STOPUL CARDIORESPIRATOR SI RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE
PEDIATRICA
Stopul respirator (SR)
Stopul respirator (SR) = absenţa totală şi prelungită a ventilaţiei spontane (apnee) sau prezenţa unor mişcării respiratorii ineficiente (bradipnee extremă, succesiune anarhică de gasp-uri).
Stopul cardiac (SC) = încetarea bruscă a activităţii cardiace spontane sau înlocuirea ei printr-o formă de activitate ineficace, care nu poate îndeplini funcţiile hemodinamice: bradicardie severă, fibrilaţie sau flutter ventricular. Se consideră însă că pentru personalul nemedical instruit în resuscitare, căutarea pulsului este aleatorie şi duce la o pierdere de timp până la începerea primelor gesturi de resuscitare. Pentru această categorie de persoane, diagnosticul de stop cardiac se bazează pe absenţa reactivităţii, tulburarea majoră a stării de conştienţă şi lipsa respiraţiei (Camberlain DA si col. 2003).
Criteriile de diagnostic ale stopului respirator:
încetarea involuntară şi prelungită (peste 30 sec) a mişcărilor respiratorii spontane (apnee) sau înlocuirea lor cu o activitate ventilatorie ineficace: bradipnee extremă, aritmică, suită neregulată (tot mai rară) de gasp-uri;
paloare şi cianoză care se accentuează rapid;
pierderea conştienţei instalată rapid, fiind posibilă şi o criză convulsivă anoxică;
cordul, după o scurtă perioadă de tahicardie, prezintă bradiaritmie şi apoi se opreşte (stop cardiorespirator).
Criteriile de diagnostic ale stopului cardiac:
Criteriile de diagnostic ale stopului cardiac:
dispariţia pulsului la arterele mari (absenţa pulsului carotidian palpat la nivelul cartilajului tiroidian când copilul este plasat în decubit dorsal pe un plan dur, cu capul în moderată extensie = element major de diagnostic);
dispariţia zgomotelor cardiace. Trebuie atenţie, deoarece transmiterea zgomotelor cardiace este dificilă sau abolită în caz de:
-emfizem masiv;
-deplasarea cordului prin pneumotorax, pleurezie, piopneumotorax sau hemotorax masiv
Crit.de dg ale stopului cardiac-cont
paloare sau cianoză intensă, generalizată, rapid instalată;
pierderea rapidă a stării de conştienţă;
tulburări respiratorii severe rapid instalate: bradipnee aritmică, gasp-uri, neregulate până la apnee;
midriază (uneori poate să nu apară, ex. în intoxicaţia cu organofosforate).
În cazul în care este posibilă înregistrarea ECG, se poate observa fie absenţa activităţii electrice spontane (traseu plat), fie aspectul de fibrilaţie ventriculară.
Criteriile de diagnostic ale stopului cardiorespirator:
Criteriile de diagnostic ale stopului cardiorespirator:
Aspectul realizat este cel de „moarte aparentă” (moarte clinică):
absenţa mişcărilor respiratorii spontane (apnee);
absenţa pulsului la carotidă şi a zgomotelor cardiace sau bradiaritmie ori tahicardie extremă;
cianoză sau paloare (ultima prin vasoconstricţia din hipovolemie, debit cardiac scăzut, şoc sau hipercapnie marcată);
pierderea rapidă a conştienţei şi reactivitate absentă;
midriază.
Particularităţile epidemiologice şi etiologice ale SCR la copil
Dacă la adult oprirea cordului este cel mai frecvent de origine primitiv cardiacă, la copil ea este de obicei rezultatul unei perioade de hipoxemie prin obstrucţie respiratorie severă sau secundară stopului respirator.
Asocierea celor două situaţii patologice (stop respirator+cardiac) declanşează un întreg proces care daca se prelungeşte peste 4-5 minute, poate antrena tulburări ireversibile, în special la nivelul sistemului nervos central (oxigenul existent în sânge în momentul instalării stopului cardiorespirator este suficient pentru structurile nervoase pe o perioadă doar de aproximativ 4 minute, de aceea instituirea măsurilor de resuscitare în acest interval asigură şanse de supravieţuire).
Asocierea celor două situaţii patologice (stop respirator+cardiac) declanşează un întreg proces care daca se prelungeşte peste 4-5 minute, poate antrena tulburări ireversibile, în special la nivelul sistemului nervos central (oxigenul existent în sânge în momentul instalării stopului cardiorespirator este suficient pentru structurile nervoase pe o perioadă doar de aproximativ 4 minute, de aceea instituirea măsurilor de resuscitare în acest interval asigură şanse de supravieţuire).
Resuscitarea în SR izolat (fără SC) are şanse de reuşită în peste 70% din cazur şi majoritatea pacienţilor care supravieţuiesc nu au sechele neurologice. In FV rata de supravietuire este de doar 30 %.
Resuscitarea în SR izolat (fără SC) are şanse de reuşită în peste 70% din cazur şi majoritatea pacienţilor care supravieţuiesc nu au sechele neurologice. In FV rata de supravietuire este de doar 30 %.
Insa numai 2-10% din copiii care fac SCR inafara spitalului supravietuiesc si cei mai multi dintre acestia vor avea sechele neurologice. Aceasta se datoreaza faptului ca in afara spitalului doar mai putin de ½ din victime beneficiaza de RCR.
AHA.Pediatric basic Life Support.(Circulation,2005)
Fig. 1. Şansele de supravieţuire în SRC
Fig. 2 Distribuţia SCR pe grupe de vârstă (ROSS M-2003)
Frecvenţa mai mare la vârsta de sugar se datorează unor anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR precum şi a unor particularităţi anatomice şi fiziologice ale căilor aeriene la această vârstă (FEIN JA -2002):
Frecvenţa mai mare la vârsta de sugar se datorează unor anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR precum şi a unor particularităţi anatomice şi fiziologice ale căilor aeriene la această vârstă (FEIN JA -2002):
obstrucţia nazală poate determina detresă respiratorie;
limba este mare, iar tonusul ei scade în somn, după sedare şi în caz de disfuncţie a SNC, fiind o cauză frecventă de obstrucţie a căilor aeriene superioare;
laringele:
laringele:
poziţie anterioară şi înaltă
Fig. 3 Poziţie diferită a laringelui în funcţie de vârstă
epiglota este relativ mare la copil, are formă de omega şi este flotantă (nu are atât de mult cartilagiu ca la adult);
Fig. 4 Diferenţa între orificiul glotic la copil faţă de adult (ROSS M-2003)
La copil, SCR este rareori subit, mai frecvent fiind rezultatul final al deteriorării progresive a funcţiei respiratorii şi a celei circulatorii, în cadrul unor boli severe.
La copil, SCR este rareori subit, mai frecvent fiind rezultatul final al deteriorării progresive a funcţiei respiratorii şi a celei circulatorii, în cadrul unor boli severe.
Tabel I. Cauzele cele mai frecvente ale SCR la copil
(FEIN JA-2002)
Respiratorii
Pneumonia
Aspiraţia
Obstrucţia
Sindromul morţii subite
Boli congenitale de cord
Boli ale sistemului nervos central
Infecţii
Traumatisme
Starea de rău epileptic
Înec
Inhalaţie de fum
Intoxicaţii
Anafilaxie
NOUL CONSENS INTERNATIONAL ASUPRA RCR (decembrie 2005)
Noile reomandari din 2005 reprezinta un “acord stiintific” si reflecta cresterea gradului de constientizare a particularitatilor fiecarei tari si regiuni in ceea ce priveste solicitarile si resursele proprii.
CONTINUTUL SI COORDONTELE DECLRATIEI DE CONSENS POT FI FOLOSITE SI ADAPTATE, DE CATRE PRINCIPALELE ASOCIATII INTERNATIONALE, IN VEDEREA ELABORARII PROPRIILOR GHIDURI DE RESUSCITARE, BAZATE PE ACELEASI REOMANDARI CHEIE.
CONTINUTUL SI COORDONTELE DECLRATIEI DE CONSENS POT FI FOLOSITE SI ADAPTATE, DE CATRE PRINCIPALELE ASOCIATII INTERNATIONALE, IN VEDEREA ELABORARII PROPRIILOR GHIDURI DE RESUSCITARE, BAZATE PE ACELEASI REOMANDARI CHEIE.
Atit declaratia de consens cit si ghidul realizat, pe baza ei, de European Resuscitation Council (ERC) sunt disponibile pe pagina de web www.erc.edu.
Simultn au fost publicate declaratia de consens si ghidul American
Cele mai importante măsuri ale RCRB pediatrice sunt reprezentate de:
menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii;
asigurarea unei ventilaţii eficiente.
Înainte de a trece la aplicarea ABC-ului resuscitării se va face evaluarea rapidă a stării de conştienţă a copilului prin urmărirea reacţiei la stimuli tactili şi/sau verbali. Se va ţine cont de faptul că SR la copil este de obicei asociat cu hipoxemia, faţă de adult la care este mai frecventă fibrilaţia ventriculară. De aceea, defibrilarea nu este atât de urgentă ca la adult, ci uneori resuscitarea timp de 1 minut, poate restabili ventilaţia şi oxigenarea eficientă, prevenind astfel instalarea SC la copilul cu SR .
Necesitatea ventilaţiei imediate este însă în prezent discutabilă. Astfel un studiu relativ recent realizat la Seattle de către Hallsrom şi col. a arătat că nu există o diferenţă semnificativă asupra supravieţuirii în cazul realizării unei RCR cu ventilaţie faţă de simplul masaj cardiac extern (MCE). MCE singur permite deci asigurarea unei oxigenări suficiente în primele minute ale SC prin crearea unei ventilaţii rudimentare şi prin mobilizarea sângelui oxigenat prezent deja în volumul cardiopulmonar (Holmberg M.si col. 2000).
Necesitatea ventilaţiei imediate este însă în prezent discutabilă. Astfel un studiu relativ recent realizat la Seattle de către Hallsrom şi col. a arătat că nu există o diferenţă semnificativă asupra supravieţuirii în cazul realizării unei RCR cu ventilaţie faţă de simplul masaj cardiac extern (MCE). MCE singur permite deci asigurarea unei oxigenări suficiente în primele minute ale SC prin crearea unei ventilaţii rudimentare şi prin mobilizarea sângelui oxigenat prezent deja în volumul cardiopulmonar (Holmberg M.si col. 2000).
Pacient inconştient fără semne de traumatism, dar respiră
plasarea pacientului în poziţie de siguranţă: în decubit lateral uşor ventral, cu membrul inferior care nu este în contact cu solul, flectat, cu genunchiul deplasat înainte
anunţarea serviciului ambulator de urgenţă.
Pacient conştient cu respiraţie spontană dar dificilă
asigurarea poziţiei celei mai confortabile încât să-şi menţină deschise
căile respiratorii parţial obstruate
transport rapid la spital pentru aplicarea măsurilor avansate de susţinere a funcţiilor vitale
Asisurarea libertăţii căilor aeriene :
Asisurarea libertăţii căilor aeriene :
DEFLECTAREA EXTREMITATII CEFALICE
Tehnică:
victima în decubit dorsal pe plan rigid;
o mână a reanimatorului se plasează pe frunte, realizând o uşoară înclinare posterioară a capului, într-o poziţie neutră, gâtul fiind uşor extins;
indexul şi mediusul celeilalte mâini se palpează sub menton şi împinge mandibula în sus şi în afară, încât arcadele dentare să fie la acelaşi nivel .
PRECAUTII
Pentru a evita caderea limbii este necesara fixarea ei cu o pensa, sau daca este posibil, introducerea unei pipe Guedel care permite in plus atit aspirarea secretiilor cit si administrarea de O2.
Precautii(II):
trebuie menţinută deschisă cavitatea bucală;
dacă este vizibil un corp străin în cavitatea bucală, acesta se va îndepărta;
nu se vor comprima ţesuturile moi submandibulare, pentru a nu se obstrua căile respiratorii;
este obligatorie verificarea cordului: asocierea sau nu a stopului cardiac sau a bradiaritmiei severe tratament conjugat cardiorespirator.
La copilul cu traumatism de coloană cervicală se practică numai deplasarea anterioară a mandibulei fără deflectarea capului după următoarea tehnică:
La copilul cu traumatism de coloană cervicală se practică numai deplasarea anterioară a mandibulei fără deflectarea capului după următoarea tehnică:
cu degetele 2-3(4) de la ambele mâini plasate înapoia unghiului mandibular, se prind ramurile ascendente ale mandibulei şi se aplică o mişcare spre înainte;
un al 2-lea reanimator va imobiliza coloana cervicală.
urmărirea mişcărilor respiratorii toracice şi abdominale;
ascultarea expiraţiei aerului;
perceperea fluxului de aer expirat prin apropierea obrazului de gura pacientului
POZITIE IDEALA PENTRU EVALUAREA RESPIRATIEI(priveste, asculta, simpte)
Tehnica respiratiei artificiale
Tehnica respiratiei artificiale
se plasează gura peste gura şi nasul victimei (la sugar ) sau peste gura ei (copil mai mare ), în această ultimă situaţie pensându-i narinele între police şi index.
iniţial reanimatorul face un inspir profund;
insuflă lent, iniţial de 2 ori, în căile respiratorii ale pacientului, timp de 1-1½ secunde pe respiraţie, cu pauze între respiraţii pentru ca reanimatorul să inspire;
se continuă respiraţia artificială cu un ritm de 20 respiraţii/minut;
concomitent, reanimatorul priveşte toracele victimei, pentru a observa dacă ventilaţia efectuată este eficientă. Se consideră că ventilaţia este eficace dacă la fiecare insuflare se produce ascensionarea peretelui toracic şi ineficientă în caz contrar.
RESPIRATIE GURA LA GURA
Dacă respiraţia artificială nu este eficientă, se va repoziţiona capul şi mandibula până se ajunge la poziţia ce permite deschiderea căilor respiratorii şi, deci, ventilaţie eficace.
Dacă respiraţia artificială nu este eficientă, se va repoziţiona capul şi mandibula până se ajunge la poziţia ce permite deschiderea căilor respiratorii şi, deci, ventilaţie eficace.
Dacă şi după aceste manevre corecte, de repermeabilizare a căilor respiratorii, respiraţia artificială rămâne ineficace, se va suspecta un corp străin (vezi manevrele pentru aspiraţia de corpi străini).
Circulatia
Evaluarea pulsului central
acurateţea aprecierii pulsului în afara spitalului, mai ales la sugar şi copilul mic este discutabilă, dacă copilul este găsit de persoane fără pregătire specială;
la sugari se recomandă palparea arterei branhiale în treimea superointernă a braţului ;
la copilul peste 1 an se palpează artera carotidă în spaţiul dintre cartilajul tiroid şi muşchiul sternocleidomastoidian ;
şocul apexian nu este vizibil sau palpabil la nivelul ariei precordiale la toţi copiii, de aceea nu este un reper constant în aprecierea pulsului;
dacă pulsul este bine perceptibil, acesta indică o circulaţie eficientă şi se va efectua doar ventilaţie artificială care se va continua până la reluarea respiraţiei spontane sau eventual până ajunge la spital şi este conectat la un aparat de respiraţie artificială;
dacă copilul nu respiră spontan, cu cea mai mare probabilitate ritmul cardiac este inadecvat, încât este preferabil ca reanimatorul să nu piardă mai mult de câteva secunde încercând să găsească pulsul şi va începe masajul cardiac extern.
PALPARE PULS ARTERA PALPARE PULS ARTERA BRAHIALA LA SUGAR CAROTIDA LA COPIL SI ADULT
Masajul cardiac extern
Masajul cardiac extern se va efectua concomitent cu respiraţia asistată şi constă în efectuarea de compresiuni toracice ritmice, care asigura circulatia singelui incarcat cu O2 la nivelul organelor vitale (creier, cord, pulmon) până când este posibilă asigurarea suportului vital avansat.
` CEA MAI IMPORT. NOUA RECOMANDARE, SUSTINUTA DE MAI MULTE DOVEZI RECENTE, SUBLINIAZA NECESITATEA IMBUNATATIRII COMPRESIEI TORACICE
Multe studii efectuate in ultimii ani au aratat ca, de obicei, numarul, frecventa si calitatea compresiunilor toracice nu au, nici pe departe, parametrii optimi.
ZONELE DE COMPRESIUNE
La nou-nascut si sugar: la 1 deget sub linia intermamelonara
ZONA DE COMPRESIUNE
La copil si adult: in ½ inferioara sternului
Se va evita compresiunea apendicelui xifoid, deoarece există riscul traumatizării ficatului.
Se va evita compresiunea apendicelui xifoid, deoarece există riscul traumatizării ficatului.
Metode de compresiune:
la nou-născut: cu două degete sau cu degetele mari unul peste altul;
la sugar: cu 2-3 degete;
la copilul 1-8 ani: cu podul unei palme;
la copilul mare şi adult: cu braţele întinse şi cu podul ambelor mâini
Adâncimea compresiunii:
Adâncimea compresiunii:
aproximativ 1/3 din profunzimea toracelui.
Frecvenţa compresiunilor toracice:
aproximativ 100/min.
Noile ghiduri AHA-2005
Compresiunile toracice se vor coordona cu ventilaţia:
15:2 când există doi reanimatori
30:2 când există un singur reanimator.
(ghidurile din 2000 recomandau 5:1 si respectiv 15:2)
La sfârşitul fiecărei a 15-a compresiuni (respectiv celei de-a 30-a)trebuie efectuată o pauză pentru 2 ventilaţii
RCR-NOILE GHIDURI
RCR- noile ghiduri
După fiecare compresiune se va permite sternului să revină la poziţia iniţială, fără însă a îndepărta complet degetele de pe stern pentru a nu pierde reperele. Când există doi reanimatori, unul va realiza masajul cardiac extern, iar celălalt efectuează respiraţia artificială şi controlează pulsul şi starea pupilei.
După fiecare compresiune se va permite sternului să revină la poziţia iniţială, fără însă a îndepărta complet degetele de pe stern pentru a nu pierde reperele. Când există doi reanimatori, unul va realiza masajul cardiac extern, iar celălalt efectuează respiraţia artificială şi controlează pulsul şi starea pupilei.
Eficienţa masajului cardiac extern se apreciază prin:
Eficienţa masajului cardiac extern se apreciază prin:
perceperea unui puls corespunzător la arterele mari;
reducerea midriazei (nu şi în cazul administrării atropinei);
îmbunătăţirea coloraţiei tegumentelor şi mucoaselor (buze, extremităţi) cu dispariţia cianozei;
intervalul de timp între instalarea stopului şi instituirea manevrelor de resuscitare 6 minute;
manevre de resuscitare incorect aplicate;
condiţii etiologice care reclamă un tratament specific: pneumotorax sufocant, tamponadă cardiacă, deshidratare severă, hiperpotasemie, intoxicaţie medicamentoasă.
Protocolul de resuscitare se va parcurge în ordinea descrisă anterior şi este necesar concomitent abordarea unei vene mari.
Protocolul de resuscitare se va parcurge în ordinea descrisă anterior şi este necesar concomitent abordarea unei vene mari.
Dacă se reia respiraţia spontană, bolnavul va fi aşezat în poziţie de siguranţă şi va fi transportat urgent la spital. Manevrele de resuscitare nu vor fi întrerupte mai mult de 30 de secunde (cât este aşezat în mijlocul de transport) şi aceste manevre se continuă şi în timpul transportului dacă este necesar.
Nu exista insa date suficiente la sugari si copii pentru a recomanda sau nu folosirea unui aparat pentru compresia sternului, (RCR prin compresie-decompresie activa, RCR prin compresie abdominala interpusa etc).
Nu exista insa date suficiente la sugari si copii pentru a recomanda sau nu folosirea unui aparat pentru compresia sternului, (RCR prin compresie-decompresie activa, RCR prin compresie abdominala interpusa etc).
AHA.Pediatric Basic Life Support. Circulation
2005,112:IV-156-IV-166
RCR AVANSATA
Se efectuează în servicii medical bine dotate şi are ca scop susţinerea funcţiilor vitale ale copilului prin utilizarea unui echipament specializat şi a unei medicaţii adecvate.
Obiective:
permeabilizarea căilor aeriene ;
asigurarea ventilaţiei şi oxigenării;
asigurarea suportului cardiocirculator.
A) Permeabilizarea căilor aeriene
A) Permeabilizarea căilor aeriene
Este o măsură esenţială, deoarece în lipsa ei, oxigenoterapia şi ventilaţia artificială sunt ineficace.
Mijloacele utilizate pentru permeabilizare căilor aeriene variază în funcţie de mecanismul de producere, cauza şi sediul obstrucţiei:
a) manevre poziţionale:
- deflectarea extremităţii cefalice şi ascensiunea mandibulei (ca şi la RCRB)
b) aspiraţia secreţiilor cu ajutorul unor sonde flexibile conectate fie la un sistem mecanic acţionat manual, fie, mai indicat, la sistemul fix de aspiraţie sau la un dispozitiv mobil alimentat de la reţeaua electrică.
c) crearea unei căi aeriene artificiale prin:
- intubaţie traheală;
- traheostomie.
Intubaţia traheală presupune introducerea unui tub (pe cale nazală sau orală) prin orificiul glotic, în trahee. La copilul aflat în stare de comă, se preferă intubaţia orotraheală faţă de cea nazotraheală
Intubaţia traheală presupune introducerea unui tub (pe cale nazală sau orală) prin orificiul glotic, în trahee. La copilul aflat în stare de comă, se preferă intubaţia orotraheală faţă de cea nazotraheală
Marimea sondei
DIS=
VIRSTA(ani)/4+4
AHA.Pediatric Advanced Life Support .Circulation,2005
Practicată de urgenţă, intubaţia permite:
Practicată de urgenţă, intubaţia permite:
permeabilizarea căilor aeriene;
aspiraţia secreţiilor pe sonda endotelială;
protejarea faţă de aspirarea secreţiilor în căile respiratorii;
administrarea mai uşoară de O2;
facilitarea ventilaţiei artificiale, permiţând alternanţa eficientă a ventilaţiei cu masajul cardiac extern.
Traheostomia constă în crearea unei căi aeriene artificiale, incizându-se traheea imediat sub cartilajul cricoid, după care se introduce la acest nivel, o canulă. Se practică de către ORL-ist sau chirurg, fiind indicată mai ales atunci când nu se menţine intubaţia traheală.
Traheostomia constă în crearea unei căi aeriene artificiale, incizându-se traheea imediat sub cartilajul cricoid, după care se introduce la acest nivel, o canulă. Se practică de către ORL-ist sau chirurg, fiind indicată mai ales atunci când nu se menţine intubaţia traheală.
A) Suportul ventilaţiei şi oxigenarea
A) Suportul ventilaţiei şi oxigenarea
a) ventilaţia artificială:
ventilaţia pe masă cu ajutorul resuscitatorului manual.
b) ventilaţia mecanică
- asistată.
-controlata
Principalele indicaţii ale ventilaţiei mecanice:
Principalele indicaţii ale ventilaţiei mecanice:
- apneea;
- bradipneea extremă;
- PaCO2 60 mmHg şi/sau PaO2 50 mmHg în condiţiile respiraţiei la o concentraţie de O2 100% (FiO2 = 1).
Oxigenoterapia, preferabil cu O2 100% umidificat şi încălzit, efectuată la toţi copiii în cadrul resuscitării cardiorespiratorii avansate. Eventualele efecte negative ale concentraţiei crescute de O2 în această situaţie, când este în joc viaţa copilului, sunt neglijabile
Terapia medicamentoasă în RCR avansata Tratamentul distrimiilor cardiace severe
Tulburările de ritm cardiac la copil, pentru a beneficia de o terapie adecvată, necesită în primul rând o monitorizare strictă ECG. Trebuie însă atenţie la montarea electrozilor: 2 electrozi se vor plasa pe toracele copilului, spre umeri, iar al 3-lea pe coapsa stângă
Astfel, este posibilă efectuarea masajului cardiac extern fără ca acesta să fie jenat de prezenţa electrozilor.
Astfel, este posibilă efectuarea masajului cardiac extern fără ca acesta să fie jenat de prezenţa electrozilor.
Trebuie evitate artefactele ce pot duce la interpretarea eronată a traseului ECG în condiţiile de stress în care se află reanimatorul. Astfel, din cauza fixării incomplete a unui electrod sau a dezlipirii lui, poate apare o linie ondulată sau izoelectrică care nu trebuie confundată cu fibrilaţia ventriculară, respectiv cu asistolia.
În funcţie de datele furnizate de ECG, se stabilesc indicaţii terapeutice diferite
Ventricular Fibrillation
Asystole
Torsada vârfurilor poate antrena o FV, de aceea în acest caz trebuie tentat a o reduce prin administrarea de clorură de calciu (1 f = 10 ml Ca Cl2 = 360 mg Ca++) în doză de 10-15 mg/kg în perfuzie lentă 15 min.
Torsada vârfurilor poate antrena o FV, de aceea în acest caz trebuie tentat a o reduce prin administrarea de clorură de calciu (1 f = 10 ml Ca Cl2 = 360 mg Ca++) în doză de 10-15 mg/kg în perfuzie lentă 15 min.
În caz de tulburări de conducere intraventriculară cu lărgirea QRS trebuie administrat lactat de sodiu molar 5 mg/kg i.v. lent.
_______________________________________
Lavaud J - 2005
FV este excepţională la copil, fiind întâlnită doar în 1% din intervenţiile SMUR pediatric Necker - Enfants Malades. Ele au fost observate în cursul tulburărilor de ritm primitive şi congenitale (ex. sdr. QT-lung), în caz de înec în apă rece sau în stările infecţioase grave (ex. purpura fulminans).
FV este excepţională la copil, fiind întâlnită doar în 1% din intervenţiile SMUR pediatric Necker - Enfants Malades. Ele au fost observate în cursul tulburărilor de ritm primitive şi congenitale (ex. sdr. QT-lung), în caz de înec în apă rece sau în stările infecţioase grave (ex. purpura fulminans).
__________________________________
Lavaud J - 2005
Vasopresina (sau hormonul antidiuretic) sub formă de arginină - vasopresină a demonstrat experimental superioritatea sa faţă de adrenalină încât ea poate constitui o alternativă. Un studiu la adulţi, a arătat că un bolus unic de 40 U de vasopresină pe cale i.v. poate înlocui 1 mg de adrenalină în caz de FV/TV refractară la şocurile electrice (Lindner KH şi col 1997).
Vasopresina (sau hormonul antidiuretic) sub formă de arginină - vasopresină a demonstrat experimental superioritatea sa faţă de adrenalină încât ea poate constitui o alternativă. Un studiu la adulţi, a arătat că un bolus unic de 40 U de vasopresină pe cale i.v. poate înlocui 1 mg de adrenalină în caz de FV/TV refractară la şocurile electrice (Lindner KH şi col 1997).
Rezultatele unui alt studiu multicentric canadian, realizat pe 200 de pacienţi cu SRC în spital, nu arată însă nici o diferenţă semnificativă între injecţia iniţială de 40 U vasopresină şi cea de 1 mg adrenalină (39% faţă de 35% de RACS şi 12% faţă de 14% supravieţuiri finale) indiferent de cauza SCR.
Un studiu randomizat recent, efectuat pe 1186 pacienţi din care 589 au primit vasopresină şi 597 epinefrină, arată că rezultatele sunt similare pentru fibrilaţia ventriculară, dar vasopresina s-a dovedit superioară epinefrinei la pacienţii cu asistolie. De asemeni, vasopresina este eficace la pacienţii cu stop cardiac refractar la epinefrină (Sumann G si col. 2003).
VASOPRESINA LA COPIL
Experienta in folosirea vasopresinei la copil este limitata iar studiile utilizarii sale la adultii cu SCR prin FV au fost inconsecvente.
CONCLUZIA: Nu exista date suficiente pentru a recomanda sau nu folosirea de rutina a vasopresinei in timpul stopului cardiac.
AHA.Pediatric Advanced Life Support.
Circulation.2005,112:IV-167-IV-187
SINTEZA MASURILOR DE RCR BAZALA LA ADULT, COPIL SI SUGAR(nu este inclus nou-nascutul)
(Currents Winter 2005-2006)
MEDICATIA UTILIZATA IN RCR PEDIATRICA SI ARITMII
AHA. Pediatric Advanced Life
Support.Circulation,2005:IV-171
Suportul vital prelungit (postresuscitare)
Presupune menţinerea şi consolidarea funcţiilor vitale şi refacerea integrală a funcţiilor cerebrale (resuscitare cerebrală).
După stopul cardiorespirator, de obicei pacienţii sunt hipoperfuzaţi, hipotensivi şi în acidoză, cel mai frecvent datorită şocului cardiogen secundar ischemiei miocardice.
După ce copilul a fost resuscitat cu succes, este necesar a fi monitorizat pentru că ulterior poate apare disfuncţie organică multiplă postischemică.
MEDICATIE PENTRU SUSTINEREA DC SI STABILIZARE POSTRESUSCITARE
AHA.Postresuscitation Support
Circulation,2005 : IV-180
Calculul rapid al administrării catecolaminelor în piv continuă
Pentru a nu greşi calcularea dozelor pe kg/min în condiţiile de stres care caracterizează momentele de resuscitare, a fost elaborată o formulă de calcul rapid, valabilă pentru toate catecolaminele administrate în piv continuă:
G (kg) x 6 x n = mg introduse în 100 ml soluţie
1 ml/oră asigură o doză de n g/kg/min
n = 0,1 pentru adrenalină şi izoproterenol
n = 1 pentru dopamină şi dobutamină
Ex. 1: copil de 10 kg
10 x 6 x 0,1 = 0,6 mg adrenalină care introduse în 100 ml soluţie vor asigura 0,1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/oră (sau 0,5 g/kg/min la un ritm de 5 ml/oră);
Ex. 2: copil de 15 kg
15 x 6 x 1 = 90 mg dopamină care se vor introduce în 100 ml soluţie, asigurând 1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/oră (sau 4 g/kg/min la un ritm de 4 ml/oră);
Monitorizarea în resuscitare
Este dificil de realizat în practică. Ea se realizează prin următoarele metode:
traseul EKG monitorizat cu monitorul cardiac sau cu ajutorul paletelor defibrilatorului;
monitorizarea invazivă a parametrilor hemodinamici este adesea utilizată în reanimare sau în blocul operator. Presiunea de perfuzie coronară (PPC = presiunea aortică diastolică – presiune din AD) este un bun factor predictiv al apariţiei unei reprize de activitate cardiacă (RACS )
Monitorizarea in RCR(II)
pulsoximetria (SaO2) este monitorizarea neinvazivă clasică în reanimare, dar erorile de măsurare şi defectele de înregistrare a captorului (hipotermic, vasoconstricţie periferică indusă de adrenalină) limitează utilizarea sa (3);
Dopplerul transcranian a fost studiat ca metodă de monitorizare neinvazivă a aprecierii perfuziei cerebrale în timpul RCR la animal (13). Există o corelaţie semnificativă între debitul mediu în carotida internă (măsurat prin debitmetrie ultrasonică) şi velocitatea medie a fluxului carotidian în Doppler;
Monitorizarea in RCR
CO2 expirat (ETCO2) măsurat cu capnometrul rămâne parametrul cel mai interesant pentru monitorizarea de rutină a RCR, tehnica fiind neinvazivă şi facilă şi permiţând o monitorizare a eficacităţii MCE şi a unei eventuale RACS fiind propus ca un indice de prognostic:
> 15 mmHg = prognostic favorabil
< 15 mmHg = prognostic rezervat
10-15 mmHg = se impune îmbunătăţirea manevrelor de RCR
Complicaţiile resuscitării cardiorespiratorii
a) La nivelul SNC: creşterea presiunii intracraniene, scăderea presiunii de perfuzie cerebrală;
b) La nivelul gâtului: deplasarea tubului de intubaţie în esofag, ruptură de esofag, traumatism al osului hioid sau al cartilajului tiroidian;
c) La nivelul toracelui: fracturi costale, sternale (rare datorită flexibilităţii peretelui toracic la copil) ± hemopericard, contuzie ventriculară ± ruptură de miocard, edem pulmonar;
d) La nivelul abdomenului: distensie gastrică, ruptură de ficat sau splină, pneumoperitoneu;
f) Tulburări electrolitice: hipokaliemie, hiperkaliemie, hipocalcemie şi hipomagneziemie;
g) Complicaţii pentru resuscitator (în caz de respiraţie gură la gură): infecţii bacteriene, TBC, HIV, virusul herpetic, virusul hepatitei, posibilitatea intoxicaţiei (organofosforate).
Stresul psihic al reanimatorului şi efortul fizic destul de intens din cursul manevrelor de resuscitare, poate conduce la ischemie miocardică la cei predispuşi.
DECIZIA DE ÎNTRERUPERE A RCR
DECIZIA DE ÎNTRERUPERE A RCR
Academia Americană de Pediatrie a publicat recomandări generale asupra acestui subiect. Ele insistă asupra importanţei rolului părinţilor în luarea acestor decizii. Această atitudine este bazată în principal pe conceptul de autonomie, un important concept de etică nord-american.
__________________________________
American Academy of Pediatrics. Guidelines of foregoing life-sustaining medical treatment. Pediatrics, 1994, 3: 352-356.
În Franţa atitudinea este altfel:
În Franţa atitudinea este altfel:
studiu recent prospectiv multicentric la care au participat 33 servicii de reanimare pediatrică, care aveau în total 449 paturi, ce primeau ~ 15.000 copii pe an având o mortalitate medie de 7% (2 17%).
în 4 luni au avut 264 decese.
Concluziile studiului:
decesul în reanimarea pediatrică a fost adesea consecinţa unei decizii medicale de a limita tehnicile de reanimare;
în majoritatea cazurilor această decizie a fost luată datorită unor atingeri pluriviscerale sau unei afectări neurologice severe;
opinia părinţilor a fost cerută în majoritatea cazurilor, dar decizia a fost în principal a medicilor.
Recent Comitetul Consultativ Naţional din Franţa a decretat că pacienţii sau părinţii lor trebuie să fie clar informaţi asupra tuturor deciziilor legate de măsurile de resuscitare.
______________________________________________
Devictor DJ et all. L’arrêt des traitments curatifs en reanimation pédiatrique: comment la décision est-elle prise en France, 2005.
Decizia de intrerupere a masurilor de RCR ramine la latitudinea medicului care trebuie sa ia in considerare numerosi factori, inclusiv timpul resuscitarii,timpul defibrilarii, comorbiditati etc.Insa nici unul din acesti factori nu ofera o predictie certa asupra sanselor de supravietuire.
Decizia de intrerupere a masurilor de RCR ramine la latitudinea medicului care trebuie sa ia in considerare numerosi factori, inclusiv timpul resuscitarii,timpul defibrilarii, comorbiditati etc.Insa nici unul din acesti factori nu ofera o predictie certa asupra sanselor de supravietuire.
Din mai multe rapoarte de RCR pediatrica reiese ca sansa pacientului de a supravietui fara sechele scade cu cit durata incercarii de resuscitare creste.Se apreciaza ca prognosticul este f. rau daca nu apare un raspuns la eforturile de resuscitare de peste 10 min.
În funcţie de modul de răspuns la manevrele aplicate corect, decizia de întrerupere a resuscitării se poate lua în următoarele situaţii:
În funcţie de modul de răspuns la manevrele aplicate corect, decizia de întrerupere a resuscitării se poate lua în următoarele situaţii:
moartea creierului, care însă este greu de evidenţiat în cursul manevrelor de resuscitare;
moartea cordului, apreciată în cazul unei asistolii de peste 30 de minute în pofida unei resuscitări energice şi corecte.
Fără a fi criterii ferme, pierderea stării de conştienţă, absenţa reflexelor oculare, midriază fixă, absenţa mişcărilor respiratorii spontane, absenţa activităţii electrice şi, mai ales, traseele ECG plate, fără revenire în 60 de minute pot determina decizia de oprire a manevrelor de resuscitare.
Criteriile rigide de întrerupere a resuscitării au fost apărate de unii medici, dar incertitudinile privind etiologia, durata stopului, anomaliile metabolice şi biochimice precum şi vârsta mică, joacă un rol important în stabilirea duratei resuscitării.
