Spinal cord injury chirurgie spinală curs 2

Sizin üçün oyun:

Google Play'də əldə edin


Yüklə 456 b.
tarix23.11.2017
ölçüsü456 b.


SPINAL CORD INJURY

  • CHIRURGIE SPINALĂ - CURS 2


Epidemiologie

  • SCI – incidenţă – 15-40 cazuri/1 mil.

  • În SUA – 12.000 cazuri noi/an – 4000 mor înainte de a ajunge în spital

  • - 1000 mor în spital

  • Prevalenţa (toate persoanele cu SCI dintr-o populaţie, la un moment dat)

  • - în Minnesota 1980 – 583/1 mil.

  • Vârsta şi sexul – 0-10 ani – 10%

  • - 10-20 - 20%

  • - 20-30 - 25%

  • - 30-40 - 15%

  • - 40-50 - 10%

  • - 50-60 - 10%

  • - >60 - 10%

  • B/F = 4/1

  • Costuri : SUA 1990 – 4 mld $

  • 2000 – 7 mld $

  • 171 zile în spital în primii 2 ani, costul – 95.203$ + 8000$/an în afara spitalului

  • Pt. un bolnav – costuri totale – 500.000 în leziuni incomplete

  • - 2 mil în tetraplegii înalte



  • Cauze de producere a SCI

  • Accidente rutiere 40-50

  • Muncă 10-25

  • Sportive 10-25

  • Căderi 20

  • Violenţă 10-25



  • Nivelul neurologic

  • Cervical (C1/C7/T1) – 55%

  • Toracic (T1-T11) - 15%

  • T-l (T11/T12-L1/L2) – 15%

  • Lombo-sacrat (L2-S5) -15%

  • Incidenţă/prevalenţă

  • SCI cervicale

  • 52% /40%



Severitatea deficitului neurologic



Severitatea deficitului neurologic



Severitatea deficitului neurologic în SCI







  • Leziuni vertebrale în SCI

  • Fracturi minore (tasări) - 10%

  • Fracturi-luxaţii - 40%

  • Luxaţii - 5%

  • Fracturi cominutive - 30%

  • SCIWORA - 5%

  • SCIWORET - 10%

  • SCIWORA – SCI without obvious radiologic

  • abnormality

  • SCIWORET – SCI without obvious radiologic

  • evidence of trauma

  • Afecţiuni asociate

  • Spondiloza cervicală

  • Anomalii congenitale

  • Leziuni tumorale

  • RA, alte artropatii



  • Alccolul – rol important - 25%!

  • Leziuni sistemice

  • SCI izolat – 20%

  • 25-50% din SCI – prezintă leziuni asociate

  • 20-57% - TBI (traumatic brain injury) şi leziuni toracale importante

  • Accentuează hipotensiunea şi hipoxia – efect cumulativ

  • Decesul – complicaţii respiratorii

  • - insuficienţă renală

  • - embolia pulmonară, pneumonii, septicemii, lez ischemice cardiace, suicid

  • Durata de spitalizare – 4-1000 zile (126)

  • - în ATI – 26 zile (1974) - 16 zile (1999)

  • Respitalizarea – costuri mari

  • - 39% în primul an



  • Complicaţii:

  • Secundare – escare, sdr febrile datorită infecţiilor urinare, atelectazii, pneumonii, DVT

  • Contracturi, osificări heterotopice, stop cardiac

  • Paraplegicii – risc ↑ de infecţii urinare şi escare comparativ cu tetraplegicii

  • Complicaţii cardiovasculare - rezident 1





FIZIOPATOLOGIE



FAZA LEZIUNII PRIMARE

  • Mecanismul primar – leziune traumatică de tip compresiv-contuziv , cel mai frecvent fracturi-luxaţii, fracturi cominutive, leziuni ligamentare severe, arme de foc

  • Mecanismele lezionale primare rareori determină ruptura/transsecţiunea medulară; deseori sunt depistaţi axoni funcţionali ce traversează zona de distrucţie medulară. Ei reprezintă substratul neural asupra căruia vor acţiona metodele terapeutice.

  • Studiile pe animale au arătat că funcţia neurologică a fost menţinută cu doar 5% din nr de axoni (Fehlings - 1995, Kakulas – 2004)

  • Astfel, unele tehnici (remielinizare) de îmbunătăţire a funcţiei ţesutului neural rezidual pot maximiza potenţialul de recuperare neurologică la un anumit pacient, chiar în absenţa unei regenerări neuronale/axonale semnificative.

  • Terapia de recuperare – foarte importantă. Grillner (1985, 2003) a identificat reţele neuronale intrinseci în măduvă – generatori de modele centrale (“central pattern generators”) care mediază capacitatea locomotorie. Chau (1998) a demonstrat în studii pe pisică că generatorii de modele centrali “spinali locomotori” pot fi activaţi farmacologic (Clonidină) sau prin raspuns senzitiv post rehab training.



Mecanisme lezionale secundare

  • FAZA IMEDIATĂ (0-2 ORE)

  • Leziuni axonale, moartea neuronilor, şoc spinal – pierderea funcţiilor distal de nivelul lezional – în lez complete

  • Edem medular+/- hemoragii în subst cenuşie – necroză + moarte prin lezare directă sau ischemie

  • Ruptura microvasculară - hemoragii în subst albă

  • Edem + hemoragie – ischemie medulară întinsă proximal şi distal

  • Histopatologic – activarea celulelor microgliale

  • - citokine proinflamatorii

  • - ↑ glutamat extracelular



  • FAZA ACUTĂ – domină leziunile secundare

  • Acută imediată (2 – 48 ore)

  • Hemoragie, edem, inflamaţie + leziuni secundare specifice: producţia de radicali liberi, dereglare ionică, toxicitate glutamat-mediată, neurotoxicitate imun-asociată ce produce leziuni axonale şi moarte celulară

  • Principalele elemente ale cascadei leziunilor secundare sunt rupturi ale microcirculaţiei, hemoragie şi ischemie

  • Dereglările ionice şi excitotoxicitatea. Pierderea homeostaziei ionice (Ca ++) reprezintă un factor comun al morţii celulare şi iniţiază activarea calpainelor (enzime proteolitice Ca-dependente), disfuncţii mitocondriale şi producerea de radicali liberi.

  • Excitotoxicitatea – rezultatul activării excesive a receptorilor glutamat - influx ↑ de Na+ şi Ca++.

  • Radicalii liberi – lipidperoxidaza determină lezarea membranei celulare → liza celulară

  • Bariera hematoencefalică – permeabilitate ↑, iniţial datorită efectului mecanic al traumatismului (mechanical disruption), apoi prin mediatori inflamatori. Hiperpermeabilitatea apare la 24 ore post SCI şi se menţine 2 săptămâni



  • Mediatorii inflamatori şi răspunsul imun celular.

  • - astrocite, microglia, cel T, neutrofile, monocite + mediatori –TNFα (factorul de necroză tumorală α), interferon, ILβ (inteleukina β). Răspunsul inflamator post SCI este extrem de complex, o parte din mediatori stimulează reacţiile secundare, alţii au efect benefic în eliminarea resturilor celulare + efect progenerativ.

  • - răspunsul imun celular – natură duală: inhibiţia TNFα folosind anticorpi de neutralizare → îmbunătăţirea recuperării funcţiilor neurologice post SCI. Pe de altă parte, TNFα are rol neuroprotector.

  • Demielinizarea şi apoptoza

  • - moartea celulară post SCI se poate produce prin necroză sau apoptoză. În majoritatea cazurilor moartea neuronilor se produce prin necroză, însă oligodendrocitele sunt supuse apoptozei. Pierderea oligodendrocitelor determină demielinizarea axonală – potenţial ↑ de moarte celulară. De aceea, reprezintă un target important pt tratament – remielinizare (transplant de celule) sau ↑ conductibilităţii axonale în fibrele demielinizate (4-aminopiridină).



  • FAZA SUBACUTĂ (2 zile – 2 săpt.)

  • Răspunsul fagocitic – maximal în această fază – stimulează creşterea axonală

  • - mai accentuat după leziuni SN periferic

  • Astrocitele din periferia leziunii devin hipertrofice şi proliferative –formează o cicatrice glială → reprezintă o barieră fizică şi chimică pt procesul de regenerare axonală.

  • FAZA INTERMEDIARĂ (2 săpt – 6 luni)

  • Maturarea cicatricii astrocitare + începutul regenerării axonale

  • Potenţialul regenerativ – studii pe şobolan – tract corticospinal – 3săpt. – 3 luni

  • - tract reticulospinal – 3-8 luni

  • FAZA CRONICĂ (>6 luni)

  • Maturarea/stabilizarea leziunii – cicatrice, degenerare Walleriană (câţiva ani), formarea chisturilor, siringomielie, mielomalacie

  • La 1-2 ani deficitele neurologice sunt stabilizate

  • 30% pacienţi dezvoltă deteriorări neurologice secundare cavităţilor chistice + dureri neuropate



  • În această fază, strategiile terapeutice trebuie să stimuleze regenerarea, plasticitatea şi să îmbunătăţească funcţia axonilor demielinizaţi



















  • ŞOCUL SPINAL

  • Sdr. Neurologic acut – deficit motor complet

  • - deficit senzitiv complet

  • - reflexe absente

  • - hipotonie musculară

  • - însoţit de hipotensiune + bradicardie (pierderea tonusului

  • vasomotor S)

  • Prezent la 50% pacienţi

  • Disfuncţii axonale şi celulare, blocarea conductivităţii ionice, inhibitori spinali etc.

  • Durează ore – zile şi maschează porţiunile de ţesut spinal funcţional

  • De obicei se încheie după 24 ore

  • Reapar reflexul plantar, bulbocavernos, cremasterian

  • ROT – după 1-2 săptămâni

  • Reflexul plantar întârziat >48 ore – prognostic prost

  • Examinarea neurologică iniţială NU trebuie luată ca bază în evaluarea deficitului neurologic la pacienţii cu SCI



  • Deteriorări neurologice secundare:

  • Imediate – în primele 24 ore – datorită manevrelor de imobilizare sau tracţiune

  • Întârziate - între 24 ore – 7 zile - asociată cu hipotensiunea

  • Tardive - >7 zile – asociată cu leziuni ale arterei vertebrale

  • Factori predictivi ai mortalităţii precoce în SCI

  • Mortalitatea precoce – cea survenită în timpul spitalizării iniţiale

  • Leziuni sistemice severe – ISS (Injury Severity Score) ≥15

  • Prezenţa a 1 sau mai multe comorbidităţi

  • Leziuni cerebrale (TBI)

  • Vârsta >20 ani

  • Predictors of early mortality after traumatic spinal cord injury.

  • Spine, vol. 35, nr. 7, 2010



TRATAMENT

  • Nonoperative management

  • 1. Prezervarea vieţii pacientului

  • La locul accidentului- resuscitare şi transport

  • Suport respirator

  • Suport hemodinamic – TA = 80-100 mm Hg – β agonisti (dopamină, dobutamină)

  • - bradicardia – Atropina o,5 mg i.v.

  • Şocul spinal

  • 2. Optimizarea statusului neurologic

  • Imobilizarea

  • Exam. neurologic – scala ASIA

  • Tratament farmacologic

  • Evaluare Rx

  • Stabilizarea neoperatorie – tracţiune

  • Suport postacut – metabolic şi nutriţional

  • - prevenirea complicaţiilor – DVT, PE

  • - escare, ileus, urinare, pulmonare



Strategii de intervenţii medicale în managementul SCI



  • Metilprednisolon – NASCIS 1,2,3 – SCI în primele 8 ore

  • - bolus 30mg/kg, apoi 5,4mg/kg 23 ore

  • Effects of the second National acute SCI study of high-doze MP therapy

  • Spine, vol. 11, nr. 26, 2006





STRATEGII DE REPARARE ŞI REGENERARE

  • Noi terapii (în cercetare) de inducere a regenerării axonale şi strategii (bazate pe celule) de stimulare a remielinizării axonale

  • Abilitatea de regenerare a neuronilor SNC – Richardson 1980 – neuroni SNC lezaţi transplantaţi în nervi periferici

  • 1996 – Cheng – a transplantat nervi periferici în măduva secţionată de şoarece – a obţinut recuperări motorii ale membrelor

  • 2 aspecte ale eşecului regenerării post leziuni SNC:

  • 1. potenţial regenerativ intrinsec limitat

  • 2. aspect extrinsec inhibitor

  • Inhibitori mielin-asociaţi: In 1(anticorpi anti- nogo), MAG (myelin-associated glycoprotein), OMgp (oligodendrocyte-myelin glycoprotein)

  • Inhibitori cicatrice glială-asociaţi: CSPG (chondroitin sulphate proteoglycan) – astrocitele secretă componente matriceale extracelulare inhibitori ai creşterii



  • Strategii regenerative celulare

  • Strategii de remielinizare: transplantarea celulelor gliale sau progenitori – potenţial de remielinizare

  • Cel Schwann

  • Cel mucoasă olfactivă

  • Cel stem neurale şi progenitori gliali

  • Cel stem embrionare

  • Cel stem hematopoietice şi ale măduvei osoase











  • Studii farmacologice:

  • Minociclină –derivat sintetic de tetraciclină – studiul Calgary 2008 – faza III

  • Riluzol (Rilutek) -2008

  • Studii pe inhibitori ai regenerării mielin-asociaţi:

  • ATI-335 – anticorpi monoclonali

  • Cethrin

  • Terapii de transplant celular:

  • Macrofage autologe activate

  • Cel Schwann

  • Cel mucoasă olfactivă

  • Cel stromale de măduvă osoasă

  • C el stem embrionare



Tratament chirurgical şi nonfarmacolgic















  • Stimularea electrică : neuronii cresc către polul negativ (catod) într-un câmp electric.

  • Stimulator de câmp electric oscilant (schimbare de polaritate la fiecare 15 min) – creştere în ambele sensuri

  • Drenajul LCR: în chirurgia anevrismelor aortice toraco-abdominale, drenajul LCR a redus semnificativ incidenţa paraplegiei ischemice. ↓ presiunii intratecale îmbunătăţeşte perfuzia medulară - ↓ ischemia - rol neuroprotector

  • Hipotermia









  • Consecinţe electrofiziologice post SCI – rezident 1

  • Determinarea prognosticului şi maximizarea rezultatelor funcţionale post SCI - rezident 2




Dostları ilə paylaş:
Orklarla döyüş:

Google Play'də əldə edin


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə