Cu ce tratam?



Yüklə 445 b.
tarix30.07.2018
ölçüsü445 b.
#64428



  • Cu ce tratam?

      • Terapie non-farmacologica
      • Terapie farmacologica
  • Cum monitorizam tratamentul?

  • Situatii speciale:

  • Ce ne rezerva viitorul?

  • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?



  • Cu ce tratam?

      • Terapie non-farmacologica
      • Terapie farmacologica
  • Cum monitorizam tratamentul?

  • Situatii speciale:

    • OP glucocorticoid indusa
    • OP la barbat
  • Ce ne rezerva viitorul?

  • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?



MASURI NON-FARMACOLOGICE

  • Depistarea precoce – programe de screening

  • Indepartarea factorilor favorizanti

    • Fumat
    • Consum excesiv de alcool
    • Sedentarism
    • Prevenirea caderilor
    • Tratarea corecta a afectiunilor favorizante


MASURI NON-FARMACOLOGICE

  • Alimentatie corespunzatoare:

  • Ca 1200 – 1500 mg/zi (calcemie, calciurie)

  • Vitamina D 400 – 800 UI/zi (25 OH Vit D: 30-60ng/ml)

    • Esenţiale pentru prevenţie şi tratament
    • Potenţează efectul terapiei farmacologice
    • Pot preveni FxV la pacienţi cu risc cresc1


ANTIREZORBTIVE

  • ANTIREZORBTIVE

  • Bisfosfonaţi

    • alendronat
    • risedronat
    • ibandronat
    • zolendronat
    • pamidronat
    • etidronat
  • SERMs

    • raloxifen
    • lasofoxifen, arzoxifen
  • Estrogeni

  • Calcitonina



TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA -aprobată FDA-

  • BISFOSFONATI

    • Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt cu/fara vitamina D (2800 UI)
    • Risendronat 35 mg/sapt cu/fara Carbonat Ca (6tbx500 mg)
    • Ibandronat 150 mg/luna
    • Zoledronatul 5mg/an
  • HRT – Estrogeni (preventie)

  • SERM – Raloxifen 60 mg/zi

  • CALCITONINA (intra-nazal) 200 UI/zi

  • TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi



BISFOSFONAŢII

  • Mecanismul acţiunii antirezorbtive:

    • legare avidă de cristalele de hidroxiapatită, pe suprafeţele osoase
    • reduc activitatea osteoclastelor
    • reduc activarea osteoclastelor (inhibă recrutarea şi diferenţierea precursorilor)
    • accelerează apoptoza osteoclastelor
  • Generalităţi:

    • eficienţi în administrare orală sau i.v.
    • absorbţie digestivă redusă
    • reţinuţi timp îndelungat în schelet
    • fără metabolizare sistemică
    • excreţie renală


ALENDRONATUL

  • Indicatii:

    • Preventie:
      • OP postmenopauza
    • Tratament:
      • OP postmenopauza
      • OP corticoid-indusa la barbati si femei
      • OP la barbati
      • Boala Paget a osului
  • Doze/administrare:

    • Preventie:
      • 35 mg/saptamana
    • Tratament:
      • 70 mg/saptamana
      • 70 mg + 2800 UI vit. D /saptamana
    • Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente


ALENDRONATUL



ALENDRONATUL

  • Reactii adverse:

    • Digestive
    • Osteonecroza de mandibila/maxilar
    • Sindrom pseudo-gripal
    • Dureri musculoscheletale
  • Contraindicatii:

    • Anomalii esofagiene (care intarzie tranzitul esofagian)
    • Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min
    • Hipersensibilitate la alendronate
    • Hipocalcemie necorectata
    • ClCr  35 ml/min


RISEDRONATUL

  • Indicatii:

    • Preventie:
      • OP postmenopauza
      • OP corticoid indusa
    • Tratament:
      • OP postmenopauza
      • OP corticoid-indusa la barbati si femei
  • Doze/administrare:

    • Preventie:
      • 35 mg/saptamana
    • Tratament:
      • 35 mg/saptamana
    • Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente


RISEDRONATUL



RISEDRONATUL

  • Reactii adverse:

    • Digestive
      • Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree
    • Osteonecroza de mandibila/maxilar
    • Dureri musculoscheletale
  • Contraindicatii:

    • Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min
    • Hipersensibilitate la risedronate
    • Hipocalcemie necorectata
    • ClCr  35 ml/min


IBANDRONATUL

  • Indicatii:

    • Preventie:
      • OP postmenopauza
    • Tratament:
      • OP postmenopauza
  • Doze/administrare:

    • Preventie:
      • 150 mg/luna
    • Tratament:
      • 150 mg/luna
      • 3 mg iv/3 luni
    • Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 60 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente


IBANDRONATUL



IBANDRONATUL

  • Reactii adverse:

    • Digestive
      • Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree
    • Osteonecroza de mandibila/maxilar (IV)
    • Sindrom pseudo-gripal
    • Dureri musculoscheletale
  • Contraindicatii:

    • Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 60 min
    • Hipersensibilitate la ibandronate
    • Hipocalcemie necorectata
    • ClCr  35 ml/min


ESTROGENI

  • ESTROGENI

  • WHI (Women’s Health Initiative)

  • Tratamentul E+P nu aduce nici un beneficiu in preventia BIC la femeile in postmenopauza fara suferinta coronarina anterioara

  • In primul an riscul este >

  • Riscul de ACV  dupa al 2-lea an

  •  riscul de cancer mamar, TEP

  •  riscul de fracturi osteoporotice si cancer colorectal



ESTROGENII

  • Indicatii:

    • Preventie:
      • OP postmenopauza
  • Doze/administrare:

  • Reactii adverse:

    • Hipercoagulabilitate
    • Dureri mamare
    • Sangerari uterine
    • Cancer mamar
    • Risc crescut de IM, AVC, tromboembolism pulmonar, tromboze venoase profunde
  • Contraindicatii:

    • Sarcina
    • Hipersensibilitate
    • Antecedente de tromboembolism
    • Cancer mamar sau cu alte localizari (cu exceptia cazurile selectionate)
    • Sangerari vaginale de cauze neprecizate
    • Afectiuni hepatice (active sau mai recente de 1 an)
    • IMA sau AVC


ESTROGENII





RALOXIFENUL

  • Indicatii:

    • Preventie:
      • OP postmenopauza
      • Reducerea riscului de cancer mamar invaziv la femeile in postmenopauza cu OP!!!
    • Tratament:
      • OP postmenopauza
  • Doze/administrare:

    • Preventie:
      • 60 mg/zi
    • Tratament:
      • 60 mg/zi


RALOXIFENUL



RALOXIFENUL

  • Reactii adverse:

    • Bufeuri
    • Dureri la nivelul membrelor inferioare
    •  riscului de tromboze venoase profunde, TEP
    • NU a  riscul evenimentelor cardio-vasculare
  • Contraindicatii:

    • Sarcina
    • Antecedente de tromboza venoasa profunda, TEP, tromboza de vena retiniana
    • Hipersensibilitate la raloxifen


TERIPARATIDA



TERIPARATIDA



CALCITONINA



RANELATUL DE STRONŢIU



RANELATUL DE STRONŢIU



  • Cu ce tratam?

      • Terapie non-farmacologica
      • Terapie farmacologica
  • Cum monitorizam tratamentul?

  • Situatii speciale:

    • OP glucocorticoid indusa
    • OP la barbat
  • Ce ne rezerva viitorul?

  • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?



MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

  • DXA

    • La 6 -12 luni : corticoterapie, in menopauza precoce, HRT discontinua
    • La 12-24 luni : ideal la toti cei tratati
    • SUCCES = stabilitatea sau cresterea DMO
    • EŞEC
    • => aderenta scazuta
    • => adm inadecvata a bisfosfonatilor
    • => aport inadecvat de Ca si vit D
    • => eludarea unor cauze de OP sec


MONITORIZAREA TRATAMENTULUI



  • Cu ce tratam?

      • Terapie non-farmacologica
      • Terapie farmacologica
  • Cum monitorizam tratamentul?

  • Situatii speciale:

    • OP glucocorticoid indusa
    • OP la barbat
  • Ce ne rezerva viitorul?

  • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?









  • Doze cumulate mari

  • Varste extreme

  • (15 sau peste 50 ani)

  • Status postmenopauza

  • Nivel scazut preexistent DMO



Folosirea dozelor eficace cele mai mici

  • Folosirea dozelor eficace cele mai mici

  • Modificarea stilului de viata

  • -oprire fumat, consum alcool

  • -exercitii fizice 1>h/zi

  • Calciu 1500mg/zi

  • Vitamina D (800 iu/zi)

  • Diuretice tiazide, restrictie sodiu

  • Terapii hormonale (testosteron, estrogen/progesteron)

  • Bisfosfonati- Risedronat (Cohen)

  • Monitorizare DXA la 6 luni

  • dupa: ACR Task Force on Osteoporosis (1996)

  • WHO Strategy for the Prevention and Management of Osteoporosis (2000)



Prevenirea pierderii de masa osoasa la pacientii la care se initiaza tratament > 3 luni

  • Prevenirea pierderii de masa osoasa la pacientii la care se initiaza tratament > 3 luni

  • Pacientii cu DMO scazuta (scor T<-1) care utilizeaza GC pe perioada indelungata

  • Pacientii care primesc GC pe o perioada indelungata si au suferit deja o fractura de fragilitate



OP la barbati



TRATAMENTUL OP LA BARBATI

  • Tratamentul afecţiunii cauzale a OP secundare

  • Eliminarea sau reducerea factorilor cauzanţi : glucocorticoizi, alcool, tutun

  • Aport adecvat de calciu (1000 mg/zi) şi vitamina D (800UI/zi)

  • Exerciţiu fizic regulat

  • Terapia androgenică

  • Bisfosfonaţii

  • Parathormonul PTH

  • Terapia combinată

  • De evaluat:

    • calcitonina
    • Raloxifen
    • Ranelat de stronţiu


TERAPIA ANDROGENICĂ

  • Tratamentul androgenic creşte densitatea osoasă la bărbaţii cu hipogonadism* (primar sau secundar, congenital sau dobândit**)

  • Testosteronul

    • inhibă turn-overul osos – evidenţiat prin scăderea concentraţiei serice de fosfatază alcalină şi a eliminărilor urinare de deoxipiridinolină
    • creşte densitatea corticală osoasă la cei cu hipogonadism hiperprolactinemic*


BISFOSFONAŢII

  • Pot înlocui tratamentul hormonal la bărbaţii fără hipogonadism sau la cei la care testosteronul este contraindicat*

  • Sunt utili în prevenirea pierderii de masă osoasă la bărbaţii cu cancer de prostată ce necesită tratament anti-androgenic*

  • În tratamentul osteoporozei cortizonice la barbat **

  • Cresc semnificativ densitatea spinală lombară şi a colului femural

  • Tratamentul cronic poate avea un efect secundar rar – osteonecroza avasculară a mandibulei – asociată cu extracţii dentare, infecţii şi fractură



BISFOSFONAŢII

  • Cele mai multe studii clinice apreciază eficienţa alendronatului*

  • Risedronatul e mai puţin studiat la bărbaţi dar se pare că creşte DMO şi reduce riscul de fractură de şold la bătrâni după AVC**



HORMONUL PARATIROIDIAN

  • La majoritatea bărbaţilor cu OP idiopatică este redusă formarea osoasă şi de aceea un agent anabolic ar fi eficace

  • 1-34 PTH TERIPARATIDE (20-40 μg/zi) a fost aprobat de FDA doar la femei şi la bărbaţii cu risc mare de fractură (antecedente, factori multipli de risc, eşecul terapiilor anterioare)

  • Utilizare limitată (administrare injectabilă – zilnică sau intermitentă, cost ridicat şi posibil risc de apariţie a osteosarcoamelor*)



TERAPIA COMBINATĂ

  • Teoretic, deoarece teriparatide stimulează intens formarea osoasă şi bifosfonaţii reduc resorbţia, combinarea lor ar creşte densitatea minerală mai mult decât fiecare utilizat separat

  • Practic, studiile clinice de până acum nu confirmă această ipoteză*

  • Monoterapia cu PTH a dus la o creştere a densităţii osoase mai mare decât în cazul tratamentului combinat sau cu bifosfonaţi

  • Totuşi utilizarea bifosfonaţilor imediat după oprirea PTH ar putea fi benefică **



RANELATUL DE STRONŢIU

  • Ar putea fi utilizat în osteoporoza masculină ca alternativă fie de prima alegere fie în cazul contraindicaţiilor celorlalte terapii



RALOXIFENE

  • La pacienţi cu cancer prostatic nemetastatic randomizaţi (60 mg/zi raloxifene vs. placebo) s-a dovedit că a produs creşterea densităţii minerale la nivelul şoldului

  • Nu are indicatie în prevenirea sau tratamentul OP la bărbaţi*



CALCITONINA

  • Eficienţă mai redusă în creşterea DMO vertebrale, cu efect limitat, însă rezultat analgetic pe durerea osoasă mult mai evident decât celelalte terapii

  • De preferat (de barbati) în administrare intranazală

  • Reducerea durerii permite o mobilizare mai precoce a pacienţilor



ALTERNATIVE TERAPEUTICE

  • IPRIFLAVONA

  • DIURETICELE TIAZIDICE (ar creşte densitatea minerală la pacienţii cu hipercalciurie)

  • PROTEZAREA ŞI OSTEOSINTEZA FRACTURILOR

  • CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ VERTEBRALĂ



CONCLUZII

  • În prezent există puţine studii privind osteoporoza la bărbat şi eficienţa terapiei antiresorbtive

  • OP secundară este mai frecventă la bărbaţi

  • Deşi fracturile osteoporotice sunt mai rare la bărbaţi, determină o morbiditate şi mortalitate crescută



CONCLUZII

  • Sunt necesare :

    • Stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacienţilor cu risc de osteoporoză
    • Monitorizarea eficienţei tratamentului prin metoda DXA
    • Identificarea unor markeri biochimici adecvaţi ai metabolismului osos
    • Evaluarea eficienţei intervenţiilor chirurgicale în tratamentul complicaţiilor fracturare şi în ameliorarea simptomelor


  • Cu ce tratam?

      • Terapie non-farmacologica
      • Terapie farmacologica
  • Cum monitorizam tratamentul?

  • Situatii speciale:

    • OP glucocorticoid indusa
    • OP la barbat
  • Ce ne rezerva viitorul?

  • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?



VIITORUL IN OSTEOPOROZA…



VIITORUL IN OSTEOPOROZA…



  • Cu ce tratam?

      • Terapie non-farmacologica
      • Terapie farmacologica
  • Cum monitorizam tratamentul?

  • Situatii speciale:

    • OP glucocorticoid indusa
    • OP la barbat
  • Ce ne rezerva viitorul?

  • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

























Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin