Testiculul-anatomie şi funcţie

Etiopatogenie

Testosteronul, independent de DHT, exercită un efect inhibitor asupra dezvolatării canalelor galactofore derivate din ectoderm. Estrogenii au dimpotriva un afect stimulator asupra canalelor galactofore şi stromei. In etiopatogenia ginecomastiei este vorba despre un dezechilibru al balanţei Te/E la nivelul ţesutului mamar.

Anatomopatologic:

Ginecomatia apare prin proliferarea canaliculară şi a stromei conjunctive. Evolutiv, există mai multe faze:

• 
  Faza floridă cu hiperplazie canaliculară şi proliferare fibroblastică la nivelul stromei
  
• 
  Faza intermediară
  
• 
  Faza fibroasă Îevoluţie de peste 1 an, cu stromă fibroasă, acelulară
  

Fiziopatologie

Ginecomastia fiziologică:.

1. 
   Ginecomastia nou-născutului (30-40% din nou născuţi) apare datorită influenţei estrogenilor materni şi placentari dar mai ales datorită încetării feed-back-ului negativ exercitat de aceştia şi creşterea consecutivă a secreţiei de LH
   
2. 
   Ginecomastia pubertară: prin creşterea secreţiei de LH. Apare cam la 40% din băieţi, după instalarea semnelor pubertare, de obicei este mică, dureroasă şi se retrage spontan în maxim 2 ani.
   
3. 
   Ginecomastia vârstnicului apare datorită scăderii secreţiei de androgeni şi conversiei periferice crescute a androgenilor în estrogeni
   

Ginecomastia patologică

1. 
   Idiopatică
   
2. 
   Familială (fără cauză evidentă)
   
3. 
   Scăderea sintezei sau activităţii androgenice
   

1. 
   Scăderea sintezei androgenice
   

1. 
   Hipogonadisme
   

• 
  Insuficinţă hipotalamo-hipofizară se însoţeşte mai rar de ginecomastie:
  

• 
  Kallmann de Morsier, Laurence Moon Barde-Biedl, Prader Willy, sdr eunucului fertil, insuficienţe hipofizare de diverse cauze (tumorală, postiradiere, postchirurgicală etc)
  
• 
  Hiperprolactinemia – cauzează rar ginecomastie, de obicei odată cu instalarea deficitului gonadotrop, tumori hipofizare, insuficienţă renală cronică, iatrogenă
  

• 
  Insuficienţă testiculară primară:
  

• 
  Congenitală: sdr Klinefelter, sdr Noonan, vanishing testis, bărbaţi XX, hermafroditism adevărat
  
• 
  Câştigată: orhită bilaterală, castrare, iradiaţii
  

2. 
   Deficite enzimatice de : 17 hidroxilază, 17-20 dezsmolază, 17 ceto reductază
   
3. 
   Medicamente ce inhibă sinteza androgenică: Mitotan, Ketokonazol
   

2. 
   Scăderea testosteronului activ datorită creşterii SeHBG: hypertiroidie, ciroză hepatică, cancer hepatic
   
3. 
   Scăderea activităţii testosteronului la nivel de receptor:
   

1. 
   Insensibilitate parţială la androgeni (sdr Reiffenstein), boală Kenenedy (atrofie musculară spinală şi bulbară X linkată)
   
2. 
   Medicamente ce interacţionează competitiv cu androgenii la nivelul receptorului: Spironolactonă, Cyproteron Acetate, Cimetidină, Ranitidină, Flutaidă, derivaţii de cannabis, insecticide
   

4. 
   Conversie crescută a androgenilor în estrogeni
   

1. 
   Maladie primitivă cu creşterea activităţii aromatazei (afecţiune familială cu transmitere autosomală sau X Linkată)
   
2. 
   Tumori secretante de hCG (activitate LH like) - germinom, hepatoblastom, cancer bronşic nediferenţiat, tumori testiculare germinale (coriocarcinom, teratom, seminom)
   
3. 
   Reactivarea axului Ht -Hy după starvare cu creşterea LH (prizonieri de război)
   
4. 
   Creştera substratului androgenic - androstendion pentru aromatază: defictul de 21 hidroxilază, tumorile adrenale secretante de androgeni
   
5. 
   Medicamente : creştera substratului pentru conversie în tratamentele cu androgeni cu acţiune retard (Androtardyl)
   

4. 
   Creşterea sintezei şi acţiunii estrogenice
   

1. 
   Creşterea aportului
   

endogen

• 
  tumori secretante de estrogeni (tumori ale celulelor Leydig sau Sertolii, carcinoame suprarenaliene)
  
• 
  creşterea conversiei testosteronului înandroge estrogeni : ciroză, obezitate
  
• 
  deficite enzimatice
  

exogen:

• 
  tratament cu Dietilstilbestrol (nu se mai utilizează), Digitala- exercită efect estrogen like
  
• 
  contaminarea cu produse cu estrogeni: profesional, alimentar, folosite de parteneră: ovule intravaginale, creme, gel
  

2. 
   Scăderea metabolismului hepatic al estrogenilor în afecţiuni hepatice cronice
   

5. 
   Ginecomastii independente de un mecanism endocrin: afecţiuni ale toraceluitraumatice, infecţioase sau neurologice bpe metamerii D6-D8: sindom Guillome Barrâ, molă dorsală, zona zoster
   

MEDICAMENTE IMPLICATE ÎN ETIOLOGIA UNEI GINECOMASTII

1. 
   Hormoni şi antihormoni
   

• 
  Estrogeni – în zilele noastre mai ales prin contaminare alimentară, profesională, de la parteneră
  
• 
  Androgeni aromatizabili în estrogeni – testosteron şi esteri de testosteron în special la începutul tratamentului substitutiv
  
• 
  Antiandrogeni streroidieni (ciproteron acetat, spironolactonă) şi non steroidieni (flutamida, nilutamida, casodex)
  
• 
  Inhibitori de 5α reductază (Finasterid)
  
• 
  hCG
  
• 
  Superagonişti de GnRH (utilizaţi în cancerul de prostată)
  
• 
  Anticortizolice – Op’DDD, imidazole, ketokonazole
  

2. 
   Medicamente din sfera digstivă: cimetidina, metoclopramid (efect antidopaminergic)
   
3. 
   Medicamente antiinfecţioase: derivaţi de imidazole, Izoniazida
   
4. 
   Medicamente cardiovasculare: digitala – efect estrogen-like, antihipertensive centrale: metil dopa, rezerpina (efect antidopaminergic), amiodarona, verapamil, blocanţi calcici
   
5. 
   Psihotrope: neuroleptice (efect antidopaminergic), fenotiazide: clorpromazina, perfenazina, butyrofenone: haloperodiol, droperidol, benzamide: sulpiride, tiaprid, antidepresive triciclice: clomipramina, imipramina, fenitoina (cresc SeHBG)
   
6. 
   Chimioterapice: agenti alkilanti, vindesina
   

Clinic

Local - ginecomastie uni-sau bilaterală, centrată de areolă (ţesut glandular retromamelonar), sensibilă sau nu la palpare, cu mamelon mărit, hiperpigmentat, prezenţa tuberculilor lui Morgani - semn de impregnare estrogenică ; rar galactoree

General - semne de hipogonadism, hepatomegalie, guşă su semne de hipertiroidie etc

Paraclinic

1. 
   Dozări hormonale
   

• 
  Testosteron, FSH, LH, estradiol
  
• 
  SeHBG – raportul Te/SeHBG
  
• 
  PRL - în caz de asociere cu impotenţă, terapie c neuroleptice, TSH
  
• 
  hCG, alpha-feto-proteina
  

2. 
   Imagistica
   

• 
  echografie mamară
  
• 
  echografie testiculară
  
• 
  mamografie
  

3. 
   Alte investigaţii: hepatice, renale, pulmonare.
   

Diagnosticul diferenţial

1. 
   Adipomastie: mai puţin fermă, difuză, fără structură glandulară, insensibilă
   
2. 
   Lipom
   
3. 
   Cancer – unilateral, necentrat de areolă, insensibil la palpare, adenopatie axilară
   
4. 
   Infiltraţie leucemică
   

Tratament

1. 
   Tratament etiologic
   

• 
  ablaţia tumorii secretante de estrogeni, hCG
  
• 
  substituţie androgenică în caz de insuficinţă testiculară
  

2. 
   Medicamentos
   

Antiestrogenice – Tamoxifene 10 mg x 2/zi dar rezultetele sunt variabile. In caz de absenţă a răspunsului în 3 luni se recomandă intervenţia chirurgicală.

- răspunsul la Raloxifen pare a fi mai bun

Dihidrotestosteron (Andractim) - gel cu administrare percutană (nearomatizabil în estrogeni)

Danazole, Testolactonă – mai puţin utilizate

Bromocriptină în caz de hiperprolactinemie

3. 
   Iradiere – numai ca tratament adjuvant în cancerul de prostată tratat cu estrogeni
   
4. 
   Ginecomastectomie în caz de ginecomastie voluminoasă, fără răspuns la tratamentul medicamentos sau persistente după finalizarea pubertăţii
   

Evoluţie

• 
  bună pentru cea drog indusă după întreruperea medicamentului
  
• 
  1-2 ani pentru cea pubertară
  
• 
  proastă în absenţa tratamentului
  
• 
  posibilitatea de malignizare este încă nedovedită; se pare mai curând că este vorba despre o predispoziţie pentru cancer de săn la bărbaţii cu mutaţii ale genei BRCA2.