TəSDİq ediLMİŞDİr azərbaycan Respublikası

TƏSDİQ EDİLMİŞDİR

Azərbaycan Respublikası

Səhiyyə Nazirliyi

Farmakoloji və Farmakopeya

Ekspert Şurasının sədri
_____________ E.M.Ağayev

“_27_”_Iyun______ 2014-ci il

Dərman vasitəsinin istifadəsi üzrə təlimat (xəstələr üçün)
Bu preparatın qəbuluna başlamazdan öncə hazırki təlimatı diqqətlə oxuyun.

• 
  Təlimatı saxlayın, o sizə yenidən lazım ola bilər.
  
• 
  Əgər suallarınız yaranmışsa, həkimə müraciət edin.
  
• 
  Bu dərman preparatı məhz sizə təyin edilmişdir və onu digər şəxslərə tövsiyə etməməlisiniz, belə ki, həmin şəxslər hətta sizinlə eyni simptomlara malik olsalar da, preparat onlar üçün zərərli ola bilər.
  

Preparatın ticarət adı: Amaril М
Beynəlxalq patentləşdirilməmiş və ya qrup adı: qlimperid+ metformin
Buraxılış forması: üzəri örtüklü tabletlər
Tərkibi

1 mq + 250 mq-lıq tabletlər

Bir tabletin tərkibinə daxildir:

Təsiredici maddələr: mikronizə edilmiş qlimperid – 1 mq; metformin hidroxlorid – 250 mq;

Köməkçi komponentlər: laktoza-monohidrat, karboksimetil-nişasta natrium, povidon-K30, mikrokristallik sellüloza, krospovidon, maqnezium-stearat;

Örtük maddəsi: hipromelloza, makroqol-6000, titan-4 oksid (E171), karnaub mumu.

2 mq+500 mq-lıq tabletlər

Bir tabletin tərkibinə daxildir:

Təsiredici maddələr: mikronizə edilmiş qlimperid – 2 mq; metformin hidroxlorid – 500 mq;

Köməkçi komponentlər: laktoza-monohidrat, karboksimetil-nişasta natrium, povidon-K30, mikrokristallik sellüloza, krospovidon, maqnezium-stearat;

Örtük maddəsi: hipromelloza, makroqol-6000, titan-4 oksid (E171), karnaub mumu.
Təsviri

1 mq + 250 mq-lıq tabletlər

Oval, hər iki tərəfi qabarıq, ağ rəngli örtük çəkilmiş, bir tərəfində HD125 yazısı həkk olunmuş tabletlər.

2 mq+500 mq-lıq tabletlər

Oval, hər iki tərəfi qabarıq, ağ rəngli örtük çəkilmiş, bir tərəfində HD25 yazısı həkk olunmuş, digər üzündə ayırıcı xətt olan tabletlər.

Farmakoterapevtik qrupu: peroral qəbul üçün nəzərdə tutulmuş, kombinə olunmuş (biquanid + sulfonilsidik cövhəri törəməsi) hipoqlikemik vasitə.

ATK kodu: А10ВD02

Farmakoloji xassələri

Farmakodinamika

Amaril М tərkibinə qlimepirid və metformin daxil olan, kombinə olunmuş hipoqlikemik preparatdır.

Qlimepiridin farmakodinamikası

Qlimepirid Amaril М preparatının fəal komponentlərindən olub, üçüncü nəsil sulfonilsidik cövhəri törəməsi olan peroral hipoqlikemik preparatdır.

Qlimepirid insulinin mədəaltı vəzinin beta-hüceyrələrindən sekresiyası və azad olunmasını stimulə edir (pankreatik təsir), periferik toxumaların (əzələ və piy) endogen insulinə qarşı həssaslığını artırır (pankreasdankənar təsir).

- İnsulin sekresiyasına təsiri

Sulfonil sidik cövhəri törəmələri mədəaltı vəzin beta hüceyrələrinin sitoplazmatik membranında yerləşən ATF-dən asılı kalium kanallarının qapanması vasitəsilə insulin sekresiyasını gücləndirir. Kalium kanallarını blokada etməklə onlar beta hüceyrələrin depolyarizasiyasına səbəb olur ki, bu da kalsium kanallarının açılmasına və kalsiumun hüceyrəyə daxil olmasına təkan verir. Yüksək əvəzedicilik qabiliyyətinə malik qlimepirid mədəaltı vəzin beta hüceyrələrindəki zülallarla birləşir və onlardan ayrılır (molekul çəkisi 65 кD/SURX), bu, ATF-dən asılı kalium kanalları ilə əlaqəlidir, lakin adi sulfonil sidik cövhəri törəmələrinin birləşmə yerindən fərqlənir (mol. kütləsi 140 kD/SUR1 olan zülal).

Qeyd edilən proses ekzositoz yolu ilə insulinin azad olmasına səbəb olur, bu zaman sekresiya olunan insulinin miqdarı adi (ənənəvi olaraq istifadə olunan) sulfonil sidik cövhəri törəmələrinin (məs, qlibenklamid) təsiri zamanı azad olan insulindən xeyli azdır. Qlimepiridin insulin sekresiyasına minimal təsiri hipoqlikemiyanın başvermə riskini də azaldır.

- Pankreasdankənar təsir

Klassik sulfonil sidik cövhəri törəmələri kimi, lakin xeyli yüksək dərəcədə olmaqla, qlimepirid də nəzərəçarpan ekstrapankreatik effektlərə malikdir (insulinə rezistentliyin azalması, ürək-damar sisteminə təsirin az olması, antiaterogen və antioksidant təsirlər).

Qanın qlükozasının periferik toxumalarda (əzələ və piy) utilizasiyası hüceyrə membranlarında lokalizə olunan xüsusi nəqliyyat zülallarının köməyi ilə (GLUT1 və GLUT4) baş verir. II tip şəkərli diabet zamanı qlükozanın bu toxumalara nəql olunması qlükozanın mənimsənilməsinin mərhələlərinin yavaşıması nəticəsində məhdudlaşır. Qlimepirid qlükozanı nəql edən zülalların (GLUT1 və GLUT4) sayı və fəallığını sürətlə arıtırır ki, bu da periferik toxumalar tərəfindən qlükozanın mənimsənilməsinin artmasına gətirib çıxarır.

Qlimepirid kardiomiositlərin ATF-dən asılı K+ kanallarına daha zəif inhibitor təsir göstərir. Qlimepirid qəbulu zamanı miokardın işemiyaya metabolik adaptasiya qabiliyyəti saxlanılır.

Qlimepirid fosfolipaza C-nin aktivliyini artırır. Sonuncu ayrı-ayrı əzələ və piy toxumalarında preparat tərəfindən törənən lipogenez və qlikogenezi korreksiya edə bilir.

Qlimepirid fruktozo2,6-bisfosfatın hüceyrədaxili konsentrasiyasını artırmaq yolu ilə qaraciyərdə qlükozanın əmələ gəlməsini inhibə edir ki, bu da öz növbəsində qlükoneogenezi tormozlayır.

Qlimepirid seçici olaraq tsiklooksigenazanı inhibisiya edir və araxidon turşusunun tromboksan A2-yə çevrilməsini azaldır, trombositlərin aqreqasiyasına təkan verir, beləliklə, antitrombotik təsir göstərir.

Qlimepirid lipidlərin miqdarının azalmasına səbəb olur, onların peroksid oksidləşməsini xeyli azaldır ki, sonuncu da preparatın antiaterogen təsirə malik olmasını təmin edir.

Qlimepirid endogen -tokoferolun miqdarını artırır, katalazan, qlütationperoksidaza və superoksiddismutazanın fəallığını yüksəldir ki, bunlar da xəstə orqanizmdə II tip şəkərli diabet zamanı daim mövcud olan oksidləşmə stressini azaldır.

Metforminin farmakodinamikası

Metformin biquanidlər qrupuna mənsub hipoqlikemik preparatdır. Onun hipoqlikemik təsiri yalnız insulin sekresiyasının saxlanması şəraitində (az olsa da) mümkündür. Metformin mədəaltı vəzin beta hüceyrələrinə təsir göstərmir və insulin sekresiyasını artırmır. Metformin terapevtik dozalarda insanda hipoqlikemiya törətmir. Metforminin təsir mexanizmi hələlik axıradək öyrənilməmişdir. Ehtimal edilir ki, metformin insulinin effektlərini potensiyalaşdıra bilir, başqa sözlə, periferik reseptor zonalarında insulinin effektlərini artıra bilir. Metformin hüceyrə membranlarının səthində reseptorların miqdarını artırmaq hesabına toxumaların insulinə həssaslığını yüksəldir. Bundan əlavə, metformin qaraciyərdə qlükoneogenezi tormozlayır, sərbəst piy turşularının əmələ gəlməsi və yağların oksidləşməsini azaldır, triqliseridlər (TQ), aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər (ASLP) və çox aşağı sıxlıqlı lipoproteidlərin (ÇASLP) qanda konsentrasiyasını azaldır. Metformin iştahanı azacıq azaldır və bağırsaqlarda karbohidratların sorulmasını ləngidir. O, toxuma tipli plazmin aktivatoru inhibitorunun fəallığını ləngitməklə qanın fibrinolitik xassələrini yaxşılaşdırır.

Farmakokinetika

Qlimepiridin farmakokinetikası

4 mq sutkalıq dozada qlimepiridin çoxsaylı yeridilməsi zamanı qan zərdabında maksimal konsentrasiyası (С_mах) təxminən 2.5 saatdan sonra əldə olunur və 309 nq/ml təşkil edir. Doza ilə С_mах arasında, eləcə də doza ilə AUC (əyri altındakı sahə “konsentrasiya/zaman”) arasında düz mütənasib əlaqə müəyyən olunur. Qlimepiridin daxilə qəbulu zamanı onun biomənisənilməsi praktik olaraq tamdır. Qida qəbulu sorulmanın sürətini cüzi dərəcədə azaltmaqla ona əhəmiyyətli təsir göstərmir. Qlimepirid üçün təxminən albuminin paylanmasına bərabər (8.8 l-ə yaxın), həddən artıq aşağı paylanma həcmi, plazma zülalları ilə yüksək birləşmə (99%-dən artıq) və aşağı klirens (48 ml/dəq-yə yaxın) xarakterikdir.

Qlimepiridin birdəfəlik dozasının daxilə qəbulundan sonra 58%-i böyrəklər (metabolitlər şəklində), 35%-i bağırsaqlar vasitəsilə xaric olunur. Qlimepiridin çoxsaylı qəbulu zamanı yaranan plazma konsentrasiyalarının yarımxaricolma dövrü 5-8 saat təşkil edir. Yüksək dozaların qəbulu zamanı yarımxaricolma dövrü bir qədər uzanır.

Sidik və nəcisdə qaraciyərdəki metabolizm nəticəsində yaranan iki qeyri-aktiv metabolit aşkar edilir. Bunlardan biri hidroksi törəmə, digəri isə karboksi törəmədir. Qlimepiridin daxilə qəbulundan sonra bu metabolitlərin yarımxaricolmasının terminal dövrü müvafiq olaraq, 3-5 saat və 5-6 saat təşkil edir.

Qlimepirid süd vəzisində aşkar edilir və plasentar baryeri keçir. Qlimepirid hematoensefalik baryeri çətin keçir.

Qlimepiridin birdəfəlik və çoxsaylı (sutkada 2 dəfə) dozalarının müqayisəsi farmakokinetik göstəricilərdə əhəmiyyətli fərqlər nümayiş etdirməmişdir, müxtəlif xəstələrdə onların variabelliyi cüzi olmuşdur. Qlimepiridin əhəmiyyətli dərəcədə toplanması müşahidə olunmamışdır.

Müxtəlif cinsli və müxtəlif yaş qruplarından olan xəstələrdə farmakokinetik parametrlər eynidir. Böyrək fuksiyalarının pozulması (kreatinin klirensinin az olması) olan xəstələrdə qlimepiridin klirensinin artması və onun qanda orta konsentrasiyalarının azalmasına meyl müşahidə olunmuşdur ki, bu da böyük ehtimalla qlimepiridin plazma zülalları ilə daha az birləşməsi nəticəsində onun daha tez xaric olması ilə əlaqədardır. Beləliklə, hazırki xəstə kateqoriyası üçün qlimepiridin kumulyasiyası üzrə əlavə risk yoxdur.

Metforminin farmakokinetikası

Daxilə qəbuldan sonra metformin mədə-bağırsaq traktından demək olar ki, tam sorulur. Mütləq biomənimsənilməsi 50-60% təşkil edir. Plazmada maksimal konsentrasiyası (Cmax) (təxminən 2 mkq/ml və ya 15 mkmol) 2.5 saatdan sonra əldə olunur. Qida ilə eyni zamanda qəbul edildikdə metforminin absorbsiyası azalır və ləngiyir.

Metformin toxumalarda tez paylanır, plazma zülalları ilə demək olar ki, birləşmir. Çox aşağı dərəcədə metabolizmə məruz qalır və böyrəklər vasitəsilə xaric olunur. Sağlam şəxslərdə klirens 440 ml/dəq (kreatinindən 4 dəfə çox) təşkil edir ki, bu da kanalcıq sekresiyasının göstəricisidir. Yarımxaricolma dövrü təxminən 6.5 saat təşkil edir. Böyrək çatışmazlığı zamanı bu göstərici uzanır, preparatın orqanizmdə toplanma riski yaranır.

İstifadəsinə göstərişlər

II tip şəkərli diabetin müalicəsi:

• 
  pəhriz, fiziki məşğələ, bədən kütləsinin azaldılması və qlimepirid və metforminlə monoterapiya vasitəsilə qlikemiyaya nəzarət əldə etmək mümkün olmadıqda;
  
• 
  qlimepirid və metforminlə kombinəolunmuş terapiyanın bir ədəd kombinəolunmuş preparatla - Amaril M-lə əvəz olunması zamanı.
  

Əks-göstərişlər

• 
  I tip şəkərli diabet.
  
• 
  anamnezdə diabetik ketoasidoz; diabetik ketoasidoz, diabetik koma və prekomatoz vəziyyət, kəskin və xroniki metabolik asidoz.
  
• 
  sulfonil sidik cövhəri törəmələri, sulfonlar və biquanidlərə, eləcə də preparatın köməkçi komponentlərindən hər hansına qarşı hiperhəssaslıq.
  
• 
  qaraciyər funksiyasının ağır dərəcəli pozğunluqları (belə hallarda istifadəsinə dair təcrübə yoxdur; adekvat qlikemik nəzarət əldə etmək üçün insulinlə müalicə zərurudir).
  
• 
  böyrək funksiyalarının pozulması (hemodializdə olan xəstələr də daxil olmaqla). Zərdabda kreatininin konsentrasiyası kişilərdə ≥ 1,5 mq/dl, qadınlarda ≥ 1,4 mq/dl və ya kreatinin klirensinin azalması (laktoasidoz və metforminin digər əlavə təsirlərinin inkişafı riskinin artması).
  
• 
  laktoasidoza meyllilik, anamnezdə laktoasidoz.
  
• 
  stress vəziyyətləri (ağır travmalar, cərrahi əməliyyatlar, qızdırma ilə keçən ağır infeksiyalar, septisemiya).
  
• 
  ürək çatışmazlığı, kollaps (şok), kəskin miokard infarktı.
  
• 
  üzülmə, aclıq, dehidratasiya, hipokalorili pəhriz (1000 kal/sut-dan az).
  
• 
  mədə-bağırsaq traktında qida və dərman preparatlarının sorulmasının azalması (bağırsaq keçməməzliyi, bağırsaq parezi, ishal, qusma zamanı).
  
• 
  hipofizar və ya böyrəküstü vəzi çatışmazlığı.
  
• 
  ağciyər funksiyalarının ağır pozğunluqları, toxuma hipoksiyası da daxil olmaqla, digər hipoksik vəziyyətlər (ürək və ya tənəffüs çatışmazlığı, kəskin miokard infarktı və s.).
  
• 
  xroniki alkoholizm, alkoholla kəskin zəhərlənmə.
  
• 
  yodokontrast maddələrin venadaxili yeridilməsi, belə ki, onlar böyrək funksiyalarının kəskin pozulmasını törədə bilər (preparatın təyini müayinədən 48 saat əvvəl dayandırılır və müayinədən 48 saat sonra təkrar təyinata başlanılır).
  
• 
  laktaza defisiti, laktozaya qarşı tolerantlığın pozulması, qlükozo-qalaktoza malabsorbsiyası.
  
• 
  hamiləlik, hamiləliyin planlaşdırılması.
  
• 
  südvermə.
  
• 
  18 yaşadək uşaqlar (klinik məlumatlar yoxdur).
  

Əgər sizdə yuxarıda qeyd edilən xəstəlik və ya vəziyyətlərdən hər hansı biri mövcuddursa, preparatın qəbulundan əvvəl mütləq həkimlə məsləhətləşin.

Ehtiyatla təyin edilməli olduğu hallar:

• 
  hipoqlikemiya riskini artıran vəziyyətlər (həkimlə əməkdaşlıq etmək istəməyən və ya buna qadir olmayan xəstələr, əksər hallarda yaşlı xəstələr; pis qidalanan, qeyri-müntəzəm qida qəbul edən, qida qəbulunu ötürən xəstələr; fiziki gərginliklə karbohidrat qəbulu arasında tarazlığın pozulması; pəhrizin dəyişdiirlməsi; spirtli içki qəbulu və xüsusən də, bunun qida qəbulunun ötürülməsi ilə kombinə olunması; qaraciyər və böyrək funksiyalarının pozğunluqları; karbohidrat mübadiləsinə və ya hipoqlikemiya zamanı qanda qlükoza konsentrasiyasının artırılması mexanizmlərinin aktivləşməsinə təsir göstərən qalxanabənzər vəzi funksiyalarının pozulması; hipofizin ön payı və böyrəküstü vəzi hormonlarının çatışmazlığı kimi dekompensator endokrin pozğunluqlar (belə xəstələrdə, qanda qlükozanın miqdarı və hipoqlikemiya əlamətlərinə daha ciddi nəzarət olunmalıdır);
  
• 
  digər dərman preparatlarının yanaşı təyini (bax: “Digər dərman preparatları ilə qarşılıqlı təsir);
  
• 
  ahıl yaşda, kollaps və şok kimi vəziyyətlərdə böyrək funksiyalarının azalması (laktoasidoz və metforminin digər əlavə təsirlərinin meydana çıxması riskinin artması);
  
• 
  ağır fiziki işlə məşğul olma (metforminin qəbulu zamanı laktoazidozun inkişaf riski artır);
  
• 
  simpatik sinir sisteminin aktivləşməsi ilə əlaqədar hipoqlikemiya simptomlarının zəifləməsi və ya yox olması (ahıl yaşlı xəstələrdə, vegetativ sinir sisteminin neyropatik zədələnmələri zamanı və ya beta-adrenoblokatorlar, klonidin, quanetidin və digər simpatolitik preparatlarla yanaşı terapiya aparılması) (belə xəstələrdə qanda qlükozanın konsentrasiyasına daha ciddi nəzarət olunmalıdır).
  

Əgər sizdə yuxarıda sadalanan xəstəlik və ya vəziyyətlərdən hər hansı biri varsa, preparatın qəbulundan əvvəl mütləq həkimlə məsləhətləşin.

Hamiləlik və laktasiya

Hamiləlik

Bətndaxili inkişafa potensial mənfi təsiri ilə əlaqədar, hazırki preparat hamiləlik zamanı qəbul edilə bilməz. Hamilə qadınlar və hamiləliyi planlaşdıran qadınlar bu barədə müalicə həkimlərinə məlumat verməlidirlər. Yalnız pəhriz və fiziki məşğələ ilə korreksiya oluna bilməyən karbohidrat mübadilə pozğunluğu olan qadında hamiləlik zamanı insulin terapiyası təyin edilməlidir.

Laktasiya

Preparatın ana südü ilə uşağın orqanizminə daxil olmasının qarşısını almaq üçün südverən analar bu preparatı qəbul etməməlidirlər. Zərurət olduğu halda, xəstə ya insulin terapiyasına keçirilməli, ya da laktasiya dayandırılmalıdır.

Qəbul qaydası və dozalar

Böyüklərdə təyinat

Hipoqlikemik dərman preparatlarının dozalanması, xəstənin qanında qlükozanın konsentrasiyası nəzərə alınmaqla, fərdi qaydada aparılmalıdır. Bir qayda olaraq, müalicənin ən az effektiv dozadan başlanması və xəstənin qanında qlükozanın konsentrasiyasından asılı olaraq dozanın artırılması tövsiyə olunur. Bunun üçün qanda qlükoza miqdarının müvafiq izlənməsi aparılmalıdır.

Preparat gündə 1-2 dəfə, qida qəbulundan əvvəl və ya qida qəbulu zamanı təyin edilməlidir.

Uşaqlarda təyinat

II tip şəkərli diabetdən əziyyət çəkən uşaqlarda preparatın effektivlik və təhlükəsizliyi öyrənilməmişdir.

Ahıl yaşlı xəstələrdə təyinat

Məlumdur ki, metformin əsasən böyrəklər vasitəsilə xaric olunur. Böyrək patologiyaları olan xəstələrdə preparata qarşı arzuolunmaz reaksiyaların başvermə riski daha yüksək olduğuna görə, preparat yalnız böyrək funksiyaları normal olan xəstələrə təyin edilə bilər. Yaşla əlaqədar böyrək funksiyaları zəiflədiyinə görə, müvafiq xəstələrdə metforminin təyini ehtiyatla aparılmalıdır. Doza diqqətlə seçilməli və böyrək funksiyalarına diqqətli və mütəmadi nəzarət olunmalıdır.

Əlavə təsirləri

Qlimepirid

Qlimepiridin istifadəsilə əlaqədar klinik təcrübə məlumatlarına və digər sulfonil sidik cövhəri törəmələrinə dair məlumatlara əsasən, aşağıdakı arzuolunmaz reaksiyaların inkişafı mümkündür:

Maddələr mübadiləsi və qidalanma pozğunluqları

• 
  Hipoqlikemiyanın inkişafı: digər sulfonil sidik cövhəri törəmələrinə dair müvafiq məlumatlara istinad edilərsə, hipoqlikemiya uzunmüddətli xarakter daşıya bilər. İnkişaf edən hipoqlikemiya simptomlarına başağrısı, kəskik aclıq hissi, ürəkbulanma, qusma, tormozlanma, süstlük, yuxunun pozulması, narahatlıq, aqressivlik, diqqət cəmləmə qabiliyyətinin azalması, ayıq-sayıqlığın azalması və psixomotor reaksiyaların ləngiməsi, depressiya, huşun qaranlıqlaşması, nitq pozğunluğu, afaziya, görmənin pozulması, tremor, parez, hissiyyatın pozulması, başgicəllənmə, köməksizlik, özünü idarəetmənin pozulması, sayıqlama, qıcolmalar, huşun komayadək itirilməsi, səthi tənəffüs və bradikardiya. Bundan əlavə, hipoqlikemiyaya adrenergik reaksiyanın simptomları, məsələn, tər ifrazının artması, dərinin yapışqan olması, həyəcanlanma, taxikardiya, arterial təzyiqin artması, ürək döyüntülərinin güclənməsi, stenokardiya və aritmiyalar inkişaf edə bilər. Ağır hipoqlikemiya tutmasının klinik mənzərəsi beyin qan dövranının kəskin pozulması simptomlarını xatırlada bilər. Hipoqlikemiya aradan qaldırıldıqdan sonra simptomlar demək olar ki, həmişə aradan qalxır.
  

Görmə orqanı tərəfindən pozğunluqlar

• 
  Görmənin pisləşməsi, xüsusilə, müalicənin əvvəlində qanda qlükozanın konsentrasiyasının dəyişməsi nəticəsində.
  

Mədə-bağırsaq traktı tərəfindən pozğunluqlar

• 
  Ürəkbulanma, qusma, mədədə dolma hissi, qarında ağrı və ishal kimi mədə-bağırsaq simptomlarının inkişafı.
  

Qaraciyər və ödçıxarıcı yollarda pozğunluqlar

• 
  Qaraciyər fermentlərinin fəallığının artması, qaraciyər funksiyalarının pozulması (məs., xolestaz və sarılıq), eləcə də qaraciyər çatışmazlığınadək proqressivləşə bilən hepatit.
  

Qan və limfa sistemi tərəfindən pozğunluqlar

• 
  trombositopeniya, ayrı-ayrı hallarda leykopeniya və ya hemolitik anemiya, eritrositopeniya, qranulositopeniya, aqranulositoz və pansitopeniya. Sulfonil sidik cövhəri preparatları ilə müalicə zamanı aplastik anemiya və pansitopeniya halları qeydə alındığına görə, diqqətli monitorinq aparılmalıdır. Onların inkişafı zamanı dərman preparatının təyini dayandırılmalı və müvafiq müalicəyə başlanmalıdır.
  
• 
  Marketinqdən sonrakı təcrübədə (tezliyi məlum deyil) trombositlərin sayı 10,000/μl-dan az olan ağır trombositopeniya və trompositopenik purpura hallarının baş verməsi haqqında məlumat verilmişdir.
  

İmmun sistem tərəfindən pozğunluqlar (hiperhəssaslıq reaksiyaları)

• 
  Allergik və ya psevdoallergik reaksiyalar (məs., qaşınma, övrə və ya səpgi). Bu reaksiyalar demək olar ki, həmişə yüngül formada rast gəlinir, lakin təngnəfəslik və arterial təzyiqin azalması ilə müşayiət olunan, anafilaktik şokadək proqressivləşə bilən formalara keçid ala bilirlər. Övrə baş verdiyi zaman dərhal bu barədə həkimə məlumat verilməlidir. Digər sulfonil sidik cövhəri törəmələri, sulfanilamidlər və onlara bənzər maddələrlə çarpaz allergiya da mümkündür.
  
• 
  Allergik vaskulit.
  

Digər

• 
  Fotosensibilizasiya, hiponatriemiya.
  

Metformin

Maddələr mübadiləsi və qidalanma pozğunluqları

• 
  laktoasidoz (bax: “Xüsusi göstərişlər”);
  
• 
  hipoqlikemiya.
  

Mədə-bağırsaq sistemi tərəfindən pozğunluqlar

• 
  Mədə-bağırsaq simptomları (ishal, ürəkbulanma, qarında ağrılar, qazəmələgəlmənin artması, meteorizm və iştahanın itməsi) metforminlə monoterapiya zamanı ən çox rast gəlinən reaksiyalardır, plasebo ilə müqayisədə 30% daha artıq (xüsusilə müalicənin əvvəlində) təsadüf edir. Bu simptomlar əsasən müvəqqəti xarakter daşıyır, müalicənin davam etdirilməsi zamanı spontan şəkildə aradan qalxır. Ayrı-ayrı hallarda dozanın müvəqqəti azaldılması faydalı ola bilər. Klinik tədqiqatlarda mədə-bağırsaq reaksiyaları ucbatından xəstələrin təxminən 4%-də bu preparatın təyini dayandırılmışdır. Müalicənin əvvəlində mədə-bağırsaq simptomlarının inkişafı dozadan asılı olduğuna görə, dozanın tədricən artırılması və preparatın yemək vaxtı qəbulu hesabına bu simptomları azaltmaq olar. Güclü ishal və (və ya) qusma dehidratasiya və prerenal böyrək çatışmazlığı ilə nəticələnə bilər, onların baş verməsi zamanı hazırki preparatın təyini müvəqqəti olaraq dayandırılmalıdır.
  
• 
  Metforminlə müalicənin əvvəlində xəstələrin təxminən 3%-də ağızda xoşagəlməz və metallik dad yarana bilər ki, bu da adətən spontan şəkildə aradan qalxır.
  

Dəri və dərialtı toxumalar tərəfindən pozğunluqlar

• 
  Dəri reaksiyaları: eritema, qaşınma, səpgi.
  

Qan və limfa sistemi tərəfindən pozulmalar

• 
  Anemiya, leykopeniya və ya trombositopeniya. Bu preparatla monoterapiya zamanı xəstələrin təxminən 9%-də, metformin və ya metformin/sulfonil sidik cövhəri qrupuna aid olan digər preparatla müalicə olunan xəstələrin isə 6%-də qan zərdabında В12 vitamininin konsentrasiyasının simptomsuz azalması müşahidə olunur (fol turşusunun zərdabda konsentrasiyası əhəmiyyətli dərəcədə azalmır). Buna baxmayaraq, hazırki preparatın qəbulu ilə əlaqədar yalnız meqaloblast anemiyası qeydə alınmış, neyropatiya hallarının sayının artması müşahidə edilməmişdir. Müvafiq olaraq, zərdabda В12 vitamininin konsentrasiyasına uyğun şəkildə nəzarət aparılmalıdır, vitamin В12 tələbatının mütəmadi olaraq parenteral şəkildə qarşılanması tələb oluna bilər.
  

Qaraciyər və ödçıxarıcı yollar tərəfindən pozğunluqlar:

• 
  Qaraciyər funksiyalarının pozulması.
  

Yuxarıda qeyd edilən və ya digər arzuolunmaz reaksiyaların inkişafı zamanı xəstə dərhal bu barədə müalicə həkimini məlumatlandırmalıdır. Bəzi arzuolunmaz reaksiyalar, eləcə də hipoqlikemiya, hematoloji pozğunluqlar, allergik və psevdoallergik reaksiyalar və qaraciyər çatışmazlığı xəstə üçün həyati təhlükə törədə bildiyinə görə, belə reaksiyalar inkişaf etdiyi zaman həkimdən təlimatlar alanadək preparatın təyininə xitam verilməlidir.

Qlimepirid və metforminin təyini zamanı meydana çıxan, artıq məlum olan əlavə təsirlərdən başqa, Amaril М preparatının istifadəsi ilə aparılan I faza tədqiqatlarında və III faza açıq klinik tədqiqatlarında digər əlavə təsirlər müşahidə olunmamışdır.
Koreyada marketinqdən sonrakı təcrübə

Koreyada, 6 il ərzində 1235 insulindən asılı olmayan şəkərli diabet (2-ci tip) xəstəsi arasında aparılan marketinqdən sonrakı nəzarət tədqiqatında əlavə təsirlərin yaranma halları, baş vermə səbəbindən asılı olmayaraq, 2.75% qədər qeyd edilmişdir (34/1234 xəstə, 35 hal). Bunlara 0.8% hallarda hipoqlikemiya (10/1235 xəstə, 10 hal), 0.56% hallarda qarın ağrısı (7/1235 xəstə, 7 hal), 0.48% hallarda (6/1235 xəstə, 6 hal) qarının genişlənməsi (sallanması), 0.16% hallarda (2/1235 xəstə, 2 hal) qusma və dispepsiya, prostatik hipertrofiya, səyrimə, baş gicəllənmə, ishal, ürəkbulanma, ayaqlarda şişkinlik, ürəyin dayanması və düz bağırsağın xərçəngi - hər haldan 0.8% (10/1235 xəstə, 10 hal). Əlavə dərman reaksiyasının verilmiş dərmanla əlaqəsi məlum olmayan hallar - 2.02% (25/1235 xəstə, 26 hal), buraya hipoqlikemiya, qarın genişlənməsi və ağrısı - hərəsi 0.48% (6/1235 xəstə, 6 hal), səyrimə, baş gicəllənmə, ishal, ürəkbulanma - hərəsi 0.08% (1/1235 xəstə, 1 hal) daxildir. Gözlənilməyən əlavə təsirlərə dispepsiya 0.16% (2/1235 xəstə, 2 hal), prostatik hipertrofiya, ayaqlarda şişkinlik və düz bağırsağın xərçəngi hərəsi - 0.08% (1/1235 xəstə, 1 hal) halları aiddir. Bunlardan yalnız dispepsiya dərmanla olan əlaqəsinə görə istisna edilə bilməz.

Koreyada tək glimepiridlə (daxilə) müalicə üzrə marketinqdən sonrakı təcrübə

Koreyada 12056 xəstə arasında dərmanın təsirini yenidən öyrənmək üçün keçirilən 6 illik nəzarət tədqiqatı zamanı əlavə təsirlərin yaranma halları, baş vermə səbəbindən asılı olmayaraq 1.2% (149/12056 xəstə, 181 hal) kimi qeyd edilmişdir. Hipoqlikemiya 0.75% hallarda (90/12056 xəstə, 102 hal) olmuş və ən çox rast gəlinən əlavə təsir kimi qeyd edilmişdir, ondan sonra baş vermə tezliyinə görə vertigo (baş gicəllənmə) 0.08% hallarda (10/12056 xəstə, 10 hal), hepatik disfunksiya 0.07% hallarda (8/12056 xəstə, 8 hal) və qarın ağrısı 0.06% hallarda (7/12056 xəstə, 7 hal) rast gəlinmişdir. Təsirlər arasında marketinqdən əvvəl qeyd edilməyən əlavə təsirlərdən aşağıdakılar qeyd olunmuşdur: artralgiya, dispepsiya, üz şişkinliyi (hərəsindən 2 hal), impotensiya, alopesiya, qızarma və qastrit (hərəsindən 1 hal).

Doza həddinin aşılması

Simptomlar

Hazırki preparatın tərkibinə qlimepirid daxil olduğuna görə, doza həddinin aşılması hipoqlikemiya törədə bilər.

Hazırki preparatın tərkibində metformin olduğuna görə laktoasidoz inkişaf edə bilər. Metforminin 85q-dək miqdarda mədəyə düşməsi zamanı hipoqlikemiya müşahidə olunmamışdır.

Müalicəsi

Huşun itirilməsi və nevroloji dəyişikliklərlə müşayiət olunmayan yüngül hipoqlikemiya dekstrozanın (qlükozanın) peroral yeridilməsi və preparatın dozası və (və ya) xəstənin pəhrizinə korreksiya aparılması vasitəsilə müalicə olunmalıdır. Həkim, xəstənin təhlükədə olmadığı qənaətinə gələnədək xəstə üzərində intensiv müşahidə davam etdirilməlidir. Koma, qıcolma və digər nevroloji simptomlarla keçən ağır hipoqlikemik reaksiyalar tez-tez rast gəlinir və xəstənin dərhal hospitalizə edilməsini tələb edən böhran vəziyyətlərini təşkil edir. Hipoqlikemik koma diaqnozunun qoyulması və ya ona şübhə olması zamanı xəstəyə konsentrə olunmuş (40%) dekstroza məhlulu venadaxili, şırnaq şəklində yeridilməli, bunun ardınca 10%-li dekstroza məhlulu qanda qlükozanın səviyyəsinin 100 mq/dl-dən yuxarı səviyyədə saxlanmasını təmin edən sürətlə daimi infuziya şəklində yeridilməlidir. Xəstə 24-48 saatdan az olmayaraq diqqətli nəzarət altında saxlanılmalıdır, belə ki, görünən klinik sağalmadan sonra hipoqlikemiya təkrarlana bilər.

Hemodinamika yaxşı olduqda, metformin dializ vasitəsilə 170 ml/dəq-dək klirenslə xaric oluna bilir. Müvafiq olaraq, metforminin doza həddinin aşılmasına şübhə oludqda, orqanizmdə toplanmış preparatın xaric edilməsi üçün hemodializ faydalı ola bilər.

Digər dərman preparatları ilə qarşılıqlı təsir

Qlimepirid

Qlimepirid qəbul edən xəstələrə eyni zamanda digər dərman preparatlarının təyininə başlandıqda və ya xitam verildikdə, qlimepiridin hipoqlikemik təsirinin arzuolunmaz güclənməsi, eləcə də zəifləməsi baş verə bilər. Klinik təcrübəyə istinad edərək, qlimepirid və digər sulfonil sidik cövhəri preparatlarının təyini zamanı aşağıda verilən qarşılıqlı təsirlər nəzərə alınmalıdır:

- CYP2C9 izofermentinin induktor və inhibitoru olan preparatlarla:

Qlimepirid sitoxrom P450 2C9 sisteminin (CYP2C9 izofermenti) köməyilə metabolizmə uğrayır. Məlumdur ki, CYP2C9 izofermentinin induktorlarının, məsələn, rifampisinin (CYP2C9 izofermentinin induktorları ilə qlimepiridin yanaşı təyini zamanı hipoqlikemik effektin azalması riski və qlimepiridin dozasına müvafiq korreksiya aparılmadan onların təyininin dayandırılması zamanı hipoqlikemiyanın inkişaf etmə riskinin artması) və bu fermentin inhibitorlarının, məsələn, flukonazolun (CYP2C9 izofermentinin inhibitorları ilə qlimepiridin yanaşı təyini zamanı ikincinin hipoqlikemik effektinin və əlavə təsirlərinin artması və qlimepiridin dozasına müvafiq korreksiya aparılmadan onların təyininin dayandırılması zamanı birincinin hipoqlikemik effektinin azalması riski) yanaşı təyini qlimepiridin metabolizminə mənfi təsir göstərir.

- Qlimepiridin hipoqlikemik təsirini gücləndirən dərman preparatları ilə: insulin və peroral hipoqlikemik preparatlar, angiotenzin çevirici ferment inhibitorları, allopurinol, anabolik steroidlər, kişi cinsi hormonları, xloramfenikol, kumarin antikoaqulyantarı, tsiklofosfamid, dizopiramid, fenfluramin, feniramidol, fibratlar, fluoksetin, quanetidin, ifosfamid, monoaminoksidaza inhibitorları (MAO), mikonazol, flukonazol, aminosalisil tirşusu, pentoksifillin (yüksək parenteral dozalar), fenilbutazon, probenesid, mikrobəleyhinə preparatlar – xinolon törəmələri, salisilatlar, sulfinpirazon, sulfonamid törəmələri, tetrasiklinlər, tritokvalin, trofosfamid, azapropazon, oksifenbutazon.

Qlimepiridlə yanaşı təyin edildikdə hipoqlikemiyanın inkişaf riskinin artması və qlimepiridin dozasına korreksiya aparılmadan bu preparatların təyininin dayandırılması zamanı qlikemiyaya nəzarətin pisləşməsi riski.

- Qlimepiridin hipoqlikemik təsirini azaldan dərman preparatları ilə: asetazolamid, barbituratlar, qlükokortikosteroidlər, diazoksid, diuretiklər, epinefrin (adrenalin) və ya simpatomimetiklər, qlükaqon, işlədicilər (uzunmüddətli təyinat), nikotin turşusu (yüksək dozalar), estrogenlər, progesteronlar, fenotiazinlər, fenitoin, rifampisin, qalxanabənzər vəzi hormonları.

Bu preparatlarla yanaşı təyinat zamanı qlikemiyaya nəzarətin pisləşməsi riski və qlimepiridin dozasına korreksiya aparılmadan bu preparatların təyininin dayandırılması zamanı hipoqlikemiyanın inkişaf etmə riskinin yüksəlməsi.

- Qlimepiridin hipoqlikemik təsirini həm azaldan, həm də artıran preparatlarla: H2-histamin reseptorları blokatorları, klonidin, rezerpin.

Qlimepiridin hipoqlikemik təsirinin həm güclənməsi, həm də azalması mümkündür. Qanda qlükozanın miqdarına diqqətlə nəzarət olunması zəruridir.

- Beta-adrenoblokatorlarla:

Beta-adrenoblokatorlar qlükozaya tolerantlığı azaldır ki, bu da metabolik tənzimlənməni poza bilər. Bundan əlavə, hipoqlikemiyaya cavab olaraq simpatik sinir sistemi reaksiyalarının blokadası nəticəsində, xəstə və həkim hipoqlikemiyanın inkişafını hiss etməyə və beləliklə, onun başvermə riski yüksələ bilər.

- Simpatolitiklərlə:

Onlar hipoqlikemiyaya cavab olaraq sinir sisteminin reaksiyalarını süstləşdirə və ya blokada edə bilərlər ki, bu zaman da xəstə və həkim hipoqlikemiyanın inkişafını hiss etməyə və beləliklə, onun başvermə riski yüksələ bilər.

- Spirtli içkilərlə

Spirtli içki istifadəsi qlimepiridin hipoqlikemik təsirini həm gücləndirə, həm də zəiflədə bilər.

- Kumarin törəmələri ilə:

Qlimepirid kumarin törəmələrinin təsirlərini həm artıra, həm də azalda bilər.

Metformin

- Tərkibində yod olan kontrast maddələrlə, güclü nefrotoksik təsirə malik antibiotiklərlə (gentamisin)

Laktoasidozun baş vermə riskinin artması. Bu preparatların yanaşı təyini zamanı xəstənin diqqətli nəzarət altında saxlanılması zəruridir (bax: “Xüsusi göstərişlər”).

- Metforminin hipoqlikemik təsirini gücləndirən preparatlar: insulin, sulfonamidlər, sulfonil sidik cövhəri törəmələri, anabolik steroidlər, quanetidin, salisilatlar (asetilsalisil turşusu və s.), beta-adrenoblokatorlar (propranolol və s.), MAO inhibitorları

Bu preparatların metforminlə yanaşı təyini zamanı qlimepiridin hipoqlikemik təsiri güclənə bildiyinə görə, bu hallarda xəstə və onun qan zərdabında qlükozanın səviyyəsi diqqətli nəzarət altında saxlanılmalıdır.

- Metforminin hipoqlikemik təsirini zəiflədən preparatlarla: epinefrin, qlükokortikosteroidlər, qalxanabənzər vəzi hormonları, estrogenlər, pirazinamid, izoniazid, nikotin turşusu, fenotiazinlər, tiazid diuretikləri və digər qrupdan olan diuretiklər, peroral kontraseptivlər, fenitoin, simpatomimetiklər, ləng tipli kalsium kanalı blokatorları

Bu preparatların metforminlə yanaşı təyini zamanı qlimepiridin hipoqlikemik təsiri zəifləyə bildiyinə görə, bu hallarda xəstə və onun qan zərdabında qlükozanın səviyyəsi diqqətli nəzarət altında saxlanılmalıdır.

- Qlibenklamid

Metformin və qlibenklamidin qarşılıqlı təsirini araşdıran klinik tədqiqatda birdəfəlik təyinat zamanı II tip ŞD xəstələrində metforminin nə farmakokinetikasında, nə də farmakodinamikasında heç bir dəyişiklik müşahidə edilməmişdir. Bununla belə, qlibenklamidin AUC və Cmax-da azalma və bu göstəricilərdə xeyli qeyri-sabitlik müşahidə edilmişdir. Bu tədqiqat preparatların birdəfəlik yeridilməsinə dair tədqiqat olduğu üçün və qlibenklamidin qandakı konsentrasiyası ilə farmakodinamik effektlər arasında korrelyasiya olmadığına görə bu cür təsirin klinik əhəmiyyəti məlum deyil.

- Furosemid

Metformin və furosemid arasında qarşılıqlı təsiri öyrənən klinik tədqiqatda onların sağlam könüllülərə birdəfəlik təyini nümayiş etdirmişdir ki, bu preparatların yanaşı təyini onların farmakokinetik göstəricilərinə təsir göstərir. Furosemid plazmada metforminin Cmax göstəricisini 22%, AUC göstəricisini isə 15% artırır, lakin bu artım metforminin böyrək klirensində hər hansı nəzərəçarpan dəyişikliyə səbəb olmur. Metforminlə yanaşı təyinat zamanı furosemidin Cmax və AUC göstəriciləri müvafiq olaraq 31% və 12% enir (furosemidlə monoterapiya ilə müqayisədə). Son yarımparçalanma dövrü isə 32% azalır, lakin bu hal furosemidin böyrək klirensində hər hansı əhəmiyyətli dəyişikliyə səbəb olmur. Metformin və furosemidin uzunmüddətli təyinat zamanı qarşılıqlı təsirinə dair məlumat yoxdur.

- Nifedipin

Metformin və nifedipin arasında qarşılıqlı təsiri öyrənən klinik tədqiqatda onların sağlam könüllülərə birdəfəlik təyini zamanı nifedipin qan plazmasında metforminin Cmax və AUC göstəricilərini müvafiq olaraq, 20% və 9% artırır, həmçinin onun böyrəklərlə ekskresiya olunan miqdarını yüksəldir. Metformin nifedipinin farmakokinetikasına minimal təsir göstərmişdir.

- Kation preparatları ilə (amilorid, diqoksin, morfin, prokainamid, xinidin, xinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim və vankomisin)

Böyrəklərdə kanalcıq sekresiyası vasitəsilə xaric olunan kation preparatları, nəzəri olaraq, ümumi kanalcıq nəqliyyat sistemi uğrunda rəqabət nəticəsində metforminlə qarşılıqlı təsir nümayiş etdirə bilər. Metformin və peroral simetidin arasında qarşılıqlı təsiri öyrənən tədqiqatda bu preparatların sağlam könüllülərə təyini zamanı belə qarşılıqlı təsir müşahidə edilmişdir. Belə ki, metforminin qandakı və ümumi konsentrasiyasının 60%, eləcə də qandakı və ümumi AUC göstəricisinin 40% artması qeyd edilmişdir. Birdəfəlik qəbul zamanı yarımxaricolma dövründə dəyişiklik müşahidə olunmamışdır. Metformin simetidinin farmakokinetikasına təsir göstərməmişdir. Bu cür qarşılıqlı təsir sırf nəzəri əhəmiyyət daşımasına baxmayaraq (simetidin istisna olmaqla), proksimal kanalcıqlar vasitəsilə orqanizmdə xaric olan kation preparatlarının metforminlə yanaşı təyini zamanı xəstə ciddi nəzarət altında saxlanılmalı və metformin və (və ya) onunla qarşılıqlı təsirə girən preparatın dozasına korreksiya aparılmalıdır.

- Propranolol, ibuprofen

Metformin və propranolol, eləcə də metformin və ibuprofenin birdəfəlik təyininə dair sağlam könüllülər üzərində aparılmış tədqiqat zamanı onların farmakokinetik göstəricilərində dəyişiklik müşahidə edilməmişdir.

Xüsusi göstərişlər

Qanda qlükozanın və qlikozilləşmiş hemoqlobinin səviyyəsinin mütəmadi yoxlanması vasitəsilə istənilən hipoqlikemik terapiyanın effektivliyinə nəzarət olunmalıdır. Müalicənin məqsədi bu göstəricilərin normallaşdırılmasıdır. Qlikozilləşmiş hemoqlobin konsentrasiyasının müəyyən edilməsi qlikemiyaya nəzarətin qiymətləndirilməsinə imkan verir.

Hipoqlikemiyanın inkişaf riski olduğuna görə, müalicənin ilk həftəsində, xüsusilə də, bu risk yüksək olduğu hallarda (həkimin tövsiyələrinə riayət etmək istəməyən və ya bunu etmək iqtidarında olmayan xəstələr; çox yaşlı xəstələr; pis qidalanma, qeyri-müntəzəm qida qəbulu, qida qəbulunun ötürülməsi; fiziki gərginliklə karbohidrat qəbulu arasında uyğunsuzluğun olması; pəhrizə dəyişiklik edilməsi, spirtli içki qəbulu və bunun qida qəbulunun baş verməməsilə kombinə olunması; böyrək funksiyalarının pozulması; ağır qaraciyər pozğunluqları; Amaril М preparatının doza həddinin aşılması; endokrin sistemin bir sıra dekompensator pozğunluqları (məsələn, qalxanabənzər vəzinin funksiyasının pozulması və hipofizin ön payı və ya böyrəküstü vəzilərin funksiyasının çatışmazlığı); karbohidrat mübadiləsinə təsir göstərən bəzi dərman preparatları (bax: “Digər dərman preparatları ilə qarşılıqlı təsir”) ilə yanaşı təyinat) ciddi nəzarət zəruridir. Belə hallarda qanda qlükozanın miqdarına ciddi nəzarət olunmalıdır.

Bu faktorlar və hipoqlikemiya simptomları mövcud olduqda, xəstə bu barədə həkiminə məlumat verməlidir. Hipoqlikemiya üzrə risk faktorları mövcud olduqda, hazırki preparatın dozasının və ya bütünlükdə müalicə sxeminin korreksiyası tələb oluna bilər. Terapya zamanı hər hansı xəstəlik inkişaf etdiyi bütün hallarda və ya xəstənin həyat tərzinin dəyişdirilməsi zamanı bu yanaşmadan həmişə istifadə olunur. Hipoqlikemiya ləng inkişaf etdikdə, xəstə yuxarı yaş qruplarından olduqda, vegetativ sinir sistemi neyropatiyalarında və ya beta-adrenoblokatorlar, klonidin, quanetidin və digər simpatolitik preparatlarla yanaşı müalicə aparıldıqda, adrenergik antihipoqlikemik tənzimləməni əks etdirən hipoqlikemiya simptomları (bax: “Əlavə təsirlər”) daha az gözə çarpa və ya ümumiyyətlə olmaya bilər.

Kompleks tədbirlər - pəhriz, fiziki məşğələlər, eləcə də, əgər zərurət varsa, bədən çəkisinin azaldılması və hazırki preparatın müntəzəm qəbulu vasitəsilə qlikemiya üçün nəzərdə tutulmuş hədəf göstəricilərin səviyyəsinin saxlanması zəruridir. Qeyri-adekvat şəkildə nəzarət olunan qlikemiyanın simptomlarına oliquriya, susuzluq, patoloji dərəcədə güclü susuzluq, dəridə quruluq və s. aiddir.

Xəstələr bu preparatın mümkün əlavə təsirləri barəsində məlumatlandırılmalıdırlar. Həmçinin, onlara təyin edilmiş pəhrizə riayət etmənin və mütəmadi olaraq fiziki məşğələlərlə məşğul olmanın əhəmiyyəti barədə də məlumat verilməlidir.

Dərhal karbohidrat (qlükoza və ya şəkər, məsələn, qənd parçası, tərkibində şəkər olan meyvə şirəsi, şirin çay və s.) qəbulu vasitəsilə hipoqlikemiyanı demək olar ki, həmişə tez bir zamanda aradan qaldırmaq mümkündür. Bu məqsədlə, xəstə üzərində ən azı 20 q şəkər gəzdirməlidir. Ağırlaşmalardan qaçılması üçün ona ətrafdakı insanların yardımı lazım ola bilər. Şəkər əvəzediciləri effektsizdir.

Digər sulfonil sidik cövhəri törəmələrinin tətbiqi ilə əlaqədar təcrübəyə istinadən, görülən qabaqlayıcı tədbirlərə baxmayaraq, hipoqlikemiya təkrarlana bilər. Müvafiq olaraq, xəstə ciddi nəzarət altında saxlanmalıdır. Ağır hipoqlikemiyanın inkişafı dərhal müalicə və həkim nəzarəti, bəzi hallarda isə hospitalizasiya tələb edir.

Əgər xəstənin müalicəsi müalicə həkimi tərəfindən aparılmırsa (məsələn, hospitalizasiya, bədbəxt hadisə, həftə sonunda həkimə getmə zərurəti və s.), xəstə həmin həkimi özündə mövcud olan şəkərli diabet və aparılan müalicə barəsində məlumatlandırmalıdır.

Stress vəziyyətlərində (məs., travma, cərrahi əməliyyat, hərarətlə keçən yoluxucu xəstəliklər) qlikemiyaya nəzarət pozula bilər, metabolizmə zəruri nəzarətin bərpası üçün isə müvəqqəti olaraq insulin terapiyasına keçid tələb oluna bilər.

Böyrək funksiyalarına nəzarət: məlumdur ki, metformin əsasən böyrəklər vasitəsilə orqanizmdən xaric olunur. Böyrək funksiyalarının pozulması zamanı metforminin orqanizmdə kumulyasiyası və laktoasidozun inkişafı riski yaranır. Müvafiq olaraq, zərdabda kreatininin dozası xəstənin yaşı üçün müəyyən edilmiş norma intervalından yüksəkdirsə, hazırki preparatın təyini tövsiyə olunmur. Ahıl yaşlı xəstələrdə adekvat qlikemik nəzarətin təmin edilməsi üçün tələb olunan minimal dozanı müəyyən etmək məqsədilə preparatın dozasının diqqətlə titrlənməsi zəruridir, belə ki, yaş artdıqca böyrək funksiyaları azalır. Yaşlı xəstələrdə böyrək funksiyalarına mütəmadi nəzarət olunmalıdır və bir qayda olaraq, hazırki dərman preparatının maksimal dozayadək titrlənməsi aparılmamalıdır.

Digər dərman vasitələrinin yanaşı təyini böyrək funksiyalarına təsir göstərə, hemodinamikada əhəmiyyətli dəyişikliklər törədə və ya hazırki preparatın eliminasiyasına təsir göstərə bilər. Tərkibində yod olan kontrast maddələrin (məsələn, venadaxili uroqrafiya, venadaxili xolangioqrafiya, angioqrafiya və kontrast maddə istifadəsilə kompüter tomoqrafiyası (KT)) damardaxili yeridilməsilə aparılan rentgenoloji müayinələr: müayinələrin aparılması üçün nəzərdə tutulmuş venadaxili, yod tərkibli kontrast maddələr böyrək funksiyalarının kəskin pozulmasına səbəb ola bilər, onların təyini hazırki dərman preparatını qəbul edən xəstələrdə laktoasidozun inkişafı ilə assosiasiya olunur (bax: “Əks-göstərişlər”). Müvafiq olaraq, belə müayinə planlaşdırıldığı zaman müayinədən 48 saat əvvəl preparatın təyini dayandırılmalı və müayinədən 48 saat sonrayadək təkrar təyinata başlanmamalıdır. Bu preparatla müalicə yalnız böyrək funksiyası yoxlanıldıqdan sonra, sonuncunun normal olduğu müəyyən edildikdən sonra təkrar başlana bilər.

Hipoksiya vəziyyəti: istənilən mənşəli kollaps və ya şok, kəskin ürək çatışmazlığı, kəskin miokard infarktı və hipoksemiya ilə səciyyələnən digər vəziyyətlər laktoasidozla müşayiət olunur və hətta prerenal böyrək çatışmazlığına səbəb ola bilər. Əgər hazırki preparatı qəbul edən xəstədə bu cür vəziyyətlər inkişaf edərsə, dərhal preparatın təyini dayandırılmalıdır.

Cərrahi əməliyyatlar: istənilən cərrahi əməliyyat zamanı preparatla aparılan terapiya müvəqqəti olaraq dayandırılmalıdır (qida və maye qəbulunun məhdudlaşdırılmasını tələb etməyən kiçik müdaxilələr istisna olmaqla) və peroral qida qəbulu bərpa olunana və böyrək funksiyası normal hesab edilənədək terapiyaya təkrar başlana bilməz.

Spirtli içki qəbulu: məlumdur ki, alkohol metforminin laktat metabolizminə təsirini gücləndirir. Müvafiq olaraq, hazırki preparatın qəbulu zamanı xəstələri spirtli içki qəbulundan çəkindirmək lazımdır.

Qaraciyər funksiyalarının pozulması: bir sıra hallarda qaraciyər funksiyalarının pozulması laktoasidozla yanaşı təsadüf etdiyinə görə, bir qayda olaraq, qaraciyərin zədələnməsinin klinik və laborator əlamətləri olan xəstələrdə bu preparatın təyinindən çəkinmək lazımdır.

Əvvəllər şəkərli diabetinə yaxşı nəzarət oluna bilən xəstənin klinik vəziyyətində dəyişiklik: əvvəllər metformin qəbulu ilə qlikemiyaya yaxşı nəzarət oluna bilən şəkərli diabet xəstəsi dərhal müayinə olunmalıdır. Bu, xüsusilə, xəstəliyin tam müəyyənləşdirilə bilməməsi zamanı ketoasidoz və ya laktoasidozun istisna edilməsi üçün əhəmiyyətlidir. Müayinəyə aşağıdakılar daxil olmalıdır: plazmada elektrolitlər və keton cisimciklərinin təyini, zərurət olarsa, qanın pH-nın, laktat, piruvat və metforminin konsentrasiyasının müəyyənləşdirilməsi. Asidozun istənilən forması mövcud olduqda, preparatın təyini dərhal dayandırılmalı və qlikemiyaya nəzarəti əldə etmək üçün digər preparatlar təyin edilməlidir.

Xəstələr üçün məlumat: hazırki preparatın mümkün riskləri və üstünlükləri, eləcə də alternativ müalicə üsulları barədə xəstəyə məlumat verilməlidir. Həmçinin, pəhrizə riayət edilməsi, mütəmadi əsasda fiziki məşğələlərlə məşğul olma və qanda qlükoza, qlikozilləşmiş hemoqlobin, böyrək funksiyaları və hematoloji göstəricilərin müntəzəm olaraq yoxlanmasının nə qədər vacib olduğu geniş izah edilməlidir.

Adətən, metformin təklikdə hipoqlikemiya törətmir, lakin metformin daxilə qəbul üçün nəzərdə tutulmuş sulfonil sidik cövhəri törəmələri ilə yanaşı təyin edildikdə, sonuncunun baş verməsi mümkündür. Kombinəolunmuş terapiyaya başlayarkən, hipoqlikemiyanın inkişaf etmə riski, simptomları və müalicəsi, eləcə də onun inkişafına təkan verən vəziyyətlər barədə xəstəyə məlumat verilməlidir.
В₁₂ vitamininin konsentrasiyası

Qan zərdabında В₁₂ vitamini konsentrasiyasının normadan aşağı düşməsi və simptomlarla müşayiət olunmaması, 29 həftə davam edən, idarə olunan klinik tədqiqatda preparatı qəbul edən xəstələrin təxminən 7%-də rast gəlinmişdir. Ehtimal ki, belə azalma vitamin B₁₂-daxili Kasl faktoru kompleksinin vitamin B₁₂-nin absorbsiyasına təsiri ilə əlaqədardır, bundan əlavə, çox az hallarda anemiya ilə müşayiət olunur və B₁₂ vitamini təyin edildikdə çox tez aradan qalxır. Bəzi insanlar (vitamin B₁₂-ni qeyri-kafi miqdarda qəbul edən və ya mənimsəyən) B₁₂ vitamininin konsentrasiyasının azalmasına meyllidirlər. Belə xəstələr üçün qan zərdabında mütəmadi olaraq, hər 2-3 ildə bir dəfə В₁₂ vitamininin konsentrasiyasının müəyyən edilməsi faydalı ola bilər.

Hematoloji göstəricilər (hemaqlobin və ya hematokrit, eritrositlərin sayı) və böyrək funksiyalarının göstəricilərinə (kreatinin) ildə bir dəfədən az olmamaq şərtilə nəzarət olunmalı və hər hansı patoloji dəyişikliklər aşkar edildiyi zaman müvafiq müayinə və müalicə aparılmalıdır. Metforminin qəbulu zamanı meqaloblast anemiya nadir hallarda müşahidə edilmiş olsa da, ona şübhə olduğu zamanlarda vitamin B₁₂ defisitinin istisna edilməsi üçün müvafiq müayinələr aparılmalıdır.
Laktoasidoz

Laktoasidoz nadir, lakin ağır metabolik ağırlaşma olub, müalicə müddətində metforminin orqanizmdə toplanması nəticəsində meydana çıxır. Təxminən 50% hallarda laktoasidoz letal nəticə verir. Laktoasidoz bir sıra patofizioloji vəziyyətlər, məsələn, şəkərli diabet, eləcə də, toxumaların əhəmiyyətli işemiyası və hipoksemiya nəticəsində meydana çıxır. Laktoasidoz zamanı qanda laktatın miqdarının artması (> 5 mmol/l), qanın pH-nın azalması, elektrolit balansının anion defisitinin artması və laktat ilə piruvat arasında nisbətin artması ilə müşayiət olunan pozulması rast gəlinir. Laktoasidozun səbəbinin metformin olduğu hallarda metforminin plazma konsentrasiyası bir qayda olaraq, > 5 mkq/ml təşkil edir.

Metformin qəbul edən xəstələrdə qeydiyyata alınmış laktoasidoz hallarının tezliyi çox aşağıdır (0.03 hadisə/100 xəstə-ilə yaxın, letal nəticələrin təxmini miqdarı 0.015 hal
100 xəstə-il təşkil edir). Qeydə alınmış hallar, əsasən, əhəmiyyətli böyrək çatışmazlığı eləcə də, böyrəklərin anadangəlmə patologiyaları və hipoperfuziyası olan şəkərli diabet xəstələrində, çox vaxt konservativ və ya cərrahi müalicə tələb edən çoxsaylı yanaşı vəziyyətlərin və yanaşı medikamentoz müalicənin müşayiətində rast gəlinir.

Böyrək funksiyalarının ağırlıq dərəcəsi və yaş artdıcqca laktoasidozun başvermə riski də yüksəlir. Metformin təyini zamanı laktoasidozun başvermə riski böyrək funksiyasına mütəmadi nəzarət və metforminin minimal effektiv dozalarının qəbulu vasitəsilə əhəmiyyətli dərəcədə azaldıla bilər. Eyni səbəbdən, hipoksemiya və ya dehidratasiya ilə müşayiət olunan vəziyyətlərdə bu preparatın qəbulundan çəkinmək lazımdır.

Bir qayda olaraq, böyrək funksiyalarının pozulması laktatın xaric olmasını xeyli ləngidə bildiyinə görə, böyrək xəstəliklərinin klinik və laborator əlamətləri rast gəlinən xəstələrdə bu preparatın təyinindən çəkinmək lazımdır. Bundan əlavə, damardaxili kontrast maddələrin istifadəsilə aparılan rentgenoloji müayinələrdən və cərrahi müdaxilələrdən əvvəl preparatın təyini dayandırılmalıdır.

Çox vaxt laktoasidoz tədricən inkişaf edir və yalnız qeyri-spesifik simptomlar, məsələn, pis əhval-ruhiyyə, tənəffüs pozulması, getdikcə artan yuxuculluq və mədə-bağırsaq traktı tərəfindən qeyri-spesifik pozğunluqlarla müşayiət olunur. Daha ağır asidoz zamanı hipotermiyanın inkişafı, arterial təzyiqin düşməsi və rezistent bradiaritmiya mümkündür. Həm xəstə, həm də müalicə həkimi bu simptomların nə dərəcədə vacib olduğunu bilməlidirlər. Xəstəyə bildirmək lazımdır ki, belə simptomlar baş verdiyi zaman dərhal müalicə həkimini məlumatlandırsın. Laktoasidoz diaqnozunun dəqiqləşdirilməsi üçün, qanda elektrolitlər və ketonların konsentrasiyası, qanın pH-ı, qanda qlükozanın qatılığı, qanda laktat və metformin müəyyən edilməlidir. Əgər xəstə artıq preparatın hər hansı dozasının təyini ilə stabilləşdirilmişsə, metforminlə terapiyanın daha çox əvvəlində təsadüf edən mədə-bağırsaq simptomları laktoasidozun inkişafı və ya digər ağır xəstəliklə əlaqədar ola bilər. Venoz qanda acqarına laktatın plazma konsentrasiyası normanı keçdikdə, lakin 5 mmol/l-dən aşağı səviyyədə qaldıqda, bu hal preparatı qəbul edən xəstələrdə mütləq laktoasidozun göstəricisi deyil, başqa mexanizmlər, məsələn, şəkərli diabetə zəif nəzarət olunması, piylənmə, intensiv fiziki gərginlik və ya müayinə üçün qan götürüldüyü zaman texniki xətalarla da əlaqədar ola bilər.

Ketoasidozu olmayan (ketonuriya və ketonemiya), lakin metabolik asidozu olan şəkərli diabet xəstəsində laktoasidozun olduğundan şübhələnmək lazımdır.

Laktoasidoz böhran vəziyyəti olub, stasionar müalicə tələb edir. Laktoasidoz zamanı preparatın təyini dərhal dayandırılmalı və ümumi dəstəkləyici tədbirlərə başlanmalıdır. Metforminin qandan hemodializ vasitəsilə 170 ml/dəq-dək klirenslə xaric olmasını nəzərə alaraq, hemodinamik pozğunluqlar olmadığı zaman asidozun korreksiyası və toplanmış metforminin kənarlaşdırlması üçün dərhal hemodializə başlanması tövsiyə olunur. Bu tədbirlər çox vaxt simptomların tez aradan qalxmasına və sağalmaya səbəb olur.

Nəqliyyat vasitəsi və digər mexanizmləri idarə etmək qabiliyyətinə təsiri

Xüsusilə, müalicənin əvvəlində və ya müalicə rejimi dəyişdirildikdə, yaxud da xəstə tərəfindən preparatın qeyri-müntəzəm qəbulu zamanı xəstədə hipoqlikemiya və ya hiperqlikemiya nəticəsində reaksiyaların tezliyi ləngiyə bilər. Bu, nəqliyyat vasitəsi və digər mexanizmləri idarə etmək qabiliyyətinə təsir göstərə bilər.

Xəstələrə, xüsusilə də hipoqlikemiyaya meylli olan və ya hipoqlikemiyanın xəbərdaredici əlamətlərinin süst keçdiyi xəstələrə nəqliyyat vasitələrini idarə edərkən diqqətli olmaları barədə xəbərdarlıq edilməlidir.

Buraxılış forması

Üzərinə örtük çəkilmiş tabletlər: 1 mq+250 mq, 2 mq+500 mq.

PVX/alüminium blisterdə 10 tablet.

İçlik vərəqə ilə birlikdə karton qutuda 3 blister.
Saxlama şəraiti

30 ºС-dən yüksək olmayan temperaturda saxlanmalıdır.

Uşaqların əli çatmayan yerdə saxlanmalıdır.
Yararlılıq müddəti

3 ildir.

Dərman preparatının üzərində göstərilmiş yararlılıq tarixindən sonra preparatı istifadə etməyin.
Aptekdən buraxılma qaydası

Həkim təyinatı əsasında.

İstehsalçı

Handok Inc.

78, Daepungsandan-ro, Daeso-myeon, Eumseong-gun, Chungcheongbuk-do, KOREA