Université de Rennes 1



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#13260

Université de Rennes 1 Année universitaire 2008-2009

Campus de Beaulieu - __________________________ - CS 74205 35042 RENNES Cedex



AS ACCÈS SÉLECTIF N° candidature internet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Cadre 1

Inscription sollicitée



Master « Sciences,Technologie, Santé» - 2ème année - Mention CHIMIE

Spécialité : Chimie du Solide et des Matériaux



SOUS RÉSERVE D’HABILITATION MINISTERIELLE






Photo


Cadre 2
Etat civil




(à coller)

Avez-vous été étudiant à Rennes 1 ces 5 dernières années?

si oui indiquez impérativement : votre n° étudiant : |__|__|__|__|__|__|__|__|









N° National Etudiant : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| |__| (à compléter obligatoirement)










Nom : __________________________ Prénom : _______________________ Nom marital : __________________________

Né(e) le : _______________ à : ____________________________ Dépt / Pays :____________ Nationalité : _____________

Adresse actuelle : ________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : __________________________________ Pays : ______________________________

Adresse au 1er juillet 2008 : ________________________________________________________________________________



Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : __________________________________ Pays : ______________________________

 : ____ /____/____/____ /____ Portable : ____ /____/____/____ /____

e-mail : (très lisiblement S.V.P) ______________________________________ @ _________________________

Quelle est votre situation actuelle ? étudiant demandeur d’emploi autre :






cadre 3

Baccalauréat

Série ou Nature: |__|__| Mention : |__|__| Obtenu en : |__|__|__|__| Dépt/Pays |__|__|__| Ville : ___________________

Nom Etablissement :




cadre 4

Titre ou Diplôme (Bac + 4) possédé ou en préparation pour la candidature au Master 2ème année

Diplôme :____________________________________________________________________________________________

Obtenu en : |__|__|__|__| Mention : |__|__| Dépt/Pays |__|__|__| Ville : ________________________________________

Nom Etablissement :

cadre 5

Cursus post baccalauréat y compris interruption

Année

Diplôme Préparé

Etablissement

Session

Résultats


























































































cadre 6

Expérience Professionnelle

Année

Expérience Professionnelle ou Acquis Personnels


Employeur




























cadre 7

Langues étrangères connues : Niveau (lu , parlé, écrit, emploi courant)

langue n° 1:




langue n° 2:






Cadre 8
motif de la demande

Indiquez clairement votre projet professionnel

UE du Master CSM choisies : indiquer ci-dessous les 6 UE de votre choix
(voir la description des Unités d’Enseignement sur http://master-csm.insa-rennes.fr/)

Unités d’enseignement de tronc commun :

1) 2)

3) 4)


Unités d’enseignement optionnelles :

5) 6)


LISTE DES PIÈCES À JOINDRE

1 enveloppe de format 11 x 22cm affranchie à 0.55 € autocollante libellée à vos nom et adresse exacte

une de format 22x32, affranchie à 2.18 €,
1 photographie d'identité avec nom et prénom au dos et collée à l'emplacement de la page 1 du dossier
Photocopies des diplômes obtenus (ou attestations de succès)
Relevés de notes de TOUS les examens subis après le baccalauréat
Photocopie du programme du dernier diplôme possédé ou préparé
Pour les salariés : attestation d'emploi justifiant les acquis professionnels
Pour les étudiants ayant poursuivi des études à l'étranger, photocopies des programmes,

traduits en français, des études suivies après le Bac.


Pour les étudiants étrangers d’un pays dont le français n’est pas la langue officielle ou la langue des études supérieures, fournir obligatoirement une attestation de connaissance de la langue française :

- soit le TCF : niveau requis : 3 ou B1 (intermédiaire – 400 points). ) (Coût 60 € à votre charge).

Il est organisé par le Centre International d’études pédagogiques. Site du CIEP : www.ciep.fr/tcf/

     - soit le TEF : niveau requis : 3 (entre 361 et 450 points).

Il est organisé par la Chambre de Commerce et d’industrie de Paris. (www.fda.ccip.fr/tef)

     - soit le DELF : niveau requis : A3+A4 (1er dégré). Site de l’Alliance Française : www.alliancefr.org


Pour plus d’informations sur les études en France et sur ces tests, se renseigner auprès de l’Ambassade de France de votre pays ou vous connectez sur le site d’Edufance : (www.edufrance.fr )

En l’absence de cette attestation, le dossier ne sera pas examiné.

Avis du responsable de la formation du dernier diplôme possédé ou préparé (au verso de cette feuille)


DATE LIMITE DE RÉCEPTION DES DOSSIERS

23 juin 2008

ATTENTION : tenir compte des délais d'acheminement du courrier

En cas de déclaration inexacte ou de dossier incomplet, votre demande ou votre inscription

sera systématiquement rejetée.
Je certifie sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts

Date : Signature de l'étudiant(e):

RÉSULTAT DE LA DÉCISION DE LA COMMISSION :
SUR INTERNET ET PAR COURRIER

à partir de début juillet 2008


La loi n° 78-17 du 06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à la présente fiche (Dossier C.N.I.L. n° 303791).
À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT avant d'envoyer le dossier :

AVIS DU RESPONSABLE DE LA FORMATION

DU DERNIER DIPLÔME POSSÉDÉ OU PRÉPARÉ

______________(master 1ère année, maîtrise, diplôme d' ingénieur, autre.)_______

AVIS :

Signature et cachet :

AVIS DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE

- F : Favorable - L : En attente sur liste complémentaire Rang : _______

- C : Favorable sous réserve __________________________________________

- E : En attente ____________________________________________________


- D : Défavorable :

- A : Capacité d’accueil dépassée - D : Dossier Incomplet

- B : Cursus antérieur inadapté - E : Absent à l'entretien

- C : Niveau insuffisant - P : Profil inadapté



- Y : Autre Motif ______________________________________________________________

DATE : signature:

DÉCISION DU PRÉSIDENT

DATE :

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