Applicazione della tecnologia laser Dichiarazione di smarrimento Token usb



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MARCA DA BOLLO

UFFICIO SERVIZI DI METROLOGIA

Tit. 23.6.3




A

lla Camera di Commercio di Prato



Ufficio Servizi di Metrologia

Via del Romito 71 – 59100 Prato (PO)

metrico@po.camcom.it

APPLICAZIONE DELLA TECNOLOGIA LASER

Dichiarazione di smarrimento Token USB

Decreto 17 aprile 2015 del Ministero dello Sviluppo economico

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________ titolare legale rappresentante delegato (allegare delega e identificazione del delegante)

d
Prov.


ell’impresa _______________________________________ con sede nel Comune di ____________________ (___)

iscritta alla Camera di Commercio con numero REA_______________ con Marchio di Identificazione N. ___________,

i
tipo e numero


dentificato con documento ________________________________ rilasciato il _________________ da ___________

consapevole

delle sanzioni penali in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace e che decadrà dai benefici emanati in conseguenza di una dichiarazione non veritiera,

dichiara

a
in cifre



in lettere

i sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 di aver smarrito numero _____ (_____________________________) Token USB di quelli in dotazione all’impresa

Nella tabella seguente si riportano i codici identificativi dei Token USB smarriti:

1. cod. id. __________________________________

2. cod. id. __________________________________

3. cod. id. __________________________________

4. cod. id. __________________________________

5. cod. id. __________________________________



6. cod. id. __________________________________

7. cod. id. __________________________________

8. cod. id. __________________________________

9. cod. id. __________________________________

10.cod. id. ___________________________________



Luogo/data _________________________/______________ Firma ___________________________________


Modalità di firma: il richiedente appone la firma in uno dei seguenti modi:

1. se la domanda viene presentata dal diretto interessato, egli la sottoscrive davanti all’impiegato che riceve la pratica, previo accertamento dell’identità personale, tramite documento di identità valido;



2. se la domanda viene spedita o presentata tramite terzi, bisogna allegare una fotocopia del documento di identità valido del firmatario.
I dati personali forniti a questa Camera di Commercio saranno oggetto di trattamento manuale o a mezzo di sistemi informatici nel pieno rispetto del D. Lgs. 196/2003

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