Vitamine B -  asociate cu neuropatii şi tulburări trofice

- Vitamina B12 – asociată cu anemie Biermer

• 
  edeme prin pierdere de proteine 
  

Explorări paraclinice:

• 
  Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide
  
• 
  Hemograma
  
• 
  Ionograma din sânge şi urină
  
• 
  ELFO
  
• 
  Biopsie din mucoasa intestinală
  
• 
  Explorarea sistemului osos pentru osteoporoză
  

Evoluţie şi prognostic: este în funcţie de etiologie, intensitatea şi durata afecţiunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infecţiile, rezecţiile gastrice şi intestinale


1. IMAGISTICA IN BOLILE DIGESTIVE
A. IMAGINI DE RADIOLOGIE

Fig. 1 -Megacolon

Fig..2 - Polipi pe colon

Fig.3 - Cancer de colon

Fig. 4 – Diverticuli de colon

Fig.5 - Ileita terminală

Fig.. 6 - Enterite

B. IMAGINI DE COLONOSCOPIE

Fig 7 - Diverticul colonic 

 

Fig. 8 – Boala Crohn

Fig. 9 - Cancer de colon

Fig. 10 Polip colonic

Fig. 11 - Polip sesil

Fig 12 - Polip pediculat

1. 10. FICATUL

Anamneza

Vârsta:

• 
  La nou născuţi – icter prelungit neo-natal, în incompatibilitatea Rh feto-maternă, ictere infantile congenitale
  
• 
  În copilărie - ictere congenitale prin tulburări metabolice de captare, conjugare şi excreţie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne
  
• 
  Adulţi - hepatite A,B,C; mononucleoza infecţioasă; infecţia cu citomegalovirus; ciroza hepatică; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic
  
• 
  Vârstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas
  

Sexul:

• 
  la femei, prin particularităţile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliară
  
• 
  La bărbaţi apare mai ales hepatita cronică şi ciroza etanolică, neoplasmul hepatic primitiv
  

AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute în familie

APP: au importanţă pentru corelaţia lor cu diferite afecţiuni survenite mai tardiv.

Acestea pot fi:

• 
  Boli infecţioase acute: hepatita virală acută (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfecţii alimentare grave, infecţia cu Citomegalovirus
  
• 
  Boli infecţioase specifice: TBC, sifilis
  
• 
  Alte boli digestive: litiază biliară, hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice
  
• 
  Boli cardiace cu stază hepatică: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, pericardita exsudativă
  
• 
  Intoxicaţii cu substanţe toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice
  
• 
  Intervenţii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc
  

Condiţii de viaţă şi muncă

1. 
   Prin posibilitatea infecţiei cu viruşi: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anesteziştii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc;
   
2. 
   Deplasări în ţări tropicale: infecţii cu Leishmania, schistostomiază
   
3. 
   Colectivităţile de copii, soldaţi, sunt expuşi la infecţii virale cu virus A
   
4. 
   Consumul cronic de etanol
   
5. 
   Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice