Cum se efectueaza recoltarea secreției uretrale ?
Yüklə 180,52 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2.mecanice
- 4.de coaptare tisulara
Recoltarea se face la cabinet sau la laborator, dimineata inaintea primei mictiuni, fara nici o toaleta locala la barbat si cu toaleta atenta la femeie. Se recomanda ca bolnavul sa nu ingereze lichide prea multe cu 10-12 h inainte si sa urineze noaptea cat mai tarziu. Daca secretia e redusa se va face in prealabil, masaj prostatic ( nu si in faza acuta a procesului inflamator) sau se va incerca reactivarea secretiei prin ingestia de bere in seara precedenta, prin instilatii uretrale cu 5 ml nitrat de argint sau prin iritare mecanica a uretrei. Tehnica variaza in functie de agentul suspicionat: pt uretrite microbiene se recolteaza cu ansa de platina din secretia de pe meat sau de pe colul uterin; pentru uretrite inframicrobiene sau sdr Reiter se racleaza mucoasa uretrala, epiteliul colului uterin sau al conjunctivei cu ansa de platina, chiureta Dunlop-Jones oftalmologica sau cu tampon de vata. Se va face citodiagnostic deci se va evita recoltatea de puroi sau sange. Pentru trichomonas vaginalis se face recoltare cu ansa din secretia uretrala si din santul balanopreputial iar produsul pe lama se va examina imediat. In prostatitele cronice se recolteaza din secretia prostatica dupa masaj sau din ejaculatul de dimineata dupa 5 zile de abstinenta sexuala.
Urocultura se efectueaza in vederea identificarii germenilor responsabili de infectia urinara si a testarii sensibilitatii lor la antibiotice, pentru o terapie tintita. Rezultatele la 24 h pot fi : Urocultura sterila : nu s-au dezvoltat colonii pe mediu Urocultura pozitiva : mai mult de 100.000 CFU/ml. Procedura standard este testarea sensibilitatii la diferite antibiotice, uzuale sau de rezerva. La copii, barbati si purtatori de catetere urinare, diagnosticul de infectie urinara se pune si pe mai putin de 100.000 UFC.
Singura proba care certifica activitatea biologica a tuberculozei este cultura Mycobacteriei cu o sensibilitate de 65% si o specificitate de 100%. Pentru definirea dg de TBC urinar, la majoritatea pacientilor e necesara o cultura pozitiva sau o analiza histologica a unui specimen de biopsie, eventual insota de un PCR care sa ateste prezenta Mycobacteriei in urina. Cultura BK se face dupa prealabila concentrare si decontaminare, pe medii de cultura speciale, solide sau semisolide sau lichide. Diagnosticul se bazeaza pe studiul a minim 3, preferabil 5 culturi, recoltate consecutiv. Fiecare specimen e inoculat pe 2 medii de cultura : Lowenstein- Jensen ( pt BK, BCG si alte mycobacterii non-tuberculoase ocazionale, 4 sapt) si mediu cu ou, acid piruvic si penicilina pt M. bovis, partial anaerob. Alte medii : Ziehl-Neelsen, Colestos, medii semisintetice derivate din Middlebrook, medii lichide cu acid palmitic marcat cu carbon. Mediile agar-baza si baza-ou incorporate cu verde malachit si mediul Middlebrook sau mediile solide sunt recomandate ca gold standard pentru izolarea, cultura si identificarea BK. Mediile solide se incubeaza cel putin 100 de zile la 37 grade. Coloniile apar la 10-15 zile , sunt elevate, groase, iregulate, rugoase in « chou fleur », conopidiforme, nepigmentate, de culoare bej cremos si uscate. Pe mediile lichide cresc sub forma de pelicula si mediul ramane limpede. Antibiograma : detectia de 1% mutanti rezistenti semnifica rezistenta susei ; susele sunt sensibila daca exista <1% mutanti rezistenti. Antibiograma se face pe medii solide cu ou sau pe medii semisintetice suplimentate repartizate in cutii Petri ce contin bio-diskuri impregnate cu tuberculostatice.
Se recolteaza un total urinar pe 24h concentrate, pentru centrifugare in tuburi. Se face frotiu direct din sedimentul centrifugat dupa prealabila omogenizare cu agenti alcalini ( sare 4%) si decontaminare simultana. In clinica se aduna urina pe 12 h, de la 19 seara la 7 dimineata. Pentru izolare se fac urmatoarele etape: se omogenizeaza/ decontamineaza urina, etapa urmata sau nu de concentrarea germenilor prin centrifugare: se centrifugheaza toata cantitatea 15 min la 3000 rpm, se indeparteaza supernatantul si se prelucreaza sedimentul; se insamanteaza pe medii de cultura, se incubeaza la termostat si se controleaza cresterea; se noteaza rezultatele. Din centrifugat se face identificarea BAAR prin coloratia Ziehl- Neelsen: bacilii apar rosii pe un fundal albastru.
Scintigrafia osoasa adduce date despre prezenta si intinderea unor procese tumorale si distrofice, poate evidential teritorii ischemice si mai ales metastaze inaparente clinic si radiologic ( de dimensiuni mici sau situate in regiuni nefavorabile explorarii radiografice). Expresia scintigrafica a meta osoase este prezenta de zone hiperfizante circumscrise ( osteocondensante). Scintigrafia osoasa e indicate in neoplasme ostofile cum sunt cancerul de prostate, rinichi, vezica, testicul.
Se utilizeaza produse osteotrope marcate cu Tc-99m, St-85 si Sr-87, mai rar Fluor-18. Ca trasori se folosesc molecule de polifosfati, pirofosfati, si mai ales difosfati de tipul MDP sau HMDP. Captarea depinde de vascularizatia osului, e mai intensa la nivelul spongiei fata de corticala. Sunt afectate cu predilectie sternul, masivul facial, bazinul, epifizele oaselor lungi, arcurile costale. Cartilajele de conjugare alea oaselor in crestere au grad crescut de fixare. Eliminarea trasorului se face prin filtrare glomerulara, deci pe scintigrama e prezenta intotdeauna imaginea vezicii urinare.
Curbele nefrografice au 3 segmente: -primul segment, brusc ascendent si cu panta foarte abrupta, debuteaza la 15 sec de la injectare si are o durata de 20-30 sec= faza vasculara ( sangele radioactiv intra in rinichi)= faza arteriala -al doilea segment are o panta lent ascendenta cu amplitudine maxima intre minutele 3-5, unde se atinge valoarea peak a curbei= acumularea trasorului in sistemul glomerular -al treilea segment are o panta descendenta corespunzatoare eliminarii radioactivitatii din sistemul de drenaj intrarenal in ureter si VU= excretia Timpul de injumatatire= timpul masurat de la peak la o valoare egala cu jumatate din valoarea maxima; e un indicator al excretiei. Aspectul curbei si panta excretorie depend de starea de hidratare a pacientului si de diureza in timpul examinarii; diureza scazuta- curbe cu pante reduse, asemanator obstructiei; VU plina modifica curba prin staza retrograde ( se face renograma sub diuretic); deshidratare- excretia creste; excretie intarziata la furosemid- uropatie obstructive cu rezolvare chirurgicala Tipuri de nefrograme: 1.nefrograma izostenurica ( de tip orizontal)- reducerea pantei si amplitudinii fazei 1, aplatizarea peakului si reducerea pantei fazei 3. Gravitatea alterarii functionale se traduce prin gradul de aplatizare al curbei 2.nefrograma din stenoza arterei renale- fazele 1 si 2 sunt de amplitudini reduse si curba lenta de ascensiune, faza 3 e aplatizata, curba seaman cu cea din izostenurie dar cu valori mai mari 3.nefrograma din uropatia obstructiva- filtrarea e rapid afectata; se poate cuantifica scintigrafic daca obstructia e partial sau totala, acuta/cronica, organic/functional. In obstructiile partiale e modificat segmental excretor, e lent descendent. Cu cat obstructia avanseaza, cu atat panta excretorie diminua si se modifica si segmentele 1 si 2 ( devin lent ascendente si peak-ul se aplatizeaza). Daca obstructia e complete nefrograma e o curba lent ascendenta fara peak si la care faza 3 e o linie rectilinie. Daca obstructia complete e cronica, curba va semana cu cea izostenurica. In obstructia complete acuta segmental 1 e aproape normal, 2 e lent ascendant si 3 e in platou.
-risc radic prin expunere la raze X; doza efectiva de iradiere e ~10 mSv, echivalentul expunerii la radiatia ambientala pe o perioada de 3 ani. Acest risc impune protejarea pacientului atunci cand acest lucru nu interfera cu zonele investigate, de exemplu sort plumbuit peste abdomen sau scrot. -risc de reactie alergica majora la substanta de contrast iodata; se pot folosi preparate non-iodate sau masuri profilactice/terapeutice specifice. -lauza va trebui sa amane reluarea alaptarii pe o perioada de 24 h.
- permite evaluarea structurala si functionala a mai multor organe ( ex urograma prin IRM, chiar in conditii de uremie sau alergie la sbst de contrast) - foarte buna metoda de investigatie a sistemului vascular - risc de reactii alergice si de iradiere mult mai redus - imagini mult mai clare si detaliate ale tesuturilor moi, valoare informativa net superioara
Se pot investiga IRM o varietate impresionanta de afectiuni urologice: tromboza venei renale, obstructii ale arterei renale, hidronefroze, glomerulonefrite, necroza tubulara acuta, rejetul grefei renale, nefrolitiaza, traumatisme reno-ureterale, chisturile hidatice renale, leziuni focale intrarenale, tumori ale parenhimului renal, tumori uroteliale inalte, IRA, IRC, tumori ale SR, anevrisme de Ao abdominala, obstructii ale VCI, cancer prostatic si de VU, adenopatii pelvine si retroperitoneale, MEN 1 si 2.
-diagnostic: explorarea integritatii ureterului, diagnosticul optic al leziunilor suspectate imagistic, pentru efectuarea de manevre chirurgical-endoscopice; -terapeutic: extragere “in piesa unica” a calculilor ureterali mici, litotritie in situ si extragerea fragmentelor de calculi mari, sectionarea stricturilor ureterale, by-passarea de obstacole endoureterale la vedere, pentru montarea de stent ureteral, rezectia termica sau vaporizarea LASER a formatiunilor tumorale endoureterale.
-ale manevrelor cistoscopice: cale falsa ureterala, leziuni ale mucoasei sau ale orificiului ureteral, imposibilitatea recunoassterii orificiului datorita leziunilor inflamatorii endovezicale; -ale manevrelor ureteroscopice: dilacerari ale mucoasei ureterale, perforatia peretelui ureteral, dezinsertia ureterului din meat.
- caracteristicile calculului: localizare, dimensiune, structura chimica, duritate fizica - tipul aparatului folosit: presiunea energiei din focarul therapeutic si dimensiunea acestuia. Calculi duri (cistina, oxalate de calciu monohidrat) necesita nr mare si trepte superioare de energie a undelor de soc aplicate.
ESWL e prima optiune terapeutica pentru calculi renali si ureterali proximali si distali. Indicatiile sale sunt: -calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm -calculi ureterali lombari si pelvini Conditiile obligatorii pentru efectuarea cu success a ESWL: rinichi functional, rinichi fara o dilatatie importanta a cavitatilor pielo-caliceale, rinichi cu libertatea caii urinare in aval.
Exista anumite conditii date de:
Litiaza renala “la limita” ( diametrul calculului intre 1,5-3 cm) si masa litiazica mare (calculi cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm cubi, calculi coraliformi partiali sau completi) desi e abordabila prin ESWL monoterapie cu conditia inserarii unui cateter ureteral autostatic dublu J, necesita un effort therapeutic prelungit, ceea ce inseamna o rata mai mare de esec, o morbiditate mai mare si o rata mai mare a restantelor litiazice; de aceea se va renunta la principiul minimei invazivitati pentru cel al minimei morbiditati (NPL, chirurgie deschisa).
Varsta mica NU e o contraindicatie, ci din contra! Contraindicatii absolute sunt reprezentate de: pielonefrita acuta, insuficienta renala, obstructia necorectata a caii urinare in aval, dezechilibrul fluido-coagulant, hipertensiunea arteriala necontrolata therapeutic si sarcina!
Interactiunea LASER-tesut depinde de proprietatile fascicolului laser si de cele ale tesutului respectiv ; acestea vor determina indicatia aplicatiei. Diferite medii vor produce fascicole cu lungimi de unda diferite, lungimile mai mari putand patrunde mai profund in tesuturi.Alte caracteristici ce definesc performanta laserilor sunt nivelul energetic si modul de emisie ( continua sau pulsatila). Proprietatile fizice ale laserilor sunt definite de : energie, putere, fluenta (densitatea puterii) si iradianta (intensitatea undei laser). Fibrele optice folosite pentru a transmite undele laser permit o oarecare divergenta a fascicolului la iesirea din capatul fibrei, astfel incat la o distanta de pana la 3 cm intensitatea poate varia de la a inciza tesutul (distanta cea mai mica, spotul cel mai concentrat) la a-l vaporiza (distanta cea mai mare). Efectele tehnologiei LASER utilizate in medicina sunt consecinte ale proprietatilor ei : 1.termice : energia luminii absorbite e transformata in caldura ; la 60 grade-denaturarea proteinelor, la 100 deshidratarea celulara, la 250 carbonizarea iar la 300 vaporizarea tisulara. Efect folosit in ablatia tumorilor. 2.mecanice : utilizate in litotritia calculilor. 3.fotochimice : utilizate in distrugerea tumorilor superficiale, indiferent de natura, ale pielii si mucoaselor ; unda laser activeaza compusi (hematoporfirina) administrati sistemic si fixati selectiv in tesutul tumoral la produsi toxici ce induc moartea celulara. 4.de coaptare tisulara : pentru inducerea coaptarii colagenice a marginilor unei incizii, dupa adaugarea de material proteic (50% albumina umana) sau cromofori.
Litotritia calculilor bazinetali, ureterali sau vezicali cu laseri pulsatili cu coloranti sau cu cristal de alexandrit ; rezectie si ablatie in cazul HBP, carcinomului urotelial, penian, hemangioame vezicale si cutanate cu laser cu cristal Neodinium sau Holminum ; incizia tesuturilor moi in stricturi ureterale, valve de uretra posterioara, scleroza de col vezical cu laseri cu cristal Holminum sau Neodinium ; autofluorescenta in fotodiagnosticul si fototerapia carcinomului vezical in situ cu laserul cu nitrogen sau cu argon ; epilarea laser ( tegument perineal folosit ca grefon in uretroplastii)
Pozitia ginecologica ( permite TR combinat cu palparea abdominala, se mai numeste pozitie pentru litotomie), pozitia culcat lateral cu coapsele usor flectate pe abdomen, pozitia genu-pectorala sau in decubit ventral cu coapsele flectate pe abdomen si picioarele departate.
Consistenta normala e similara cu a eminentei tenare contractate, ferma, elastica, ca de cauciuc. Consistenta moale : apare in congestia provocata de lipsa contactelor sexuale sau de infectia cronica cu drenaj afectat. Consistenta crescuta : in hiperplazia adenomatoasa Consistenta indurata : in prostatita cronica cu sau fara calculi Consistenta pietroasa : in cancerul avansat Schimbarea consistentei parenhimului intr-o zona limitata e singura metoda clinica de depistare a cancerului prostatic curabil chirurgical ! Nodulii din prostatita cronica si tbc proemina la suprafata glandei si marginile lor se sterg treptat ; noduli determinati de cancer nu proemina/ sunt incastrati, au margini nete, sunt duri si tind sa apara in santul lateral.
Marimea este a unei castane, 4/4 cm, mai lata spre colul vezical, forma de trunchi de con, baza cranial, avand un varf si doua unghiuri laterale ( coarne). E formata din 2 lobi separati de un sant median cu limite laterale precis conturate. In cazul cresterii de volum santurile laterale devin adanci si cel median se sterge ; prostata se poate alungi. Semnificatia clinica a hipertrofiei prostatice e data de severitatea simptomelor si de reziduul vezical si mai putin de marimea glandei la TR ! La un pacient cu retentie de urina se poate decela o prostata cu volum redus, insa in majoritatea afectiunilor volumul acesteia e marit.
Prostatita e o inflamatie acuta a glandei si apare la pacienti intre 20-40 de ani. Sensibilitatea glandei e mult crescuta in prostatite ; alte simptome : febra, indispozitie, disconfort perineal si rectal, polachiurie, disurie. La TR se deceleaza prostata sensibila, fierbinte, cu consistenta crescuta, si uneori fluctuenta ( in abcesul prostatic) si/sau impastata.
Prin TR se pot diferentia ariile ferme din prostata in fibroza din infectia nespecifica, prostatita granulomatoasa, noduli tuberculosi, calculi prostatici si cancer prostatic precoce. Nodulii cauzati de infectie priemina la suprafata glandei si au margini care se sterg treptat, in timp ce cei determinanti de cancer nu proemina/ incastrati, sunt duri, cu margini nete si tind sa apara in santul lateral. Daca exista un nodul prostatic dar nu exista semne de TBC si nu exista puroi in secretia prostatica, probabilitatea de cancer e mare, mai ales daca RRVS nu arata calculi prostatici ( se proiecteaza pe simfiza). PSA poate fi de ajutor daca e crescut dar exista cancer prostatic si cu PSA scazut. In litiaza prostatica multipla se produc crepitatii la palparea glandei prin frecarea calculilor- « semnul sacului cu nuci ».
Cancerul in situ nu produce modificari la tuseul rectal, diagnosticul fiind unul histologic.
Intr-o prostata normala sau hipertrofiata adenomatos degetul explorator simte un nodul dur, de marime variabila, incastrat in parenhimul glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, in acelasi lob sau in ambii lobi sau poate ocupa intregul lob respectiv. Este stadiul de nodul canceros.
Intreaga glanda e mare, cu duritate lemnoasa, cu repartitie uniforma sau neregulata. Ulterior prostata isi pierde configuratia si se prezinta ca o masa tumorala bomband in ampula rectala, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri laterocraniene in directia veziculelor seminale care sunt inglobate in procesul neoplazic. Blocul tumoral e fix, clasic descris « in cap de taur ».
Carcinomatoza prostatico-pelvina reprezinta stadiul local de dezvoltare maxima a tumorii ; la TR se descopera o masa tumorala densa, aderenta la peretii ososi, cuprinzand tot pelvisul, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indolora. Rectul poate fi comprimat, ingustat sau chiar invadat de masa tumorala.
1.pozitionarea pacientului intr-una din cele 4 pozitii existente 2.separarea feselor si inspectia regiunii anale pt depistarea diverselor patologii : hemoroizi, fisuri, fistule, carcinom sau melanom anal ; 3.introducerea degetului in anus, doar prima falanga, pt a lasa timp anusului sa se relaxeze ; examinarea tonusului are importanta majora, tonusul scazut sau crescut sugerand modificari identice ale sfincterului urinar si detrusorului ; 4.palparea intregului canal anal pe toata circumferinta, pt a exclude stenoza, hemoroizii interni, criptita, fistulele rectale, polipii mucosi sau un neoplasm ; 5.palparea glandelor Cowper : cu degetul in rect- prima falanga, orientat cranial si lateral, in timp ce policele palpeaza zona perineala corespunzatoare indexului ; se vor simti glandele ruland intre cele 2 degete atunci cand sunt inflamate. 6.palparea uretrei perineale ; 7.examenul ampulei rectale- trebuie examinata in intregime, 360 grade. Poate fi goala sau ocupata de fecaloame sau tumori ( fecalomul are limita de demarcatie pe toata circumferinta cu peretele rectal) ; 8. examenul prostatei : intreaga suprafata se examineaza ; se apreciaza marimea, suprafata, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea.
Tuseul rectal se efectueaza de preferinta in pozitie ginecologica si evidentiaza prostata marita de volum in cele doua diametre ( transversal si longitudinal), acoperita de peretele rectal cu mucoasa neteda, catifelata, cu santul median sters, bine delimitata, neteda, de consistenta ferm-elastica, nedureroasa. Veziculele seminale sunt normal nepalpabile. Tuseul rectal se combina cu palparea hipogastrica, la care se poate decela supletea peretilor bazei vezicale, reziduu urinar post-mictional (TR se face intotdeauna dupa ce bolnavul isi va fi golit vezica prin urinat). Frecvent la TR se descopera asimetria prostatei adenomatoase- un lob e mai hipertorfiat ca celalalt, sau, din cauza marimii, nu se poate decela limita craniala a acestuia. Prezenta de zone, nodulae, ferm-dure, neregulate, indurate sau aspectul dur difuz sunt semnale de alarma sugestive pentru cancer, care se dezvolta preferential din zona perifierica, accesibila examenului clinic prin TR.
Leziunile ce pot fi diagnosticate prin ureteroscopie sunt: valvele uretrale, diverticulii si stricturile congenitale, hipertrofia de prostata, leziunile inflamatorii, calculii si tumorile uretrale.
Leziunile ce pot fi diagnosticate prin cistoscopie sunt: tumorile vezicale, sindromul disectazic ( scleroza vezicala, adenomul prostatic), diagnosticul diferential al cistopatiilor cu ruina limpede, investigarea sursei hematuriilor, investigarea bolnavilor cu tumori recto-colice sau pelvine, atunci cand exista suspiciunea invaziei in vezica, investigarea bolnavilor cu incontinenta urinara.
deblocarea endoscopica a colului vezical, extragerea calculilor si corpilor straini din uretra si VU, electrorezectia tumorilor vezicale, sectionarea stricturilor uretrale, cateterism uretral in anuria obstructiva si/sau insertia unui cateter ureteral autostatic tip Cook.
Evidentierea eventualelor stricturi uretrale, calculi, corpi straini, diverticuli si tumori ( pentru examinarea uretrei se foloseste optica de 0 grade); stabilirea diagnosticului de tumora (localizare, dimensiuni, aspect, raport cu orificiile ureterale), diagnosticul diferential al sindromului disectazic; diagnosticul diferential al cistopatiilor cu urina limpede; protocolul de examinare al bolnavilor cu afectiuni genitale (prolaps genital, endometrioza, neo de col sau corp uterin); precizarea sursei hematuriei.
In uretrite, cistite, prostatite acute, in traumatisme abdominale cu rupturi ale uretrei si vezicii urinare, in leziuni bacilare foarte avansate pentru ca exista riscul efractiei peretelui vezical prin distensie, daca pacientul refuza sau e necooperant.
|