Inspecţia:
-
Starea de nutriţie: în pancreatita acută, bolnavii sunt de obicei obezi, în pancreatita cronică sunt subponderali „ftizie pancreatică”
-
Paloarea este caracteristică pancreatitei cronice
-
Stare de şoc în pancreatita acută necrotico-hemoragică
-
Icterul:
-
In neoplasmul capului de pancreas, este progresiv şi ireversibil datorită compresiunii şi invaziei coledocului
-
In pancreatita cronică cefalică, coledocul este cuprins în procesul de fibroză
-
Modificări cutanate: leziuni de grataj datorită pruritului
-
Posibil edem datorită compresiunii venei cave inferioare de către pancreas
-
Abdomenul este balonizat în pancreatita acută, tegumentele pot prezenta echimoze periombilicale (semnul lui Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey Turner)
Palparea:
-
In pancreatita acută este dificil de efectuat datorită hiperesteziei cutanate şi meteorismului abdominal; în pancreatita cronică, palparea nu oferă date suplimentare
-
In neoplasmul de cap de pancreas se palpează colecistul destins (semnul Courvoisier Terier)
Examinări paraclinice
Explorarea funcţională:
-
Examenul coprologic: macroscopic: 3,4,5 scaune pe zi, păstoase, cu miros rânced şi resturi nedigerate; microscopic, cu fibre musculare şi cantitate mare de grăsimi.
-
Dozări enzimatice: amilazemia, lipaza pancreatică, amilazuria
Explorarea morfologică:
-
Ecografia abdominală:care evidenţiază volumul, structura pancreasului, dimensiunile calculului, formaţiuni chistice
-
Examenul radiologic: radiografia abdominală pe gol, evidenţiază calcificări pancreatice; la tranzitul baritat modificări ale cadrului duodenal. Se mai pot efectua arteriografii selective şi colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, scintigrafie cu seleniu 75,
-
TC, RMN.
B. PANCREASUL ENDOCRIN
La nivelul pancreasului endocrin se secretă insulina şi glucagonul, cu rol major în reglarea metabolismului glucidic. Componenta endocrină a pancreasului nu cântăreşte mai mult de 25 grame şi poate fi evidenţiată numai biologic. Tulburarea funcţionalităţii pancreasului endocrin duce la binecunoscuta boală, diabetul zaharat.
Anamneza
AHC: DZ este o boală care se transmite poligenic, pe acest fond de transmitere genetică, factorii virali şi imunologici produc distrugerea celulelor beta cu aparitia DZ.
APP: infecţiile virale cu v. urlian, hepatitei epidemice, rubeolei, gripal; au fost incriminaţi în debutul bolii, în asociere cu predispoziţia genetică.
Simptomatologia clinică
-
Poliurie: diureza peste 2 litri, diureză osmotică datorită hiperglicemiei cu glicozurie
-
Polidipsie: senzaţia de sete imperioasă, cu uscăciunea mucoasei bucale, senzaţie puternică de sete
-
Polifagie: mari consumatori, în special de glucide, totuşi ei scad în greutate
-
Astenie: scăderea forţei fizice şi intelectuale
-
Complicaţii infecţioase sau degenerative: pruritul cu localizare balano-prepuţială, vulvară, gangrena unei extremităţi.
Examenul obiectiv:
-
Manifestări cutaneo-mucoase: pielea şi mucoasele sunt uscate datorită poliuriei; leziuni cutanate de grataj datorită pruritului cu suprainfecţii; psoriasis; gangrenă la nivelul extremităţilor, glosită
-
Manifestări nervoase, grupate în neuropatia diabetică: tulburări de sensibilitate, parestezii, amorţeli, senzaţia de căldură sau răceală a membrelor, etc.; tulburări de reflexe - hiporeflexie; impotenţă; tulburări vasomotorii trofice; comă în cetoacidoze diabetice şi în hipoglicemii
-
Manifestări oculare cu conjuctivite, blefarite, cataractă, tulburări de vedere mergând până la cecitate
-
Manifestări renale: infecţii urinare, sindrom nefrotic în cadrul glomerulosclerozei diabetice
Explorări paraclinice:
-
Glicemia:se consideră că un bolnav are DZ când glicemia à jeun este mai mare de 120 mg% la 2 determinări în zile diferite, în aceleaşi condiţii sau când glicemia e mai mare de 200mg% în orice moment al zilei la 2 determinări în perioade postprandiale.
-
TTGO (testul de toleranţă la glucoză): se efectuează când glicemia à jeun este între 100 şi 120 mg% şi postprandial între 150 şi 200mg%. Se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei à jeun, se pune pacientul să ingere 75 g de glucoză pulvis dizolvată în 300 ml de apă timp de 5 min.; se determină apoi glicemia la o oră şi la 2 ore. Dacă glicemia à jeun este mai mică de 140 mg% iar la 2 ore este mai mare de 200 mg% semnifică DZ; dacă glicemia à jeun este mai mică de 100 mg % iar la 2 ore este sub 140mg% infirmă diagnosticul de DZ.
Glicemia à jeun<140mh% iar la 2 h >200mg%=DZ
Glicemia à jeun<100mg% iar la 2 h<140mg%≠DZ
-
Glicozuria: apare numai în DZ decompensat
-
Cetoza, cetonuria şi acidoza: reprezintă creşterea producţiei şi concentraţiei de corpi cetonici în sânge şi în urină şi semnifică o complicaţie gravă a DZ.
Hipoglicemia: scăderea glicemiei sub 50 mg% iar clinic se manifestă printr-un tablou de suferinţe a sistemului nervos central şi a reacţiilor vegetative de contrareglare
1. 15. COLECISTUL ŞI CĂILE BILIARE
Afecţiunile colecistului sunt foarte frecvent întâlnite în practica medicală în timp ce afecţiunile căilor biliare sunt secundare mai multor factori şi în mod mai puţin frecvent se datorează unor cauze primare biliare. Afecţiunile colecistului şi căilor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburări anatomice, tulburări psiho-afective, tulburări neuro-endorine, tulburări metabolice, funcţionale, infecţii, parazitoze.
Anamneza
Vârsta:
-
Copii şi tineri: malformaţii congenitale, litiaza biliară şi anemii hemolitice congenitale
-
Adulţi: colecistopatii litiazice şi nelitiazice, angiocolite,
-
Vârstinici: litiaza biliară este foarte frecventă după 40, 50 de ani, cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente
Sexul:
Sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorită unor factori hormonali şi umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepţionale, ciclul menstrual
APP
Dintre bolile care pot favoriza apariţia colecistopatiilor amintim:
-
hepatita acuta virală
-
infecţii acute
-
colecistite acute
-
angiocolite
-
boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatică, mixedemul, pancreatita, afecţiunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infecţiile biliare
-
operaţii litogene: rezecţii gastrice cu vagotomie determină colecistatonie şi stază biliară
-
rezecţiile ileale
-
alte suferinţe de vecinătate: ulcer gastro-duodenal, pancreatită, lambliaza intestinală
-
procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischinezii biliare
Condiţii de viaţă şi muncă
-
Alimentaţia hipercalorică cu grăsimi de origine animală
-
Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata
-
Sedentarismul
-
Fumatul, consumul de etanol
-
Consumul de droguri, contraceptive orale
Debutul
-
Unele suferinţe biliare pot fi asimpomatice, descoperite întâmplător
-
Altele evoluează lent, insidios, iar după un stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular
-
Acut, brutal în angiocolite acute, colica biliară
Simptomatologia clinică
Simptomele de ordin general depind tipul de boală, acută sau cronică.
-
In cea acută apare alterarea rapidă a stării generale, cu febră, frison, dispnee, tahicardie, sughiţ, posibil apariţia icterului uneori însoţită de prurit.
-
In colecistopatiile cronice apare sindromul neuro-astenic, scăderea randamentului intelectual, cefalee, tulburări de somn.
Simptome de ordin general:
-
Durerea biliară: are caracter de jenă în hipocondrul drept; este ritmată de alimentaţie, poate iradia în epigastru, omoplatul drept; poate debuta acut, paroxistic ca o colică biliară.
-
Colica biliară reprezintă cea mai caracteristică manifestare a litiazei biliare.
Colica biliară:
-
Circumstanţe de apariţie: pot exista unii factori favorizanţi ca de exemplu modificări ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate, eforturi fizice, premenstrual
-
Semnele prodromale pot fi: greţurile, vărsăturile, balonările, sensibilitate în hipocondrul drept.
-
Localizarea durerii este în hipocondrul drept, corespunzător punctului cistic.
-
Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiază posterior şi ascendent spre regiunea interscapulovertebrală, umărul drept, partea dreaptă a bazei gâtului. Alte iradieri posibile sunt în epigastru când sugerează o inclavare a calculului în cistic sau o durere în bară când sugerează o reacţie pancreatică.
-
Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptură, sfâşiere.
-
Intensitatea durerii: durerea nu este constantă, creşte în intensitate progresiv, atingând un punct maxim, după care se menţine în platou o perioadă variabilă de timp; ea poate să dispară spontan sau după antispastice; are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp.
-
Circumstanţe de ameliorare: administrarea de antispastice
-
Poate fi acompaniată de: agitaţie psihomotorie, frisoane, febră(39-40grade) când semnifică complicaţii de tip infecţios, astenie, transpiraţii, greţuri, vărsături cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburări neuro-psihice, tulburări cardio- circulatorii (angină, palpitaţii, chiar şi colaps vascular în formele cu debut supraacut)
Examenul obiectiv
INSPECŢIE:
-
Starea generală este influenţată în colica biliară, angiocolită, pancreatită acută, ultimele două putând fi complicaţii ale migrării calculilor biliari de dimensiuni mici. Pacientul cu colică biliară este agitat psihomotor, cu imposibilitatea găsirii unei poziţii antalgice.
-
Starea de nutriţie este în favoarea obezităţii la majoritatea pacienţilor, rar apare scăderea ponderală, aceasta putându-se găsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare.
-
La nivelul faciesului pot fi evidenţiate:
-
xantelasme (depuneri de grăsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar)
-
„masca biliară” care reprezintă hiperpigmentaţia brun-cenuşie periorbitară la femeile cu suferinţe biliare.
-
La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuanţă verzuie care se întâlneşte în obstrucţia căii biliare principale (litiază coledociană, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). In obstrucţiile prelungite cum ar fi în neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vateriană, icterul poate lua o tentă cenuşie-pământie aşa numitul icter melas.
-
In caz de obstrucţie de căi biliare sunt prezente scaunele decolorate şi urinile hipercrome
-
Se mai poate evidenţia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune arterială, febră sau subfebrilităţi în colica biliară din colecistită şi angiocolită
-
Bombarea hipocondrului drept poate sugera un hidrops vezicular prin inclavarea unui calcul (cel mai frecvent) sau printr-o tumoră vezicală (mai rar întâlnită)
-
Semne inflamatorii locale: căldură locală, roşeaţă, infiltrarea tegumentelor poate însemna un empiem vezicular
-
Cicatricea din hipocondrul drept este sugestivă pentru operaţia de colecistectomie deşi pot fi şi cicatrici mediane pentru colecistectomie
PALPAREA
Palparea este metoda de elecţie în examenul obiectiv al colecistului, este însă mai greu de efectuat la pacienţii obezi, la cei meteorizaţi sau cu zona hipocondrului drept dureroasă
-
Palparea superficială: hiperestezie cutanată sub rebordul costal drept, de la linia mediană spre dreapta uneori până în regiunea lombară dreaptă; poate apărea uneori apărare musculară în caz de reacţie peritoneală
-
Palparea punctelor dureroase:
-
Punctul cistic: sensibil în colica biliară, colecistita acută
-
Punctul epigastric în colica biliară
-
Zona pancreatico- duodenală în litiaza coledociană
-
Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vârful omoplatului drept
-
Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este în decubit dorsal cu picioarele flectate cu braţele lângă corp iar examinatorul este în partea dreaptă, cu vârful degetelor sub redordul costal pe linia medioclaviculară. Pacientul este rugat să execute un inspir profund în timp ce examinatorul palpează cu vârful degetelor marginea inferioară a ficatului şi colecistul. Colecistul este prins astfel între degetele examinatorului şi ficat iar manevra va accentua durerea.
-
La palparea profundă se poate evidenţia plastronul colecistic care reprezintă o împăstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare imprecisă.
-
Vezica biliară se poate palpa şi în decubit lateral stâng: pacientul este culcat în decubit lateral stâng cu coapsele flectate iar examinatorul posterior lui, palpează zona fundică a colecistului, cu mâna dreaptă în regiunea epigastrică şi a hipocondrului drept.
-
In poziţie şezândă musculatura abdominală este aproape complet relaxată permiţând o palpare profundă. Examinatorul este aşezat posterior iar cu mâna dreaptă şi degetele flectate deprimă peretele abdominal şi palpează în inspir faţa inferioară a ficatului cu patul colecistic.
Examene paraclinice
-
Ecografia abdominală: evidenţiază colecistul cu formă, mărime, morfologie, pereţi, cavitate; căile biliare principale. Calculii se evidenţiază prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, mobile cu modificarea poziţiei corpului. Inflamaţia colecistului se vede ecografic prin îngroşarea pereţilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul în cistic are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Căile biliare se evidentiază doar dacă sunt dilatate.
-
Explorarea radiologică - radiografia abdominală simplă poate evidenţia opacităti localizate corespunzător colecistului în caz de calculi radioopaci.
-
Colangiografia intravenoasă: se injectează o substanţă de contrast ce permite opacifierea colecistului şi căilor biliare
-
ERCP- colangiografia endoscopică retrogradă: se cateterizează ampula lui Vater pe cale endoscopică şi se injectează substanţa de contrast
-
Colangiografia intraoperatorie
-
CT, RMN
Fig. 21 - Strictură biliară-aspect ERCP
Fig 22 - Scintigrafie hepato-biliară
Dostları ilə paylaş: |
