Republica de chile

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN E INVESTIGACION CASOS SOSPECHOSOS DE ENCEFALITIS DEL NILO OCCIDENTAL (WEST NILE)



<sub>SEREMI REGION:

OF.PROVINCIAL:</sub>

FECHA NOTIFICACIÓN / / / (a ASR) FECHA NOTIFICACIÓN / / / (al MINSAL)

ESTABLECIMIENTO: Fono: Fax: DIRECCIÓN: _CIUDAD: MEDICO TRATANTE:

_{Nombre de la persona que notifica}
ANTECEDENTES DEL CASO

RUT del paciente:

_{Apellido Paterno: Apellido Materno:}

<sub>Nombres:
Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer


Fecha de Nacimiento: / / / Edad:
años Meses</sub>

<sub>Dirección:
Comuna: Ciudad o localidad:

INFORMACION CLINICA
Fecha consulta / _/</sub>

<sub>Fecha inicio de la fiebre _/ /

Nº de días de duración (fiebre)</sub>

Cefalea	SI	NO	Rigidez de cuello	SI	NO	Desorientación SI	NO
Estupor	SI	NO	Temblores	SI	NO	Convulsiones SI	NO
Debilidad	Muscular SI	NO	Parálisis	SI	NO	Coma SI	NO

<sub>Hospitalizado Sí No Fecha hospitalización / /
Hospital


Fallecido Sí No Fecha fallecimiento

/ /</sub>

DATOS DE LABORATORIO
_{Fecha de toma de muestra / /
Tipo de muestra enviada al ISP: LCR SUERO Fecha de envío / _/}

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Viaje reciente al extranjero (hasta 15 días antes inicio fiebre)	Sí	No	País (y Ciudad)
Caso febril actual en el grupo familiar (último mes) Presencia de mosquitos en el sector Presencia de aves muertas en el sector Presencia de caballos enfermos o muertos en el sector	Sí Sí Sí Sí	No No No No
CLASIFICACION FINAL

_{Descartado ( ) Diagnóstico:
Confirmado ( )}

Observaciones: