Examenul obiectiv al aparatului respirator

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.

Anamneza rămâne prima cea care dă indicaţii în direcţia investigării aparatului respirator dar având în vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenţia anumite corelaţii sau conexiuni între diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

Inspecţia

Inspecţia generală

Poate oferi date privind:

• 
  atitudinea şi poziţia pacientului
  
• 
  starea de nutriţie
  
• 
  faciesul
  
• 
  tegumente şi mucoase
  
• 
  aspectul fanerelor
  
• 
  modificări ale sistemului osteo-articular
  
• 
  tulburări neurologice
  

Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.

Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul scăderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară. Este o poziţie de necesitate prin care pacientul ajută inconştient ventilaţia şi circulaţia la nivel pulmonar.

Cauzele acestei poziţii:

• 
  astm bronşic
  
• 
  pleurezie masivă
  
• 
  edem pulmonar acut non-cardiogen
  
• 
  infarct pulmonar
  
• 
  pneumonie, bronho-pneumonie
  
• 
  pneumotorax
  
• 
  neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucţie importantă
  
• 
  insuficienţă cardiacă stângă sau globală
  

Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:

• 
  pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
  
• 
  pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
  
• 
  poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite cronice
  

Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi:

• 
  facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia) .
  
• 
  facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC sau în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”).
  
• 
  facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului – denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
  
• 
  facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau în sindromul mediastinal
  
• 
  facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
  

Examenul tegumentelor şi mucoaselor – relevă modificările descrise la facies la care se mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în pneumonia francă lobară. Nu trebuie uitată examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.

Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în sticlă de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc

Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică), nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias sau rar, în TBC apical.

Topografia toraco-pulmonară

Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.

O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase împart toracele în 2 hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de linii verticale în 3 feţe: anterioară, laterală şi posterioară.

Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară anterioară şi claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste repere împart hemitoracele anterior în:

• 
  fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m. trapez şi m. sternocleidomastoidian)
  
• 
  fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi pectoralul mare)
  
• 
  spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi.
  
• 
  spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos pornind de la coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează marea tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stâng.
  

Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele spinoase şi linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia care uneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această faţă în:

• 
  fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui Chauvet
  
• 
  fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă
  
• 
  regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor
  

Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi posterioară, străbătută de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are importanţă în examenul plămânului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.

Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.

Proiecţia anterioară a plămânilor este diferită datorită proiecţiei inimii în stânga.

Modificări patologice ale toracelui se referă la:

• 
  modificări ale peretelui toracic
  
• 
  modificări de formă ale toracelui
  
• 
  modificări ale dinamicii respiratorii
  

1. Modificări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a: circulaţiei superficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă superioară (sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în TBC; erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecţia toracelui se pot vedea bombări sau retracţii localizate. Bombări unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.

Retracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.

2. Modificări de formă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite, simetrice sau asimetrice.

A. Congenitale

a. Simetrice:

- torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotantă.

- torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat.

b. Asimetrice:

- torace cifotic sau cifo-scoliotic

B. Dobândite

a. Simetrice:

• 
  torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel antero-posterior, umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian ascuţit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar
  
• 
  torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa sternului, în carenă, prezenţa de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie
  
• 
  torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul de butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
  
• 
  torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc.
  
• 
  torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea inferioară, chiar cu scobitură plinia sternală, mai este denumit torace „de pantofar”
  

b. Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale

3. Modificări de dinamică respiratorie – prin care urmărim tipul de respiraţie al individului. Normal, femeile au o respiraţie de tip costal superior, bărbaţii şi copiii, tip costal inferior.

Frecvenţa respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul între durata inspiraţiei şi cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeşte polipnee iar sub 16, bradipnee.

Tot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt simetrice, bilateral. Diminuarea sau abolirea la o bază relevă: pleurezie masivă, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.

Semnificativ acum este şi prezenţa tirajului, care apare simetric bilateral în caz de obstrucţie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei bronşii principale (corp străin, tumoră, etc.).

Palparea

Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul.

Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral.

a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric. Rezultatul palpării va da date despre:

- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii

- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.

- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic

- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor condro-sternale (S. Tietze),

- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele 2 foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are următoarele caractere: apare în ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee, dispare la apariţia colecţiei pleurale. Ea poate reapare la resorbţia colecţiei.

b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.

Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.

Ampliaţiile apar reduse la baze:

• 
  bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz
  
• 
  unilateral în: - obstrucţia bronşiei principale;
  

- procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor respiratori, nevralgie);

- procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, etc.

- procese parenchimatoase: tumoră sau pneumonie masivă bazală

c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.

Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot suferi modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplaţilor, etc.

1. 
   Accentuarea freamătului pectoral apare în:
   

• 
  procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc.
  
• 
  procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);
  
• 
  zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
  

2. 
   Diminuarea freamătului pectoral apare în:
   

• 
  procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia principală
  
• 
  scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
  
• 
  interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei
  

3. 
   Abolirea freamătului pectoral apare în:
   

• 
  afecţiuni ale laringelui cu afonie
  
• 
  obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori compresive
  
• 
  prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)
  

Percuţia
Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.

Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat, pentru feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut, pentru faţa anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp. Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în jos.

Percuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea superioară a trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lărgite în emfizem sau micşorate, în procese de condensare de vârf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).

Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice, situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara posterioară, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară. Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.

Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului. Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se percută în expir profund. În mod normal această manevră determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la sportivi. Limita inferioară poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză, etc.

Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca înălţime, întins pe toată aria pulmonară.

La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului Traube.

Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate, matitate, hipersonoritate şi timpanism.

a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea sonorităţii) apar:

1. 
   prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
   
2. 
   prin modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariţia aerului din plămâni; acestea pot fi cauzate de:
   

- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;

- procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră pulmonară)

Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:

• 
  în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite
  
• 
  în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob
  
• 
  în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(TBC apical)
  
• 
  în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate, matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea locului faţă de perete
  
• 
  în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la baze spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia bolii
  

C. Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple variante în funcţie de procesele patologice şi intricările lor.Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze.

Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de tip inflamator sau, nu; dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare hidro cau pio pneumotorax.

Percuţia în pleurezie:

Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică( în jur de 300-400ml) pot să nu apară modificări sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul creşterii cantităţii de lichid apare o matitate bazală cu limita superioară orizontală sau cu concavitatea în sus, depinzând de cantitatea de lichid. Dacă cantitatea este moderată, limita este orizontală. Dacă nivelul lichidului creşte, apar modificări particulare. In primul rând, limita superioară este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vârful parabolei în axilă, iar linia care porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa anterioară până în regiunea sternală. In regiunea paravertebrală a hemitoracelui respectiv apare o zonă de submatitate, numită triunghiul lui Garland, dată de compresiunea plămânului de către lichid; compresiunea mediastinului de către colecţia abundentă produce o deplasare a acestuia spre toracele sănătos cu apariţia unei zone de matitate triunghiulară în această parte denumită triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dacă colecţia depăşeşte 1500 ml, determină dispariţia timpanismului în spaţiul Traube şi apariţia unei matităţi.

Dacă pleurezia se produce la nivel de scizură interlobară, greu se poate percuta o matitate suspendată, alungită, în coadă de rachetă, vizibilă mai bine pe grafia de torace.

In acumularea de transudat pleural, (în cazul insuficienţei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutorică are de obicei o limită superioară orizontală(cantitate mică de proteine). Dacă apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral.

In hidro-pneumotorax, se decelează o matitate bazală cu limita superioară orizontală iar deasupra ei apare hipersonoritate.

b.Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii pulmonare, apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare şi bronşii şi depinde de distanţa procesului faţă de perete şi de gradul de relaxare pulmonară.

Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară precum în : astm bronşic ăn criză, emfizem pulmonar.

Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate).

Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este unilateral. Uneori, în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate poate să apară chiar timpanism.

Auscultaţia

Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sumă a modificărilor decelate.

Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Auscultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.

1.Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator

Normal în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular.

Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:

• 
  anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
  
• 
  posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)
  

La auscultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir, tonalitatea este mai joasă şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor respiratorii.

Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor, unde se află a doua strictură iararia de auscultaţie va fi în câmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaţie a suflului tubar fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în expir(raport 1/3). Şi intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea mişcărilor respiratorii dar şi de grosimea peretelui toracic şi de elasticitatea lui.

2. Elemente patologice

Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale intensităţii, tonalităţii şi ale ritmicităţii.

A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular

1.accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:

• 
  instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
  
• 
  procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie bacteriană, tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un proces de relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului respectiv
  

2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau bilaterală iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluţiei.

• 
  Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi, caşectici sau din contră la obezi
  
• 
  În prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformări toracice, zona zoster, etc.
  
• 
  Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii intercostale bazale sau paralizii
  
• 
  Prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini, crup difteric, polipi) sau în caz de compresiune extrinsecă ( tumori sau adenopatii mediastinale, guşă plonjantă)
  
• 
  Prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronşic în criză, neoplasme pulmonare
  
• 
  Procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce determină atelectazie
  
• 
  Interpunerea între peretele toracic şi parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderenţe, tumori) sau a aerului (pneumotorax)
  

B. Modificări ale tonalităţii murmurului vezicular apare sub forma respiraţiei suflante în caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană, bronho-pneumonie, TBC pulmonar

C. Modificări ale ritmului murmurului vezicular apar în procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.

Modificări ale suflului tubar

Suflul tubar patologic

Apariţia unui suflu tubar în afara zonelor fiziologice de auscultaţie semnifică prezenţa unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezenţa de exsudat sau tumoră) situat aproape de peretele toracic şi are bronşie permeabilă.

Acest suflu apare în caz de: pneumonie francă lobară, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară, etc.

Suflul cavitar

In unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se formează o cavitate prin drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă acestă cavitate formată este situată aproape de perete, dacă are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise. Acest suflu apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate mai mare.

El se aude în: chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de bronşiectazie, neoplasm excavat.Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm. Şi e aproape de perete, suflul se amplifică ca şi intensitate şi capătă o rezonanţă amforică, devenind suflu amforic.
Zgomote respiratorii supraadăugate
La auscultaţia plămânului, în afara modificărilor suhlului tubar şi a m.v. se pot auzi şi alte zgomote , care ţin de pleură - frecătura pleurală şi altele, care ţin de alveole sau bronşii, numite raluri.

Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai respiraţiei, cu caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse dar influenţat de apăsarea cu stetoscopul şi dispare în apnee.

Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în aderenţe pleurale.

Ralurile

Ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor respiratorii, a alveolelor sau căilor se dezvoltă procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determină inflamaţia mucoasei bronşice cu edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozări ale căilor cu apariţia de raluri bronşice: sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate.

Ralurile sibilante se formează la nivelul bronşiilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical şi tonalitate înaltă şi se aud atât în inspir cât şi în expir.

Ralurile ronflante iau naştere în bronşiile mari şi trahee, au tonalitate joasă, se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se aud ca un sforăit.

Aceste raluri apar în afectările bronşice: bronşite caute şi cronice, astm bronşic, bronşiectazii, emfizem pulmonar.

Dacă inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos, aderent de pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau naştere ralurilor crepitante. In cazul întinderii inflamaţiei exsudative şi la nivelul bronşiilor terminale, apare nişte zgomote produse în ambii timpi ai respiraţiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase.

Aceste raluri sunt raluri umede.

Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereţii alveolari în inspirul profund şi seamănă cu sunetul produs de un pumn de sare aruncată pe plită sau cu zgomotul produs la călcarea zăpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maximă la sfârşitul inspirului şi se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse.

Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonaă, invadând plămânul de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută); în insuficienţa cardiacă stângă cronică apar ca raluri de stază la baze; în pneumonia bacteriană ( ca o coroană în jurul suflului tubar);

în infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii gravi, care stau mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi poartă numele de raluri de decubit.

Ralurile subcrepitante se formează prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari, mijlocii şi mici; ele se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se modifică după tuse, putând chiar să dispară. Apar în: bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.

Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joasă, gravă, care se aud în ambii timpi respiratori şi iau naştere în caz de caverne sau cavităţi mari, cu bronşie liberă. Apar în: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de bronşiectazie drenat, etc.

Explorarea paraclinică a aparatului respirator




Sindroamele clinice din afecţiunile respiratorii
Sindromul bronşitic

1. 
   Bronşita acută
   

Reprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare fiind frecvent însoţită de traheită acută.

Simptome:

• 
  Stare generală influenţată, febrilă
  
• 
  arsuri şi dureri retrosternale
  
• 
  tuse cu expectoraţie muco-purulentă
  

Examen obiectiv:

- inspecţia, palparea, percuţia- normale

- ascultaţia: raluri bronşice, sibilante şi ronflante, rar şi subcrepitante

Examene paraclinice:

• 
  examen radiologic – normal
  
• 
  examenul sputei: cultură cu antibiogramă
  

2. Bronşita cronică

Simptome:

• 
  tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv
  
• 
  expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor
  
• 
  dispneea apare tardiv
  

Examenul obiectiv:

• 
  la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie, palpare, percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic
  
• 
  ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante), uneori apar şi subcrepitante la baze
  

Examene paraclinice:

• 
  examenul sputei cu antibiogramă
  
• 
  probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip obstructiv
  
• 
  grafie torace – emfizem pulmonar
  
• 
  
  

3.Astmul bronşic
Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din patologia respiratorie şi este o boală inflamatorie cronică. Se caracterizează printr-o hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care prin intermediul reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de mucus. Ecestea determină apriţia de crize de dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing.

Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte variaţi: polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc), alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină, etc), medicamente (listă foarte largă), poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni de origine animală, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanşarea crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană).

In funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se clasifică în:

• 
  astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)
  
• 
  astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)
  
• 
  astm bronşic mixt
  

Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant.

Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se manifestă prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunţă instalarea crizei (aura): strănut, rinorre, lăcrimare, cefalee, tuse seacă. Crizele apar predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o stare de agitaţie care se accentuează pe măsura instalării crizei.

Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de wheezing.

Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). In această fază finală a crizei apare şi poliuria.

Examenul clinic obiectiv:

1. 
   in perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat.
   

Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini reduse

Palparea arată un freamăt pectoral diminuat.

Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.

Ascultaţia găseşte un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadăugat, apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, precum şi raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing).

2. 
   după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri ronflante şi sibilante.
   

Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o urgenţă medicală prin insuficienţa respiratorie acută.

Examene paraclinice:

- examen radiologic – hipertransparenţă pulmonară

• 
  examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (sputa perlată)
  
• 
  probele ventilatorii (nu se fac în plină criză) – disfuncţie ventilatorie obstructivă sau normal între crize
  
• 
  teste alergologice, cutanate şi de provocare (nu se fac în criză)
  
• 
  hemograma poate arăta o hipereozinofilie moderată,
  

8-10/mm3
Astmul bronşic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaţia bronşică fiind determinată de infecţii.

Simptome:

- debut mai puţin brutal, după infecţii respiratorii

• 
  dispneea este de tip expirator dar nu aşa dramatică
  
• 
  expectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulent
  

Examenul clinic obiectiv:

• 
  acelaşi ca în cel extrinsec dar între criye persistă ralurile bronşice
  

Examene paraclinice:

• 
  radiografia – hipertransparenţă
  
• 
  examenul sputei – cultură cu antibiogramă
  
• 
  probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce persistă între crize
  
• 
  teste inflamatorii pozitive
  
• 
  
  

Astmul bronşic mixt (intricat) – reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial şi complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un bronşitic cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.
4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronică obstructivă
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) include asocierea bronşitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanţa uneia.

Simptome:

• 
  la pacienţii cu bronşită cronică dominantă apare tusea cu expectoraţie mucopurulentă, matinală
  
• 
  la cei cu emfizem, predomină dispneea, rar apare tusea
  

Examen obiectiv:

Examen general:

• 
  degete hipocratice
  
• 
  aspect cianotic (blue-bloater)
  
• 
  aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoşi
  
• 
  semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări cerebrale: somnolenţă, tremurături
  

Examenul toracelui:

- inspecţie – torace emfizematos

- percuţie - hipersonoritate

- palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate

- ascultaţie – m.v. diminuat, raluri bronşice şi subcrepitante, bilateral

Examene paraclinice:

• 
  grafia toracică – hipertransparenţă pulmonară
  
• 
  examenul sputei cu antibiogramă
  
• 
  probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt
  
• 
  EKG – prezenţa P-lui pulmonar şi/sau hipertrofie ventriculară dreaptă
  

5. 
   Sindromul clinic din bronşiectazie
   

Bronşiectazia reprezintă o dilatare a bronşiilor, congenitală sau dobândită, putând lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul cărora pot stagna secreţiile bronşice. In timp, prin suprainfecţia lor apare o supuraţie pulmonară cronică.

Simptome:

• 
  stare generală influenţată, febră, astenie, transpiraţii, scădere ponderală
  
• 
  tuse cu expectoraţie sero-muco-purulentă (stratificată în 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare şi hemoptizii
  
• 
  dispnee
  

Examenul obiectiv:

• 
  cianoza extremităţilor
  
• 
  febră, transpiraţii
  
• 
  degete hipocratice
  
• 
  examenul toracelui relevă modificări în funcţie de: întinderea leziunilor, de starea lor, înainte sau după expectoraţie, putând lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronşic, pleural sau cavitar.
  

Examene paraclinice:

• 
  grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare în jur
  
• 
  examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, floră cu antibiogramă
  
• 
  bronhoscopie şi mai ales bronhografia cu lipiodol
  
• 
  EKG – P pulmonar
  
• 
  Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt
  

SINDROAME DE HIPERINFLAŢIE

Emfizemul pulmonar

Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de aer din plămâni având ca urmare distrucţia parenchimului.

Simptome:

• 
  astenie
  
• 
  dispnee de efort
  
• 
  tuse seacă
  

Examen obiectiv:

Inspecţie – torace emfizematos

- diminuarea amplitudinii respiratorii

Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri

- freamăt pectoral diminuat

Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară

Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat

- expir prelungit

Examene paraclinice:

• 
  grafie torace – hipertransparenţă pulmonară
  
• 
  probe ventilatorii arată semne de obstrucţie bronşică : scăderea raportuluiVEMS/ CV, creşterea volumului rezidual, scăderea elasticităţii pulmonare
  

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ

1. 
   Pneumonia virală
   

Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripă sau viroză.

Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee

Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular

Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular

2. 
   Pneumonia bacteriană
   

Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie la infecţii cu diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.

Simptome:

• 
  debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraţii
  
• 
  junghi toracic de partea afectată
  
• 
  inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă
  
• 
  expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze
  
• 
  dispnee polipneică
  

Examen obiectiv:

Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată

Palpare – freamăt pectoral accentuat

Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă delimitată

Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante (de inducere) laînceput, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în final, apar din nou raluri crepitante de reducere.

Examene paraclinice:

• 
  teste inflamatorii nespecifice pozitive
  
• 
  leucocitoză cu neutrofilie
  
• 
  grafie torace: opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu vârful la hil
  
• 
  examenul sputei cultură cu antibiogramă
  

3. 
   Bronhopneumonia
   

Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii taraţi şi în care procesul inflamator este difuz în plămân.

Simptome generale: stare generală influenţată, febră peste 40 grade Celsius

Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată,

tuse cu expectoraţie mucopurulentă

Examen obiectiv:

Inspecţie: polipnee

Palpare: freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară

Percuţie: zone de submatitate şi matitate diseminate pe toată aria

Ascultaţie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraţie suflantă), raluri bronşice, subcrepitante şi crepitante difuz pe toată aria pulmonară

Examene paraclinice:

- teste inflamatorii pozitive

- radiologic: multiple opacităţi pulmonare diseminate

4. 
   Abcesul pulmonar
   

Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o supuraţie cronică în care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care de obicei produc cavităţi la nivelul plămânului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificări în funcţie de etapa de evoluţie a abcesului.

a. Examenul în faza de constituire:

Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febră, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare generală alterată, dispnee, tuse seacă inţial

Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului faţă de peretele toracic)

Palpare – freamăt pectoral diminuat sau abolit dacă este cu bronşie obstruată şi accentuat dacă este cu bronşie liberă

Percuţie – submatitate sau matitate localizată

Ascultaţie – murmur vezicular diminuat

- suflu tubar

- raluri subcrepitante

Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute

- grafia arată opacitate neomogenă, slab delimitată

b. Examenul în faza de deschidere: este tardiv şi apare vomica cu o expectoraţie sero-muco-purulentă

c. Examenul în faza de supuraţie:

Simptome:

- transpiraţii, scădere ponderală

• 
  dispnee moderată
  
• 
  scăderea febrei după vomică
  
• 
  expectoraţie fetidă
  

Examen clinic:

Inspecţie – fără modificări

Palpare – freamăt pectoral diminuat la nivelul cavităţii dacă este cu bronşie obstruată şi accentuat dacă este liberă

Percuţie – hipersonoritate chiar timpanică dacă cavitatea este mare şi aproape de perete

Ascultaţie – sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase

Examene paraclinice:

- teste inflamatorii crescute

- grafia de torace: imagine hidro-aerică, în funcţie de cantitatea eliminată ( opacitate bazal cu hipertransparenţă deasupra)

5. 
   Chistul hidatic pulmonar
   

Este o afecţiune relativ rară şi apare prin infecţia cu taenia echinococus transmisă de animale (câinele). Poate fi descoperit întâmplător cu ocazia unor radiografii sau când apare vomica cu lichid clar ca apa de stâncă.

Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, în funcţie de deschiderea chistului şi eliminarea prin vomică.

Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezenţei anticorpilor

- radiologic – imagine de opacitate bine delimitată, cu pereţi subţiri; imagine hidroaerică sau cavitară, după vomică

6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice realizând sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice.

Simptome: - sindrom de împregnare neoplazică

- tuse seacă, iritativă, rebelă

- hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de coacăze”

- subfebrilităţi sau febră de etiologie neinfecţioasă

- dispnee (apare tardiv)

- dureri toracice care nu cedează la calmante obijnuite

- scădere ponderală pe un fond de inapetenţă şi alterare a stării generale

- în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast –Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie, edemul braţului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent întâlnit este de condensare cu bronşie liberă sau obstruată.

De menţionat că pot să apară sindroame paraneoplazice chiar înainte de manifestările clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumică, hipercalcemie, etc.

In funcţie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate în hil, cu punct de plecare endobronşic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar).

Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.

Examene paraclinice:

- radiografii pulmonare: opacitate sau opacităţi, atelectazie, pleurezie

• 
  bronhoscopie cu biopsie sau lavaj
  
• 
  tomografie computerizată +/- puncţie biopsie transtoracică aspirativă
  
• 
  examenul sputei – celule neoplazice
  
• 
  examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
  

6. 
   Sindromul clinic din atelectazie
   

Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucţia unei bronşii având ca urmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizând sindromul clinic de condensare cu bronşie obstruată. Cauzele pot fi multiple: corpi străini, adenopatii compresive, tumori endobronşice sau compresive.

Simptome: date de boala de bază, semnul caracteristic fiind dispneea

Examenul clinic:

• 
  Inspecţie: scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea respectivă uneori cu tiraj
  
• 
  Palpare: freamăt pectoral diminuat sau absent în zona respectivă
  
• 
  Percuţie: submatitate sau matitate
  
• 
  Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit
  

Examene paraclinice:

• 
  grafii toracice – opacitate retractilă, atragerea de partea bolnavă a traheei, diafragmului, cordului
  
• 
  examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei
  
• 
  tomografie computerizată
  

7. 
   Sindromul clinic din infarctul pulmonar
   

Infarctul pulmonar apare ca o consecinţă a obstruării unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronşie liberă sau obstruată.

Simptome:

• 
  debut brusc cu durere toracică intensă, localizată
  
• 
  tuse cu expectoraţie hemoptoică
  
• 
  dispnee severă, polipnee
  
• 
  febră
  
• 
  stare generală alterată
  
• 
  tahicardie
  

Examenul clinic obiectiv:

• 
  inspecţie: amplitudine respiratorie redusă de partea afectată
  
• 
  palpare - freamăt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frecătură pleurală supraiacentă zonei infarctizate
  
• 
  percuţie – zonă de submatitate sau matitate
  
• 
  ascultaţie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frecătură
  

Examene paraclinice:

• 
  grafie toracică – opacitate necaracteristică sau chiar zonă de hipertransparenţă prin dispariţia desenului vascular
  
• 
  scintigrafie toracică
  
• 
  EKG
  

SINDROAME CAVITARE
Sindromul cavitar apare după evacuarea ţesutului pulmonar în cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar.

Simptome: sunt secundare bolii de bază.

Examenul clinic depinde de localizarea cavităţii, de mărimea ei şi de stadiul de evacuare al cavităţii.

• 
  Inspecţie: poate fi normală.
  
• 
  Palpare: freamăt pectoral este diminuat sau accentuat în funcţie de bronşie dacă este obstruată sau liberă
  
• 
  Percuţia: hipersonoritate timpanică în zona cavităţii.
  
• 
  Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adugă raluri cavernoase şi sufluri cavitare sau amforice.
  

Examene paraclinice:

• 
  grafie torace – cavitate semi sau total golită
  
• 
  bronhoscopie – pentru elucidarea diagnosticului
  

SINDROAME PLEURALE

1. 
   Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)
   

Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite cauze.

Simptome: depind de etiologia bolii.

• 
  Dureri de partea afectată la debut care cedează la creşterea cantităţii de lichid
  
• 
  Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)
  
• 
  Tuse seacă, iritativă
  
• 
  Polipnee
  

Examenul clinic obiectiv:

• 
  Inspecţie: bombarea hemitoracelui cu lichid
  
• 
  Palpare:- amplitudinea mişcărilor bazei respective redusă; posibil la început, frecătură pleurală
  

- freamăt pectoral abolit la baza respectivă

• 
  Percuţie: matitate bazală delimitată superior de curba lui Damoiseau
  
• 
  Ascultaţie: - murmur vezicular abolit la baza respectivă
  

- dacă este o cantitate minimă, posibil, frecătură pleurală

- dacă este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic

Examene paraclinice:

• 
  Grafie toracică: opacitate lichidiană bazală cu concavitatea în sus
  
• 
  Puncţie pleurală cu analiza lichidului: reacţia Rivalta, examen citologic şi bacteriologic, micologic
  

2. 
   Sindromul clinic pleural solid
   

Se referă la sindroame care apar în simfize pleurale, pahipleurite şi tumori pleurale. Primele sunt secundare afecţiunilor pleuropulmonare.

Simptome:

• 
  Tuse seacă, iritativă
  
• 
  Durere toracică la baza plămânului, accentuată de tuse şi chiar respiraţie
  

Examenul clinic:

• 
  Inspecţie: reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la baza respectivă; uneori poate apare retracţie sau tiraj
  
• 
  Palpare: freamăt pectoral diminuat sau abolit
  
• 
  Percuţie: submatitate sau matitate bazală
  
• 
  Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frecătură pleurală
  

Examene paraclinice: grafie pulmonară – opacitate bazală cu linie superioră dreaptă
SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX
Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulării de aer în cavitatea pleurală: prin ruperea bulelor de emfizem la vârstnici sau la cei cu BPCO cu dominanţă emfizematoasă; mai frecvent în urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau în urma toracentezelor.

Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:

• 
  Pneumotorax închis - are o evoluţie favorabilă prin închiderea orificiului de pătrundere, resorbţia aerului ţi revenirea plămânului la perete
  
• 
  Pneumotorax deschis – are tendinţa la cronicizare prin menţinerea fistulei fiind necesară intervenţia chirurgicală
  
• 
  Pneumotorax cu supapă – cel mai grav datorită orificiului care permite doar intrarea aerului în inspir şi acumularea lui în pleură cu creşterea presiunii şi colabarea plămânului
  

Simptome:

• 
  Debut brusc de obicei însoţit de durere violentă
  
• 
  Tuse iritativă, seacă
  
• 
  Dispnee tot mai intensă, pe măsura acumulării de aer
  
• 
  Polipnee
  
• 
  Cianoză
  
• 
  Transpiraţii reci sau chiar stare de şoc la cele cu supapă
  
• 
  Rar, pot fi asimptomatice
  

Examenul clinic:

• 
  Inspecţie: hemitorace bombat, cu ampliaţii reduse, cu coaste lărgite
  
• 
  Palpare: abolirea freamătului pectoral
  
• 
  Percuţie: timpanism pe partea respectivă
  
• 
  Ascultaţie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic
  

Examene paraclinice:

• 
  Radiografie toracică – hipertransparenţa hemitoracelui, fără desen pulmonar, cu plămân colabat la hil
  
• 
  Puncţia pleurală este terapeutică şi evacuatorie
  

Frecvent apare hidropneumotorax în urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relevă semnele date de asocierea celor două sindroame.
SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvoltă la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcţie de organele comprimate pot să apară diverse manifestări.

In general sindromul clinic se manifestă prin:

• 
  cianoza extremităţii faciale
  
• 
  edem în pelerină,
  
• 
  circulaţie colaterală în treimea superioară,
  
• 
  dispnee,
  
• 
  tuse seacă,
  
• 
  disfagie,regurgitaţii (prin compresiunea esofagului),
  
• 
  disfonie sau voce bitonală prin paralizie de recurent,
  
• 
  paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner,
  
• 
  edem de torace asociat cu cel de membru superior, revărsat pleural chilos sau ascită chiloasă (prin compresiunea canalului toracic).
  

Cele mai frecvente cauze sunt: guşă plonjantă, adenopatii mediastinale în cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.

Examene paraclinice:

• 
  grafie torace, faţă şi profil
  
• 
  tomografie computerizată
  
• 
  RMN
  
• 
  Puncţie –biopsie sub tomograf
  
• 
  Biopsie din tumoră prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic