Republica de chile



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#96466

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN E INVESTIGACION CASOS SOSPECHOSOS DE ENCEFALITIS DEL NILO OCCIDENTAL (WEST NILE)



SEREMI REGION:

OF.PROVINCIAL:

FECHA NOTIFICACIÓN / / / (a ASR) FECHA NOTIFICACIÓN / / / (al MINSAL)

ESTABLECIMIENTO: Fono: Fax: DIRECCIÓN: _CIUDAD: MEDICO TRATANTE:

Nombre de la persona que notifica
ANTECEDENTES DEL CASO

RUT del paciente:


Apellido Paterno: Apellido Materno:


Nombres:
Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer


Fecha de Nacimiento: / / / Edad:
años Meses


Dirección:
Comuna: Ciudad o localidad:

INFORMACION CLINICA
Fecha consulta / _/


Fecha inicio de la fiebre _/ /

Nº de días de duración (fiebre)




Cefalea

SI

NO

Rigidez de cuello

SI

NO

Desorientación SI

NO

Estupor

SI

NO

Temblores

SI

NO

Convulsiones SI

NO

Debilidad

Muscular SI

NO

Parálisis

SI

NO

Coma SI

NO


Hospitalizado Sí No Fecha hospitalización / /
Hospital


Fallecido Sí No Fecha fallecimiento

/ /



DATOS DE LABORATORIO
Fecha de toma de muestra / /
Tipo de muestra enviada al ISP: LCR SUERO Fecha de envío / _/



ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Viaje reciente al extranjero (hasta 15 días antes inicio fiebre)


No

País (y Ciudad)



Caso febril actual en el grupo familiar (último mes)

Presencia de mosquitos en el sector

Presencia de aves muertas en el sector

Presencia de caballos enfermos o muertos en el sector



Sí Sí Sí


No

No No No





CLASIFICACION FINAL











Descartado ( ) Diagnóstico:
Confirmado ( )


Observaciones:

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