  2017 tİi ərizə forması
TERAPEVTİK İSTİFADƏ ÜÇÜN İSTİSNALAR (Tİİ) ƏRİZƏ FORMASI
Zəhmət olmasa, bütün sahələri baş hərflərlə və ya çap formasında doldurun. İdmançilar 1-ci, 5-ci, 6-cı və 7-ci bəndlərini; həkimlər isə 2-ci, 3-cü və 4-cü bəndlərini doldurmalıdırlar. Yanlış və natamam müraciətlər geri qaytarılacaq və təkrar olaraq aydın və tam formada tələb ediləcəkdir.
1. İdmançı haqqında məlumat
|
Soyad: ___________________________ Ad: ___________________________
Qadın  Kişi Doğum tarixi(gün/ay/il): ____________________________________
Ünvan: ___________________________________________________________________
Şəhər: _________________________ Ölkə: _______________ Poçt kodu: ___________
Tel. : _________________________________ E-mail: ______________________________
(beynəlxalq kodla)
İdman: ____________________________ Növ/Kateqoriya: _______________________
Beynəlxalq və ya Milli İdman Təşkilatı :
___________________________________________________________________________
Əgər siz məhdud sağlamlıq imkanları olan idmançısınızsa, məhdudluğun növünü qeyd edin:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
2. Tibbi məlumat (tələb olunarsa ayrı vərəqdə davam edin):
Diaqnozlar:
___________________________________________________________________________
Əgər qadağan olunmayan dərman idmançının vəziyyətini yaxşılaşdırmaq üçün istifadə oluna bilərsə, zəhmət olmasa, qadağan olunmuş maddənin istifadəsi üçün klinik əsasnaməni təqdim edin:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Şərh:
Diaqnozu təsdiqləyən sənədlər ərizəyə əlavə olunub onunla göndərilməlidir. Tibbi məlumat, xəstəlik tarixi, müayinələrin müvafiq nəticələri, laborator tədqiqatlar və şüa diqnostikasının nəticələri və görüntüləri əlavə olunmalıdır. Orijinal epikriz və nəticələrin surətləri mümkün olduqca əlavə edilməlidir. Klinika şəraitində mümkün olan qədər sübutlar obyektiv olmalıdır. Sübutlar olmayan vəziyyətlərdə, müstəqil tibbi ekspertlerin rəyləri bu ərizəyə əlavə olunmalıdır.
ÜADA həkimlərə tam və hərtərəfli formada Tİİ ərizələrinin hazırlanması üçün bir sıra təlimatları təqdim edir. Bu Tİİ Həkim Təlimatları ÜADA-nin https://www.wada-ama.org və AMADA-nin vebsaytında “Tibbi Təlimat” axtarış terminini daxil etməklə əldə edə bilərsiniz. Təlimatlar idmançılarda tez-tez rast gəlinən və qadağan olunmuş maddələrlə müalicə aparılması tələb olunan bir sıra tibbi hallarına aiddir.
3. Müalicənin detalları
Qadağan olunmuş maddələr:
| Doza |
İstifadə etme yolu
|
İstifadə qaydaları (saatda/gündə/ayda neçə dəfə)
|
Müalicənin müddəti
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4. Tibbi personalın bəyanəti
Təsdiq edirəm ki, yuxarıda 2-ci və 3-cü bəndlərdə məlumatlar düzgündür və yuxarıda göstərilən müalicə tibbi cəhətdən qaydalara uyğundur.
Ad:
___________________________________________________________________________
Tibbi ixtisas:
___________________________________________________________________________
Ünvan: ___________________________________________________________________
Tel.: ____________________________________________________________________
Faks: ____________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Tibbi heyətin imzası: _____________________________ Tarix:______________
|
5. Retroaktiv ərizələr
Bu retroaktiv ərizədir?
Bəli:
Xeyr:
Əgər bəli, müalicə hansı tarixdə başladı?
_____________________________
|
Zəhmət olmasa səbəbini göstərin:
Təcili tibbi yardım hallarında müalicə və ya kəskin vəziyyətin müalicəsi vacib idi
Başqa müstəsna hallara, aparılmış antidopinq testindən öncə ərizənin təsdiq etməyə kifayət qədər vaxt və şərait olmadığı hallarda.
Müəyyən olunmuş qaydalara əsasən, əvvəlcədən ərizə tələb olunmur
Başqa
Zəhmət olmasa, izah edin:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
|
6. Əvvəlki müraciətlər
7. İdmançının bəyanəti
|
Mən, ________________________________, təsdiq edirəm ki, 1-ci, 5-ci, və 6-cı bəndlərində məlumatlar düzgündür. Mən, ANTİDOPİNQ TƏŞKİLATI (ADT), AMADA və ÜADA-nin səlahiyyətli heyəti, ÜADA TİİK (TERAPEVTİK İSTİFADƏYƏ İCAZƏ KOMİTƏSİ) və digər bu məlumatlara dair hüququ olan ADT-nın səlahiyyətli heyəti və TİİK tərəfindən, şəxsi tibbi məlumatlarımdan Ümumdünya Antidopinq Məcəlləsi ("Məcəllə") və Terapevtik İstifadə üçün İstisnalar üzrə Beynəlxalq Standartlara uyğun olaraq istifadə edilməsinə icazə verirəm.
Mənim ərizəmi nəzərə almaq məqsədilə, yuxarıda göstərilən şəxsləri mənim həkim(lər)im tərəfindən hər hansı sağlamlıq haqqında məlumatların açıqlanmasına razılıq verirəm.
Mən başa düşürəm ki, mənim təqdim edilən məlumatım yalnız mənim Tİİ tələbimi qiymətləndirmək və müəyyən antidopinq qayda pozuntularının təqibi və prosedurların məzmunu daxilində istifadə olunacaq. Başa düşürəm ki, müəyyən bir zaman, (1) sağlamlıq məlumatımın istifadə edilməsi haqqında daha çox məlumat əldə etmək; (2) qəbul və düzəliş edilməsinə dair hüquqlarımı icra etmək (3) bu təşkilatların mənim sağlamlıq məlumatımı əldə etmək hüququnu ləğv etmək qərarına gəldikdə, bu halda mən, bu barədə öz tibbi təcrübəçimi və ADT–nı yazılı olaraq məlumatlandırmalıyam. Məcəllədə nəzərdə tutulmuş hallarda, mənim razılığımın ləğv edilməsindən əvvəl əldə edilən Tİİ ilə bağlı məlumatların yalnız antidopinq qayda pozuntusunun təqibi və müəyyən edilməsi məqsədilə, saxlanılmasını başa düşürəm və razılaşıram.
Bütün ADT-larına və ya digər nəticələrin emal edilməsi və test keçirilməsi səlahiyyətinə malik olan təşkilatlara təqdim ediləcək bu ərizə ilə bağlı qərarın açıqlanmasına razılıq verirəm.
Mən başa düşürəm və qəbul edirəm ki, bu ərizə ilə bağlı mənim məlumatlarım və ona dair qəbul edilən qərar, mənim yaşadığım ölkə xaricində məskunlaşan şəxslərə açıqlana bilər. Müəyyən ölkələrdə məlumatların qorunması və məxfiliyi haqqında qanunlar yaşadığım ölkənin qanunlarından fərqli ola bilər.
Başa düşürəm ki, əgər, mənim Şəxsi Məlumatım bu razılaşma və Şəxsi Həyatın və Şəxsi Məlumatların Mühafizəsi üzrə Beynəlxalq Standarta uyğun olmadığı şəkildə istifadə edilirsə, bu halda ÜADA və ya İAM-nə şikayət etmək hüququna malikəm.
İdmançının imzası: ___________________________ Tarix: _______________
Valideynlərin/Qəyyumun imzası: _________________ Tarix: _______________
(Əgər idmançı azyaşlıdırsa və ya imzalamağa maneə törədən məhdud sağlamlıq imkanı olarsa, bu zaman formanı valideynləri və ya qəyyumu imzalamalıdır.)
|
Zəhmət olmasa, tamamlanmış formanı elektron poçt vasitəsilə tue@amada.az və ya
sifarişli məktubla Azərbaycan Milli Antidopinq Agentliyinin yerləşdiyi Bakı şəhəri,
Nəsimi rayonu, Mərdanov qardaşları 102 ünvanına göndərin və formanın surətini saxlayın.
Dostları ilə paylaş: |
