Expunerea ocupaţională la agenţi biologici



Yüklə 88,02 Kb.
tarix07.12.2017
ölçüsü88,02 Kb.
#34069

Expunerea ocupaţională la agenţi biologici




Consideraţii generale asupra bolilor infecţioase contractate de personalul medico-sanitar

În întreaga lume, tratarea bolnavilor infecţioşi reprezintă un risc important pentru inducerea de maladii profesionale în rândul personalui sanitar expus.

Modalităţile de declarare şi evidenţă a acestor îmbolnăviri ocupaţionale sunt diferite de la o ţară la alta sau chiar nedeclarabile în unele ţări, aspecte care împiedică obţinerea de date reale privind frecvenţa şi ponderea lor în tabloul general al bolilor profesionale. Proporţia bolilor infecţioase profesionale în sistemul îngrijirilor de sănătate ar fi în medie de 10% în Suedia (Broberg 1989), 33% în Germania (1993) şi de 40% în Franţa (Estryn-Behar1991).

Prevalenţa acestor boli este strâns legată de eficacitatea măsurilor preventive constând în vaccinări şi profilaxia specifică pre-post-expunere.

În anul 1980, în Franţa, nivelul de prevalenţă al hepatitelor virale (toate tipurile) a scăzut cu 12,7% faţă de nivelul iniţial graţie introducerii vaccinării anti hepatită B.

Restrângerea vaccinării antidifterice şi antipoliometice în ţările din Federaţia Rusă, Ucraina a dus între 1994-1995 la creşterea numărului de cazuri cu difterie şi poliomelită la personalul sanitar expus.

Ocazional, la personalul medical au fost raportate şi alte boli infecţioase: streptococice, stafilococice, salmonoloze, tuberculoză etc.

Tabelul 15: Afecţiuni infecţioase profesionale

Prevalenţă crescută (în ordinea frecvenţei)

Prevalenţă joasă şi medie

  • Hepatita B

  • Tuberculoza

  • Hepatita C

  • Hepatita A

  • Hepatite non A - non B

    • Varicela

    • Rujeola

    • Parotidita epidemică

    • Rubeola

    • Eritemul infecţios acut (parvovirusul B19)

    • HIV/SIDA

    • Hepatita D

    • Hepatite cu virusul Epstein-Barr

    • Hepatite cu citomegalovirus

Şi alte boli infecţioase intestinale (cu Salmonella, Shigella) sunt frecvente în statisticile de morbiditate legate de activitatea profesională (transmitere pe calea fecal-orală).

În toate studiile, importanţa epidemiologică a acestor infecţii în relaţie cu expunerea profesională este dovedită în cazul hepatitelor (B, A, C) şi a tuberculozei. Trebuie făcută distincţia între studiile epidemiologice de incidenţă (de exemplu, determinarea nivelului anual al hepatitei B) şi studiile de prevalenţă sero-epidemiologice (de exemplu, prin teste tuberculinice).

Hepatita B

Riscul de transmitere al VHB, în principal prin contactul cu sângele infectat (înţepături accidentale) depinde esenţial de frecvenţa bolii în populaţia generală deservită de instituţiile medicale.

În Europa de Nord, Centrală şi Vestică, ca şi în Australia şi America de Nord, aproximativ 2% din populaţie este infectată cu VHB. Această proporţie creşte la 7% în Europa de Est şi Sud-Est şi în cea mai mare parte a Asiei. În Africa, ţările din nordul Americii de Sud, Asia de Est, prevalenţa ajunge la 20% (Hollinger, 1990).

Un studiu belgian a stabilit că aproximativ 500 agenţi sanitari din Europa de Nord contractează VHB în fiecare an, cifră care ajunge la 5 000 în Europa de Sud. Autorii au calculat numărul de cazuri anuale (pentru Europa de Est) care este în medie de 18 200 cadre sanitare. Dintre acestea, aproximativ 2 275 sfârşesc prin a dezvolta o hepatită cronică, din care 220 evoluează spre ciroză hepatică şi 44 spre cancer hepatic.

Un important studiu incluzând 4 218 agenţi din sistemul de sănătate al Germaniei, ţară în care 1% din populaţia generală este purtătoarea antigenilor de suprafaţă ale VHB (AgHBs), a stabilit că riscul personalului sanitar de a contracta hepatita B este de 2,5 ori mai mare decât în populaţia generală. Un studiu pe 85 985 agenţi din sistemul de sănătate din întreaga lume a arătat că personalul din serviciile de dializă, anestezie, dermatologie prezintă riscul cel mai crescut de contaminare (Maruna, 1990).

Nu trebuie neglijat faptul că un cadru sanitar având hepatită B constituie o sursă potenţială de contaminare. În întreaga lume au fost recensate peste 100 de cazuri din, cu hepatită B în care sursa infecţiei nu a fost un pacient, ci un medic (celebrul caz al medicului suedez care a infectat 41 pacienţi).

Transmiterea VHB prin intermediul sângelui contaminat este posibilă în cazul înţepăturilor cu acul, rănirilor/plăgilor produse de instrumente chirurgicale, dar VHB este detectat şi în alte produse biologice (spermă, secreţii vaginale, LCR, exudat pleural, salivă) (Centre for Diseases Control and Prevention, 1989).

Hepatita A

Virusul hepatitei A se transmite aproape exclusiv prin materiile fecale, aspect care reduce sensibil numărul personalului medico-sanitar expus profesional. O serie de studii au indicat o expunere mai mare la personalul din serviciile de pediatrie. Un risc semnificativ crescut a fost stabilit şi pentru menajerele (îngrijitoarele) din sectoarele de pediatrie psihiatrică şi din secţiile de handicapaţi (Hoffmannn şi col, 1992).



Hepatita C

Acelaşi mod de transmitere ca şi în cazul VHB, dar riscul real nu a fost estimat încă.

Un studiu efectuat (New York, 1991) asupra 456 stomatologi (723 martori) a evidenţiat un nivel de infectare de 1,75% la primii şi de 0,14% la martori. Prevalenţa hepatitei C la deţinuţii din Germania este semnificativ crescută, comparativ cu populaţia generală şi a fost relaţionată cu administrarea parenterală de droguri. Un studiu australian derulat pe 294 subiecţi angajaţi în mediul sanitar a stabilit o proporţie de 20% cu anticorpi anti VHC prezenţi, nivel probabil mult superior celui din populaţia neexpusă.

În rândul pacienţilor: pensionarii cu handicap (paralizie infantilă de origine cerebrală, trisomia 21), bolnavii hemofilici, toxicomani (administrare intravenoasă a drogurilor) constituie grupele cu riscul de transmitere cel mai ridicat.

Riscul relativ (RR) pentru personalul medical a fost estimat la 2,5%.

Şi alte moduri de transmitere a VHC sunt posibile. În anul 1993, un caz de hepatită C a fost declarat în urma unei projecţii accidentale oculare cu sânge (Sartori şi col.).



Riscul de infectare cu HIV (SIDA)

Între anii 1980-1990, seroconversia pentru HIV (o reacţie pozitivă la un subiect până atunci negativ, era considerată pentru personalul sanitar un risc minor. Începând din anul 1994, raportarea a 24 cazuri bine documentate şi a a altor 35 cazuri posibile, în Europa (Perez şi col.,1994) şi în mod similar (40 cazuri documentate din 83 cazuri posibile în USA), a atras atenţia asupra riscurilor mari din acest sector ocupaţional.

Se adaugă limitarea eficienţei măsurilor preventive care se referă în mod esenţial la evitarea înţepăturilor cu acul contaminat şi a tuturor modalităţilor de contact cu sângele sau lichidele biologice provenite de la bolnav. Unele tratamente profilactice aplicate subiectului expus au fost deja iniţiate, dar valoarea reală protectoare este în curs de evaluare.

Prevenţia bolilor infecţioase profesionale

Întrucât studiile epidemiologice, identificarea şi dozajul de markeri specifici serologici, emergenţa de noi agenţi patogeni (virusul Ebola, virusul encefalitei echine sau al panencefalitei sclerozante ori foarte recentul virus al sindromului respirator acut sever) dimensionează o expunere profesională în continuă diversificare şi expansiune, sunt necesare măsuri preventive intensive, susţinute şi generalizate în întreg sistemul sanitar.

O prevenţie eficientă se bazează pe identificarea rapidă şi exactă a sursei, a modului de transmitere şi pe cunoaşterea sensibilităţii la agenţi terapeutici disponibili.


  • Prima etapă din programul prevenţional al bolilor infecţioase constă în informarea şi responsabilizarea fiecărui cadru medico-sanitar. Orice instituţie medicală trebuie privită ca pe un focar potenţial de agenţi patogeni şi fiecare pacient poate fi o sursă potenţială.

O astfel de „punere în gardă” este importantă nu numai pentru personalul care intervine direct în actul terapeutic sau diagnostic, ci şi pentru cei care direct sau indirect vin în contact cu sângele, produsele biologice recoltate sau eliminate de bolnav, lenjeria de corp şi de pat, vesela sau alte obiecte personale susceptibile de a conţine sau vehicula agenţii patogeni.

  • Elaborarea unui „manual de procedură” conţinând pentru fiecare instituţie medicală, detalierea activităţii cu identificarea riscurilor potenţiale şi a măsurilor necesare pentru eliminarea sau evitarea acestora este obligatorie. Executarea corectă şi „respectarea normelor minimale de securitate” este recomandată, învăţată şi urmărită la fiecare cadru medico-sanitar în parte.

  • Toate incidentele, accidentele, erorile de tehnică şi de protecţie trebuie înregistrate şi semnalate pentru a face obiectul reinstruirii şi a supravegherii medicale şi epidemiologice.

  • Măsurile preventive din linia a doua constau în marcajul zonelor şi al materialelor comportând riscuri particulare de a fi infectate cum sunt: mănuşile, halatele, măştile, pensete şi alte echipamente de protecţie.

  • Spălarea mâinilor cu săpun bactericid şi apă trebuie făcută cât mai des posibil, nu numai pentru protecţia personală, ci şi pentru reducerea riscului de transmitere a infecţiilor la colegi sau la alţi pacienţi.

  • Toate eşantioanele de sânge (produse biologice), projecţiile acestora pe corp sau pe suprafeţele din mediu, materialele murdărite (pătate) trebuie manevrate considerându-le à priori contaminate.

  • Utilizarea de containere rigide (din plastic) pentru recoltarea acelor sau altor instrumente tăioase cu respectarea normelor privind eliminarea deşeurilor potenţial infecţioase.

  • Anamneze detaliate, teste serologice şi epicutanate trebuie efectuate înainte de expunerea (la angajare) personalului medical.

  • Aplicarea (în absenţa contraindicaţiilor) vaccinărilor antihepatită B, A, antirubeolă pot fi valoroase.

Depistarea unei seroconversii poate indica dobândirea unei infecţii cu indicaţia de tratament profilactic.

Se pot administra imunoglobuline umane, în mod particular când sunt prezente semne de imunodeficienţă, ser „hiperimun” specific în cazurile cu hepatită B, parotidită.



  • În infecţiile care se dezvoltă lent, cum este hepatita B sau când este indicat rapelul (de exemplu, pentru tetanos) se poate administra şi un vaccin.

Pentru infecţiile cu germeni microbieni (meningococ, bacilul pestei etc.) antibioticoterapia ţintită profilactică singură sau în asociere cu imunoglobuline este recomandabilă.

Cu intenţie profilactică sunt administrate şi tuberculostaticele sau medicamentele anti HIV potenţială.



Prevenirea transmiterii agenţilor patogeni, pe cale sanguină în mediul profesional sanitar

Transmiterea pe cale sanguină a HIV, a VHB (virusul hepatitei B) şi a virusului hepatitei C (VHC) este demonstrată cu certitudine şi a făcut obiectul unor studii particulare în mediul de muncă sanitar. Personalul medical se găseşte în prima linie, toate activităţile care presupun contactul cu sângele sau lichidele biologice potenţial infectate constituind un risc major. Cele mai vulnerabile persoane sunt îngrijitoarele, asistentele medicale, personalul care intervine în urgenţe medico-chirurgicale, cercetătorii şi asistenţii de laborator, personalul din sălile de necropsie şi cel de la pompele funebre. Riscul de transmitere (în speciala HIV) este în continuă creştere, o dată cu augumentarea numărului de persoane purtătoare şi a bolnavilor care necesită îngrijiri medicale.



Recomandările preventive „universale” elaborate de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) constând în spălarea mâinilor, utilizarea de bariere protectoare (mănuşi, ochelari, halate, măşti) sunt cele aplicate pentru orice tip de bolnav. Prudenţa pentru evitarea înţepăturilor accidentale cu acul sau rănirea cu instrumente tăioase în timpul utilizării lor este recomandată în orice sector de îngrijiri medicale.

Tabel Măsuri universale de prevenţie a riscurilor biologice profesionale

Servicii de terapie şi laboratoare

  • Spălarea mâinilor înainte şi după fiecare act medical/tehnic

  • Interdicţia recapişonării acului utilizat

  • Nedetaşarea cu mâna a acelor din sistemele de extracţie/vacuum

  • Depozitare imediată (containere speciale) a acelor şi a tuturor obiectelor tăioase sau ascuţite utilizate

  • Purtarea mănuşilor în timpul manipulării de produse biologice potenţial contaminate (şi sistematic în cazul existenţei leziunilor cutanate)

  • Protejarea (pansarea) tuturor plăgilor (în special a mâinilor)

  • Purtarea de ochelari, mască sau bluze de protecţie de unică folosinţă (peste halatul obişnuit) în timpul intervenţiilor cu risc de stropire: endoscopie, obstetrică, stomatologie, îngrijirea bolnavilor cu patologie respiratorie sau digestivă severă (expectoraţie, diaree, vomismente)

  • Interdicţia pipetării cu gura

  • Transportarea prelevatelor biologice în recipiente închise (obligativitatea purtării mănuşilor pentru toate prelevările biologice)

Blocuri operatorii

  • Purtarea a două perechi de mănuşi

  • Schimbarea mănuşilor la fiecare 2 ore este recomandabilă

După G.Brucker, 1991

Astfel de măsuri au fost ulterior recomandate şi pentru personalul însărcinat cu asigurarea sănătăţii publice şi celor care asigură îngrijirile medicale din urgenţă. Personalul expus la HIV trebuie să urmeze tratamentul cu zidovudină (CDC, 1990), vaccinarea contra VHB şi controlul expunerii la VHB şi VHC. Reglementări speciale privind transmiterea acestor agenţi la pacienţii îngrijiţi în spitale au fost formulate ca măsuri tehnice şi restrictive (controlul produselor medicamentoase parenterale şi al instrumentarului, restricţii privind activitatea personalului bolnav sau purtător de agenţi patogeni).



Conform OMS şi CCE (Consiliul Comunităţii Europene,1990 – Directiva 90-679 privind protecţia salariaţilor expuşi la agenţi biologici) se face distincţie între activităţi sau manipularea de agenţi biologici ca parte intrinsecă a muncii (de exemplu, în laborator, centre de transfuzii etc.) şi expunerea accidentală (înţepături, contact cu sânge, lichide biologice în serviciile clinice). Gestionarea riscurilor se bazează pe un sistem ierarhizat de proceduri bazat pe clasificarea agenţilor patogeni şi tipurilor de activităţi (posturi de muncă). Se are în vedere permanent modelul de transmitere al HIV şi VHB. Dacă VHB este prezent în sângele subiectului pozitiv (AgHBc + ca marker al unei infectivităţi ridicate) se realizează concentraţii de 108-109 particule virale/ml sânge (CDC, 1989). În cazul HIV, concentraţii foarte scăzute de 103-104 particule virale/ml se găsesc la subiectul bolnav de SIDA şi de 10-100 particule/ml la o persoană cu infecţia HIV asimptomatică. Riscul de transmitere după expunerea percutanată la sânge conţinând AgHBc este în medie de 100 ori mai mare decât riscul transmiterii după expunerea la sânge propriu-zis infectat (30% versus 0,3%; CDC 1989).

Tabelul : Recomandări privind tratamentul după expunerea percutanată sau pe calea mucoaselor a VHB (USA; CDC, 1991)

Persoane expuse

Sursa este:

Sursa este necunoscută/netestată




AgHBs pozitiv*

HBS negativ




Non-vaccinate

HBIG**x1 şi iniţierea vaccinării HB**

Iniţierea vaccinării HB

Iniţierea vaccinării HB

Vaccinaţi anterior

Responderi cunoscuţi



Fără tratament



Fără tratament



Fără tratament



Responderi necunoscuţi

HBIG x 2 sau

HBIGx 1 şi începerea revaccinării HB



Fără tratament

În cazul surselor cu risc crescut se tratează ca AgHBs pozitiv

Răspuns necunoscut

Cercetarea Ac antiHBs*

1.satisfăcător = nu se face tratament

2.nesatisfăcător: BIG x 1 şi vaccinare rapel


Fără tratament

Cercetarea Ac antiHBs

1.Dacă este satisfăcător *** nu se face tratament

2.Nesatisfăcător se indică vaccinarea de rapel


după CDC (1991)

* Ag HBs = antigen de suprafaţă în hepatita B; HBIG** = imunoglobuline anti hepatită B în doze de 0,06 ml/kg (IM); *** satisfăcător = se înţelege Ac anti-HBs 10 mU/ml



Tabelul : Indicaţiile vaccinării personalului din serviciile de sănătate

Boala

Complicaţii

Tipul vaccinării (indicaţii)

  1. Difterie




În cazul epidemiilor: la toate persoanele fără imunizare demonstrabilă şi/sau vaccinare combinată DT (diftero-tetanic) în cazul pericolului de epidemie la tot personalul.

  1. Gripă




Vaccinare specifică antigripală cu propuneri (în regim) obişnuit la întreg personalul

  1. Hepatita A




Personalul medico-sanitar din serviciile de pediatrie, în teritoriul cu risc de infecţie (laboratorul de microbiologie, bucătării, la îngrijitoare/menajere)

  1. Parotidită epidemică

Meningită

Orhită


Pancreatită

La personalul din serviciile de pediatrie şi boli infecţioase cu serologie negativă

  1. Poliomelita




Tuturor cadrelor medico-sanitare, de exemplu celor implicate în campanii de vaccinare

  1. Rujeola




Personalul din pediatrie/boli infecţioase cu serologie negativă

  1. Rubeola




Personal medical cu serologie negativă (din pediatrie, obstetrică, boli infecţioase, serviciul de ambulanţă). La femei cu serologie negativă, susceptibile (sau în perioada) de procreare.

  1. Tetanos




Personalul din sectorul grădinărit, servicii tehnice ca aplicare obligatorie, propusă tuturor subiecţilor ca vaccin combinat DT

  1. Tuberculoza




În toate cazurile, la personalul din pneumologie, chirurgie pulmonară cu vaccinare BCG voluntară

  1. Varicela




Personalul din pediatrie având serologie negativă, selectiv la personalul din serviciile de oncologie pediatrică, în encefalopoliomelită (pentru protecţia pacientului) şi cancerologie.


Directiva 89/391 al Consiliului Comunităţii Europene privind vaccinarea personalului expus la risc, precizează nevoia de vaccinuri demonstrabil eficiente şi propuneri pentru asigurarea vaccinării gratuite (rectificare prin Directiva 93/88; CEE, 1993). Informarea personalului asupra avantajelor şi a inconvenientelor vaccinării este obligatorie, odată cu eliberarea unui certificat de vaccinări (OMS, 1990).

În cazul hepatitei C, transmiterea virusului este aproape similară cu VHB, dar infecţia poate persista indefinit la cei mai mulţi pacienţi, cu sechele frecvente şi pe termen lung. Prevalenţa anticorpilor anti VHC este de 1-2% la personalul sanitar expus (spitale americane). Înţepătura accidentală cu ace contaminate cu sânge conţinând Ac anti VHC măreşte riscul de producere a hepatitei C la 5-10%.

Măsurile preventive se înscriu în „precauţiunile universale” cu prevenirea lezărilor percutanate. Nici un vaccin antihepatită C nu este disponibil, iar administrarea de imunoglobuline pare ineficientă.
Hepatita D

Virusul hepatitei D necesită prezenţa VHB pentru a se replica. În consecinţă, VHD poate infecta un individ numai dacă acesta are o infecţie cu VHB, manifestându-se ca o suprainfecţie a hepatitei cronice B. Prezenţa infecţiei cu VHD creşte gravitatea unei maladii hepatice. Vaccinarea antihepatită B a populaţiei vulnerabile previne în mod egal ambele tipuri de hepatită, dar nu există un vaccin pentru prevenirea suprainfecţiei cu VHD la un purtător de VHB. Aceleaşi precauţiuni universale sunt aplicabile (program prevenţional comun).


METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE SI DE CONTROL AL ACCIDENTELOR CU EXPUNERE LA PRODUSE BIOLOGICE LA PERSONALUL CARE LUCREAZA IN DOMENIUL SANITAR
-OBIECTIVE:

-Reducerea riscului de infectie postexpunere la sange si produse biologice

-Evaluarea incidentei infectiilor postexpunere la sange si produse biologice (Centre Regionale de Monitorizare:CR, MSF)

-Ierarhizarea factorilor de risc ):proceduri, dispozitive, instruire, respectarea masurilor universale, caracterizarea surselor)

-Responsabilizarea personalului medical

-Inregistrarea datelor statistice nationale si raportare standardizata

-Elaborarea protocolului de Profilaxie Postexpunere Profesionala(PPEP): vaccinarea anti-hepatita B si chimioprofilaxia cu antiretrovirale.

METODOLOGIE;

-modul de colectare a datelor (servicii de epidemiologie, medicina muncii)

-fise tip de inregistrare si de supraveghere


DEFINITIE;

-PERSOANA CARE LUCREAZA IN DOMENIUL SANITAR: orice angajat (medic, asistent medical, infirmiera, student, voluntar etc) al carui activitati implica contactul cu pacienti, sange sau alte produse biologice provenite de la bolnav, in cabinete, sectii, compartimente medicale sau laboratoare.

-EXPUNERE CU RISC DE INFECTIE HIV, HBV, HBC care necesita PPEP:

-accidentare transcutanata (ex. intepare cu acul, taietura cu un instrument/obiect taios)

-contactul mucoaselor sau al pielii care prezinta leziuni(solutii de continuitate: excoriatii, taieturi, delabrari, flictene, eczeme sau alte afectiuni dermatologice)

-contactul cutanat pe o piele intacta dar cu o durata prelungita (minute sau mai mult)

-implicarea unei suprafete intinse de contact cu sange, tesuturi sau alte produse biologice contaminate vizibil cu sange

PRODUSE BIOLOGICE;

a)-sperma, secretii vaginale,

b)-fluide :LCR, sinovial, peritoneal, amniotic

c)-concentrate de HIV (in laboratoare)



Tuberculoza: metode de prevenţie, combatere şi supraveghere în mediul profosional

Transmiterea Mycobacterium tuberculosis la personalul medico-sanitar este un risc recunoscut. Amploarea riscului pentru personalul medical variază considerabil în funcţie de:



  • profilul sectorului sanitar,

  • prevalenţa tuberculozei în colectivitatea generală,

  • categorii de bolnavi îngrijiţi,

  • grupe de personal expuse,

  • eficienţa mijloacelor preventive.

Riscul de îmbolnăvire este crescut în etapa investigaţională iniţială (de diagnostic) şi la debutul tratamentului (până la adoptarea metodelor de izolare), în sălile de aşteptare, în intervenţiile de urgenţă (de exemplu, hemoptizie), în timpul consultaţiilor care stimulează reflexele tusigene (de exemplu, consultul ORL).

Transmiterea nosocomială a Mycobacterium tuberculosis este favorizată de contactul apropiat cu bolnavul (tuberculoză activă cu BK prezent în spută) şi de anumite practici investigaţionale (bronhoscopie, intubaţie şi aspiraţie endotraheală, drenaj aspirativ, autopsie). Aplicarea tratamentelor de tipul aerosoloterapie, drenaje posturale poate augmenta riscul de transmitere. Bolnavii imunodeprimaţi (în special cei infectaţi cu HIV) reprezintă sursele cele mai frecvente de infecţie cu Mycobacterium tuberculosis aspect asupra căruia personalul medico-sanitar trebuie sensibilizat.



Modalităţi de transmitere şi patogeneză

Mycobacterium tuberculosis este vehiculat de particulele în suspensie din aer sau de nuclee de condensare eliminate de pacientul purtător de leziuni pulmonare sau laringiene bacilifere (prin strănut, tuse, vorbit, cântat).

Particule măsurând între 1-5 m se pot menţine în atmosferă (la viteze normale ale curenţilor de aer) perioade lungi de timp, cu posibilitatea de dispersare în camera sau întreaga clădire.

Infecţia se produce atunci când un subiect vulnerabil inhalează aceste particule în suspensie conţinând bacilul Kock, particule care traversează căile aeriene superioare şi inferioare ajungând în alveolele pulmonare.

Bacilul tuberculozei este captat de macrofagele alveolare şi diseminat în întreg organismul.

În mod obişnuit, în intervalul de 2-10 săptămâni de la acest contact survine primoinfecţia cu Mycobacterium tuberculosis, când răspunsul imunitar al organismului gazdă limitează multiplicarea şi diseminarea bacililor tuberculozei (un anumit număr dintre aceştia rămânând în stare latentă şi viabilă pentru un număr mare de ani). Infecţia tuberculoasă latentă se însoţeşte de reacţii pozitive la testarea cutanată cu tuberculină purificată (PPS = derivat proteic purificat), dar fără a fi contagioasă şi fără semne de tuberculoză activă.

În general, subiecţii infectaţi cu Mycobacterium tuberculosis au un risc de aproximativ 10% de a dezvolta tuberculoza activă în cursul vieţii lor, risc care este maximal în primii doi de după contactul infectant.

Riscul evoluţiei tuberculozei latente spre tuberculoză activă este mai mare la subiecţii imunodeprimaţi. Un pacient cu infecţie tuberculoasă latentă care contractează o infecţie cu HIV are un risc de 8-10%/an de dezvoltare a tuberculozei active.

Caracteristicile pacienţilor tuberculoşi care favorizează transmiterea:


  • prezenţa unei boli de pulmon, de căi aeriene sau laringiene,

  • în prezenţa tusei şi a tuturor formelor de expectoraţie forţată,

  • prezenţa BAAR în spută,

  • absenţa precauţiunilor din partea bolnavilor în timpul tusei, strănutului,

  • prezenţa radiografică de caverne,

  • tratament chimioterapic neadecvat sau de scurtă durată,

  • gesturi medico-terapeutice care induc expectoraţia (de exemplu, aerosoli).

Factori de mediu care favorizează probabilitatea de transmitere

  • expunerea (contactul cu bolnavul) în spaţii închise şi de dimensiuni mici,

  • ventilaţia locală sau generală insuficientă care nu asigură o diluare sau o eliminare suficientă a particulelor infecţioase aflate în suspensia aerului,

  • reciclarea aerului conţinând aceste particule infectate,

  • spaţii umede, neiluminate (neexpuse luminii soarelui).

Caracteristicile personalului expus la risc

    • persoanele expuse la Mycobacterium tuberculosis şi susceptibile de a contacta infecţia nu sunt foarte strict definite,

    • în general, persoanele cu primoinfecţia tuberculoasă prezentă (latentă) par mai puţin vulnerabile la o reinfecţie ulterioară,

    • reinfecţia cu Mycobacterium tuberculosis este mai facilă la subiecţii imunodeprimaţi,

    • vaccinarea BCG (Bacil Calmette-Guérin) nu influenţează (probabil) riscul de infecţie, dar reduce riscul evoluţiei de la formele latente spre tuberculoza activă,

    • sunt necesare precauţiuni suplimentare şi noi dovezi ştiinţifice privind relaţia tuberculoză-HIV (evoluţie de la formele latente la cele active de tuberculoză sau infecţia cu HIV creşte riscul de tuberculoză în expunerea la Mycobacterium tuberculosis).

Aspecte epidemiologice

În numeroase ţări şi în special în USA, au fost semnalate episoade colective de tuberculoză în mediul sanitar. În cele mai multe cazuri a fost vorba de transmiterea de suşe de Mycobacterium tuberculosis multirezistente (identificate atât la pacient, cât şi la personalul infectat).

Aspectele epidemiologice din România nu sunt cunoscute: liste cu personalul expus, liste cu personalul bolnav (tuberculoză pulmonară ca boală profesională), numărul real de contacţi (bolnavi internaţi, studenţi, cadre sanitare de îngrijire, medici) în cazul unui bolnav descoperit fortuit într-un serviciu medical. În Clinica de Medicina Muncii Iaşi, în intervalul …… au fost spitalizaţi …. bolnavi cu silicotuberculoză din care BK prezent în spută la examenul direct …….. În acelaşi interval, 2 cadre medicale ( o infirmieră şi o asistentă medicală) au fost diagnosticate cu tuberculoză pulmonară activă, urmând tratament standardizat tuberculostatic.

Principii fundamentale în combaterea infecţiei tuberculoase

Un program eficient de luptă împotriva tuberculozei presupune:



  • identificarea precoce,

  • izolarea şi

  • tratamentul subiecţilor cu tuberculoză activă.

În toate unităţile medicale, obiectivele trebuie să devină prioritară, iar în cele în care personalul este expus riscului crescut, punerea în practică de politici şi proceduri concrete de luptă, cu revizuiri şi evaluări periodice a măsurilor necesare pentru limitarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este necesară şi obligatorie.

Programele de combatere a infecţiei tuberculoase se sprijină pe ierarhizarea priorităţilor.

Pe primul nivel se urmăreşte (prin măsuri administrative şi organizatorice) reducerea numărului de personal medico-sanitar care vine în contact cu bolnavii de tuberculoză activă. Pachetul de măsuri care asigură acest prim deziderat cuprinde:

  • elaborarea şi aplicarea de recomandări (protocol scris) care să asigure identificarea rapidă, izolarea, examinările diagnostice şi tratamentul subiecţilor suspicionaţi cu tuberculoză activă,

  • asigurarea şi aplicarea măsurilor de protecţie în interiorul unităţii de diagnostic şi tratament: purtarea măştilor respiratorii, interzicerea vizitatorilor, închiderea uşilor în sectorul de izolare,

  • formarea teoretică şi practică, consilierea personalului de îngrijire şi medical pe probleme de prevenţie,

  • depistarea activă a bolii la personalul medico-sanitar (control clinico-radiologic şi biologic).

Nivelul al doilea din programul de măsuri preventive cuprinde împiedicarea propagării infecţiei aerogene prin:

  • controlul în zona surselor utilizând mijloace de ventilaţie prin aspiraţie locală,

  • controlul direcţiei de circulaţie a aerului contaminat pentru prevenirea dispersării în zonele învecinate sursei de infecţie,

  • diluţia şi extracţia aerului contaminat prin ventilaţie generală,

  • epurarea aerului prin filtrare sau iradiere cu ultraviolete germicide (IUG).

Nivelul al treilea: purtarea echipamentului de protecţie respiratorie individual în toate situaţiile în care riscul de infecţie este posibil.

Măsuri specifice vizând reducerea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis

  1. Desemnarea responsabililor cu supravegherea globală a fenomenului şi managementul programului de luptă antituberculoză în mediul sanitar.

  2. Evaluarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis în fiecare sector de sănătate şi pentru fiecare categorie profesională din spitale şi ambulator.

  3. Clasificarea riscului pentru fiecare unitate/sector sau grup profesional în funcţie de profilul tuberculozei în colectivitate, numărul de pacienţi cu tuberculoză admişi în serviciu/spital sau numărul de pacienţi estimaţi ca având tuberculoză şi pe care îi deserveşte o categorie profesională (medical + îngrijiri), rezultatele analizei testelor de viraj tuberculinic, prospectarea transmisiei BK de la o persoană la alta (anchete epidemiologice).

  4. Elaborarea, aplicarea şi impunere unui protocol vizând asigurarea identificării precoce prin examinări diagnostice şi tratamentul eficace al tuturor pacienţilor cu tuberculoză.

Diagnosticul de tuberculoză trebuie avut în vedere la toţi bolnavii prezentând o tuse persistentă (care durează mai mult de 3 săptămâni) sau la toţi cei cu semne/simptome sugestive (sindromul de impregnaţie bacilară).

Indicele de suspiciune al tuberculozei calculat pentru o unitate medicală trebuie să se bazeze pe criterii geografice, prevalenţa bolii în teritoriul respectiv, caracteristicile populaţiei (punct de vedere economic, social, medical).

  1. Triajul rapid şi comunicarea adecvată prin serviciile ambulatorii sau de urgenţă către spital a tuturor cazurilor susceptibile de a avea tuberculoză activă.

Instruire şi măsuri de reducere a tipului şi a timpului de contact în prima linie de primire a bolnavilor suspicionaţi cu tuberculoză activă.

Internarea în spital a celor cu suspiciune de tuberculoză trebuie însoţită de măsuri de profilaxie (izolarea în camere special concepute, purtarea măştilor de protecţie respiratorie în timpul consultaţiilor şi a investigaţiilor diagnostice).

La consultaţii din ambulatoriu (cabinete medicale) trebuie asigurate măsuri de izolare a bolnavului de ceilalţi pacienţi. În condiţii ideale, pacienţilor veniţi la consultaţie ar trebui să li se asigure măşti, batiste din hârtie (pentru utilizare în timpul strănutului sau al tusei) împreună cu educaţia pentru protecţia proprie şi a celorlalţi bolnavi).



  1. La externarea din spital (după negativarea sputei, numai pacienţii consideraţi necontagioşi, după o primă etapă terapeutică) pentru continuarea schemei terapeutice de către serviciile de sănătate publică (reţeaua proprie de ftiziologie), TSS (tratamentul standardizat supravegheat) este obligatoriu şi gratuit până la stabilizarea leziunilor pulmonare (extrapulmonare) apreciată prin examinări clinico-imagistice în dinamică.


Prevenirea îmbolnăvirii cu Mycobacterium tuberculosis la personalul medical: punct de vedere ergonomic

  1. Instalarea, întreţinerea şi evaluarea eficienţei sistemelor de ventilaţie destinate reduceriiriscului de expunere la Mycobacterium tuberculosis

Ventilaţia prin aspiraţie localizată este o tehnică privilegiată de reducere la nivelul sursei, a conţinutului de contaminanţi aeropurtaţi, înainte ca aceştia să fie dispersaţi.

Două tipuri de dispozitive de aspiraţie localizată sunt puse la dispoziţie:

hote de acoperire (hota închide parţial sau total sursa infecţioasă),

hote care asigură evacuarea din apropierea sursei fără înglobarea acesteia.

Hotele de tip cabină, închizând în totalitate sursa de infecţie sunt preferabile întrucât asigură evacuarea completă, fără riscuri de scăpare (diseminare) către zonele de respiraţie a personalului. Adăugarea unei ventilaţii generale pentru diluţia şi eliminarea aerului contaminat, controlul şi difuzia aerului din interiorul camerei şi a sensului fluxului de aer în clădire este destinată menţinerii calităţii aerului ambiental. Această calitate este asigurată prin diluţia şi eliminarea contaminanţilor aflaţi în suspensie.

Aerul curat aducţionat este amestecat cu aerul contaminat din interior (diluţia) şi apoi este evacuat prin sisteme de extracţie (reducerea concentraţiei de particule aflate în suspensie).



Nivelul de ventilaţie generală recomandat pentru unităţile de îngrijiri medicale este exprimat frecvent prin numărul de renuvelări de aer/oră (Air Changes per Hours – ACH). Acest număr este raportul dintre volumul de aer pătruns în cameră într-o oră şi volumul camerei. Este egal cu volumul de aer extras (Q în m3/min.) divizat la volumul incintei (V în m3) şi multiplicat cu 60:

ACH = Q/V x 60

Pentru reducerea concentraţiei particulelor de salivă aflate în suspensie în aerul camerelor de izolare şi în sălile de tratament a bolnavilor de tuberculoză, trebuie asigurat un flux de aer de cel puţin 6 renuvelări pe oră. Atunci când este posibil, numărul de înnoiri ale aerului trebuie ridicat la 12/oră prin ajustare sau modificarea sistemului de ventilaţie sau prin utilizarea de sisteme auxiliare, ca de exemplu reciclarea aerului pe sisteme fixe de filtrare (filtre absolute) sau prin epuratoare portative de aer.

Pentru construcţiile viitoare medicale se indică prevederea în proiect a 12 înnoiri de aer/oră în fiecare cameră de izolare.

Sistemele de ventilaţie generală trebuie concepute şi reglate pentru a asigura circulaţia aerului din zonele mai puţin contaminate spre cele contaminate, de exemplu, pe culoarele şi holurile aferente camerelor de izolare.

În camerele în care se practică tratamente speciale (acte chirurgicale, intervenţii invazive), aerul trebuie să circule dinspre acestea spre culoar, asigurând calitatea ambianţei necesară acestor tipuri de intervenţii.

Dacă sunt practicate acte medicale în timpul cărora se poate declanşa tusea (de exemplu, bronhoscopie, aerosoloterapie sau în timpul irigaţiilor pentru drenajul unui abces tuberculos), circulaţia aerului trebuie asigurată prin filtre absolute montate astfel încât să reducă sau să elimine suspensiile de particule infectate ajunse în aerul încăperii sau în sistemele de extracţie care evacuează aerul dintr-o cabină sau dintr-un habitaclu închis spre sălile adiacente, în conductele sistemelor fixe de reciclare (suspendate în plafon/perete), în epuratoarele portative de aer, în conductele de extracţie cu eliminarea aerului spre exterior sau în conducte care extrag aerul din camere izolate cu trimitere în sistemul de ventilaţie generală.

În toate cazurile, filtrele trebuie instalate, întreţinute şi schimbate după reguli precise.

În sălile polivalente, în care riscul de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este relativ ridicat, se pot utiliza lămpile cu radiaţii UV (IUG) în completarea ventilaţiei şi în acelaşi scop al reducerii concentraţii de particule de salivă infecţioasă, aflate în suspensie în aerul interior. Eficienţa acestor dispozitive nu a fost evaluată foarte corect. Astfel de lămpi pot fi plasate în camere sau pe culoare pentru iradierea aerului din partea superioară sau ar putea fi instalate în conductele de trecere a aerului extras.


  1. Elaborarea, aplicarea şi evaluarea programului de protecţie individuală respiratorie

Purtarea măştii de protecţie individuală trebuie asigurată pentru toate persoanele care pătrund în camera unui bolnav cu tuberculoză (suspect sau confirmat) aflat în sectorul de izolare sau în circumstanţe investigaţionale/terapeutice care pot declanşa reflexul de tuse.

Toate persoanele prezente în momentul procedurilor tehnice cu efect tusigen sau în timpul aerosoloterapiei, intervenţiilor de drenaj nu sunt protejate contra inhalării de particule Phluge emise de bolnav, numai prin mijloacele de ventilaţie/epurare existente. Transportul bolnavului în urgenţă (brancardieri, personalul din ambulanţă), actele chirurgicale (de exemplu, dentare) sau alte manevre practicate la aceşti bolnavi trebuie făcute numai după informarea şi luarea de precauţiuni generale şi individuale riguroase.



Învăţământ teoretic şi practic: educaţia pentru sănătate şi măsuri medicale de prevenţie a tuberculozei ca îmbolnăvire profesională

Întreg personalul medico-sanitar trebuie să cunoască problematica tuberculozei ca risc ocupaţional, cu adaptări pentru fiecare categorie profesională expusă.



Medicii serviciilor (sau medicii de medicina muncii) sunt obligaţi să asigure informarea teoretică şi practică în amonte şi pe parcursul desfăşurării activităţii.

Programele de învăţământ trebuie să cuprindă următoarele grupaje de informaţii:



    • Noţiuni de bază privind transmiterea, patogeneza şi diagnosticul tuberculozei. Se vor preciza noţiunile de infecţie latentă şi boală activă cu simptomele/semnele de boală, posibilitatea reinfecţiei.

    • Riscul expunerii profesionale: noţiunea de contact cu bolnavul şi obligativitatea izolării acestuia. Se insistă asupra prevalenţei tuberculozei în populaţia generală şi la nivelul spitalului, pe studiile prospective privind răspândirea bolii, dezvoltarea de tulpini bacilare multi-drog rezistente.

    • Sunt explicate principiile şi mijloacele practice de luptă împotriva infecţiei tuberculoase ca metodă de reducere a transmiterii şi a răspândirii bolii. Pentru sectoarele cu risc crescut sunt explicitate şi demonstrate practic măsurile de protecţie suplimentare.

    • Importanţa menţinerii permanente a pachetului de măsuri prevenţionale tehnice şi medicale, conştientizarea răspunderii individuale şi de grup.

    • Se subliniază importanţa testării la PPD, semnificaţia unui rezultat pozitiv, importanţa participării la programul de măsuri incluzând şi acest test.

    • Se informează personalul cu privire la rezultatele şi valoarea tratamentelor preventive (indicaţii, utilizări, efecte indezirabile, eficacitatea acestor medicamente).

    • Responsabilizarea personalului în privinţa prezentării la examinările medicale (în virajul cutireacţiei, în apariţia de simptome susceptibile a fi cauzate de infecţia tuberculoasă). Se precizează valoarea şi gratuitatea tratamentului cu tuberculostatice, importanţa tratamentului în lanţul etiopatogenic al tuberculozei ca boală profesională (împiedicarea transmiterii la alţi colegi, familie, bolnavii îngrijiţi).

    • Sunt explicate principiile tratamentului cu tuberculostatice, reacţiile adverse, durata şi asocierile medicamentoase.

    • Importanţa informării unităţii în cazul depistării tuberculozei în afara investigaţiilor diagnostice iniţiate la locul de muncă, pentru cercetarea tuturor contacţilor direcţi sau a sub-contacţilor.

    • Responsabilitatea conducerii unităţii în păstrarea confidenţialităţii datelor; informări strict necesare privind starea de sănătate, asigurarea că tratamentul urmat este corect şi complet şi că la revenirea la lucru este necontagios.

    • Informarea-formarea personalului privind relaţia tuberculoză – boli imunodeficienţe (apariţia mai rapidă, forme clinice grave, nivel de mortalitate crescut).

    • Apariţia posibilă a unei anergii cutanate ca indicator al diminuării funcţiei imunitare (măsurare prin numărul de limfocite TCD4+).

    • Informaţii privind inocuitatea şi eficacitatea vaccinării BCG şi principiile testului la tuberculină la subiecţii vaccinaţi.

Punerea în aplicare a programului de depistare activă a tuberculozei la personalul medical prin consultaţii periodice

Scopul unei astfel de acţiuni preventive este protejarea sănătăţii personalului expus şi a pacienţilor (fără tuberculoză), dar şi evaluarea eficienţei măsurilor preventive aplicate.



Sunt identificate şi evaluate atent, rezultatele pozitive la testul cu tuberculină (test in vivo) sau/şi simptomele evocatoare de infecţie tuberculoasă pentru eludarea diagnosticului pozitiv şi iniţierea tratamentului preventiv sau cu chimioterapice tuberculostatice.

  • Personalul medical şi de îngrijire depistat ca având imunitatea deprimată este consiliate privind riscul, măsurile de prevenire a tuberculozei şi posibilitatea schimbării locului de muncă (reorientare profesională care este însă o decizie personală).

  • Obligativitatea angajatorilor (Ministerul Sănătăţii şi Familiei) privind măsurile de protecţie sunt stipulate legislativ.

  • Evaluarea rapidă a episoadelor posibile de transmitere a Mycobacterium tuberculosis în cazul despitării tardive a unui bolnav sau a virajului testelor cutanate la tuberculină în rândul personalului. Iniţierea de studii epidemiologice având ca obiective:

  • determinarea probabilităţii ca transmiterea Mycobacterium tuberculosis şi apariţia tuberculozei au legătură cu expunerea în interiorul unităţii,

  • determinarea întinderii transmisiei Mycobacterium tuberculosis,

  • identificarea persoanelor care au fost expuse şi infectate şi acţionare în consecinţă,

  • cercetarea factorilor care au contribuit la transmiterea infecţiei şi luarea măsurilor necesare,

  • evaluarea eficienţei măsurilor aplicate şi asigurarea că expunerea la Mycobacterium tuberculosis şi transmiterea sa au fost întrerupte.

Coordonarea activităţii din unităţile medico-sanitare cu cea a serviciilor de sănătate publică şi a programelor naţionale de luptă antituberculoză prin:

  • declararea fiecărui caz depistat,

  • tratament adecvat al bolnavului şi al contacţilor săi,

  • supravegherea fenomenului general (medical, social, economic).


Yüklə 88,02 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə